胸部疾病病人的護理（外科護理學課件）

急性乳腺炎概述急性乳腺炎的定義急性乳腺炎的病因急性乳腺炎的病理定義

急性乳房炎是乳房的急性化膿性感染，絕大部分發(fā)生在產后哺乳的婦女，尤以初產婦多見，發(fā)病常在產后3～4周。

病因及發(fā)病機制乳汁淤積：發(fā)病的重要原因

乳頭發(fā)育不良，乳管不通，影響排乳；授乳經(jīng)驗不足，乳汁過多或嬰兒吸乳少

病因及發(fā)病機制細菌侵入

乳頭破損或皸裂使細菌沿淋巴管入侵是感染的主要途徑。乳暈周圍皮膚糜爛；嬰兒口腔感染，吸乳或含乳頭睡眠；斷奶時，6個月以后的嬰兒長牙，易致乳頭損傷

急性乳腺炎病人的護理急性乳腺炎的護理問題急性乳腺炎的護理措施護理問題體溫過高疼痛皮膚完整性受損焦慮知識缺乏護理措施積乳的護理控制感染膿腫引流的護理疼痛的護理產婦生活護理心理護理健康教育護理措施急性乳腺炎口訣：初產婦，沒經(jīng)驗，容易得上乳腺炎；葡萄菌，淋巴侵，乳汁淤積是主因；紅腫熱痛是主癥，中間波動是膿腫；膿腫切開很重要，放射切口要記牢。急性乳腺炎病人的護理評估急性乳腺炎的癥狀急性乳腺炎的體征急性乳腺炎的輔助檢查急性乳腺炎的治療臨床表現(xiàn)初期乳房腫脹疼痛，壓痛性硬塊，皮膚，紅腫皮溫增高；患側腋窩淋巴結常腫大，疼痛，壓痛；數(shù)日內軟化形成膿腫，表淺可觸及波動感，深部需穿刺才確定寒戰(zhàn)、高熱、脈搏加快等全身表現(xiàn)；嚴重者乳房組織大塊壞死，膿毒癥。輔助檢查白細胞計數(shù)明顯增高，中性粒細胞增高超聲檢查：明確膿腫的部位、大小、深淺，有利于切開引流的定位膿腫穿刺：深部膿腫穿刺抽取出膿液確定；膿液可做細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗治療非手術治療：未形成膿腫的治療

患乳暫停哺乳，促使乳汁通暢排出局部理療、熱敷，水腫明顯者可用硫酸鎂濕敷治療非手術治療

全身抗感染：青霉素；苯唑西林鈉；頭孢菌素；

青霉素過敏者，大環(huán)內酯類（紅霉素）；四環(huán)素、氨基糖苷類抗生素（鏈霉素,慶大霉素、卡那霉素、阿米卡星、妥布霉素）、磺胺藥、甲硝唑避免用中藥治療：以舒肝清熱、化滯通乳為主。可用蒲公英、野菊花等清熱解毒類藥物。乳腺良性腫瘤概述乳腺良性腫瘤流行病學乳房纖維腺瘤病因和病理乳管內乳頭狀瘤病因和病理乳腺良性腫瘤流行病學

女性乳腺良性腫瘤纖維腺瘤最多見。其次是乳管內乳頭狀瘤纖維腺瘤好發(fā)年齡是20-25歲乳管內乳頭狀瘤多見于40-50歲的經(jīng)產婦乳房纖維腺瘤病因和病理與雌激素的過度刺激有關故多見于20～25歲女性。妊娠和哺乳期。乳管內乳頭狀瘤病因和病理

發(fā)生在大乳管近乳頭的壺腹部，瘤體細小，帶蒂較多壁薄的血管，易出血乳腺良性腫瘤護理措施乳腺良性腫瘤護理診斷乳房纖維腺瘤護理措施乳腺良性腫瘤護理診斷疼痛：與手術有關焦慮：與乳房腫塊或乳頭溢液

及相關知識缺乏有關乳房纖維腺瘤護理措施手術病人多不要要住院。術后保持切口敷料干燥、清潔。告知病人乳腺良性腫瘤發(fā)生的病因和治療方法暫不手術者應密切觀察腫塊變化，明顯增大者應及時到醫(yī)院診治。乳腺良性腫瘤護理評估乳腺良性腫瘤健康史乳房纖維腺瘤身體狀況乳腺良性腫瘤輔助檢查乳腺良性腫瘤處理原則乳腺良性腫瘤健康史

評估既往乳房發(fā)育情況發(fā)現(xiàn)腫塊時間腫塊增長情況有無乳房脹痛乳房纖維腺瘤身體狀況好發(fā)外上象限，約75％單發(fā)，少數(shù)多發(fā)無痛性孤立腫塊，無意中發(fā)現(xiàn)；園形或橢園形，直徑1～5cm。月經(jīng)周期對腫瘤大小無影響，生長較慢,無乳頭溢液。捫診：腫塊表面光滑、邊界清楚、質地堅韌、與皮膚和周圍組織無粘連，易被推動，腋窩淋巴結不腫大。乳管內乳頭狀瘤身體狀況乳頭溢液，多為血性小的腫瘤難以觸及，較大者在乳暈區(qū)捫及圓形、質軟、可推動的小腫塊擠壓腫塊時乳頭有血性溢液乳腺良性腫瘤輔助檢查

乳房纖維瘤：乳腺鉬靶X先攝片活組織病理乳管內乳頭狀瘤

乳管內鏡檢查

乳腺導管造影乳腺良性腫瘤處理原則

纖維腺瘤屬良性，惡變可能性很小，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，應予手術切除。將瘤體連同其包膜完整切除；并常規(guī)病理檢查，排除惡性。

