急性心力衰竭病人的護(hù)理查房

急性心力衰竭病人的護(hù)理查房前言學(xué)習(xí)目的：

通過該病例的學(xué)習(xí)，要求大家熟練掌握急左心衰病人的相關(guān)知識(shí)觀察及護(hù)理等。并結(jié)合實(shí)際對(duì)患者的身心健康實(shí)施有計(jì)劃、有目的的整體護(hù)理。查房目的：

掌握急性左心衰病人的護(hù)理要點(diǎn)CONTENTS01病例介紹02相關(guān)知識(shí)03護(hù)理診斷及措施04討論與分析目錄病情介紹病情簡(jiǎn)介1床患者陳大伯，87歲。因“右膝疼痛伴活動(dòng)受限2年，加重1周”于2月6日入住我院骨科。X線片示：右側(cè)膝關(guān)節(jié)退行性變，髕上囊積液。患者既往有高血壓病史10年。于2月7日在全麻下行“右側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)”。2月11日17:02,患者突感胸悶、氣急明顯，手腳濕冷，心電監(jiān)護(hù)示：心率150次/分，血壓195/110mmHg,氧飽和度98%。心電圖示：快速性房顫。經(jīng)面罩吸氧、控制心率、降壓及減輕心臟負(fù)荷等治療患者癥狀改善不明顯，經(jīng)會(huì)診轉(zhuǎn)入ICU搶救治療。病情簡(jiǎn)介入ICU診斷：①右膝骨關(guān)節(jié)炎；②急性左心功能衰竭，KillipⅢ級(jí)；③心房顫動(dòng)；④高血壓。入科查體：患者神志清，精神差，面罩吸氧15L/min，體溫36.8℃,心率123次/分，血壓136/94mmHg,氧飽和度99%。聽診呼吸音粗，兩肺布滿濕啰音，可聞及哮鳴音，心律不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，未見明顯病理性雜音，雙下肢輕度浮腫。輔助檢查：血?dú)夥治鍪荆簆H值7.50,PaO?100mmHg，PaCO?27mmHg,血鉀4.3mmol/L。心肌肌鈣蛋白I3.49ng/mL。病情簡(jiǎn)介入科后，立即給予全套監(jiān)護(hù)，動(dòng)脈導(dǎo)管留置，行有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)。完善血常規(guī)、生化等輔助檢查。予以胺碘酮控制心率、米力農(nóng)強(qiáng)心、環(huán)磷酰苷葡胺營養(yǎng)心肌、硝酸甘油降壓、托拉塞米利尿、多索茶堿擴(kuò)張支氣管及護(hù)肝、護(hù)胃等治療。4月12日，患者無胸悶、氣急，無胸痛，予停硝酸甘油?；颊邿o胸悶、氣急，無胸痛，心肌肌鈣蛋白11.85ng/mL,心率79次/分，血壓117/63mmHg,氧飽和度100%。兩肺呼吸音粗，兩下肺呼吸音低，未聞及明顯干濕啰音。相關(guān)知識(shí)定義急性心力衰竭(acuteheartfailure，AHF)簡(jiǎn)稱急性心衰是指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力降低、心臟負(fù)荷加重,造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力升高、周圍循環(huán)阻力增加,引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫,并可伴組織、器官灌注不足和心源性休克的臨床綜合征,以左心衰竭最為常見。急性心衰可以在原有慢性心衰的基礎(chǔ)上急性加重或突然起病。發(fā)病前,患者多數(shù)合并有器質(zhì)性心血管疾病,可表現(xiàn)為收縮性心衰,也可以表現(xiàn)為舒張性心衰。急性心衰病情危重,常危及患者生命,必須緊急搶救。臨床表現(xiàn)1.癥狀急性左心衰竭以肺水腫為主要表現(xiàn)。患者突然出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難，呼吸可達(dá)30~40次/分，端坐呼吸，頻頻咳嗽，?？瘸雠菽瓨拥闊┰瓴话?，面色灰白，口唇青紫，大汗淋離。嚴(yán)重時(shí),可咳出大量粉紅色泡沫痰。急性左心衰竭時(shí)由于心排血量減少,可引起心源性休克臨床上除一般休克的表現(xiàn)外,多伴有心功能不全的表現(xiàn)。嚴(yán)重左心衰竭時(shí),患者可出現(xiàn)昏厥和心搏驟停臨床表現(xiàn)2.體

