直腸腫瘤護理查房

護理查房記錄案例解析——

一例直腸癌患者匯報人：***疾病相關(guān)知識1病史簡介2護理評估3護理問題及措施4直腸腫瘤相關(guān)知識1一、直腸腫瘤相關(guān)知識護理案例病因高脂肪、高蛋白、低纖維素的飲食有直腸息肉病患者的直腸癌發(fā)病率是無結(jié)腸息肉患者的5倍。家族性多發(fā)性腸息肉瘤，癌變的發(fā)生率更高。有直腸癌家族病史者，其發(fā)病率是一般人群的四倍，說明遺傳因素可能參與直腸癌的發(fā)病。一、直腸腫瘤相關(guān)知識護理案例臨床特點主要表現(xiàn)為大便次數(shù)增多，有排便不清感覺。糞便變細，并帶有血液及粘液。如癌腫侵犯骶叢神經(jīng)，可出現(xiàn)劇痛，晚期可出現(xiàn)腸梗阻。癌腫可累及膀胱、前列腺及女性生殖器而出現(xiàn)血尿、尿頻及排尿不暢。血便是直腸癌最先出現(xiàn)和最常見的癥狀。由于癌所在的部位的不同，出血量和性狀各不相同，長期出血可以產(chǎn)生繼發(fā)性貧血。一、直腸腫瘤相關(guān)知識護理案例手術(shù)治療根據(jù)是否切除肛門外括約肌，分為保肛手術(shù)和非保肛手術(shù)[1]保肛手術(shù)分為：直腸前切除（AR）、低位直腸前切除（LAR）、超低位直腸前切除（ULAR）和經(jīng)括約肌間超低位直腸前切除術(shù)（ISR+ULAR）非保肛術(shù)式包括Miles手術(shù)（APE,腹會陰聯(lián)合切除術(shù)）和經(jīng)肛提肌外腹會陰聯(lián)合切除術(shù)（ELAPE）[1]池畔.基于膜解剖的腹腔鏡與機器人結(jié)直腸腫瘤手術(shù)學，人民衛(wèi)生出版社一、直腸腫瘤相關(guān)知識護理案例造口的分類用于暫時通過造口將腸內(nèi)容物排出體外，通過腸內(nèi)容物的暫時性轉(zhuǎn)流以使“下游”或遠端的腸管得以休息和愈合，而達到促進其延續(xù)性恢復的目的用于直腸以及全段或部分結(jié)腸切除術(shù)，這時腸道的延續(xù)性不能恢復，造口用于替代腸道做內(nèi)容物的輸出。預防性永久性病史簡介2二、病史簡介護理案例基本資料:楊武忠，男，61歲，直腸惡性腫瘤、十二指腸球部潰瘍、慢性胃炎病史匯報：患者6月前無明顯誘因下發(fā)現(xiàn)大便發(fā)硬，便后擦拭帶血，為鮮紅色，便中未見鮮血塊?；颊咭灾摊徸孕型磕ㄖ摊徦帲ň唧w不詳）后便血消失。4月份無明顯誘因下出現(xiàn)大便不成形，為稀水便，每天7—8次，有里急后重感，無發(fā)熱，無便血，無惡心、嘔吐、腹痛、腹脹，無胸痛、呼吸困難等。門診查體后，今行進一步治療入院。盆腔CT掃描：直腸距肛門約7cm處向上見范圍約5cm腸壁不規(guī)則增厚，直腸周圍脂肪間隙尚存在，增強后其內(nèi)未見明顯異常強化。直腸局部腸壁不規(guī)則增厚，考慮直腸癌可能大。電子腸鏡示：距肛門口7cm處大小6*4cm腫塊表面糜爛，質(zhì)硬，觸之易出血。既往史：無特殊慢行疾病及服藥病史無手術(shù)外傷輸血病史無藥物過敏史二、病史簡介護理案例入院體檢：患者神志清楚，查體配合腹部平坦，無腹壁靜脈曲張，腹壁柔軟，無壓痛、無反跳痛，腹部無包塊。肝臟肋下未觸及，脾臟肋下未觸及，Murphy氏征陰性，腎區(qū)無叩擊痛，無移動性濁音。腸鳴音正常，4次/分。肛門指診:未觸及腫物，退出后指套血染。T37℃P85次/分R20次BP146/100mmhg二、病史簡介護理案例輔助檢查：7月21日白細胞14.23×109/L↑，血紅蛋白103g/L,中性粒細胞%87.4%,CRP77.61mg/L血常規(guī)：7月28日生化:天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶67U/L總蛋白55.1g/L白蛋白30.3血鉀3.38mmol/L血鈉135.1mmol/L血常規(guī)：白細胞5.16×109/L↑，血紅蛋白99g/L，中性粒細胞%

