中國感染性休克指南

中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克營養(yǎng)治療指南（2019）

1最新編輯ppt概念膿毒癥(sepsis）：明確或可疑的感染引起的全身炎癥反應綜合癥嚴重膿毒癥（severesepsis）：指膿毒癥伴有器官功能障礙或組織灌注不良

組織灌注不良：膿毒性休克、乳酸升高或少尿

膿毒性休克（septicsepsis）：充分液體復蘇后仍持續(xù)低血壓全身炎癥反應綜合癥（SIRS）：是因感染或非感染因素引起機體失控自我持續(xù)放大和自我破壞的全身性炎癥反應

2最新編輯pptSIRS體溫＞38℃或＜36℃

心率＞90次/分

呼吸頻率＞20次/分或過度通氣PaCO?＜32mmHg

WBC＞12×10^9/L或＜4×10^9/L或幼粒細胞＞10%

3最新編輯ppt診斷標準

嚴重膿毒癥和膿毒性休克：膿毒癥伴由其導致的器官功能障礙

和/或組織灌注不足，滿足下述任意一項：膿毒癥所致低血壓SAP<90mmHg或下降>40mmHg,MAP<70mmHg乳酸大于正常值>1mmol/l進行足夠的液體復蘇，尿量仍<0.5ml/kg/h至少2h非肺炎所致急性肺損傷且氧合指數(shù)<250mmHg肺炎所致急性肺損傷且氧合指數(shù)<200mmHg血肌酐>176.8μmol/L膽紅素>34.2mmol/LPLT<100×10^9/L

凝血障礙(國際標準化比值>1.5)4最新編輯ppt證據(jù)等級A

隨機對照研究B

降級的隨機對照研究或升級的非隨機對照研究C

非隨機對照研究D

個案報告或?qū)＜乙庖?最新編輯ppt推薦程度1

強（recommend）2

弱（suggest）6最新編輯ppt內(nèi)容初始復蘇液體與液體的反應性碳酸氫鈉血制品縮血管藥物正性肌力藥物β受體阻滯劑感染機械通氣鎮(zhèn)靜與肌松免疫調(diào)理深靜脈血栓預防營養(yǎng)支持治療血糖管理持續(xù)性腎臟替代治療糖皮質(zhì)激素應激性潰瘍中醫(yī)中藥治療7最新編輯ppt初始復蘇早期目標導向的液體復蘇（EGDT）前6小時的液體復蘇目標（1B）

中心靜脈壓8-12mmHg

平均動脈壓≥65mmHg

尿量≥

0.5mL?kg-1?h-1

中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度≥70%或65%8最新編輯ppt初始復蘇推薦在嚴重膿毒癥和膿毒性休克患者液體復蘇過程中，乳酸和乳酸清除率可作為判斷預后的指標(1D)

EGDT可降低短期病死率，對遠期病死率影響不大9最新編輯ppt首選復蘇液體為晶體液(1B)不建議使用羥乙基淀粉進行膿毒性休克的液體復蘇(2B)（可增加腎損傷機率）可考慮聯(lián)合應用白蛋白(2B)（可降低液體的正平衡量）可考慮使用限氯晶體液復蘇（減少稀釋性高氯性酸中毒發(fā)生）液體與液體反應性10最新編輯ppt對無自主呼吸和心律失常、非小潮氣量通氣的患者，可選用脈壓變異(PPV)、每搏量變異(SVV)作為患者液體反應性的判斷指標機械通氣、自主呼吸或心律失?；颊?，可選用被動抬腿試驗(PLR)預測患者的液體反應性液體與液體反應性11最新編輯ppt碳酸氫鈉由低灌注引起的高乳酸血癥，當pH值≥7.15時，不建議使用碳酸氫鹽來改善血流動力學狀態(tài)或減少血管活性藥物的使用(2B)12最新編輯ppt血制品建議對無組織灌注不足，且無心肌缺血、重度低氧血癥或急性出血的患者，可在Hb<70g/L時輸注紅細胞，使Hb維持在70～90g/L(2B)對無出血或無計劃進行有創(chuàng)操作，不建議預防性輸注新鮮冰凍血漿(2D)13最新編輯ppt血制品當嚴重膿毒癥患者PLT≤10×10^9/L且不存在明顯出血，以及當PLT≤20×10^9/L并有明顯出血風險時，建議預防性輸注血小板。當存在活動性出血或需進行手術(shù)、有創(chuàng)操作的患者PLT≥50×10^9/L(2D)14最新編輯ppt縮血管藥物

初始目標平均動脈壓應≥65mmHg（1C）首選去甲腎上腺素（1C）（室性心律失常發(fā)生率低）快速性心律失常風險低或心動過緩，用多巴胺(2C)不推薦將低劑量多巴胺作為腎臟保護藥物(1A)可用腎上腺素聯(lián)合或替代去甲腎維持血壓（2B)使用縮血管藥物者，條件允許下盡快置入動脈導管監(jiān)測血壓15最新編輯ppt縮血管藥物