乳管內乳頭狀瘤惡變率6%-8%，明確診斷后妥善手術治療。乳腺癌概述乳腺癌的定義乳腺癌的病因乳腺癌的病理流行病學全世界每年有120萬婦女發(fā)生乳腺癌，50萬死于乳腺癌。西方國家發(fā)病率最高（尤其在美國）;我國，發(fā)病率僅次于宮頸癌，年輕化趨勢在我國發(fā)病率為25/10萬。我國上海發(fā)病率最高為64.5/10萬，北京54/10萬（2008）已居婦女惡性腫瘤的首位。乳腺癌的發(fā)病率以5-20%的速度上升乳腺癌多發(fā)女性，男性少見。20歲以前少見、20歲以后發(fā)病率迅速上升，多發(fā)40～60歲，尤其以更年期和絕經(jīng)期前后的婦女多見。病因及發(fā)病機制性激素的變化生育哺乳行經(jīng)時間長者環(huán)境及生活方式長期服用雌激素高脂飲食肥胖婦女胸部多次接受X線透視乳腺良性疾病卵巢或子宮原位癌病史者遺傳因素精神因素病理類型非浸潤性癌早期浸潤性癌浸潤性特殊癌其他罕見癌炎性乳癌浸潤性非特殊癌轉移途徑直接浸潤直接侵入皮膚、胸肌筋膜、胸肌等周圍組織。淋巴轉移

同側腋窩淋巴結血行轉移早期即可發(fā)生。依次為肺、骨、肝。術后護理1.病情觀察：觀察血壓、心率變化；防止休克發(fā)生術側上肢循環(huán)情況。術后護理2.傷口護理（1）保持皮瓣血供良好手術部位用彈性繃帶加壓包扎，使皮瓣緊貼胸壁，防止積氣積液。松緊度以能容納一手指、維持正常血運、不影響病人呼吸為宜。皮瓣顏色及創(chuàng)面愈合情況正常皮瓣溫度較健側低，顏色紅潤，并與胸壁緊貼；若皮瓣顏色暗紅，則提示血循環(huán)欠佳，有可能壞死，及時報告醫(yī)師?？噹Ъ訅喊话憔S持7-10日，病人不能自行松解，若松脫，及時重新加壓包扎引流管護理目的：皮瓣下常規(guī)放置引流管并負壓吸引，以及時吸出殘腔內的積液、積血，并使皮膚緊貼胸壁，有利于皮瓣愈合。護理：保持有效的負壓吸引:負壓過高引流管癟陷/過低不能有效引流妥善固定引流管保持引流通暢：防受壓扭曲；如有積液，波動感，報告醫(yī)師處理觀察引流液的顏色和量：術后1-2日，每日引流血性液約50-200ml，以后顏色逐漸變淡，減少無菌：引流瓶低于上管口高度。拔管：術后4-5日，每日引流液淡黃色、量少于10-15ml，創(chuàng)面與皮膚緊貼，手指按壓傷口周圍皮膚無空虛感，即可考慮拔管。拔管后仍有積液，可在嚴格消毒后抽液并局部加壓包扎清洗局部，以柔軟的毛巾輕吸皮膚上的水分，避免粗暴的擦洗護膚軟膏皮膚護理乳腺癌根治術后由于腋淋巴的清掃，會有不同程度患側上肢水腫和肩關節(jié)活動障礙。因此建議手術后盡早開展上肢功能鍛煉，但必須循序漸進，否則反而會影響傷口愈合?；颊叱鲈汉髴攬猿止δ苠憻捴辽?年以上。3.術側上肢康復訓練乳腺癌患者術后肢體活動：“一（24小時）動手，三（1～3天）動肘、功能鍛煉朝上走，3天可以動動肩，7天可外展肩，直到舉手高過頭”。3.術側上肢康復訓練4.并發(fā)癥的防治與護理皮下積液皮瓣壞死術后護理（二）術后護理4.并發(fā)癥的防治與護理

上肢水腫：原因：患側淋巴結切除、頭靜脈被結扎、腋靜脈栓塞、局部積液或感染等因素導致上肢淋巴回流不暢、靜脈回流障礙所致。

上肢水腫的防治與護理避免損傷：勿在患側上肢測血壓、抽血、做靜脈或皮下注射等。避免患肢過度負重和外傷；防止蚊蟲叮咬保護患側上肢：注意避免患肢提重物和長時間的下垂，平臥時患肢下方墊枕抬高10-15度，肘關節(jié)輕度屈曲。半臥位時屈肘90度放于胸腹部；下床活動時用吊帶托或用健側手將患肢抬高與胸前，他人扶持健側促進腫脹消退：按摩患側上肢，進行握拳、屈、伸肘運動；出現(xiàn)嚴重的上肢水腫時可采取抬高上肢、彈力繃帶包扎或彈力袖促進淋巴回流；局部感染者用抗生素、口服利尿藥等對癥措施并及時就診。（二）術后護理5.乳房外觀矯正與護理義乳或乳房重建術6.綜合治療與護理義乳（三）健康教育復診：定期復查用藥：鼓勵病人堅持用藥，尤其是需要用雄激素時，遵醫(yī)囑堅持放療或化療?；顒樱撼鲈汉笞⒁獗Ｗo術側上肢，忌搬動重物。避孕：術后5年內避免妊娠，防止復發(fā)乳房自檢（breastself-examination）乳腺癌病人的護理評估乳腺癌的癥狀乳腺癌的體征乳腺癌的輔助檢查乳腺癌的治療原則癥狀最早表現(xiàn)單發(fā)、無痛并進行性生長小腫塊外上象限最多見（45～50％），其次是乳頭、乳暈區(qū)和內上象限；質地較硬，表面不光滑，邊界不清，活動度差；常無意中（如洗澡、更衣）發(fā)現(xiàn)；少數(shù)可有觸痛或刺激和乳頭溢液；生長速度較快。乳房外形局部突出

