重癥卒中管理指南2024

重癥卒中管理指南2024解讀演講人：醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)概述01一、指南背景疾病負(fù)擔(dān)：卒中涵蓋腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等，我國(guó)有超1700萬(wàn)例卒中患者，數(shù)量居全球之首。重癥卒中更是造成死亡與殘疾負(fù)擔(dān)的主因，降低其發(fā)生率、致殘率、病死率對(duì)減輕整體疾病負(fù)擔(dān)極為關(guān)鍵。過(guò)往指南：2015年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)及其腦血管病學(xué)組發(fā)布了《中國(guó)重癥腦血管病管理共識(shí)2015》，此外還有其他相關(guān)專家共識(shí)。此次更新意在結(jié)合新研究、指南與共識(shí)，參考國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)國(guó)內(nèi)國(guó)情和臨床實(shí)踐，助力重癥卒中規(guī)范化診治與研究。范圍界定：受篇幅限制，本次更新聚焦缺血性卒中（腦梗死）與出血性卒中（腦出血、SAH），腦靜脈血栓形成等腦血管病可參考對(duì)應(yīng)指南。二、指南特點(diǎn)全程管理理念：基于不同類型卒中重癥管理的共性，提出全程管理思路，重視重癥管理和卒中?？圃\治融合，著重早期識(shí)別、干預(yù)，助患者病情好轉(zhuǎn)，避免惡化，改善預(yù)后。制定流程嚴(yán)謹(jǐn)：借助系統(tǒng)文獻(xiàn)檢索更新、評(píng)估證據(jù)，由神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)重癥醫(yī)師撰寫，經(jīng)多學(xué)科專家反復(fù)研討達(dá)成共識(shí)，還在PREPARE-2023CN092完成注冊(cè)，為醫(yī)護(hù)人員提供專業(yè)指導(dǎo)，且遵循中國(guó)腦血管病診治指南的制訂原則、推薦強(qiáng)度及證據(jù)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

。重癥卒中的概念02一、重癥卒中整體情況重癥卒中目前還沒(méi)有統(tǒng)一的定義，不過(guò)不同病理類型在發(fā)展過(guò)程中有共性，也就是神經(jīng)功能嚴(yán)重受損，還可能伴有呼吸、循環(huán)等多系統(tǒng)功能障礙，最終造成嚴(yán)重殘疾甚至死亡。二、重癥腦梗死相關(guān)概念重癥腦梗死：從臨床表現(xiàn)判斷，常在發(fā)病1個(gè)月內(nèi)評(píng)估，一般指重度神經(jīng)功能缺損（如NIHSS評(píng)分≥15分

