抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定及實施細(xì)則

PAGE1PAGE抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定及實施細(xì)則為提高細(xì)菌性感染的抗菌治療水平，保障患者用藥安全及減少細(xì)菌耐藥性，我院藥事管理與藥物治療小組根據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《衛(wèi)生部關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》的要求，討論制定了《xx鎮(zhèn)衛(wèi)生院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理實施細(xì)則》。以期達(dá)到提高我院感染性疾病的抗菌治療水平，減緩細(xì)菌耐藥性的發(fā)展，降低醫(yī)院費用的目的。（一）、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)方案臨床應(yīng)用抗菌藥物是否正確、合理，應(yīng)從以下兩方面考慮：1、有無應(yīng)用抗菌藥物的指征；2、選用的品種及給藥方案是否正確、合理。（二）、抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則1、診斷為細(xì)菌性感染者，方有應(yīng)用抗菌藥物的指征。根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實驗室檢查結(jié)果，初步診斷為細(xì)菌性感染者以及經(jīng)病原檢查確診為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物。2、住院病人在使用抗菌藥物治療前，應(yīng)先采集血標(biāo)本，及時送病原學(xué)檢查及藥敏試驗；門診病人可以根據(jù)病情需要開展藥敏工作。未獲結(jié)果或病情不允許耽誤的情況下，可根臨床診斷，針對最可能的病原菌進(jìn)行經(jīng)驗治療，一旦獲得病原學(xué)結(jié)果后，對療效不佳的患者調(diào)整給藥方案，進(jìn)行目標(biāo)治療。3、感染性疾病的經(jīng)驗治療直接關(guān)系到患者的治療效果與預(yù)后，需認(rèn)真對待。治療前應(yīng)判斷感染性質(zhì)，對輕型的社區(qū)獲得性感染，可使用一般口服抗菌藥物；重癥感染、全身感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保療效，病情好轉(zhuǎn)后應(yīng)及時轉(zhuǎn)為口服。4、抗菌藥物的局部應(yīng)用只限于少數(shù)情況，如全身給藥后在感染部位難以達(dá)到治療濃度時，可加用局部給藥作輔助治療。如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，包裹性厚壁膿腫以及眼科感染的局部用藥等。局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導(dǎo)致耐藥性和不易導(dǎo)致過敏反應(yīng)的殺菌劑。青霉素類、頭孢菌素類等易產(chǎn)生過敏反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用，氨基糖苷類等耳毒性藥不可滴耳。5、臨床醫(yī)生在使用抗菌藥物時，應(yīng)根據(jù)所感染的病原菌種類、部位、程度和患者的綜合病情制訂抗菌藥物治療方案。包括抗菌藥物的品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及是否聯(lián)合用藥等，在制訂治療方案時應(yīng)遵循下列原則：（1）根據(jù)本地區(qū)、本院、本病區(qū)細(xì)菌耐藥情況選用抗菌藥物。（2）給藥途徑：根據(jù)感染的嚴(yán)重程度，藥代動力學(xué)及藥效學(xué)等特點決定給藥途徑，輕癥感染盡量選用生物利用度高的口服制劑。（3）給藥次數(shù)：為保證藥物在體內(nèi)能最大地發(fā)揮藥效，殺滅感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥代動力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則，根據(jù)藥物消除半衰期，確定給藥次數(shù)和間隔時間。（4）療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時，特殊情況，按特定療程執(zhí)行。（5）在多種藥物可供選擇時，應(yīng)以窄譜、價廉、不良反應(yīng)少的優(yōu)先。（6）門診處方抗菌藥物以單用為主，原則上不超過3天量，最多不超過7日（抗結(jié)核藥物除外），應(yīng)控制多藥聯(lián)用。（7）抗菌藥物的更換：一般感染患者用藥72小時；重癥感染用藥48小時后，可根據(jù)臨床反應(yīng)或臨床微生物檢查結(jié)果，決定是否更換所用抗菌藥物。更換抗菌藥物必須在病程記錄上注明理由。6、抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用指征。單一藥物治療有效的感染，不需聯(lián)合用藥，僅在下列情況時可以聯(lián)合用藥：（1）病原菌尚未明確的嚴(yán)重感染，特別是免疫功能低下或免疫缺陷疾病的嚴(yán)重感染。（2）單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，二種或二種以上病原菌感染。（3）單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥及重癥感染。（4）需長療程治療，并且病原菌易對某些抗菌藥物易產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌感染等。（5）由于藥物的協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少，如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時，前者的劑量可適當(dāng)減少，從而減少其毒性反應(yīng)。聯(lián)合用藥時宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合，如青霉素類、頭孢菌素類及其他β內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合；兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況，如結(jié)核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)將會增多。7、以嚴(yán)格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點，進(jìn)一步加強圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的有關(guān)規(guī)定，加強圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理，改變過度依賴抗菌藥物預(yù)防手術(shù)感染的狀況。對具有預(yù)防使用抗菌藥物指征的，參照《常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表》（附件1）選擇抗菌藥物。也可以根據(jù)臨床實際需要，合理使用其他抗菌藥物。各臨床科室要重點加強Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的管理和控制。Ⅰ類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用時，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時間。給藥方法要按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》有關(guān)規(guī)定，術(shù)前0.5-2小時內(nèi)，或麻醉開始時首次給藥；手術(shù)時間超過3小時或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑；總預(yù)防用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。