腸梗阻護(hù)理查房88

腸梗阻護(hù)理查房主講人:XXX疾病相關(guān)知識病史簡介護(hù)理原則目錄CONTENTS零一零二零三零四健康教育零一疾病相關(guān)知識腸梗阻指部分或全部的腸內(nèi)容物不能正常流動并順利通過腸道,是外科常見的急腹癥之一.九零%的腸梗阻發(fā)生于小腸,特別是最狹窄的回腸部,而結(jié)腸梗阻最常發(fā)生于乙狀結(jié)腸.腸梗阻病情多變,發(fā)展迅速,?？晌＜安∪松?腸梗阻若不能在二四小時內(nèi)診斷和及時處理,死亡率還將增加；尤其是絞窄性腸梗阻,死亡率相當(dāng)高.疾病相關(guān)知識病因引起腸梗阻的原因很多,小腸梗阻的原因可能是炎癥、腫瘤、粘連、疝氣、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊、食團(tuán)堵塞及外部壓力導(dǎo)致的腸腔狹窄,麻痹性腸梗阻、腸系膜血管栓塞及低血鉀等也可引起小腸梗阻,另外嚴(yán)重感染可引起腸梗阻.八零%的大腸梗阻是由腫瘤引起的,其中大部分發(fā)生在乙狀結(jié)腸,其他還包括憩室炎、潰瘍性結(jié)腸炎、以往的外科手術(shù)病史等.疾病相關(guān)知識按病因分類（一）機(jī)械性腸梗阻臨床上最常見（二）動力性腸梗阻（三）血運(yùn)性腸梗阻按腸梗阻程度分類可分為完全性和不完全性或部分性腸梗阻.分類疾病相關(guān)知識按腸壁血循環(huán)分類（一）單純性腸梗阻（二）絞窄性腸梗阻一二三分類疾病相關(guān)知識四五六閉襻型腸梗阻是指一段腸襻兩端均受壓且不通暢者此種類型的腸梗阻最容易發(fā)生腸壁壞死和穿孔.按梗阻部位分類可分為高位小腸梗阻低位小腸梗阻和結(jié)腸梗阻.按腸梗阻程度分類可分為完全性和不完全性或部分性腸梗阻.臨床表現(xiàn)癥狀腸梗阻病人臨床表現(xiàn)取決于受累腸管的部位和范圍、梗阻對血運(yùn)的影響、梗阻是否完全、造成梗阻的原因等多方面因素,主要表現(xiàn)為腹痛、嘔吐、腹脹和停止排便排氣等.疾病相關(guān)知識臨床表現(xiàn)體征視診:單純性機(jī)械性腸梗阻?？沙霈F(xiàn)腹脹、腸型和蠕動波,腸扭轉(zhuǎn)時腹脹多不對稱,麻痹性腸梗阻則腹脹均勻.觸診:單純性腸梗阻可有輕度壓痛但無腹膜刺激征,絞窄性腸梗阻時可有固定壓痛和腹膜刺激征.叩診:絞窄性腸梗阻,腹腔有滲液,可有移動性濁音.聽診:如聞及氣過水聲或金屬音,腸鳴音亢進(jìn),為機(jī)械性腸梗阻表現(xiàn)；麻痹性腸梗阻,腸鳴音減弱或消失.疾病相關(guān)知識輔助檢查一．實(shí)驗(yàn)室檢查

單純性腸梗阻的早期,變化不明顯.隨著病情的發(fā)展,因缺水和血液濃縮而使血紅蛋白值及紅細(xì)胞壓積升高.絞窄性腸梗阻時,可有明顯的白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞增加.并有電解質(zhì)酸堿失衡時可有血鈉、鉀、氯及血?dú)夥治鲋档淖兓?

二．X線檢查

一般在腸梗阻發(fā)生四～六小時,X線立位平片可見脹氣的腸袢,以及多數(shù)階梯狀液平面；空腸脹氣可見“魚肋骨刺”狀的環(huán)形粘膜紋.絞窄性腸梗阻,X線檢查可見孤立、突出脹大的腸袢,不因時間而改變位臵.