腫塊突起乳房局部皮膚隆起壓迫及轉移癥狀

阻塞腋窩淋巴結：上臂蠟白色水腫壓迫腋靜脈：手臂青紫色水腫壓迫神經(jīng)干：手臂、肩部劇烈疼痛轉移：肺轉移：胸痛、呼吸困難骨轉移：局部疼痛、病理性骨折肝轉移：肝大、黃疸特殊乳癌炎性乳癌

不多見，多青年婦女，尤其是妊娠或哺乳期；發(fā)展迅速，短期內侵及整個乳房；患乳明顯增大，皮膚充血、發(fā)紅、發(fā)熱猶如急性炎癥；觸診捫及整個乳房腫大發(fā)硬，無明顯腫塊，數(shù)月內死亡。特殊乳癌乳頭濕疹樣癌

很少見，惡性程度低，發(fā)展緩慢；乳頭刺癢、灼痛，皮膚發(fā)紅、糜爛；呈濕疹樣改變，淋巴轉移晚。

Paget病乳腺癌的診斷方法最主要為臨床醫(yī)生體檢B超鉬靶X線檢查針吸或手術活檢癌胚抗原CEA乳癌的治療

原則：以手術為主的綜合治療化療手術基因靶向治療乳腺癌的手術治療乳腺癌根治術改良根治術保留乳腺手術保留乳房治療手術放療化學藥物治療乳癌早期可能已有血運性播散。需全身性輔助化療。目前多采用聯(lián)合用藥，如傳統(tǒng)化療方案CMF化療方案，即（環(huán)磷酰胺、甲氨喋呤、氟脲嘧啶）目前：CAF（環(huán)磷酰胺阿霉素氟尿嘧啶）CEF（E表柔比星）

AT（紫杉醇）內分泌治療ER受體含量高-激素依賴性腫瘤ER受體含量低-激素非依賴性腫瘤ER(+)、PR(+)內分泌治療效果三苯氧胺的應用20mg/d芳香化酶抑制劑（來曲唑）：抑制雄激素轉變?yōu)榇萍に?，適用于ER(+)的絕經(jīng)后婦女卵巢去勢療法肋骨骨折概述護理評估護理措施概述定義肋骨骨折定義：是肋骨的完整性和連續(xù)性中斷最常見第4~7肋多見（第1~3肋有鎖骨和肩胛骨的保護；第8～10肋前端肋軟骨形成肋弓，第11～12肋前端游離，彈性大。）病因與病理暴力因素：分為直接暴力和間接暴力病理因素：多見于惡性腫瘤骨轉移的病人或嚴重的骨質疏松者病理生理連枷胸：相鄰多根多處肋骨骨折時，將使局部胸壁失去完整肋骨支撐而軟化，出現(xiàn)反常呼吸運動，即吸氣時軟化區(qū)胸壁內陷，呼氣時外突，這種胸廓稱為連枷胸分類根據(jù)骨折斷端是否與外界相通，分為開放性肋骨骨折和閉合性肋骨骨折根據(jù)損傷程度肋骨骨折單根骨折多根骨折單處骨折多處骨折單處骨折多處骨折護理評估健康史詢問受傷經(jīng)過與時間了解受傷部位了解傷后病情，有無昏迷、惡心、嘔吐等護理評估癥狀胸壁腫脹、疼痛氣胸、血胸、皮下氣腫或咯血呼吸困難、發(fā)紺或休克體征胸壁腫脹，可有畸形可觸及骨折斷端和產生骨摩擦音可有反常呼吸運動部分病人出現(xiàn)皮下氣腫護理評估輔助檢查血常規(guī)：可有血紅蛋白和紅細胞壓積下降X線：可顯示肋骨骨折線、斷端錯位及血氣胸等CT：肋軟骨骨折能顯像；肋骨三維重建CT可以更好地顯示肋骨、肋軟骨骨折情況心理-社會狀況了解病人心理反應了解病人家屬及對疾病的認知程度了解經(jīng)濟承受能力處理原則閉合性肋骨骨折：固定胸廓：包扎固定法、牽引固定法、內固定法鎮(zhèn)痛：口服或肌內注射、持續(xù)鎮(zhèn)痛保持呼吸道通暢，必要時氣管插管或氣管切開預防感染：合理應用抗生素開放性肋骨骨折

