中心靜脈穿刺-三思而后行

中心靜脈穿刺——三思而后行來源：牛X文、血管通路999隨著各級醫(yī)院麻醉水平提高和設(shè)備普及，大家對于各種穿刺操作的積極性也越來越大。動靜脈穿刺，給予了我們一些數(shù)據(jù)，也是醫(yī)生們顯身手的機會。但是，任何操作都是有一定風險的，有些數(shù)據(jù)不能指導(dǎo)臨床，或者可有可無，而并發(fā)癥的出現(xiàn)，給病人帶來的是痛苦和經(jīng)濟損失，給醫(yī)務(wù)人員，帶來的是負疚，和醫(yī)鬧風險。這里，我們先拿中心靜脈穿刺說事。十多年前，本人所在單位一個真實病例：一位老年女性，行血管搭橋手術(shù)，全麻后開始頸內(nèi)靜脈穿刺，結(jié)果套管鞘損傷頸內(nèi)和鎖骨下靜脈接口處，導(dǎo)致胸內(nèi)出血，緊急搶救。手術(shù)取消，患者進ICU。后來在ICU出現(xiàn)一系列并發(fā)癥?；颊叩呐畠菏锹樽碜o士，女婿是律師，好戲就此開始……以上例子，只是一個典型。中心靜脈穿刺，絕不是免費午餐，其并發(fā)癥的總體發(fā)生率約15%（米勒2009）。有些并發(fā)癥，如氣胸，血胸，心包填塞，是十分可怕的。2011年英國醫(yī)療系統(tǒng)律師委員會的文章表明，中心靜脈穿刺的并發(fā)癥，自1995－2009年，有25例因為中心靜脈穿刺而上法庭的案例，其中20例為“嚴重”案例，10例死亡，賠償總額為160萬英鎊，中位數(shù)為2.7萬英鎊。如果非要用中心靜脈穿刺，那么一定的風險可以理解。那么，哪些是非用不可的？我們先看看，中心靜脈穿刺，是為了什么：1、給大量液體：外周無靜脈，或認為外周靜脈不夠，特別是對于外傷，肝移植等手術(shù)；2、測量中心靜脈壓，也就是說，想監(jiān)測前負荷；3、給血管活性物質(zhì)；4、抽出心房內(nèi)氣體。但仔細想想，以上的目的，一定要做中心靜脈穿刺，才能達到嗎？1、外周靜脈問題：麻醉醫(yī)生，應(yīng)該是外周靜脈的最高手。如果能建立兩個16號靜脈，在未加壓的情況下，其流量至少可達每分鐘近400mL。如果能做到14號靜脈，則可達近近600mL。如果配合加壓輸血的設(shè)備，可以說絕大部分臨床的失血性休克，可以用兩個大號外中靜脈解決。從液體動力學(xué)看，兩個16號外周靜脈（短而粗），效果要好于雙腔或三腔中心靜脈管（長，細）目前在一些急診室，對于外周來不及建立通道的患者，骨髓內(nèi)穿刺針，已經(jīng)廣泛采用。骨髓內(nèi)，可以理解是一個不會塌陷的靜脈通道。研究表明，骨髓內(nèi)注射，其效果和靜脈針是一樣的（Moore,1989）。除了抗艾滋病藥（對骨髓有刺激作用），其他液體，血液，心肺復(fù)蘇藥物，都可以經(jīng)骨髓針給。以嗎啡為例，骨髓內(nèi)給藥，和靜脈內(nèi)給藥，其藥代動力學(xué)是一樣的（vanHoff,2008）。2、測量中心靜脈壓