91.9%7月21日直腸距肛門約7cm處向上見范圍約5cm腸壁不規(guī)則增厚，直腸周圍脂肪間隙尚存在，增強后其內(nèi)未見明顯異常強化。直腸局部腸壁不規(guī)則增厚，考慮直腸癌可能大。盆腔CT示：距肛門口7cm處大小6*4cm腫塊表面糜爛，質(zhì)硬，觸之易出血。電子腸鏡示：二、病史簡介護理案例治療用藥主要作用藥物名稱抗感染頭孢預防肺部感染氨溴索緩解疼痛氟比洛芬保護胃粘膜奧美拉唑靜脈營養(yǎng)氨基酸、脂肪乳補充電解質(zhì)維生素C、氯化鉀保肝丙氨酰谷氨酰胺促進傷口愈合人血白蛋白護理評估3三、護理評估護理案例三、護理評估護理案例評估項目生活自理能力跌倒風險評分壓力性損傷評分靜脈血栓風險評分獲得性肺炎評分營養(yǎng)風險篩查MEWS預警評分入院70分25分19分5分2分5分2分入院情況患者血紅蛋白99g/L,輕度貧血。囑多食豬肝、菠菜、紅棗等食物。術(shù)前糾正貧血。遵醫(yī)囑給予輸紅細胞懸液3U，血漿400ml。術(shù)中備血。三、護理評估護理案例營養(yǎng)情況患者NRS2002≥5分，根據(jù)結(jié)直腸癌患者營養(yǎng)治療專家共識，為降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，增加患者手術(shù)耐受性，術(shù)前遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)支持治療。

[2][2]中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)專業(yè)委員會,中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會.結(jié)直腸癌患者的營養(yǎng)治療專家共識(2022年）三、護理評估護理案例術(shù)前定位[3]中華護理學會團體標準-成人腸造口護理華護理學會團體標準

T/CNAS07-2019[4]中低位直腸癌手術(shù)預防性腸造口中國專家共識（2022版）①造口術(shù)前?？谱o士有必要對患者的基本情況、心理狀態(tài)、教育文化背景、職業(yè)特點和家庭經(jīng)濟狀況等進行全面的評估，以降低患者造口相關(guān)并發(fā)癥，提高患者造口術(shù)后生活質(zhì)量。②規(guī)范實施術(shù)前造口定位，以降低術(shù)后造口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率、提高患者生活質(zhì)量。研究報道，有16%的預防性回腸造口變成了永久性造口。因此，預防性造口定位很重要。[3][4]三、護理評估護理案例評估項目生活自理能力跌倒風險評分壓力性損傷評分靜脈血栓風險評分獲得性肺炎評分營養(yǎng)風險篩查MEWS預警評分目前50分35分16分5分5分5分2分目前情況患者于7.21行腹腔鏡輔助直腸癌根治術(shù)+末端回腸造口術(shù)，現(xiàn)術(shù)后第3天神志清楚，生命體征平穩(wěn)，能床邊扶助行走無明顯發(fā)熱、咳嗽咳痰等不適腹腔引流管固定通暢，可見血性液體引出，24小時出血量50ml持續(xù)留置尿管中，囑其鍛煉膀胱功能。