除上述處理外，還需徹底清創(chuàng)胸壁傷口，必要時行胸腔閉式引流護理措施-維持有效的氣體交換保持呼吸道通暢：及時清理口腔、呼吸道內的嘔吐物、分泌物、血液及痰液等協(xié)助和鼓勵病人有效咳嗽、排痰，祛痰藥物、超聲霧化吸入對不能有效排痰者予以吸痰、氣管插管、氣管切開或輔助呼吸吸氧：呼吸困難及發(fā)紺者，及時給予吸氧體位：病情穩(wěn)定者可取半臥位胸帶固定胸廓的病人，注意調整胸帶的松緊度。范圍大的軟化胸壁采用體外牽引固定時，定時觀察并保持有效牽引護理措施緩解疼痛妥善固定胸部遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物病人咳嗽、咳痰時，協(xié)助或指導病人及家屬用雙手按壓患側胸壁，以減輕因震動產生的傷口疼痛病情觀察密切觀察脈搏、呼吸、血壓及神志的變化觀察胸部活動情況護理措施防治感染監(jiān)測體溫變化，若體溫超過38.5℃，及時通知醫(yī)師并配合處理及時更換創(chuàng)面敷料，保持敷料清潔、干燥和引流通暢對開放性損傷者，遵醫(yī)囑肌注破傷風抗毒素及使用抗生素心理護理使病人盡快地熟悉和適應環(huán)境，盡可能地滿足其合理需求，建立基本的信任安慰和鼓勵病人，有計劃地告知病人的病情，增強病人的信心耐心傾聽病人的主訴，認真解答提出的問題，對不良的心理加以疏導家庭和社會支持護理措施健康指導向病人說明深呼吸、有效咳嗽的意義，鼓勵病人在胸痛的情況下積極配合治療需要做胸腔穿刺、胸腔閉式引流者，操作前向病人或家屬說明治療的目的，以取得配合告知病人肋骨骨折愈合后，損傷恢復期間胸部仍有輕微疼痛，活動不適時疼痛可能會加重，但不影響患側肩關節(jié)鍛煉及活動肋骨骨折后3個月應復查胸部X線，了解骨折愈合情況氣血胸概述護理評估護理措施概述定義1.氣胸：胸膜腔內積氣2.血胸：胸膜腔內積血

3.血氣胸：血胸與氣胸同時存在病因和病理

閉合性氣胸：胸膜腔內壓低于大氣壓。胸膜腔積氣量決定傷側肺萎陷的程度。氣胸形成后，隨著胸膜腔內積氣增加，肺裂口縮小，直至吸氣時也不開放，氣胸趨于穩(wěn)定開放性氣胸：胸膜腔內壓幾乎等于大氣壓?？v隔撲動：吸氣時，縱隔移向健側，呼氣時，縱隔又移回患側，導致其位置隨呼吸而左右擺動。病因和病理3.張力性氣胸：胸膜腔內壓高于大氣壓。氣管、支氣管或肺損傷裂口與胸膜腔相通，且形成活瓣，氣體只能入不能出。進入胸膜

腔的氣體不斷增多，超過大氣壓，患側肺嚴重萎陷，縱隔顯著向健側移位，造成呼吸、循環(huán)的嚴重障礙。高壓氣體進入縱隔及面、頸、胸部形成皮下氣腫病理4.血胸呼吸功能障礙→呼吸衰竭積血壓迫→肺萎陷→縱隔向健側移位血胸→大量出血→進行性血胸→失血性休克→循環(huán)功能衰竭血液凝固→凝固性血胸

