醫(yī)保結(jié)算和報(bào)銷管理制度

醫(yī)保結(jié)算和報(bào)銷管理制度1.背景與目的醫(yī)保結(jié)算和報(bào)銷管理制度旨在規(guī)范醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算和報(bào)銷流程，確保醫(yī)療費(fèi)用的合理使用和報(bào)銷的準(zhǔn)確性，同時(shí)提升醫(yī)院管理水平，維護(hù)醫(yī)院和醫(yī)保參保人員的權(quán)益。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院全部與醫(yī)保結(jié)算和報(bào)銷相關(guān)的內(nèi)部管理工作，包含醫(yī)院醫(yī)保科、財(cái)務(wù)科等相關(guān)部門以及醫(yī)保參保人員。3.組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)3.1醫(yī)?？曝?fù)責(zé)醫(yī)保結(jié)算和報(bào)銷相關(guān)的政策解讀、訂立和宣傳工作；組織、引導(dǎo)和監(jiān)督醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保結(jié)算和報(bào)銷工作；定期對(duì)醫(yī)保結(jié)算和報(bào)銷情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析和報(bào)告。3.2財(cái)務(wù)科負(fù)責(zé)醫(yī)院內(nèi)醫(yī)保結(jié)算和報(bào)銷的財(cái)務(wù)核算和管理工作；確保醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算和報(bào)銷符合相關(guān)政策法規(guī)和流程要求；幫助醫(yī)保科對(duì)醫(yī)保結(jié)算和報(bào)銷情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。3.3相關(guān)醫(yī)院科室供應(yīng)會(huì)診、手術(shù)、住院等醫(yī)療服務(wù)的科室應(yīng)依照醫(yī)保規(guī)定與醫(yī)保科合作，供應(yīng)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算所需的相關(guān)資料和證明。4.醫(yī)保結(jié)算和報(bào)銷流程4.1就診前醫(yī)保參保人員應(yīng)提前了解醫(yī)保政策，并自發(fā)遵守；醫(yī)保參保人員應(yīng)提前帶齊醫(yī)?？ê陀行矸葑C件前往醫(yī)院就診。4.2就診登記醫(yī)院前臺(tái)工作人員應(yīng)引導(dǎo)醫(yī)保參保人員進(jìn)行就診登記，包含核對(duì)醫(yī)保卡有效性和身份證件信息。4.3醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療服務(wù)科室應(yīng)依照醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的規(guī)定進(jìn)行收費(fèi)，并開具符合醫(yī)保政策要求的收費(fèi)憑證。4.4醫(yī)保結(jié)算申請(qǐng)醫(yī)保參保人員在就診結(jié)束后，憑就診發(fā)票和醫(yī)院出具的醫(yī)療服務(wù)票據(jù)向醫(yī)?？粕暾?qǐng)醫(yī)保結(jié)算。4.5醫(yī)保結(jié)算審核醫(yī)?？茖⑨t(yī)保結(jié)算申請(qǐng)進(jìn)行核對(duì)和審核，確保結(jié)算資料的準(zhǔn)確性和合規(guī)性；如有不符合醫(yī)保政策的情況，醫(yī)?？茟?yīng)及時(shí)通知醫(yī)保參保人員并給出相應(yīng)處理建議。4.6報(bào)銷款項(xiàng)發(fā)放經(jīng)審核無誤后，醫(yī)保科將報(bào)銷款項(xiàng)打入醫(yī)保參保人員指定的銀行賬戶。4.7醫(yī)保結(jié)算記錄和統(tǒng)計(jì)醫(yī)院財(cái)務(wù)科應(yīng)及時(shí)對(duì)醫(yī)保結(jié)算資料進(jìn)行歸檔和記錄；定期向醫(yī)?？乒?yīng)醫(yī)保結(jié)算和報(bào)銷情況的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。5.監(jiān)督與責(zé)任5.1醫(yī)保參保人員責(zé)任醫(yī)保參保人員需遵守醫(yī)保政策，如實(shí)供應(yīng)相關(guān)身份和醫(yī)療信息；對(duì)于有意供應(yīng)虛假信息等違法行為，將承當(dāng)相應(yīng)的法律責(zé)任。5.2醫(yī)保科責(zé)任醫(yī)?？茟?yīng)定期組織內(nèi)部培訓(xùn)，提高員工對(duì)醫(yī)保政策的理解和適應(yīng)本領(lǐng)；對(duì)醫(yī)保參保人員的投訴和建議應(yīng)及時(shí)處理并給出合理回復(fù)。5.3財(cái)務(wù)科責(zé)任財(cái)務(wù)科應(yīng)確保醫(yī)保結(jié)算和報(bào)銷資料的安全性和準(zhǔn)確性；定期對(duì)醫(yī)保結(jié)算和報(bào)銷工作進(jìn)行內(nèi)部審核，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)進(jìn)行整改。5.4相關(guān)醫(yī)院科室責(zé)任醫(yī)療服務(wù)科室應(yīng)如實(shí)供應(yīng)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的認(rèn)真信息，并確保開具的收費(fèi)憑證符合醫(yī)保政策要求。6.懲罰與挽救措施6.1懲罰措施對(duì)于違反醫(yī)保政策的醫(yī)保參保人員，醫(yī)保科將依據(jù)情節(jié)和嚴(yán)重程度予以相應(yīng)的懲罰；對(duì)有意供應(yīng)虛假信息、騙取醫(yī)保報(bào)銷款項(xiàng)的情況，將依法追究刑事責(zé)任。6.2挽救措施醫(yī)?？茟?yīng)定期對(duì)醫(yī)保參保人員的結(jié)算和報(bào)銷情況進(jìn)行回訪和評(píng)估，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)提出挽救建議；醫(yī)保參保人員對(duì)于不正常的報(bào)銷情況，可以向醫(yī)?？七M(jìn)行投訴，醫(yī)?？茖⒁勒障嚓P(guān)程序進(jìn)行調(diào)查并及時(shí)反饋處理結(jié)果。7.附則7.1本制度的解釋權(quán)歸醫(yī)院管理負(fù)責(zé)人全部；7.2如有其他未盡事宜，