三．指腸指檢

若見指套染血,應(yīng)考慮絞窄性腸梗阻；若觸及腫塊,可能為

五

直腸腫瘤等.疾病相關(guān)知識病人有腹痛、腹脹、嘔吐、停止自肛門排氣排便的表現(xiàn),以及相應(yīng)的全身表現(xiàn).腹部X線檢查見擴(kuò)張的腸氣腸袢、氣液平面.其他輔助檢查支持相關(guān)診斷,如指腸指檢觸及腫塊,可能為直腸腫瘤；若見指套染血,應(yīng)考慮絞窄性腸梗阻.實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)脫水、酸堿水電解質(zhì)紊亂等表現(xiàn).診斷要點(diǎn)疾病相關(guān)知識（一）基礎(chǔ)治療一．胃腸減壓是治療腸梗阻的重要措施之一.通過胃腸減壓,吸出胃腸道內(nèi)的氣體和液體,從而減輕腹脹、降低腸腔內(nèi)壓力,減少腸腔內(nèi)的細(xì)菌和毒素,改善腸壁血運(yùn).二．糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)輸液的量和種類根據(jù)嘔吐及脫水情況、尿量并結(jié)合血液濃度、血清電解質(zhì)值及血?dú)夥治鼋Y(jié)果決定.腸梗阻已存在數(shù)日、高位腸梗阻及嘔吐頻繁者,需補(bǔ)充鉀.必要時輸血漿、全血或血漿代用品,以補(bǔ)償已喪失的血漿和血液.三．防治感染使用針對腸道細(xì)菌的抗生素防治感染、減少毒素的產(chǎn)生.治療原則疾病相關(guān)知識（二）解除梗阻一．非手術(shù)治療適用于單純性粘連性腸梗阻、動力性腸梗阻、蛔蟲或糞塊堵塞引起的腸梗阻,可通過基礎(chǔ)療法,使腸管得到休息,癥狀緩解,避免刺激腸管運(yùn)動.二．手術(shù)治療適用于絞窄性腸梗阻、腫瘤、先天性腸道畸形引起的腸梗阻,以及經(jīng)手術(shù)治療無效的腸梗阻病人.原則是在最短時間內(nèi),以最簡單的方法解除梗阻或恢復(fù)腸腔的通暢.方法包括粘連松解術(shù)、腸切開取出異物、腸切除吻合術(shù)、腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)、短路手術(shù)和腸造口術(shù)等.治療原則疾病相關(guān)知識零二病史簡介病例簡介基本情況:姓名:白云南

性別:男科室:消化內(nèi)科

職業(yè):自由職業(yè)民族:漢年齡:二零歲入院時間:二零一六年一月七日病史陳述者:患者本人可靠程度:可靠主訴:反復(fù)腹脹惡心嘔吐兩個月.現(xiàn)病史:患者于二零零八年無明顯誘因下開始出現(xiàn)腹痛不適,呈陣發(fā)性絞痛,與進(jìn)食無關(guān),不伴有惡心、嘔吐,同時伴有排便異常.每日解黃色湯樣便五-一零次,每次量不多,時有膿血便.無里急后重,無畏寒發(fā)熱,無關(guān)節(jié)疼痛等.呈診斷“潰瘍性結(jié)腸炎”.自行口服藥物治療.近八年上訴癥狀反復(fù)出現(xiàn),近一個月病情加重遂來我院就診.患者發(fā)病起食欲可,大便如前述,小便正常,體重減輕不詳.既往史:“潰瘍性結(jié)腸炎”病史八年,否認(rèn)高血壓、糖尿病等病史.其他病史無特殊.病例簡介查體:體溫三六.四℃脈搏七五次/分呼吸二零次/分

血壓一一零/七二mmHg神清、精神可.全身皮膚粘膜無黃染,雙瞳等大正圓,光反應(yīng)靈敏,無吞咽困難、嗆咳,顏面無浮腫,頸靜脈無怒張,心前區(qū)無隆起,心界正常,未及病理性雜音.四肢肌力肌張力未見明顯異常,雙側(cè)病理征（-）,余正常.?？茩z查:未見異常.病例簡介輔助檢查:

二零一六.一.一二大便常規(guī):黃色稀便,白細(xì)胞鏡檢:二-五個/HP,紅細(xì)胞鏡檢陰性,潛血試驗(yàn)陰性.血常規(guī):WBC一六.零X一零九/L,中性粒百分百六七.三%,血紅蛋白一三零g/L,血小板三六一X一零九/L初步診斷:

潰瘍性結(jié)腸炎病例簡介零三護(hù)理原則一般護(hù)理護(hù)理原則臥床休息保證睡眠.給予足夠熱卡富有蛋白質(zhì)、維生素、少渣飲食、少量多餐,避免腸道刺激性的食物.嚴(yán)重者可采用靜脈高營養(yǎng)治療.腹瀉頻繁者應(yīng)作好肛周皮膚清潔護(hù)理.藥物保留灌腸時宜在晚睡前執(zhí)行,先囑病人排凈大便,行低壓保留灌腸.給予心理支持,促進(jìn)早日康復(fù).注意事項(xiàng)本病在發(fā)作期、緩解期不能進(jìn)食豆類及豆制品,花生、瓜子等易產(chǎn)氣食物.因?yàn)橐坏┻M(jìn)食,胃腸道內(nèi)氣體增多,胃腸動力受到影響,既可誘發(fā)本病,甚至加劇癥狀.

注意使用刺激性小的肛管,根據(jù)病變部位選擇插入肛管的深度、體位及流速,選擇接近體溫的灌腸液的溫度,以期達(dá)到減輕病人的痛苦、延長藥物在腸道保留時間、促進(jìn)潰瘍早日愈合.護(hù)理原則護(hù)理診斷腹痛與本身疾病有關(guān)腹瀉與疾病本身有關(guān)體液不足與疾病引起的體液丟失過多有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)睡眠紊亂與本身疾病及患者情緒有關(guān)知識缺乏焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)護(hù)理原則一.腹痛與本身疾病有關(guān)護(hù)理診斷與措施護(hù)理目標(biāo):病人主訴疼痛減輕或緩解.日常生活能自理.

護(hù)理措施:觀察疼痛的部位、性質(zhì)及持續(xù)時間.囑病人注意休息,給予舒適的體位,保持安靜,以保存體力.指導(dǎo)病人放松自己,分散注意力的一些技巧,如聽音樂,看報紙、雜志,參加一些力所能及的娛樂活動等.疼痛劇烈時及時報告,并協(xié)助其日常生活.