患者術(shù)后48h造口內(nèi)開始排泄，目前患者造口排氣排便正常護理問題及措施4四、護理問題及措施護理案例疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間與腹部切口產(chǎn)生的疼痛有關(guān)①囑患者放松腹部，腹腔引流雙固定并留有翻身余地，防止牽拉、扭曲、受壓，保持引流通暢。②使用鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛，但是鎮(zhèn)痛效果不理想，通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑氟比洛芬酯靜脈用藥間歇性鎮(zhèn)痛來減輕癥狀?；颊吣壳疤弁丛u分為2分（輕度），術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好，術(shù)后第三天停止持續(xù)鎮(zhèn)痛，拔除鎮(zhèn)痛泵，給予補液間歇性鎮(zhèn)痛?；颊吣壳按嬖谳p度腹痛癥狀護理評價四、護理問題及措施護理案例營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與貧血、進食少、機體代謝率增加有關(guān)患者血清蛋白偏低，現(xiàn)半流質(zhì)飲食，口服營養(yǎng)補充劑，飲食鼓勵選擇高蛋白、高維生素類食物給予靜脈營養(yǎng)支持治療患者血紅蛋白偏低，遵醫(yī)囑輸血，對癥對因治療患者血紅蛋白、白蛋白值正常護理評價護理目標：患者各種營養(yǎng)生化指標正常四、護理問題及措施護理案例水電解質(zhì)紊亂與①術(shù)后禁食或者嘔吐，②攝入量不足，不能維持術(shù)后日常所需①患者現(xiàn)血鉀3.09mmol/L根據(jù)醫(yī)囑合理靜脈補鉀，見尿補鉀，尿量必須達到30ml/h以上，速度不宜過快，每日補鉀量不得超過6-8g，濃度不得超過30%。②患者現(xiàn)半流質(zhì)飲食，囑其多食含鉀量高的食物，如橙子、橘子、香蕉等。③正確記錄尿量，定時監(jiān)測血電解質(zhì)變化?；颊呱舅娊赓|(zhì)指標正常。護理評價護理目標：調(diào)整及補充電解質(zhì)，水電解質(zhì)指標正常。四、護理問題及措施護理案例造口水腫與手術(shù)創(chuàng)傷、腸道的應激、血液、淋巴液回流受阻、低蛋白血癥有關(guān)1.水腫輕度者注意休息;水腫重者可用50%的硫酸鎂或3%的生理鹽水濕敷，每日三次;2.使用兩件式造口袋;3.術(shù)后早期底盤內(nèi)圈稍擴大;4.嚴密觀察皮膚、粘膜顏色，避免缺血壞死;5.如果是用腰帶，腰帶不要過緊;6.如有支撐棒，換造口袋時應注意檢查支撐棒的情況?；颊吣壳盁o法自行護理造口護理評價護理目標：患者住院期間造口護理能夠滿足根據(jù)中華護理學會團標標準T/CNAS07-2019四、護理問題及措施護理案例潛在并發(fā)癥及護理措施護理評價：患者未發(fā)生術(shù)后出血。觀察術(shù)后短時間內(nèi)腹腔引流情況，若引流出大量鮮紅色血性液體，出現(xiàn)煩躁不安、四肢濕冷、血壓下降、脈搏增快、少尿等情況做好一下準備：1.