臨床高血壓腎病原理、診斷、藥物選擇、血壓控制標(biāo)準(zhǔn)、預(yù)防及生活管理要點(diǎn)

臨床高血壓腎病原理、診斷、藥物選擇、血壓控制標(biāo)準(zhǔn)、預(yù)防及生活管理要點(diǎn)高血壓腎病高血壓腎病是長(zhǎng)期高血壓引起腎內(nèi)小動(dòng)脈及細(xì)小動(dòng)脈病變，繼發(fā)缺血性腎實(shí)質(zhì)損害，并導(dǎo)致腎小球硬化、腎小管萎縮和腎間質(zhì)纖維化的一種疾病。主要表現(xiàn)為夜尿增多、低比重尿、輕-中度蛋白尿、腎小球?yàn)V過(guò)率進(jìn)行性下降，最終發(fā)展為終末期腎?。ㄒ簿褪悄蚨景Y），常伴高血壓導(dǎo)致的眼底病變及心、腦并發(fā)癥。高血壓腎病占20.78%，僅次于糖尿病腎病列第二位腎病，患病人數(shù)已超過(guò)原發(fā)性腎小球腎炎，高血壓腎病也已成為終末期腎病的主要病因之一。高血壓和慢性腎臟病關(guān)系1.高血壓導(dǎo)致腎損害腎臟是高血壓主要攻擊的靶器官。高血壓導(dǎo)致腎小球高壓力、高灌注、高濾過(guò)，進(jìn)而導(dǎo)致腎小球損傷；此外，長(zhǎng)期高血壓導(dǎo)致動(dòng)脈硬化，腎小球及腎小管缺血，進(jìn)一步加重腎損傷。高血壓是腎臟損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，是導(dǎo)致終末期腎衰和死亡的原因之一，高血壓還促進(jìn)慢性腎臟病的進(jìn)展及心血管事件的發(fā)生。2.慢性腎臟病會(huì)導(dǎo)致高血壓慢性腎臟病通過(guò)對(duì)神經(jīng)體液及內(nèi)分泌的影響，促進(jìn)高血壓的發(fā)生發(fā)展。腎臟受到各種刺激后分泌腎素，腎素激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAS），RAS過(guò)度激活會(huì)引起高血壓。此外，慢性腎臟病導(dǎo)致鈉水潴留，以及交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，也會(huì)導(dǎo)致或加重高血壓。3.血壓越高，腎功能下降越快

隨著血壓的升高，慢性腎臟病患者的腎功能顯著降低。腎小球?yàn)V過(guò)率的降幅隨血壓升高而擴(kuò)大，在一定范圍內(nèi)，血壓控制越低，腎功能的保護(hù)效果越好，降壓就能保腎。診斷高血壓腎病首先需要同時(shí)滿足高血壓和CKD