細菌繁殖→感染性血胸→膿血胸護理評估1.氣胸閉合性氣胸肺萎陷30%以下，一般無明顯癥狀，可有胸悶、胸痛，大量積氣有明顯的呼吸困難患側胸部飽滿，氣管向健側移位，叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失開放性氣胸明顯的呼吸困難、發(fā)紺，甚至休克胸壁可見傷口，吸吮樣聲音，氣管向健側移位，叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失張力性氣胸嚴重或極度呼吸困難、發(fā)紺、煩躁、意識障礙、大汗淋漓、昏迷、休克等患側胸部飽滿，常觸及皮下氣腫，氣管向健側明顯移位，叩診呈鼓音，聽診呼吸音消失護理評估2.血胸癥狀小量血胸，可無明顯癥狀中量血胸和大量血胸，尤其是急性失血時，可出現(xiàn)面色蒼白、脈搏增快、血壓下降、四肢濕冷等低血容量性休克癥狀體征患側肋間隙飽滿，氣管向健側移位，叩診呈濁音，呼吸音減弱或消失等護理評估輔助檢查1.化驗室檢查：最常用血常規(guī)2.影像學檢查：①胸部X線—最常用；②B超：可明確胸腔積液的位置和量3.胸腔穿刺：既能明確有無氣胸、血胸的存在，又能抽出氣體或液體降低胸膜腔內壓力心理-社會狀況護理措施（一）非手術治療護理/術前護理現(xiàn)場急救開放性氣胸：應緊急封閉傷口張力性氣胸：應立即協(xié)助醫(yī)師行胸膜腔穿刺排氣或胸腔閉式引流胸部有較大異物者：不宜立即取出維持有效氣體交換護理措施補充血容量迅速建立靜脈通路按醫(yī)囑補充血容量合理安排輸注晶體液和膠體液，并根據(jù)血壓和心肺功能等控制補液速度病情觀察進行性血胸的判斷持續(xù)脈搏增快，血壓進行性降低或補充血容量后血壓仍不穩(wěn)定胸腔閉式引流量每小時超過200ml（或4ml／（kg·h）），持續(xù)3小時血紅蛋白、紅細胞計數(shù)和紅細胞壓積進行性降低，引流液的血紅蛋白量和紅細胞計數(shù)與周圍血相接近，且迅速凝固胸腔穿刺因血液凝固抽不出血，胸部X線示胸膜腔陰影持續(xù)增大護理措施緩解疼痛病人咳嗽、咳痰時，協(xié)助或指導病人及家屬用雙手按壓患側胸壁，以減輕傷口震動產生的疼痛遵醫(yī)囑應用鎮(zhèn)痛藥物術前護理做好血型、交叉配血、藥物過敏試驗及術區(qū)備皮心理護理參見肋骨骨折病人的護理護理措施術后護理病情觀察妥善安置、固定各種管路并保持通暢密切觀察病人生命體征的變化，給予心電監(jiān)測，并詳細記錄觀察病人神志、瞳孔、尿量等變化遵囑行血常規(guī)和生化檢查觀察胸腔引流液的量、顏色和性質護理措施術后護理呼吸道管理協(xié)助病人咳嗽排痰痰液粘稠者，應用祛痰藥物、超聲霧化吸入咳痰無力者給予吸痰，必要時氣管插管或切開做好氣管插管或切開的護理胸腔閉式引流胸腔閉式引流的護理原理胸腔閉式引流：又稱水封閉式引流，胸腔內插入引流管，管的下方置于引流瓶的水中，利用水的作用，維持引流向單一方向，避免逆流，以排出氣體或液體，重建胸膜腔負壓，使肺復張胸腔閉式引流胸腔閉式引流的護理引流目的引流胸腔內積血、積液和積氣；恢復和保持胸膜腔內負壓，保持縱隔正常位置；促進肺復張，防止感染。引流的適應癥中、大量氣胸，開放性氣胸，張力性氣胸；胸腔穿刺術治療下肺無法復張者；需使用機械通氣或人工通氣的氣胸或血胸者；剖胸手術。胸腔閉式引流引流管的選擇排液：選用質硬、管徑為1.5—2cm的硅膠或橡膠管，不易折疊堵塞，利于通暢引流排氣：選用質軟，管徑為1cm的膠管，既能達到引流的目的，又可減少局部刺激，減輕疼痛胸腔閉式引流密閉①使用前、使用過程中檢查整個引流裝置是否密閉；②保持引流瓶直立，長管沒入水中3～4cm，水封瓶應位于胸部以下60～100cm；③胸壁傷口引流管周圍用油紗布包蓋嚴密；④更換引流瓶或搬動病人、外出檢查時，需雙鉗夾閉引流管，漏氣明顯的患者不可夾閉引流管；⑤妥善固定引流管，防止滑脫。無菌①保持引流裝置無菌，更換胸腔閉式引流瓶時，嚴格遵守無菌技術操作原則；②保持引流管口敷料清潔、干燥，一旦滲濕或污染，及時更換；③引流瓶應低于胸壁引流口平面60～100cm，防止逆行感染。胸腔閉式引流胸腔閉式引流的護理通暢體位：最常用的體位是半臥位；定時擠壓引流管；鼓勵病人咳嗽和深呼吸不通暢的原因引流管扭曲、打折；血塊或膿塊堵塞；胸壁切口狹窄壓迫引流管；肺膨脹或膈肌上升將引流管口封閉；包扎創(chuàng)口是折壓引流管胸腔閉式引流觀察和記錄觀察引流液的量、性質、顏色，并準確記錄，如每小時引流量超過200ml（或4ml／（kg·h）），引流液為鮮紅或暗紅，連續(xù)3個小時，應及時通知醫(yī)師密切觀察水封瓶長管內水柱波動情況，一般水柱上下波動范圍是4～6cm。水柱波動過大，超過10cmH?O，提示肺不張或胸膜腔內殘腔大；深呼吸或咳嗽時水封瓶內出現(xiàn)氣泡，提示胸膜腔內有積氣；水柱靜止不動，提示引流管不通暢或肺已復張胸腔閉式引流胸腔閉式引流的護理固定將引流瓶置于安全處，并妥善安置，以免意外踢倒拔管指征24小時引流液少于50ml，或膿液少于10ml，無氣體逸出，病人無呼吸困難，聽診呼吸音恢復，X線示肺膨脹良好，可拔除胸管方法囑病人深吸氣，摒氣，在吸氣末拔管觀察拔管后24小時內，應注意觀察病人是否有胸悶、呼吸困難、切口漏氣、滲血、滲液和皮下氣腫等胸腔閉式引流胸腔閉式引流的護理指導要點：1.囑病人不要拔出引流管以保持密閉狀態(tài)2.囑患者多做咳嗽和深呼吸運動，以盡早排出積