立即心電監(jiān)護、氧氣吸入，快速建立靜脈通路并補充血容量（先晶后膠），予止血藥物；在擴容基礎上合理輸血。2.如發(fā)生休克，立即擺中凹臥位，保暖；3.觀察并記錄腹腔引流液的色、質(zhì)、量，準確記錄出入量。4.做好二次手術(shù)準備潛在并發(fā)癥：術(shù)后出血—與術(shù)中止血不完善、小動脈痙攣有關(guān)四、護理問題及措施護理案例潛在并發(fā)癥及護理措施護理評價：患者住院期間無繼發(fā)感染取半坐臥位使膈肌下降有利于呼吸，利于引流，減輕感染。①觀察生命體征②監(jiān)測血糖變化，合理調(diào)整胰島素用量，監(jiān)測生化指標及尿常規(guī)及時選用有效抗生素③保持引流通暢，防止繼發(fā)感染腹腔感染的危險—與患者年齡、合并癥、抵抗力有關(guān)四、護理問題及措施護理案例潛在并發(fā)癥及護理措施護理評價：患者目前尿常規(guī)結(jié)果正常。妥善固定導尿管，保持引流通暢，防止扭曲受壓；采用高舉平臺法固定導尿管；及時傾倒小便；密切觀察小便的顏色、量、性狀等，如有異常及時匯報醫(yī)生；準確記錄24小時尿量；會陰擦洗Bid，換尿袋QW。泌尿系感染的危險—與患者抵抗力下降有關(guān)四、護理問題及措施護理案例常見腸造口的并發(fā)癥及護理措施護理評價：患者目前造口情況正常。腸造口周圍皮膚評估工具（TheOstomySkinTool，OST）每天評估檢查所有腸造口患者周圍皮膚狀況一旦造口周圍皮膚發(fā)紅，出現(xiàn)大片紅疹，有瘙癢感。保持周圍皮膚清潔干燥，及時用溫水清洗擦凈皮膚。必要時可用氧化鋅軟膏局部涂抹。如并發(fā)感染時可用銀離子敷料加蓋，以保護局部皮膚。造口周圍皮膚炎癥—與患者知識缺乏、未掌握正確更換造口袋根據(jù)中華護理學會團標標準T/CNAS07-2019四、護理問題及措施護理案例常見腸造口的并發(fā)癥的觀察及處理常見原因：手術(shù)時皮膚或腹壁內(nèi)肌層開口太小術(shù)后黏膜缺血、壞死、回縮、瘢痕收縮、皮膚黏膜分離后肉芽增生護理措施：用充分潤滑的手指仔細探查，定期的擴張治療少食粗纖維食物，保持大便通暢正確處理腸造口的缺血性壞死定期隨訪造口狹窄根據(jù)中華護理學會團標標準T/CNAS07-2019四、護理問題及措施護理案例常見腸造口的并發(fā)癥的觀察及處理常見原因：造口黏膜缺血性壞死，壞死黏膜脫落腸管回縮腸管游離不充分，外翻腸管長度不夠造口處縫線固定不牢或縫線過早脫落術(shù)后發(fā)生明顯的腹脹或體重猛增護理措施：回腸造口回縮者可選用凸面底盤加腰帶固定結(jié)腸造口回縮者可選用灌洗的方法必要時手指擴張預防造口狹窄發(fā)生造口回縮根據(jù)中華護理學會團標標準T/CNAS07-2019四、護理問題及措施護理案例常見腸造口的并發(fā)癥的觀察及處理常見原因：造瘺處腸管的游離度過大合并有腹內(nèi)壓增高的疾病護理措施：選擇一件式造口袋造口脫垂回納后用腹帶固定，控制脫垂積極治療腹內(nèi)壓增高的疾病脫垂的黏膜糜爛、壞死或伴旁疝時應手術(shù)造口脫垂根據(jù)中華護理學會團標標準T/CNAS07-2019四、護理問題及措施護理案例常見腸造口的并發(fā)癥的觀察及處理常見原因：造口黏膜缺血性壞死造口處縫線固定不牢或縫線過早脫落營養(yǎng)不良、傷口感染糖尿病，長期服用類固醇藥物護理措施：清潔傷口，使用合適的造口產(chǎn)品飲食和藥物控制血糖，避免腹內(nèi)壓增高皮膚黏膜分離處愈合后，指導定期手指擴張，預防造口狹窄造口回縮根據(jù)中華