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為了監(jiān)測前負荷。前負荷的真正定義，是左心舒張末期容積（LVEDV）。從LVEDV到CVP，中間要經(jīng)過容積和壓力間的轉(zhuǎn)換（順應(yīng)性），跨越了二尖瓣，肺血管，肺動脈，右心室，三尖瓣，右心房。如果你認為CVP反映了LVEDV，那真是叫信念上的飛躍（leapoffaith），說白了就是有些牽強附會或盲目信仰。有人會說，高CVP不說了，低CVP，可以指導(dǎo)我快速給液體。其實，真正病人失血休克到達CVP是0或1時，你還還要通過CVP的數(shù)P和血容量，以及血容量變化之間，相關(guān)系數(shù)，分別只有0.16和0.11。2011年，CriticalCareMedicine文章表明，綜合其他因素，CVP在感染12小時內(nèi)，對容量狀態(tài)有幫助，但12小時后，CVP就不成為不可靠數(shù)據(jù)。3、給血管活性藥：主要是考慮到外周靜脈給藥，萬一外滲，導(dǎo)致組織損傷。這里我引用同事Dr.Ferris的一句話：如果外周靜脈藥物外滲，你算幸運的，因為如果中心靜脈藥物外滲，你根本就不知道！她自己經(jīng)歷過中心靜脈藥物外滲到縱隔的病例，后果很糟糕。其實，血管活性藥，要經(jīng)過中心靜脈給，完全是無依據(jù)的。4、中心靜脈抽空氣：特別適用于腦外手術(shù)。最有效的吸空氣的導(dǎo)管，是多孔型開口（Bunegin-Albin）導(dǎo)管。普通的中心靜脈導(dǎo)管，吸出氣體的能力是很差的。1991年Hanna用心臟模型試驗各種導(dǎo)管，在心臟傾斜80度時，用多孔導(dǎo)管，可吸出62%的氣體，而如果心臟位置不是那么傾斜，或?qū)Ч芪恢貌划敚ㄎ覀儺敱?，有幾個人做了中心靜脈穿刺后拍胸片？或用心電電極估計管尖位置？），有效率只有5-20%。既然中心靜脈管用處有限，那么其另一面風險又如何呢？主要并發(fā)癥：心臟大血管穿孔（導(dǎo)管尖需要如心房者尤為此）；大血管損傷；死亡率90%；感染：特別是配合靜脈營養(yǎng)時－最好的培養(yǎng)基；氣胸：讓你的外傷病人雪上加霜；乳糜胸：基本治療無效，往往轉(zhuǎn)變成慢性乳糜胸，需要手術(shù)治療；氣栓：40%成年人有卵圓孔未閉，雖右向左氣體移動少見，但有不可預(yù)見性；動脈損傷：頸動脈被刺傷＋加壓＝27%中風風險——————一旦發(fā)生，應(yīng)該立刻修補，而不是盲目加壓。上述并發(fā)癥中，主動能預(yù)防的是感染。目前，對于中心靜脈管的置放，有嚴格的制度，包括洗手，患者全身鋪巾，術(shù)者穿手術(shù)衣，用chlorhexidine消毒，放置好后用全封閉包扎，不要經(jīng)過導(dǎo)管更換導(dǎo)管等。我們放中心靜脈管，護士拿著清單，一項一項對，看我們做到?jīng)]有。對于靜脈營養(yǎng)，目前也認為是最后方案：最佳方案是經(jīng)腸道進食，以保存腸道菌落正常和粘膜屏障功能完整。氣胸的發(fā)生率，一家新澤西醫(yī)院報告為4%，頸內(nèi)靜脈反而高于鎖骨下。氣胸的治療費用，在1280到208750美元不等。醫(yī)源性氣胸，目前為醫(yī)院質(zhì)量考核指標。這類醫(yī)源性并發(fā)癥，政府已經(jīng)不再支付治療費用。以下是我對深靜脈穿刺置管手術(shù)中風險的一些認識。第一埋伏：

穿刺不到血管是的，你沒有看錯。第一個陷阱就是穿刺半天卻沒有穿到血管。先不說是動脈還是靜脈，能穿到血管，才能談接下來的穿刺到靜脈。那么穿不到血管會是什么原因呢？1、