氣、積液，促進肺復張3.囑病人帶管活動時，引流瓶要低于傷口位置，下床活動時，引流瓶位置要低于膝蓋，防止逆

行感染，并保證長管在液面以下

胸腔閉式引流胸腔閉式引流并發(fā)癥的觀察與護理切口感染：保持切口敷料清潔、干燥；觀察切口有無紅、腫、熱、痛等炎癥表現(xiàn)肺部和胸腔感染：監(jiān)測體溫變化及痰液性質，如病人出現(xiàn)畏寒、高熱或咳膿痰等感染征象，及時通知醫(yī)師并配合處理心理護理胸部損傷護理措施病因病理護理措施病因和病理心臟損傷分類：鈍性心臟損傷穿透性心臟損傷病因：胸前區(qū)撞擊、擠壓、減速、高處墜落、沖擊等鈍性傷火器、刃器或銳器等銳性傷，少數(shù)見于鈍性傷損傷部位：多發(fā)生于右心室右心室、左心室、右心房和左心房，心包內大血管破裂較少見癥狀體征：輕者多無明顯癥狀；較重者出現(xiàn)心前區(qū)疼痛、心悸、呼吸困難、休克等心包裂口大且通暢，血從前胸涌出或進入胸膜腔，導致低血容量休克，甚至死亡；心包無裂口或裂口小不通暢，出現(xiàn)心臟壓塞征（Beck三聯(lián)癥）處理原則：休息、監(jiān)護、補充血容量、吸氧、鎮(zhèn)痛等急診開胸探查病因和病理膈肌損傷分類：鈍性膈肌損傷穿透性膈肌損傷病因：多見于交通事故和高處墜落多為刃器或火器傷癥狀體征：常兼有胸部和腹部損傷的癥狀，如胸悶、氣短、喘憋、咯血、胸腹痛、腹脹、嘔吐和嘔血可有血氣胸征象，胸部可聽到胃、腸蠕動音，可出現(xiàn)腹部膨隆、壓痛、肌緊張、移動性濁音等。穿透性膈肌損傷體表可見到傷口，偶爾可見外漏的腹腔臟器處理原則：手術：視情況行擇期或急診手術護理措施心臟損傷（一）非手術治療護理/術前護理急救對懷疑有心臟壓塞者，立即配合醫(yī)師行心包腔穿刺減壓術，并盡快做好開胸探查準備補充血容量迅速建立至少2條以上靜脈通路，維持有效循環(huán)血量，并監(jiān)測中心靜脈壓經(jīng)急救及抗休克處理后，病情無明顯改善且出現(xiàn)胸腔內活動性出血者，立即做好開胸探查止血的準備護理措施心臟損傷病情觀察持續(xù)心電監(jiān)護，嚴密觀察病人的生命體征變化，出現(xiàn)心律失常及時通知醫(yī)師并配合處理觀察病人神志、瞳孔、中心靜脈壓、尿量及有無心臟壓塞等表現(xiàn)緩解疼痛遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物預防感染遵醫(yī)囑合理、足量、有效應用抗生素監(jiān)測體溫變化，出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱等及時通知醫(yī)師并配合處理心理護理護理措施下胸、上腹部損傷病人，注意胸腹腔臟器有無損傷，診斷未明確前病人禁飲食、留置胃管行胃腸減壓，觀察胸腔引流管中有無胃腸液，并做好術前準備。其余參見氣胸和血胸病人的護理定義膿胸（empyema）是指膿性滲出液積聚于胸膜腔內的化膿性感染。分類

1、按病程長短：急性膿胸

(病程不超過3個月，臨床表現(xiàn))

慢性膿胸

2、按病原菌：化膿性膿胸特異性膿胸

3、按病變范圍：全膿胸局限性膿胸病因及發(fā)病機制

1、急性膿胸急性膿胸多為繼發(fā)感染形成，肺部化膿性感染引起常見

常見致病菌：葡萄球菌、肺炎雙球菌、鏈球菌，耐藥性金黃色葡萄球菌，尤小兒多見不易控制；大腸桿菌、綠膿桿菌、真菌、厭氧菌易引起腐敗性膿胸。其他致病菌來源：胸部開放傷、肺損傷、氣管及食管傷、胸腔手術污染淋巴途徑：鄰近感染灶擴散敗血癥或膿毒血癥，細菌經(jīng)血循環(huán)到達胸膜腔

2.慢性膿胸急性膿胸的病程超過3個月，即為慢性膿胸急性膿胸就診過遲，未及時治療，逐漸進入慢性期。急性膿胸處理不當：確診晚、穿刺引流不及時、引流部位不當、引流管太細、沉渣堵塞管子等。膿腔內有異物存留（彈片、死骨、棉球等）。支氣管或食管瘺而未及時處理；胸膜腔相鄰的感染灶，如肝膿腫、肋骨骨髓炎等。特異性感染：結核性膿胸、阿米巴膿胸、霉菌性膿胸、氣胸并發(fā)感染等病理生理分三個時期：滲出期（I期）纖維化膿期（II期）機化期（III期）——

慢性膿胸

（形成纖維板，胸廓內陷，縱隔向患側移位）急性膿胸護理措施1.保持胸腔引流通暢2.改善呼吸功能：體位：半臥位；支氣管胸膜瘺去患側臥位；胸廓成形術后取術側臥位有效咳嗽、排痰胸廓成形術護理措施3.降溫4.改善營養(yǎng)狀況5.皮膚護理6.術后護理7.副作用的觀察8.心理護理健康教育急性膿胸的臨床表現(xiàn)急性膿胸高熱、脈快、呼吸急促、食欲差、胸痛、全身乏力、咳嗽、咳痰、憋氣，有結核性胸膜瘺者，可有體位性咳嗽、并咳出大量膿痰，呼吸困難。病側肋間隙飽滿，膿氣胸并存時叩診胸廓上呈鼓音，下呈濁音。急性膿胸輔助檢查急性膿胸

X-ray:胸腔積液，致密陰影。少量積液（小于300cc），肋隔角變模糊；中量積液（500—1000cc）,顯示內低外高的弧形致密影；膿氣胸并存時：可見液氣平面；

胸腔穿刺抽出膿液即可確立診斷血常規(guī)