重點(diǎn)評價:疼痛緩解的程度,持續(xù)時間是否縮短.護(hù)理原則腹瀉與疾病本身有關(guān)護(hù)理目標(biāo):病人大便次數(shù)減少.恢復(fù)正常的排便狀態(tài).護(hù)理措施:給予清淡、少油膩、易消化、低渣、高營養(yǎng)飲食,勿食牛奶和乳制品.病情嚴(yán)重者,給予禁食,從靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)及電解質(zhì).保留灌腸時,指導(dǎo)病人左側(cè)臥位,灌腸后抬高臀部左側(cè)臥位零.五h.腹瀉頻繁者,囑便后用溫水清洗,防止肛周皮膚粘膜破潰、糜爛.使用大楊酸制劑或甲硝唑治療時,注意胃腸道的副作用,囑病人宜飯后服用.觀察大便的性質(zhì)、顏色、形態(tài)、次數(shù)、伴隨癥狀及便后癥狀緩解情況.重點(diǎn)評價:飲食與藥物療效;腹瀉減輕的程度.大便性質(zhì)；糊狀或成形；粘液膿血便或正常.護(hù)理診斷與措施護(hù)理原則體液不足與疾病引起的體液丟失過多有關(guān)護(hù)理目標(biāo):患者體液恢復(fù)正常,維持水電解質(zhì)平衡.護(hù)理措施:保證液體入量,制訂補(bǔ)液計劃,維持水電解質(zhì)平衡.了解病人用藥情況,是否有致脫水的藥物（如利尿劑）,是否需要增加液體入量.用生理鹽水沖洗胃管,保持電解質(zhì)平衡,經(jīng)常給予口腔護(hù)理.準(zhǔn)確記錄二四h液體出入量.向患者及家屬做好疾病相關(guān)知識的宣教..重點(diǎn)評價:患者排便次數(shù)、大便形狀及尿量的改變.護(hù)理診斷與措施護(hù)理原則營養(yǎng)失調(diào)護(hù)理目標(biāo):患者體重維持或恢復(fù)正常護(hù)理措施:指導(dǎo)病人食用質(zhì)軟、易消化、少纖維素又富含營養(yǎng)的食物給病人提供好的就餐環(huán)境,增進(jìn)食欲避免食用刺激性食物,急性發(fā)作期病人應(yīng)進(jìn)流質(zhì)或半流質(zhì)飲食病情嚴(yán)重者應(yīng)禁食,按醫(yī)囑給予靜脈高營養(yǎng),利于炎癥減輕觀察病人進(jìn)食情況,測量病人的體重,觀察血紅蛋白,血漿清蛋白的變化,了解營養(yǎng)改善情況重點(diǎn)評價:患者體重變化,血液中血紅蛋白量.護(hù)理診斷與措施護(hù)理原則睡眠紊亂與本身疾病及患者情緒有關(guān)護(hù)理目標(biāo):使患者能恢復(fù)正常睡眠護(hù)理措施:積極配合醫(yī)師處理引起睡眠紊亂的客觀因素.指導(dǎo)病人促進(jìn)睡眠.創(chuàng)造有利于睡眠和休息的環(huán)境.盡量滿足病人的入睡習(xí)慣和方式.建立與病人以前相類似的比較規(guī)律的活動和作息時間.有計劃的安排好護(hù)理活動,盡量減少對病人睡眠的干擾.重點(diǎn)評價:患者睡眠情況基本恢復(fù).護(hù)理診斷與措施護(hù)理原則