穿刺位置不合適常見于新手股靜脈穿刺，因為經(jīng)驗不足，顧慮穿刺到動脈，穿刺位置較低。如下圖所示，如果穿刺位置低，因為股動脈與股靜脈呈上下關(guān)系，往往很難穿刺到血管，或者穿刺到血管，也是小的血管，擴管及置管都很困難。此外，即使是標準的腹股溝穿刺點進針，也會經(jīng)常碰到需要在股動脈的下方進針才能穿到股靜脈的情況。2、

針尖進入血管，卻不知道主要見于以下三種情況：（1）針尖部分進入血管，邪不？我也覺得很邪，曾經(jīng)在超聲下觀察到這種情況。（如下圖所示）（2）穿刺針針尖內(nèi)有血栓或組織，進入血管內(nèi)，卻不知道。這種情況，如果進入的是靜脈倒還罷了。如果進入的是動脈，那就得小心了。（如下圖所示）（注：可見于未用肝素鹽水預(yù)沖穿刺針、高凝狀態(tài)、穿刺血腫后再穿刺血管）（3）針尖進入血管內(nèi)血栓中，恭喜您，中獎了，趕緊買彩票吧。（注：可見于既往有置管史患者、腫瘤晚期患者血行轉(zhuǎn)移伴血栓形成、長期臥床患者股靜脈穿刺術(shù)中）（如下圖所示）2015年AaronBirch博士等人發(fā)表在WesternJEmergMed雜志上的一篇病例報道中記錄的患者就是因為靜脈通路建立過程中發(fā)現(xiàn)的左側(cè)無名靜脈、雙側(cè)鎖骨下靜脈和上腔靜脈內(nèi)血栓。超聲顯示右頸內(nèi)靜脈血栓（如下圖）CT顯示于中心靜脈導(dǎo)管末端以遠的上腔靜脈（SVC）內(nèi)充盈缺損（箭頭）（如下圖所示）（5）針尖穿刺過血管前后壁。見于未保持負壓進針、進針過快、血管細小、血容量不足（如下圖所示）（6）反復(fù)穿刺，依然無法突破“血管鞘”,比如:頸動脈鞘、股動脈鞘。見于穿刺部位有放療病史或者既往曾行穿刺置管史，局部粘連等。既往曾見過在超聲引導(dǎo)下無法突破靜脈，后采用“沖擊穿刺法”才穿入血管內(nèi)。但溫馨提示：此法有風險，謹慎模仿。（7）此外：穿刺角度、穿刺深度、針尖斜面朝向、穿刺方向、肥胖等因素，也可能導(dǎo)致無法穿刺到血管，需要注意。二埋伏：

血管判斷陷阱顧名思義，深靜脈穿刺置管術(shù)。我們首先需要確認是否置入靜脈？那么哪些方法能幫助我們確認進入靜脈？觀色法？測壓法？還是輸液法？這些方法能幫助我們確認靜脈嗎？正常情況下是可以幫助我們的。但是也有例外。比如：關(guān)于觀色法，以下可能干擾我們1、在手術(shù)室無影燈下強光照射時，靜脈血的顏色也可很紅；2、注射器內(nèi)生理鹽水多而血液少時，靜脈血的顏色也可很紅；3、患者吸入高濃度氧氣或者貧血嚴重時，靜脈血的顏色也可很紅；4、如果患者氧合差或者血色素很低時，其動脈血也可暗紅；5、如果患者中心靜脈狹窄合并同側(cè)肢體內(nèi)瘺，在該側(cè)穿刺時，靜脈中血液也可很紅。比如：關(guān)于測壓法，以下可能干擾我們1、急性心力衰竭、端坐呼吸的患者的靜脈血壓力也可以很大。2、嚴重休克患者動脈壓很低時，誤穿動脈時也可無搏動性出血。3、如果患者中心靜脈狹窄合并同側(cè)肢體內(nèi)瘺，在該側(cè)穿刺時，靜脈中血液壓力也會很大。4、如果針尖進入動脈內(nèi)針尖斜面貼壁或者針尖部分進入動脈，壓力也不大。正是由于誤穿動脈的后果嚴重，ASA及CEC指南強烈建議要對已置管的目標靜脈予以確認。由于觀色法及測壓法存在高誤差，不推薦血液顏色、波形分析和/或搏動性作為判定標準；個案報道和觀察性試驗支持使用熒光透視、導(dǎo)管尖端心電圖等判斷。