B超檢查處理原則急性膿胸治療：原則：1、根據(jù)藥敏選擇合理的抗生素，控制感染；

2、徹底消除膿液，盡快促進肺膨脹；

3、全身支持治療

4、控制原發(fā)感染。其中徹底消除膿液，盡快促進肺膨脹是治療關鍵，常用的方法：

1、反復胸穿抽膿，并注入抗生素或生理鹽水沖洗，后注入抗菌藥。量多者，分次抽吸，每次不超過1000ml。觀察不良反應

2、閉式引流：

3、早期擴清術：目前多采用電視胸腔鏡手術慢性膿胸的臨床表現(xiàn)長期感染與消耗，出現(xiàn)低燒，貧血，低蛋白血癥，食欲不振，消瘦。查體：胸廓下陷，肋間隙變窄，呼吸動度降低或消失，縱隔移向患側，脊柱側彎，杵狀指，叩診實音，聽診呼吸音減弱或消失。慢性膿胸X-ray：胸膜增厚，肋間變窄，多呈一片毛玻璃狀模糊陰影，縱隔移向患側，膈肌升高，強光攝片可見膿腔或液氣平面。CT血常規(guī)生化檢查結核性膿胸：多有肺結核病史或人工氣胸治療史，膿痰中常有酐酪樣物質。阿米巴膿胸：?？蓡柍霭⒚装土〖彩坊蚋文撃[史，膿為咖啡色，可查到阿米巴滋養(yǎng)體等。一、概述

第二節(jié)肺癌病人的護理

肺癌：多數(shù)起源于支氣管黏膜上皮，也稱支氣管肺癌近50年來，全世界肺癌的發(fā)病率明顯增高發(fā)病年齡多在40歲以上以男性多見，男女之比約為３：1～５：1二、病因煙草中含有苯并芘等多種致癌物質吸煙量越多、開始吸煙的年齡越早、吸煙年限越長，則患肺癌的危險性越高

第二節(jié)肺癌病人的護理1.吸煙重要危險因素已確認的化學致癌因素包括石棉、無機砷化合物、二氯甲醚、鉻及某些化合物、鎳、氡及氡子體、芥子體、氯乙烯、煤煙、焦油和石油中的多環(huán)芳烴等2.化學物質

二、病因

第二節(jié)肺癌病人的護理3.空氣污染

室內污染室外污染4.人體內在因素

5.其他

長期、大劑量電離輻射；癌基因（如ras、erb-b2）或腫瘤抑制基因P53基因、nm23-H1基因等如免疫狀態(tài)、代謝活動、遺傳因素、肺部慢性感染等

三、病理生理

肺癌起源于支氣管黏膜上皮，癌腫可向支氣管腔內或（和）鄰近的肺組織生長，并可通過淋巴、血行或經(jīng)支氣管轉移擴散。

分布：右肺多于左肺，上葉多于下葉

第二節(jié)肺癌病人的護理四、分類1.根據(jù)癌腫發(fā)生的部位，可分為兩類：

中心型肺癌:起源于主支氣管、肺葉支氣管的肺癌，位置靠近肺門者（60～70%）

周圍型肺癌:起源于肺段支氣管以下的肺癌，位置在肺的周圍部分者（30～40%）中心型肺癌周圍型肺癌第二節(jié)肺癌病人的護理四、分類2.根據(jù)細胞分化程度和形態(tài)特征非小細胞癌鱗癌多見于老年男性，與吸煙密切相關，常為中心型肺癌，生長速度較緩慢，惡性程度較低，病程較長，通常先經(jīng)淋巴轉移，血行轉移發(fā)生較晚腺癌最常見，多數(shù)起源于較小的支氣管上皮，多為周圍型；生長緩慢；少數(shù)在早期即發(fā)生血行轉移，淋巴轉移較晚發(fā)生大細胞癌較少見，約半數(shù)起源于大支氣管，多為中心型，生長速度較快，癌細胞分化程度低，惡性度高，轉移較小細胞癌晚，手術切除機會相對較大，若在腦轉移后才發(fā)現(xiàn)，預后不良小細胞癌與吸煙關系密切，多見于男性，一般起源于較大支氣管，多為中心型肺癌，生長速度快，惡性程度高，較早出現(xiàn)淋巴和血行的廣泛轉移,預后較差。手術機會較多，5年生存率較高第二節(jié)肺癌病人的護理五、護理評估1.了解病人的年齡，有無吸煙史，吸煙年限2.了解環(huán)境中是否有職業(yè)性危險因素3.了解病人是否患有慢性支氣管炎或其他呼吸系統(tǒng)

慢性疾病4.了解家族中有無肺部疾病、肺癌病人健康史第二節(jié)肺癌病人的護理五、護理評估咳嗽：最常見，表現(xiàn)為刺激性干咳或少量黏液痰血痰：中心型肺癌多見，痰中帶血絲或少量咯血，大量咳血很少見胸悶和發(fā)熱：當較大的支氣管阻塞時可出現(xiàn)胸痛：多為胸部不規(guī)則隱痛或鈍痛。侵犯胸膜時可出現(xiàn)尖銳胸痛，侵及肋骨可出現(xiàn)固定壓痛晚期：食欲減退、體重減輕、倦怠等，可出現(xiàn)癌腫壓迫、侵犯鄰近器官、組織或發(fā)生遠處轉移的癥狀Horner綜合征腫瘤的肺外表現(xiàn)：如杵狀指（趾）、骨關節(jié)痛、骨膜增生等骨關節(jié)綜合征、Cushing綜合征、重癥肌無力、男性乳腺增大、多發(fā)性肌肉神經(jīng)痛等，稱為副癌綜合征癥狀第二節(jié)肺癌病人的護理身體狀況體征早期一般無明顯癥狀及體征，晚期可出現(xiàn)聲音嘶啞，吞咽困難、上腔靜脈綜合征，Horner綜合征等五、護理評估第二節(jié)肺癌病人的護理輔助檢查痰細胞學檢查：是肺癌普查和診斷的一種簡便有效的方法影像學檢查：