診斷標(biāo)準(zhǔn)，此外還需排除繼發(fā)性高血壓。高血壓即非同日3次測(cè)量診室收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg。根據(jù)KIDGO指南，CKD定義為尿微量蛋白肌酐比值（UACR）＞30mg/g或者估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）＜60mL/min/1.73m2，符合其中一點(diǎn)，時(shí)間達(dá)到3個(gè)月。高血壓腎病診斷依據(jù):確診高血壓之后5～10年，逐漸出現(xiàn)微量白蛋白尿或輕、中度蛋白尿，或出現(xiàn)腎功能損害等臨床表現(xiàn)。一些患者不體檢，不了解自己的血壓狀況和病程，所以5～10年不是診斷的必備條件。有高血壓家族史，或伴有其他靶器官損害，如左心室肥厚、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。⑼庵苎芗膊〉?。相對(duì)正常的尿沉渣，鏡檢有形成分少。除外其他病因?qū)е履I病的可能。腎穿刺活檢病理符合高血壓引起的腎小動(dòng)脈硬化。值得注意的是，高血壓腎病是一種排除性診斷，臨床中應(yīng)重視鑒別診斷，尤其是與原發(fā)性腎小球腎炎的鑒別。高血壓腎病的尿蛋白定量一般不超過(guò)1～1.5g/d，而腎小球腎炎尿蛋白定量一般較高；高血壓腎病蛋白尿的出現(xiàn)時(shí)間明顯晚于高血壓，而腎小球腎炎尿蛋白與高血壓幾乎同時(shí)出現(xiàn)，或者高血壓晚于蛋白尿。確診高血壓腎病后血壓控制目標(biāo)如果尿蛋白定量＞1g/d，血壓應(yīng)控制在＜130/80mmHg，可耐受且腎功能穩(wěn)定者，可使收縮壓進(jìn)一步降至＜120mmHg；如果尿蛋白定量≤1g/d，血壓應(yīng)控制在＜130/80mmHg。高血壓腎病非透析患者如若合并糖尿病，建議將血壓控制在＜130/80mmHg，有蛋白尿且耐受良好者，收縮壓可進(jìn)一步控制在＜120mmHg。年齡>65歲高血壓腎病非透析患者，如能耐受血壓可逐漸降至<140/90mmHg。血液透析患者，收縮壓需控制在130～160mmHg。高血壓腎病治療藥物選擇高血壓腎病的藥物需要根據(jù)患者的蛋白尿水平、腎功能、靶器官損害以及并發(fā)癥等進(jìn)行個(gè)體化選擇。降壓并非唯一治療目標(biāo)，還包括減少心血管事件和腎臟保護(hù)。1.普利類（ACEi）或沙坦類（ARB）降壓藥二者都是針對(duì)血管緊張素II發(fā)揮臨床療效，普利類減少其生成，沙坦類阻斷其作用，二者都有降壓，降尿蛋白和延緩腎衰竭進(jìn)展的療效，是高血壓腎病首選的降壓藥，但二者不能聯(lián)合使用，只能選擇其一。當(dāng)血肌酐＞260μmol/L時(shí)，會(huì)增加不良事件（高鉀血癥、急性腎損傷）的發(fā)生率，建議低劑量開(kāi)始，密切監(jiān)測(cè)，逐步滴定到最大有效耐受劑量。使用禁忌證：懷孕、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、孤立腎或高鉀血癥等。2.直接腎素抑制劑治療高血壓腎病的使用證據(jù)有限，聯(lián)合ACEi或ARB可增加不良事件（高血鉀、低血壓、肌酐升高）的發(fā)生，因此不推薦高血壓腎病患者使用直接腎素抑制劑。3.醛固酮受體拮抗劑（MRA）長(zhǎng)期使用ACEI或ARB可能會(huì)出現(xiàn)醛固酮逃逸現(xiàn)象，即血清醛固酮水平超過(guò)基線值。醛固酮水平與腎臟疾病的進(jìn)展關(guān)系密切，MRA可改善急性腎損傷、慢性腎損傷、高血壓、糖尿病腎病、腎小球腎炎等不同腎臟疾病模型中的腎臟損傷程度。eGFR＞30mL/min/1.73m2的高血壓腎病患者，使用ACEi/ARB控制血壓和尿蛋白效果不理想時(shí)，尤其是合并糖尿病及心腦血管病的情況下，建議聯(lián)用非甾體醛固酮受體拮抗劑，比如非奈利酮，可能會(huì)帶來(lái)較好的腎臟和心血管獲益，但應(yīng)注意對(duì)腎功能和血鉀的監(jiān)測(cè)。甾體類醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯和依普利酮，目前主要用于心力衰竭、醛固酮增多癥或難治性高血壓的治療，但可能導(dǎo)致高鉀血癥或腎小球?yàn)V過(guò)率可逆性下降，特別是在腎功能減退的患者中。長(zhǎng)期使用螺內(nèi)酯還會(huì)拮抗雄激素，導(dǎo)致男性乳腺發(fā)育和性功能減退。非甾體醛固酮受體拮抗劑非奈利酮，已被證實(shí)具有降尿蛋白、降低腎衰風(fēng)險(xiǎn)、降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)、降低心血管和腎病死亡率，具有明確的心腎保護(hù)作用。4.利尿劑容量負(fù)荷增加的高血壓腎病患者，推薦聯(lián)用利尿劑控制血壓。如高血壓腎病患者eGFR＞30mL/min/1.73m2，推薦使用噻嗪類利尿劑；如eGFR＜30mL/min/1.73m2，可考慮使用袢利尿劑。5.鈣拮抗劑（CCB）長(zhǎng)效CCB是聯(lián)合用藥治療高血壓腎病最常用的選擇之一，如果存在ACEi或ARB使用禁忌時(shí)，應(yīng)該選用CCB。長(zhǎng)效CCB比如氨氯地平降壓明確，保護(hù)腎功能，在高血壓腎病尤其是腎衰治療中具有重要地位。6.β受體阻斷劑心力衰竭、或交感神經(jīng)興奮等心動(dòng)過(guò)速癥狀明顯的高血壓腎病患者可考慮聯(lián)用β受體阻滯劑。首選推薦藥物為卡維地洛，不增加胰島素抵抗，腎衰患者中無(wú)蓄積，透析清除率幾乎為零，高血鉀風(fēng)險(xiǎn)低。7.α受體阻斷劑除外血壓控制不良，不建議優(yōu)先使用α受體阻滯劑。8.血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）為新一類降壓藥，兼有ARB和抗心衰的療效，尤其適用于合并有心衰的患者。9、列凈類降糖藥（SGLT2i）成人慢性腎臟病患者，無(wú)論是否合并糖尿病，只要腎小球?yàn)V過(guò)率不低于20mL/min/1.73m2

都推薦使用。成人慢性腎臟病患者，腎小球?yàn)V過(guò)率20～45mL/min/1.73m2，即使沒(méi)有蛋白尿，也推薦使用SGLT2i。治療期間如果出現(xiàn)一過(guò)性血肌酐升高，或者腎小球?yàn)V過(guò)率下降低于20mL/min/1.73m2，仍可以繼續(xù)合理使用。如果出現(xiàn)反復(fù)感染等不耐受，或者開(kāi)始腎臟替代治療，或者長(zhǎng)時(shí)間禁食、手術(shù)或嚴(yán)重疾?。ū热缤Y等），可考慮停用。預(yù)防及生活管理重點(diǎn)

控制血壓達(dá)標(biāo)是高血壓腎病最好的預(yù)防措施。高血壓腎病患者需要進(jìn)行生活方式的管理，主要從以下幾點(diǎn)進(jìn)行：控制鹽的攝入，氯化鈉<5g/d