征：①左室擴(kuò)大：多數(shù)患者有左室不同程度的擴(kuò)大，心尖搏動(dòng)向左下方移位。②心臟聽診心率增快，第一心音減弱。心尖部可聞及收縮期雜音，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)。③心律失常：除原有心房顫動(dòng)外，還可出現(xiàn)其他心律失常，如室上性心動(dòng)過速、室性心動(dòng)過速、竇性心動(dòng)過緩伴交界性逸搏和不同程度的房室傳導(dǎo)阻滯等。④舒張期奔馬律：是急性左心衰竭早期的重要體征之一。⑤交替脈：明顯者可用手捫出；不明顯者，在測(cè)血壓時(shí)可聽出，也是急性左心衰竭的另一早期表現(xiàn)。⑥肺部啰音和胸水：濕性啰音的分布部位可隨體位變化，早期多出現(xiàn)在兩肺底部，病情加重時(shí)可波及全肺，并伴有干啰音或哮鳴音。部分患者可出現(xiàn)胸水。⑦發(fā)紺：隨病情加重而趨明顯。并發(fā)癥多器官功能衰竭02心源性休克01電解質(zhì)紊亂03酸堿平衡失調(diào)04并發(fā)癥1.心源性休克由于短期內(nèi)心排血量顯著下降，50%的急性左心衰竭患者會(huì)伴有對(duì)容量負(fù)荷沒有反應(yīng)的嚴(yán)重的右室損害，使血壓下降，周圍循環(huán)灌注不足，出現(xiàn)心源性休克。2.多器官功能衰竭急性心功能不全，尤其是心源性休克，可致重要臟器急性缺血、缺氧及功能障礙，腎、腦、肝等器官來不及代償，可出現(xiàn)多器官功能衰竭，而多器官功能衰竭又使心功能進(jìn)一步惡化。3.電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)由于使用利尿劑、限鹽、進(jìn)食少及患者常有惡心、嘔吐、出汗等，可導(dǎo)致低鉀血癥、低鈉血癥、低氯性代謝性堿中毒和代謝性酸中毒。護(hù)理問題和措施存在的主要護(hù)理問題和措施心排血量減少嚴(yán)密觀察患者的臨床癥狀和生命體征變化，行有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，根據(jù)醫(yī)囑使用血管活性藥物及改善心肌功能的藥物等。體液過多遵醫(yī)囑應(yīng)用托拉塞米脫水。焦慮護(hù)理人員態(tài)度應(yīng)親切和藹，向患者介紹ICU環(huán)境、探視制度，操作前后主動(dòng)與患者溝通，說明操作目的，講解疾病相關(guān)知識(shí)及各導(dǎo)管留置的作用和注意事項(xiàng)等討論與分析討論1、一旦發(fā)生急性左心衰竭，應(yīng)該如何配合搶救及護(hù)理?搶救與護(hù)理急性左心衰竭是心臟急癥，須分秒必爭(zhēng)地?fù)尵戎委熕幬镏委煈?yīng)用呼吸機(jī)治療原發(fā)病、消除誘因一般措施1.一般措施

(1)立即讓患者取坐位或半坐位，兩腿下垂或放低，可用止血帶結(jié)扎四肢，每隔15分鐘輪流放松一側(cè)肢體，以減少靜脈回流，減輕肺水腫。(2)迅速有效地糾正低氧血癥，立即供氧并消除肺泡內(nèi)泡沫，可將氧氣先加入20%～30%濃度酒精的濕化瓶后吸入，也可用1%硅酮溶液代替酒精，或吸入二甲硅油去泡氣霧劑，降低肺泡內(nèi)泡沫的表面張力，使泡沫破裂，改善肺通氣功能。一般情況下，可用鼻導(dǎo)管供氧；對(duì)嚴(yán)重缺氧者，亦可采用面罩高濃度、大劑量吸氧(5L/min)，待缺氧糾正后改為常規(guī)供氧。(3)迅速建立靜脈通道。保證靜脈給藥，采集電解質(zhì)、腎功能等血標(biāo)本，盡快送檢血?dú)鈽?biāo)本。(4)心電圖、血壓等監(jiān)測(cè)，隨時(shí)處理可能存在的各種嚴(yán)重的心律失常。2.藥物治療