X線是發(fā)現(xiàn)肺癌的重要方法CT與MRI：可發(fā)現(xiàn)X線檢查隱藏區(qū)早期病變，還能顯示腫瘤有無侵犯鄰近器官PET在腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)、分期及監(jiān)測治療效果方面非常有用；骨掃描是肺癌骨轉移篩查的重要手段纖維支氣管鏡檢查：診斷中心型肺癌陽性率較高其他檢查：經(jīng)胸壁穿刺活組織檢查、轉移病灶活組織檢查、胸腔積液檢查、放射性核素掃描等五、護理評估第二節(jié)肺癌病人的護理處理原則手術治療放射治療化學治療免疫治療中醫(yī)中藥治療綜合治療手術治療放射治療化學治療免疫治療中醫(yī)中藥治療綜合治療

一、病因第三節(jié)食管癌病人的護理微量元素的缺乏進食過熱二、病理生理25～

30cm會厭食管胃膈第三節(jié)食管癌病人的護理

【食管分段】頸段：15～20cm

（距門齒距離）胸段胸上段：20～25cm

胸中段：25～30cm

胸下段：30～40cm（腹段包含在胸下段）二、病理生理第三節(jié)食管癌病人的護理

【三個狹窄】

第一處：環(huán)狀軟骨下緣平面，即

食管入口處第二處：主動脈弓水平第三處：食管穿過膈肌裂孔處二、病理生理第三節(jié)食管癌病人的護理胸中段食管癌較多見，胸下段次之，胸上段較少鱗癌在食管癌中最常見，其次是腺癌食管癌主要經(jīng)淋巴轉移，血行轉移發(fā)生較晚四、護理問題與護理目標護理問題護理目標營養(yǎng)失調：低于機體需要量病人營養(yǎng)狀況改善清理呼吸道無效病人呼吸道分泌物能夠及時排出疼痛病人疼痛緩解焦慮與恐懼病人自述焦慮、恐懼減輕或消失潛在并發(fā)癥：出血、肺不張、肺感染、吻合口瘺、乳糜胸等病人未出現(xiàn)并發(fā)癥或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)和處理第三節(jié)食管癌病人的護理五、護理措施（1）指導病人進食高熱量、高蛋白、高維生素的流質或半流質飲食，避免刺激性飲食（2）對僅能進流食營養(yǎng)狀況較差者，可遵醫(yī)囑補充液體、電解質或提供腸內、腸外營養(yǎng)（一）術前護理第三節(jié)食管癌病人的護理1.改善營養(yǎng)狀況

五、護理措施呼吸道準備①術前2周戒煙②指導病人進行腹式深呼吸和有效咳嗽訓練③必要時使用抗生素控制呼吸道感染胃腸道準備①保持口腔衛(wèi)生②術前3天改流質飲食，術前1日禁食；擬行結腸代食管手術者，術前3天進少渣飲食，并口服抗生素③術前晚行清潔灌腸或全腸道灌洗后禁食水④進食后有滯留或反流者，經(jīng)胃管沖洗食管及胃⑤術日晨留置胃管，行胃腸減壓，通過梗阻部位困難時，不能強行置入，以免戳穿食管，可將胃管置于梗阻上方，待手術中調整

第三節(jié)食管癌病人的護理2.術前準備五、護理措施（二）術后護理第三節(jié)食管癌病人的護理病情觀察

呼吸道護理參見本章第二節(jié)肺癌病人的護理胸腔閉式引流護理參見本章第一節(jié)氣胸和血胸病人的護理五、護理措施術后胃腸減壓的護理①術后3～4日內持續(xù)胃腸減壓，妥善固定胃管，防止脫出②嚴密觀察引流液的量、顏色、性狀、氣味并準確記錄③經(jīng)常擠壓胃管，防止堵塞④胃管脫出后應立即通知醫(yī)師，密切觀察病情，不應盲目插入，以免戳穿吻合口部位，造成吻合口瘺結腸代食管術后護理①保持結腸袢內的減壓管通暢②注意觀察腹部體征③若從減壓管內吸出大量血性液或嘔吐大量咖啡色液，須立即通知醫(yī)生④結腸代食管后，病人常嗅到大便氣味，需向病人解釋原因，指導其注意口腔衛(wèi)生，一般半年后會逐步緩解

第三節(jié)食管癌病人的護理胃腸道護理

五、護理措施

第三節(jié)食管癌病人的護理飲食護理①術后需禁飲禁食3～4日，禁食期間持續(xù)胃腸減壓，予靜脈營養(yǎng)；②術后第4～5日待肛門排氣、胃腸減壓引流量減少、引流液顏色正常后，停止胃腸減壓；③停止胃腸減壓24小時后（第5～6日），病人無呼吸困難、胸內劇痛、患側呼吸音減弱及高熱等吻合口瘺的癥狀，可開始進食。先試飲少量水，無特殊不適進全清流質飲食，以水為主，每次不超過100毫升，每2小時一次，每日6次；④逐漸加入半流質飲食，以清淡、易消化的食物為主；⑤術后2周改為軟食；⑥術后3周如無特殊不適可進普食，但仍應注意少食多餐飲食原則是循序漸進，由稀到干，少食多餐，避免進食生、冷、硬、刺激性食物

吻合口瘺頸部吻合口瘺胸內吻合口瘺

極嚴重的并發(fā)癥，多發(fā)生于術后5～10日，死亡率高達50%

五、護理措施第三節(jié)食管癌病人的護理并發(fā)癥的觀察與護理

解剖學原因無漿膜層，且肌纖維呈縱形走向，容易發(fā)生撕裂血液供應呈節(jié)段性，不豐富，易造成吻合口缺血吻合口張力大縫合處張力過大及縫合技術