手術(shù)時間較短（<2小時）的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。接受清潔-污染手術(shù)者的手術(shù)時預(yù)防用藥時間為24小時，必要時延長到48小時。8、嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用要進(jìn)一步加強氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用的管理，嚴(yán)格掌握臨床應(yīng)用指征，控制臨床應(yīng)用品種數(shù)量。氟喹諾酮類藥物的經(jīng)驗性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染，其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，逐步實現(xiàn)參照致病菌藥敏試驗結(jié)果或本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果選用該類藥物。應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。對己有嚴(yán)重不良反應(yīng)報告的氟喹諾酮類藥物要慎重遴選，使用中密切關(guān)注安全性問題。（三）抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理1、嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度各科室必須嚴(yán)格按照《抗菌藥物分級管理辦法》，落實各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限，預(yù)防和糾正不合理應(yīng)用抗菌藥物的現(xiàn)象。我院的抗菌藥物按“非限制使用”、“限制使用”、和“特殊使用”三個管理等級，醫(yī)師在臨床使用“特殊使用”抗菌藥物時要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，藥師要嚴(yán)格審核處方；緊急情況下未經(jīng)會診同意或需越級使用的，處方量不得超出1日用量，并做好相關(guān)病歷記錄。2、加強臨床微生物檢測與細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機制按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》要求，加強臨床微生物檢測與細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，提高病原學(xué)診斷水平，定期分析報告本院細(xì)菌耐藥情況，要根據(jù)全國和本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，結(jié)合本院實際情況，建立、完善抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥預(yù)警機制，并采取相應(yīng)的干預(yù)措施。（1）對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應(yīng)及時將預(yù)警信息及時通報醫(yī)務(wù)人員；（2）對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應(yīng)慎重經(jīng)驗用藥；（3）對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應(yīng)參照藥敏試驗結(jié)果用藥；（4）對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，經(jīng)藥事管理與藥物治療委員會決定，是否暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再決定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用。3、各臨床科室抗菌藥物使用率監(jiān)測制度根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）》規(guī)定要求，我院現(xiàn)明確將抗菌藥物使用率作為醫(yī)療指標(biāo)進(jìn)行定期監(jiān)測。藥劑科期組織對抗菌藥物處方、醫(yī)囑進(jìn)行點評，每月一次，點評結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核的重要依據(jù)。在院內(nèi)公布相關(guān)處理結(jié)果。4、抗菌藥物合理用藥考核與處罰制度根據(jù)本規(guī)定內(nèi)容，我院將抗菌藥物使用的合理性納入醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控范疇，對不合理使用抗菌藥物的情況進(jìn)行監(jiān)控，并進(jìn)行相應(yīng)處罰。出現(xiàn)以下情況，由藥事管理小組提出后再次出現(xiàn)的，應(yīng)作相應(yīng)處罰。（1）．醫(yī)生未按權(quán)限使用抗菌藥物的；（2）．氟喹諾酮類藥物的經(jīng)驗性治療非用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染的；（3）．規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師未開具皮試醫(yī)囑的；（4）．處方用藥與臨床診斷不相符的；（5）．劑量、用法不正確的；（6）．選用劑型與給藥途徑不合理的；（7）．有重復(fù)給藥現(xiàn)象的；（8）．有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌的；（9）．擇期手術(shù)未在術(shù)前0.5-2小時，或未在麻醉開始時首次給藥（剖宮產(chǎn)為結(jié)扎臍帶后給藥）的；（10）．未按照《常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表》選擇術(shù)前預(yù)防用藥的；（11）．Ⅰ類切口手術(shù)、清潔-污染手術(shù)的圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物使用時間超過48小時的；（12）．未根據(jù)病種選擇藥物的療程的；（13）．未依據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物且未說明理由的；（14）．病程記錄中未對抗菌藥物使用目的、更換藥物、停用藥物進(jìn)行分析說明的；（15）．發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)未上報的；（16）．其它用藥不適宜情況；（17）．超出年度抗菌藥物使用率控制標(biāo)準(zhǔn)的。（18）.將合理用藥納入科室績效考核中，科室或個人一年內(nèi)如違規(guī)三次（含三次）以上，分別取消科室及個人評先資格。醫(yī)務(wù)科、藥劑科、院感科參與考核管理。（四）、本文自發(fā)文之日起實施。常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表

手術(shù)名稱抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術(shù)第一代頭孢菌素周圍血管外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素；可加用甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松；可加用甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術(shù)第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮/舒巴坦胸外科手術(shù)(食管、肺)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù))第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術(shù)第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松；涉及陰道時可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）注：1.Ⅰ類切口手術(shù)