強烈推薦：壓力轉(zhuǎn)換法及超聲成像法來判斷目標靜脈。根據(jù)2009年的一項回顧性綜述分析，在15年內(nèi)放置的9348例用測壓法檢查導(dǎo)絲在靜脈的位置的中心靜脈導(dǎo)管，暫無擴張器置入臨近動脈的案例被報道，作者估算了測壓法避免了多達56例的動脈擴張置管。因此，在實際工作中，在導(dǎo)管置入血管內(nèi)時，需要再三反復(fù)確認目標靜脈正確，比如，我們可以采用超聲反復(fù)確認目標靜脈安全。第三埋伏：誤穿動脈常見于誤穿頸動脈及鎖骨下動脈，發(fā)生率在4.5-23%第一種情況：誤穿動脈而自知。這就不用細說了。第二種情況：誤穿動脈不自知1、常見于腹股溝部位穿刺股靜脈時，穿刺位置低（如下圖所示）2、常見于頸內(nèi)靜脈穿刺時，持針不穩(wěn)，拔除注射器針管、置入導(dǎo)絲過程中，針尖前移。此時，如果沒有及時發(fā)現(xiàn)，可能會發(fā)生動脈擴管、導(dǎo)管置入動脈等并發(fā)癥。3、關(guān)于頸內(nèi)靜脈穿刺導(dǎo)致的血腫，部分患者血腫的來源可能不是頸總動脈，而是來源于椎動脈。此外，部分腫瘤合并下腔靜脈阻塞的患者，其椎靜脈會代償性的增寬，頸內(nèi)靜脈置管時可能會誤入椎靜脈（如下圖所示）關(guān)于頸部血腫，需要考慮另外一種情況：自發(fā)性頸部血腫。尤其是隨著老年高齡、糖尿病、動脈粥樣硬化患者增多以后，也有極少見的患者發(fā)生自發(fā)性的頸部血腫，也會危及生命，需要仔細觀察。此外，在頸部血腫發(fā)生以后，其相鄰組織、器官都會發(fā)生水腫等病理改變。建議頸部置管術(shù)后患者床頭備用氣管切開包。4、此外，一些頸部疾病的患者，其血管會有異常變化，需要額外關(guān)注。日本宇部市中心醫(yī)院麻醉科Yasuhiro教授等報道了1例超聲掃描檢出鄰近頸內(nèi)靜脈的巨大甲狀腺下動脈，該患者甲狀腺異常腫大，麻醉科行頸內(nèi)靜脈置管時，超聲檢查發(fā)現(xiàn)：一大動脈貼近頸內(nèi)靜脈內(nèi)側(cè)（如圖所示）。從直徑寬度來看，該動脈與頸動脈相近，但從分支來看，該動脈起源于鎖骨下動脈，繼而流入甲狀腺外側(cè)。因此，考慮該動脈為甲狀腺下動脈。為了避免頸內(nèi)靜脈置管時誤傷動脈，后改行左頸內(nèi)靜脈置管。第四埋伏：血腫對穿刺的影響1、血腫產(chǎn)生后，動靜脈之間毗鄰會有變化。2、產(chǎn)生血腫后，再次穿刺，可能會進入血腫中。3、動脈粥樣硬化患者，可能會有穿刺針穿破動脈內(nèi)膜，拔針后形成血腫。4、由于鎖骨下動脈穿刺導(dǎo)致的血腫，很難壓迫，凝血障礙患者慎重穿刺鎖骨下靜脈。第五埋伏：

導(dǎo)絲置入困難1、第一種情況：針尖部分進入靜脈，導(dǎo)絲置入困難。2、針尖斜面方向不合適，導(dǎo)絲置入困難，或者導(dǎo)絲不能進入目標血管。3、見于靜脈狹窄、靜脈受壓、瓣膜影響，導(dǎo)絲進入受阻。關(guān)于靜脈瓣膜的存在與否以及瓣膜數(shù)量，如下圖所示：在我們常用的頸內(nèi)靜脈、股靜脈穿刺中，偶爾也會有穿刺后導(dǎo)絲不能順利下行的情況，其中原因之一就是導(dǎo)絲下行過程中遇到靜脈瓣膜根部阻擋所致。此時，就需要調(diào)整導(dǎo)絲方向，能在超聲引導(dǎo)下調(diào)整最好。此外，在頸內(nèi)靜脈穿刺置入導(dǎo)絲困難時，可能是導(dǎo)絲碰到了靜脈內(nèi)膜嵴。