(1)硫酸嗎啡：立即皮下或肌內(nèi)注射嗎啡5～10mg(直接或用生理鹽水稀釋后緩慢靜脈注射),必要時(shí)也可靜注5mg,或肌注哌替啶50～100mg。嗎啡不僅具有鎮(zhèn)靜、解除患者焦慮狀態(tài)和減慢呼吸的作用，而且能擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈，從而減輕患者心臟前、后負(fù)荷，改善肺水腫。對(duì)高齡、哮喘、昏迷、嚴(yán)重肺部病變、呼吸抑制、心動(dòng)過緩和房室傳導(dǎo)阻滯者應(yīng)慎用或禁用。(2)洋地黃制劑：常首選毛花苷C(西地蘭)。對(duì)近期無用藥史者，0.4～0.6mg稀釋后緩慢靜脈注射。對(duì)壓力負(fù)荷過重的心源性肺水腫患者，如主動(dòng)脈狹窄、高血壓等，洋地黃治療效果好。洋地黃制劑對(duì)伴有快速心房顫動(dòng)的二尖瓣狹窄急性肺水腫患者更具有搶救價(jià)值。對(duì)快速型房顫或室上性心動(dòng)過速所致左心房衰竭患者，應(yīng)首選毛花甙C,也可酌情使用β受體阻滯劑。2.藥物治療(3)利尿劑：應(yīng)立即選用快作用強(qiáng)利尿藥常用髓袢利尿劑，如靜注呋塞米(速尿)20～40mg或布美他尼1～2mg,以減少血容量及降低心臟前負(fù)荷。(4)血管擴(kuò)張藥：在簡(jiǎn)便急救治療時(shí)，可先舌下含服硝酸甘油0.5mg，5～10分鐘服用1次，最多可用8次。若療效不明顯，則可改為靜脈滴注血管擴(kuò)張藥常用制劑有硝酸甘油硝普鈉、酚妥拉明等在應(yīng)用血管擴(kuò)張藥過程中，若血壓下降至低于90/40mmHg,則可加用多巴胺以維持血壓，并酌減調(diào)節(jié)血管擴(kuò)張藥用量或滴速。2.藥物治療(5)氨茶堿：將250mg氨茶堿加于5%葡萄糖液20mL內(nèi)緩慢靜注，或?qū)?00mg氨茶堿加于5%葡萄糖液250mL內(nèi)靜滴。適用于有明顯哮鳴音的患者，可減輕支氣管痙攣，并加強(qiáng)利尿作用。(6)腎上腺皮質(zhì)激素：具有抗過敏、抗休克、抗?jié)B出、降低機(jī)體應(yīng)激性等作用。一般選用地塞米松10～20mg靜脈注射或靜脈滴注。對(duì)于有活動(dòng)性出血者，應(yīng)慎用或禁用。如為急性心肌梗死，除非合并心臟傳導(dǎo)阻滯或休克，一般不常規(guī)應(yīng)用。(7)多巴胺和多巴酚丁胺：適用于急性左心衰竭伴低血壓者可單獨(dú)使用或兩者合用，一般應(yīng)從中小劑量開始，根據(jù)需要逐漸加大用量。對(duì)血壓顯著降低者，可短時(shí)聯(lián)用間羥胺(阿拉明),以迅速提高血壓，保證患者心、腦血液灌注。3.治療原發(fā)病，消除誘因

如對(duì)高血壓患者采用降壓措施，對(duì)快速異位心律失?；颊呒m正心律失常，對(duì)二尖瓣狹窄患者施行緊急二尖瓣球囊成形術(shù)或二尖瓣分離術(shù)。

4.呼吸機(jī)的應(yīng)用可用于各種原因引起的嚴(yán)重急性左心衰竭。討論第二個(gè)護(hù)理問題是心排血量減少，與房顫有關(guān)。大家知道，正常動(dòng)脈壓力波形升支表示心室快速射血進(jìn)入主動(dòng)脈，至頂峰為收縮壓。降支表示血液經(jīng)大動(dòng)脈流向外周。當(dāng)心室內(nèi)壓力低于主動(dòng)脈時(shí)，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉與大動(dòng)脈彈性回縮同時(shí)形成重搏波。2、如果有創(chuàng)動(dòng)脈血壓（ABP）波形異常，除了心律失常，我們還應(yīng)考慮哪些因素?異常動(dòng)脈壓力波形有幾種情形12543矮小、低平波形高大、跳躍波形雙重搏動(dòng)波形交替變化波形二連波形、不規(guī)則波形12345異常動(dòng)脈壓力波形有幾種情形