護(hù)理目標(biāo):患者對潰瘍性結(jié)腸炎有所了解.護(hù)理措施:向患者及家屬做好疾病相關(guān)知識的宣教.在使用藥物時,應(yīng)向患者及家屬做好解釋,該藥物的作用及副作用,減少患者及家屬的擔(dān)憂.向患者及家屬做好藥物使用的周期,以免用藥時間過長,讓患者及家屬產(chǎn)生不良情緒,導(dǎo)致治療的中斷或失敗.重點(diǎn)評價:患者是否了解該疾病的基本信息,能否配合治療.知識缺乏護(hù)理診斷與措施護(hù)理原則護(hù)理措施:評估患者焦慮的內(nèi)容和程度.保持病房整潔、安靜,減少不良刺激,注意休息,保證睡眠.熱情接待病人,向患者介紹手術(shù)的方法、預(yù)后及成功的病例.積極開導(dǎo)病人,鼓勵患者家屬給予其精神支持與關(guān)愛,樹立信心.多與病人溝通,解釋病情,并解釋疾病的相關(guān)知識,讓病人充分了解相關(guān)的知識.通過成功病例現(xiàn)身說法,從而減輕病人的心理負(fù)擔(dān),同時鼓勵病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,以良好的心態(tài)面對疾病和治療.七.焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)護(hù)理診斷與措施護(hù)理原則零四健康教育四健康教育指導(dǎo)患者合理飲食,易食少渣易消化、低脂肪高蛋白飲食,禁食辛辣刺激性強(qiáng)的食物爆發(fā)性急性發(fā)作期和嚴(yán)重慢性型患者應(yīng)臥床休息對長期反復(fù)發(fā)作或持續(xù)不穩(wěn)定的患者,應(yīng)保持心情舒暢,安靜用藥時注意不良反應(yīng)放松自己,分散注意力如聽音樂、看報紙等.醫(yī)院總結(jié)會議常見病護(hù)理培訓(xùn)ICU護(hù)理│護(hù)理查房│醫(yī)療醫(yī)學(xué)│醫(yī)院醫(yī)生主講人:時間:二零二五.XXICU護(hù)理LoremIpsumissimplydummytextoftheprintingandtypesettingindustry.LoremIpsumhasbeentheindustry'sstandarddummytexteversince各種復(fù)雜大手術(shù)后病人,尤其術(shù)前有合并癥或術(shù)中生命體征不穩(wěn)定者｛如肝腎移植術(shù)后、心臟外科及顱腦后｝;各種原因急性呼衰或慢性呼衰急性發(fā)作或其他需要呼吸管理和呼吸支持的病人;各種類型的休克；心功能不全或有嚴(yán)重心律紊亂;復(fù)合性創(chuàng)傷器官移植術(shù)后MODS患者某些意外災(zāi)害性疾病,如各種中毒、溺水、觸電等；卜九.各種原因心跳呼吸驟停,心肺復(fù)蘇后需要進(jìn)一步生命支持.各種類型中毒病人；高危孕產(chǎn)婦、產(chǎn)后嚴(yán)重并發(fā)癥（如羊水栓塞、產(chǎn)后大出血等）；各種代謝性疾病危重者；嚴(yán)重感染、敗血癥、感染性休克等生命體征不穩(wěn)鳥者；嚴(yán)重營養(yǎng)及水、電解質(zhì)及代謝嚴(yán)重失衡者各類急性腦功能障礙危重期保持環(huán)境安靜、舒適,空氣清新、流通,調(diào)節(jié)室溫在二二~二四°C,濕度在五零%~六零%之間；定期消毒環(huán)境,減少環(huán)境對病人的不良刺激.嚴(yán)格遵醫(yī)囑進(jìn)行各項(xiàng)治療.一般情況下不允許執(zhí)行口頭醫(yī)囑（搶救情況除外）,搶救時護(hù)理人員應(yīng)分工明確、團(tuán)結(jié)協(xié)作、保持鎮(zhèn)靜,配合醫(yī)生進(jìn)行搶救,口頭醫(yī)囑在執(zhí)行前必須復(fù)述一遍,確保無誤后方可執(zhí)行,并保留空安以備搶救后査對.保持環(huán)境安靜監(jiān)護(hù)護(hù)士要熟悉各類監(jiān)護(hù)儀器及搶救儀器的使用,了解報警原因,并確保搶救用物時刻處于備用狀態(tài).置有各種引流管的病人要妥善固定、標(biāo)識明確并保持引流通暢,觀察并記錄引流液的量及性狀.煩躁、海妄、昏迷等意識不清或障礙的患者應(yīng)使用保護(hù)性約束,松緊適宜并做好局部皮膚的觀察.做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理,保持病人三短六潔.昏迷病人的護(hù)理常規(guī)昏迷是人體高級神經(jīng)活動過度抑制的一種表現(xiàn).按程度分為淺昏迷和深昏迷.淺昏迷表現(xiàn)為意識喪失、大小便失禁,常有躁動、謔妄等.吞咽、咳嗽、閉瞼、瞳孔等反射尚存在,按壓眶上神經(jīng)及針刺皮膚可引起防御反應(yīng).