靜脈內(nèi)膜嵴是指頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈交界處在靜脈腔內(nèi)出現(xiàn)向頭臂靜脈入口方向的嵴狀內(nèi)膜突起,其形態(tài)大多呈月芽狀,游離緣較基底部為薄。在靜脈角內(nèi)約有19%的可見到內(nèi)膜嵴,28%的患者位于頸內(nèi)靜脈出口瓣膜降入靜脈角的腔內(nèi),這兩種情況均可影響頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈的有效出口徑及靜脈血的回流,也增加了靜脈置管時操作損傷瓣膜和內(nèi)膜嵴的可能。4、見于穿刺靜脈較細的患者，或者操作不夠溫柔導(dǎo)致。5、臨床中，有的醫(yī)生在導(dǎo)絲彎頭進入血管困難時，采用直頭后卻能順利進入。但這種情況是有風險的。因為直頭導(dǎo)絲進入的血管內(nèi)徑是無法保證的。如果采用直頭導(dǎo)絲進入血管，建議在DSA下進行或者采用導(dǎo)絲尖端心電圖法以判斷導(dǎo)絲進入正確的目標血管內(nèi)。6、導(dǎo)絲異位，可見于上、下腔靜脈綜合征7、此外，針尖斜面方向不合適，也可導(dǎo)致導(dǎo)絲置入困難，還可見于導(dǎo)絲進入分支血管或者血管解剖異常（詳見下面闡述）。第六埋伏：

血管解剖異常血管解剖異常，可見于左股靜脈、頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈、上腔靜脈等常用血管1、Cockett綜合征2、頸內(nèi)靜脈解剖變異情況3、上腔靜脈解剖變異情況上腔靜脈解剖變異舉例：從這些解剖變異中，我們可以了解，置入導(dǎo)絲困難的原因是較多的。因此，在導(dǎo)絲置入困難時，不可蠻力操作。第七埋伏：擴張管擴張困難1、如果導(dǎo)絲進入小的血管，或者血管局部狹窄時；此時如果擴張，可引起導(dǎo)絲扭結(jié)、或者血管破裂、或者導(dǎo)管異位、或者拔除擴張管困難，建議擴張血管有異常阻力時，需要尋找異常阻力的原因，必要時采用介入下診斷、治療。2、“麻花導(dǎo)絲”形成（如下圖所示），導(dǎo)致擴管困難。其形成原因：靜脈內(nèi)有狹窄、靜脈扭曲、導(dǎo)絲進入細小靜脈、擴皮粗暴、導(dǎo)絲入皮膚處的皮下筋膜未完全切開、動脈鞘擴張不理想、導(dǎo)絲進入過深比如三尖瓣、導(dǎo)絲未在血管內(nèi)等原因。3、關(guān)于擴張管的使用：一般情況下，只需要將皮膚穿刺點入口與靜脈入口之間的皮膚、皮下組織、筋膜、肌肉、動脈鞘、靜脈壁適當擴張即可，如果為單腔導(dǎo)管不擴張。不宜擴張過深，以免造成血管損傷。在每次擴張前及擴張后都需要來回滑動導(dǎo)絲確認導(dǎo)絲活動度順滑。第八埋伏：導(dǎo)管相關(guān)問題1、導(dǎo)管長度選擇不合適根據(jù)國內(nèi)血管通路專家共識的意見，對于非隧道導(dǎo)管，右頸內(nèi)靜脈常規(guī)選擇12-13厘米長度的導(dǎo)管，左頸內(nèi)靜脈選擇15-19厘米的導(dǎo)管，股靜脈選擇19厘米以上的導(dǎo)管。對于隧道式導(dǎo)管，右頸部通常選擇36-40厘米，左側(cè)選擇40-45厘米，股靜脈選擇45厘米以上的導(dǎo)管。