在去甲腎基礎(chǔ)上加用小劑量血管加壓素來升高MAP或減少去甲腎用量(2B)；當其他縮血管藥物未達到足夠的MAP，可用較大劑量的血管加壓素用于挽救治療不建議使用苯腎上腺素治療膿毒性休克，除外下述情況：(1)應用去甲腎引起嚴重心律失常；(2)持續(xù)的高心輸出量和低血壓；(3)當正性肌力藥/縮血管藥物與小劑量血管加壓素聯(lián)合應用仍未能達到目標MAP時，用苯腎上腺素進行挽救治療(2C)（可減少每搏量）16最新編輯ppt正性肌力藥心功能不全或盡管已取得了充足的血容量和足夠的MAP仍出現(xiàn)灌注不足征象，建議輸注多巴酚丁胺(2C)如達到充足的液體復蘇和足夠的MAP，CO仍低，可考慮使用左西孟旦(2C)（鈣增敏劑，可提高SV、CO和心指數(shù)，心率和心肌耗氧不增加）不推薦使心指數(shù)達到超常水平(1B)17最新編輯pptβ受體阻滯劑如果充足的液體復蘇后CO不低、心率較快可考慮使用短效β受體阻滯劑18最新編輯ppt感

染

對有潛在感染的重癥患者行常規(guī)膿毒癥篩查(2C)抗菌藥前，留取標本進行需、厭氧瓶培養(yǎng)或特殊的培養(yǎng)(1C)涉及真菌時，G試驗(2B)和/或GM試驗和抗甘露聚糖抗體檢測(2C)用PCT早期診斷(2B)明確診斷者1h內(nèi)開始使用有效的靜脈抗菌藥(1C)19最新編輯ppt感

染

初始經(jīng)驗性治療覆蓋所有可能致病菌，單藥或多藥聯(lián)合(1B)有明確病原學依據(jù)，考慮降階梯治療(1D)低水平的PCT可作為停用抗菌藥物的參考(2C)療程一般為7～10d(2C)流感病毒引起的盡早進行抗病毒治療對可能有特定感染源者，盡快明確感染源，采取措施(2C)20最新編輯ppt小潮氣量：6ml/Kg（1B）平臺壓≤30cmH2O（2B）設(shè)定PEEP防止呼氣末肺泡塌陷（1C）俯臥位通氣尤其是PaO2/FiO2<100mmHg（2B）輕度ARDS試用無創(chuàng)通氣（2C）高頻震蕩通氣不能改善病死率(2A)無組織低灌注時，限制性液體治療（2C）機械通氣膿毒癥導致的ARDS21最新編輯ppt鎮(zhèn)靜與肌松機械通氣者采用程序化鎮(zhèn)靜治療（2A）膿毒癥所致嚴重ARDS可早期短療程(≤48h)應用神經(jīng)肌肉阻滯劑(2C)22最新編輯ppt免疫調(diào)理不建議嚴重膿毒癥或膿毒性休克的成人患者常規(guī)靜脈注射免疫球蛋白(2B)23最新編輯ppt深靜脈血栓預防無禁忌證的情況下，應用肝素進行深靜脈血栓的預防(2B)24最新編輯ppt營養(yǎng)支持治療存在“營養(yǎng)風險”（NRS2019法≥3分）預計患者持續(xù)5～7天不能正常進食復蘇后血流動力學穩(wěn)定者盡早開始營養(yǎng)支持(48h內(nèi))，首選腸內(nèi)營養(yǎng)。小劑量血管活性藥物不是使用早期腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌證(2C)存在營養(yǎng)風險的患者，早期應避免過度喂養(yǎng)，采用允許性低熱卡/漸進性喂養(yǎng)的非全量喂養(yǎng)，以20～25kcal/kg為目標，蛋白1.2-1.5g?kg-1?d-1(2C)25最新編輯ppt營養(yǎng)支持治療腸內(nèi)營養(yǎng)3～5d不能達到目標量的50%，添加補充性腸外營養(yǎng)(2C)對膿毒性休克患者不推薦使用谷氨酰胺；應用含魚油的脂肪乳能縮短膿毒癥合并ARDS患者機械通氣和ICU住院時間，但對病死率并無影響(2C)26最新編輯ppt血糖管理伴有高血糖的嚴重膿毒癥患者，應控制血糖≤10mmol/L，采用規(guī)范化血糖管理方案(1A)每1-2小時測定血糖，直到血糖水平和胰島素輸注量均達穩(wěn)定狀態(tài)，每4小時監(jiān)測血糖

27最新編輯ppt持續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）建議膿毒癥合并腎衰的患者，如需腎臟替代治療，應采用持續(xù)血液凈化（CRRT）(2D)不建議使用高容量血液濾過(HVHF)治療膿毒癥合并急性腎損傷(2B)28最新編輯p