時意識完全喪失,對任何刺激均無反應(yīng)瞳孔反射消失,呼吸淺、快、慢或不均勻絕對臥床休息,取側(cè)臥位頭偏向一側(cè).保持呼吸道通暢,及時吸出口腔中府粘液、痰液等,防止誤吸.聾延患卻號夠旳貫養(yǎng)現(xiàn)水介,鼻飼貫熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素的流質(zhì)飲食或按醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液,嚴(yán)器記錄出入量.做好皮膚護(hù)理,預(yù)防壓瘡.每二小時翻身一次,墊以海綿或氣圈,用五零%酒精按摩骨突處,二次/天書、尿墊,男患者可以用尿壺接尿,保持床褥干果保持大小便通暢保持大小便通暢,三天無大齢給予灌腸或?yàn)a藥通便潴留看定時風(fēng)手輕壓膀朧區(qū)使出,坐要時放置尿管,時更換,觀察尿量保護(hù)眼睛,防止感染,每日用零.二五%氯霉素眼藥水滴眼,眼瞼不能閉合者,用凡士林油紗布覆蓋.密切觀察生命體征、意識狀態(tài),做好詳細(xì)記錄.對體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征進(jìn)行動態(tài)觀察,每一五~三零分鐘監(jiān)測一次；同時還要加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)中心靜脈壓及末梢循環(huán)的觀察,根據(jù)生命體征的變化、心電監(jiān)護(hù)的情況、中心靜脈壓的數(shù)值及末梢循環(huán)的好壞程度及時釆取必要的措施.對心臟驟停的病人釆取心、肺、腦復(fù)蘇的手段.保持呼吸道通暢.昏迷病人常因咳嗽、吞咽反射減弱或消失,呼吸道分泌物及唾液等積聚喉頭而引起呼吸困難甚至窒息,故應(yīng)使病人頭偏向一邊,及時吸出呼吸道分泌物.重視營養(yǎng)和水分的補(bǔ)充,對不能進(jìn)食者,可經(jīng)胃腸外給予靜脈高營養(yǎng)支持.對水分損失較多的病人,應(yīng)補(bǔ)充足夠的水分.做好口腔護(hù)理,保持口腔清潔,用生理鹽水或朵貝爾氏液,即復(fù)方硼沙溶液,擦洗口腔以防止感染,每日至少擦洗兩次或在每次進(jìn)食后擦洗.做好皮膚護(hù)理,預(yù)防發(fā)生壓瘡.要常翻身,對身體受壓部位要用五零%酒精或滑石粉按摩,或用氣圈、棉圈墊起,床單保持平整、干燥、無褶皺無渣屑.預(yù)防肺部并發(fā)癥.長期臥床的病人容易發(fā)生墜積性肺炎,因此要協(xié)助病人經(jīng)常變換體位,促使呼吸道分泌物咳出,以防止發(fā)生肺眼瞼不能閉合的病人應(yīng)涂紅霉素眼膏或蓋凡士林紗布保護(hù)角膜.保持大小便通暢,如有異常及時處理.有尿潴留者可按摩下腹部或讓病人聽流水聲以協(xié)助排尿,必要時可進(jìn)行導(dǎo)尿.大便秘結(jié)的病人可給開塞露或灌腸嚴(yán)密觀察生命體征（T、P、R、BP）、心率、氧飽和度的變化,觀察有無呼吸淺快、脈搏細(xì)速、心率增快、脈壓減小〈二零mmHg、SBP降至<八零mmHg以下或較前下降二零?三零imnHg、氧飽和度下降等表現(xiàn).嚴(yán)密觀察患者意識狀態(tài)（意識狀態(tài)反映大腦組織血液灌注情況）,瞳孔大小和對光反射,是否有興奮、煩躁不安或神志淡漠、反應(yīng)遲鈍注意觀察電解質(zhì)、血常規(guī)、血?dú)狻⒛δ芗案文I功能等檢查結(jié)果的變化以了解患者其他重要臟器的功能..密切觀察用藥治療后的效果及是否存在藥物的不良反應(yīng).鼓勵患者咳嗽、咳痰,更換體位和多飲水.危重患者每二?三h翻身拍背一次,幫助排痰.如建立人工氣道患者,應(yīng)加強(qiáng)氣道管理,必要時機(jī)械吸痰.神志清醒者可做霧化吸入,每日二?三次,每次一零~二零mino合理用氧:對II型呼吸衰竭病人應(yīng)給予低濃度(二五%?二九%)低流量(l~二L/min)鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧.如配合使用呼吸機(jī)和呼吸中樞興奮劑可稍提高給氧濃度.更換體位和多飲水危重患者或使用機(jī)械通氣者應(yīng)做好特護(hù)記錄,并保持床單位平整、干燥,預(yù)防發(fā)生褥瘡.使用鼻罩或口鼻面罩加壓輔助機(jī)械通氣者,做好該項(xiàng)護(hù)理有關(guān)事病情危重患者建立人工氣道（氣管插管或氣管切開）應(yīng)按人工氣遵醫(yī)囑選擇使用有效的抗生素控制呼吸道感染.遵醫(yī)囑使用呼吸興奮劑,必須保持呼吸道通暢.注意觀察用藥后反應(yīng),以防藥物過量；對煩躁不安、夜間失眠病人,慎用鎮(zhèn)靜劑,以防引起呼吸抑制.嚴(yán)密觀察患者的心律、心率、呼吸、BP