2、導(dǎo)管尖端位置根據(jù)國內(nèi)通路專家共識的建議：非隧道式導(dǎo)管尖端位置：頸內(nèi)靜脈及鎖骨下靜脈入路導(dǎo)管，尖端應(yīng)位于上腔靜脈，股靜脈入路導(dǎo)管尖端應(yīng)位于下腔靜脈。隧道式導(dǎo)管：頸內(nèi)靜脈及鎖骨下靜脈入路導(dǎo)管，尖端大多應(yīng)位于第3、4肋間隙水平。下腔靜脈導(dǎo)管尖端應(yīng)位于下腔靜脈甚至右心房內(nèi)。建議術(shù)前胸片檢查，以明確有無異常情況：比如右位心往往合并先天性血管畸形，置管時需要慎重思考，比如肥胖患者或者因為其他原因膈肌上抬患者的標準第3肋間所對應(yīng)的位置不是上腔靜脈與右心房交界處。有時，為了導(dǎo)管尖端位置理想，可不拘泥于導(dǎo)管體外段的走形。3、導(dǎo)管不暢導(dǎo)管不暢甚至抽吸困難，常見于：導(dǎo)管口及側(cè)孔有血栓、進入細小的血管內(nèi)、導(dǎo)管尖端貼壁、也有可能是導(dǎo)管未進入血管內(nèi)。比如：美國就曾發(fā)生過麻醉醫(yī)生超聲引導(dǎo)頸內(nèi)靜脈置管后，導(dǎo)管內(nèi)抽吸不到血液，而是灰白色液體，后復(fù)查提示，導(dǎo)管尖端進入脊髓腔。第九埋伏：缺少安全的理念及意識以往，我覺得我們國家，尤其是我們地區(qū)的經(jīng)濟基礎(chǔ)差，關(guān)于置管的安全文化普及不夠，存在這樣那樣的問題很正常。但后來，閱讀相關(guān)的文獻和書籍后發(fā)現(xiàn)，發(fā)達國家也是需要革新理念。比如：2002年，英國國家衛(wèi)生醫(yī)療治療標準署（NICE）建議在超聲引導(dǎo)下置管，但2004年調(diào)查表明，60%以上英國麻醉醫(yī)師對“二維超聲是引導(dǎo)經(jīng)頸靜脈穿刺PICC首選方法”的說法表示中立或反對，近四分之三受訪者認為不應(yīng)執(zhí)行該建議。截至2008年，英國只有27%的高級麻醉醫(yī)師應(yīng)用超聲引導(dǎo)作為頸內(nèi)靜脈插管首選技術(shù)。事實上，單純依靠超聲也會存在偏差，比如中心靜脈狹窄的患者，其超聲檢查內(nèi)徑可能是正常的，如果經(jīng)驗不足的醫(yī)生不檢查呼吸對血流頻譜的影響，可能會疏忽這個細節(jié)，導(dǎo)致置管失敗。另一方面，單純依靠DSA也會存在偏差，因為，很難確保在穿刺過程中不觸及動脈。那么，如果同時具有了超聲設(shè)備及DSA就安全了嗎，這還不夠，還需要一顆時刻警醒的心。因此，我們在工作中需要努力普及一種安全的文化。因為，患者安全是醫(yī)療安全的核心。唯有從系統(tǒng)設(shè)計上全面構(gòu)造安全體系，才能防患于未然。第十埋伏：其他因素比如患者的體位因素、配合度、心臟功能、呼吸功能等因素都會影響深靜脈置管的成功，尤其是體位因素，影響頗大。個人經(jīng)驗，一個良好的體位是成功的前提。此外，關(guān)于置管的并發(fā)癥：還有一些嚴重的并發(fā)癥：比如：中心靜脈狹窄PTA后再次置入導(dǎo)管，在上腔靜脈與右心房交界處PTA存在心包填塞的風險；比如：在左無名靜脈支架內(nèi)再狹窄后置入導(dǎo)管時的入路選擇也很頭痛；比如：神經(jīng)損傷、氣胸、血胸……等等問題，