1.矮小、低平波形：表現(xiàn)為壓力波形變小，升支向上沖擊緩慢，波峰拉長，常見于心臟術(shù)后低心排血量、心力衰竭或主動(dòng)脈瓣狹窄。2.高大、跳躍波形：表現(xiàn)為壓力波形變大，升支迅速上升，波峰短暫，降支快速下降，常見于心臟術(shù)后主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全或殘留動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。3.雙重搏動(dòng)波形：波形中有兩個(gè)收縮峰壓，常見于術(shù)后主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。4.交替變化波形：每次壓力波形的振幅為交替變化的，是左心衰竭的跡象。5.二連波形、不規(guī)則波形：常見于二聯(lián)律、房顫?；颊叻款澬穆?，有創(chuàng)血壓波形極不規(guī)則，這也為我們判斷患者心律提供了極有用的參考價(jià)值。如果ABP波形異常，除了心律失常還需要考慮三個(gè)方面的因素：一、管道折疊，有空氣或血凝塊堵塞；二、穿刺針位置是否正確；三、否給患者應(yīng)用了升壓藥和增強(qiáng)心肌收縮的藥物。處理方法：

重新調(diào)零，調(diào)零應(yīng)先關(guān)近端再通大氣；調(diào)整穿刺針位置；沖洗或更換管道；歸零后應(yīng)先關(guān)通氣端，再開近端；正確調(diào)節(jié)升壓藥及強(qiáng)心藥的給藥速度。討論進(jìn)行ABP監(jiān)測(cè)也會(huì)發(fā)生諸多并發(fā)癥，其中動(dòng)脈血栓形成是動(dòng)脈置管的嚴(yán)重并發(fā)癥3、如何預(yù)防動(dòng)脈內(nèi)血栓形成?預(yù)防動(dòng)脈內(nèi)血栓形成用生理鹽水稀釋液持續(xù)沖洗，使用加壓袋，壓力為300mmHg,以2～4mL/h的速度沖洗每次經(jīng)測(cè)壓管抽取動(dòng)脈血后均應(yīng)立即用生理鹽水進(jìn)行快速?zèng)_洗，沖洗手法為脈沖式。應(yīng)將管路內(nèi)血液徹底沖盡，以防凝血。管道內(nèi)如有血塊堵塞，則應(yīng)及時(shí)予以抽出，切勿將血塊推入，以防發(fā)生動(dòng)脈栓塞。動(dòng)脈內(nèi)置管時(shí)間長短也與血栓形成有關(guān)，患者循環(huán)功能穩(wěn)定后應(yīng)及時(shí)拔出。防止管道漏液，如測(cè)壓管道的各個(gè)接頭應(yīng)連接緊密；若壓力袋內(nèi)生理鹽水袋漏液，應(yīng)及時(shí)更換；各個(gè)三通應(yīng)保持良好的性能，以確保生理鹽水的滴入。討論動(dòng)脈測(cè)壓導(dǎo)管是血標(biāo)本采集的理想途徑，可避免對(duì)患者反復(fù)穿刺所造成的損害和痛苦4、哪些血標(biāo)本不能從動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)采集不能從動(dòng)脈導(dǎo)管采集：血常規(guī)、血培養(yǎng)、血沉標(biāo)本。討論5、有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)報(bào)警范圍如何設(shè)置？有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)報(bào)警范圍的設(shè)置報(bào)警范圍根據(jù)患者病情、基礎(chǔ)血壓、醫(yī)囑以及患者所使用的血管活性藥物等進(jìn)行設(shè)置既要保證給患者安靜環(huán)境，又要保證患者安全，讓醫(yī)護(hù)人員能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化如患者血壓高，報(bào)警范圍不是正常范圍，而是安全范圍，要具體問題具體分析可設(shè)置比實(shí)時(shí)血壓高5mmHg,并隨著血壓的變化及時(shí)進(jìn)行調(diào)節(jié)。比如患者使用升壓藥，收縮壓上限一般不超過130mmHg,舒張壓上限一般不超過80mmHg,平均動(dòng)脈壓下限65mmHg以上，以保證重要臟器的血液灌注如患者使用降壓藥，則收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓的下限設(shè)置比較重要，不可過低，也不可使血壓降得太快，原則上要保證重要臟器的血液灌注?？?/p>

結(jié)總結(jié)有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)是I