）、意識(shí)障礙（如GCS評(píng)分≤12分），或是伴有心、肺、腎等器官系統(tǒng)嚴(yán)重功能障礙

。大面積腦梗死：依據(jù)影像學(xué)來(lái)定義，CT低密度影大于1/2大腦中動(dòng)脈（MCA）供血區(qū)，或者彌散加權(quán)成像（DWI）梗死體積超過(guò)145ml。二、重癥腦梗死相關(guān)概念惡性腦水腫：腦梗死后腦水腫快速發(fā)展，引發(fā)顱內(nèi)占位、腦疝，致使神經(jīng)功能持續(xù)惡化，有嚴(yán)重致殘、致死風(fēng)險(xiǎn)。危重癥腦梗死：患者病情危重，出現(xiàn)呼吸循環(huán)系統(tǒng)或其他重要器官功能衰竭，危及生命，必須依靠重癥監(jiān)護(hù)治療或神經(jīng)外科手術(shù)干預(yù)。三、重癥腦出血相關(guān)概念腦出血病死率、致殘率都很高臨床上通常把幕上血腫≥30ml（丘腦出血≥10ml），或者幕下血腫≥10ml（腦干出血≥5ml）認(rèn)定為重癥腦出血，用于判斷急診手術(shù)指征。四、動(dòng)脈瘤破裂性蛛網(wǎng)膜下腔出血相關(guān)概念動(dòng)脈瘤破裂性蛛網(wǎng)膜下腔出血起病很急，病死率高，所以納入危重癥管理。臨床常用Hunt-Hess量表、改良Fisher量表、GCS進(jìn)行分級(jí)，評(píng)估手術(shù)時(shí)機(jī)，例如Hunt-Hess量表評(píng)分4-5分、改良Fisher量表評(píng)分3-4分，就定義為高級(jí)別動(dòng)脈瘤破裂性蛛網(wǎng)膜下腔出血。五、推薦意見(jiàn)要參照上述各類定義來(lái)規(guī)范重癥卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，這對(duì)后續(xù)開展研究以及臨床應(yīng)用有很大幫助（Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。卒中的重癥監(jiān)護(hù)與管理03神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房（NCU）卒中單元與ICU結(jié)合：卒中單元能降卒中患者病死率、致殘率，現(xiàn)行指南建議早收患者入卒中單元。重癥卒中患者常需呼吸、血流動(dòng)力學(xué)支持，入住ICU。配置神經(jīng)重癥醫(yī)師對(duì)入住ICU的卒中患者有益，由此催生NCU，它兼具神經(jīng)?？乒芾砼c重癥監(jiān)護(hù)能力，能降死亡率、改善功能結(jié)局。推薦意見(jiàn)：建議結(jié)合重癥卒中的神經(jīng)?？铺攸c(diǎn)，運(yùn)用重癥醫(yī)學(xué)技術(shù)綜合管理，有條件的醫(yī)院應(yīng)建立NCU提供重癥卒中專業(yè)管理（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。一、重癥監(jiān)護(hù)入住NCU的標(biāo)準(zhǔn)臨床指征：意識(shí)障礙（GCS≤8分）、急性呼吸衰竭、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、全身重要臟器功能障礙等是主要臨床參考指標(biāo)。影像學(xué)指標(biāo)：大面積腦梗死、顱內(nèi)大血腫、廣泛SAH伴腦實(shí)質(zhì)出血或腦池積血等神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn)可作參考。特殊治療后監(jiān)護(hù)：接受神經(jīng)?？浦委煟ㄈ缪軆?nèi)介入、去骨瓣減壓等）后，患者需密切監(jiān)護(hù)。推薦意見(jiàn)：結(jié)合患者的生命體征、臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特征對(duì)其病情嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，識(shí)別符合NCU入住標(biāo)準(zhǔn)的患者，納入重癥卒中管理模式；基層醫(yī)院經(jīng)綜合評(píng)估后，有條件可轉(zhuǎn)診患者至具備NCU的上級(jí)醫(yī)院（Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。一、重癥監(jiān)護(hù)重癥卒中監(jiān)測(cè)生命體征監(jiān)測(cè)：呼吸、血壓等生命體征與血酸堿度等內(nèi)環(huán)境參數(shù)很關(guān)鍵。臨床神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)：意識(shí)、神經(jīng)功能缺損、瞳孔變化能提示病情惡化。神經(jīng)影像學(xué)檢查：頭顱CT是腦出血、SAH首選，大面積腦梗死患者也常需CT/MRI檢查，CT更便捷。神經(jīng)電生理檢查：腦電圖用于癇性發(fā)作等管理，腦干、感覺(jué)誘發(fā)電位評(píng)估腦功能。神經(jīng)超聲監(jiān)測(cè)：TCD及經(jīng)顱彩色雙功能多普勒超聲可評(píng)估顱高壓、腦血管痙攣等情況。多模式神經(jīng)生理功能監(jiān)測(cè)：結(jié)合腦組織氧張力等多指標(biāo)能更精準(zhǔn)反映腦損傷。一、重癥監(jiān)護(hù)重癥卒中監(jiān)測(cè)推薦意見(jiàn)：重癥卒中患者應(yīng)密切監(jiān)測(cè)其生命體征、意識(shí)狀態(tài)和神經(jīng)功能，對(duì)于出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)、意識(shí)障礙、神經(jīng)功能缺損程度加重的患者應(yīng)積極尋找和處理惡化原因（Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。頭顱CT是評(píng)估病情惡化原因的重要檢查手段，在有條件的情況下酌情完善腦血管造影、頭顱MRI、TCD等檢查（Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。應(yīng)對(duì)重癥卒中患者進(jìn)行系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)和評(píng)估，進(jìn)一步研究多模式神經(jīng)生理監(jiān)測(cè)系統(tǒng)對(duì)病情評(píng)估的作用，為臨床決策提供依據(jù)（Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。一、重癥監(jiān)護(hù)氣道管理呼吸監(jiān)測(cè)與支持：重癥卒中患者易肺部感染等，需呼吸監(jiān)測(cè)，維持血氧飽和度>94%。氣管插管和機(jī)械通氣參考意識(shí)障礙致氣道保護(hù)反射消失等指征，病情緩解后符合條件可拔管，超7-14d未拔管考慮氣管切開。推薦意見(jiàn)：應(yīng)重視患者的氣道管理，維持氧飽和度>94%（Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。出現(xiàn)急性意識(shí)障礙、呼吸功能衰竭時(shí)，應(yīng)行氣管插管，必要時(shí)輔助機(jī)械通氣（Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。當(dāng)患者病情穩(wěn)定后應(yīng)及時(shí)評(píng)估拔除氣管插管（Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。當(dāng)患者拔管失敗或插管超過(guò)14d，應(yīng)選擇時(shí)機(jī)行氣管切開（Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。二、重癥管理血壓管理腦梗死：?jiǎn)?dòng)降壓前糾可逆誘因，血壓過(guò)高增水腫、出血風(fēng)險(xiǎn)，過(guò)低增缺血風(fēng)險(xiǎn)。不同情況控制目標(biāo)有別，如溶栓、取栓前<180/100mmHg，血管內(nèi)治療術(shù)后謹(jǐn)慎降壓。腦出血：急性期強(qiáng)化降壓漸被認(rèn)可，不同血壓范圍降壓目標(biāo)不同，部分研究顯示綜合管理可改善預(yù)后。SAH：我國(guó)指南推薦維持收縮壓<160mmHg、平均動(dòng)脈壓>90mmHg。二、重癥管理血壓管理推薦意見(jiàn)：重癥卒中血壓管理尚缺乏充分證據(jù)，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓，積極尋找和糾正導(dǎo)致血壓升高的可逆原因，遵循現(xiàn)行指南進(jìn)行個(gè)體化管理（Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。無(wú)研究證明LHI與其他腦梗死降壓治療不同，溶栓取栓患者應(yīng)降至<180/100mmHg，應(yīng)減少血壓變異，避免低血壓，無(wú)出血轉(zhuǎn)化的患者維持平均動(dòng)脈壓>85mmHg（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。腦出血患者降壓至130~140mmHg是安全的，可能改善預(yù)后（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）；針對(duì)重癥腦出血患者，降壓目標(biāo)尚缺乏證據(jù)，應(yīng)個(gè)體化治療和進(jìn)一步研究（Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。目前尚缺乏證據(jù)推薦SAH的血壓目標(biāo)值，對(duì)已發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂者，應(yīng)維持收縮壓<160mmHg且保持平均動(dòng)脈壓>90mmHg，嚴(yán)格避免低血壓（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。二、重癥管理體溫管理發(fā)熱處理：腦梗死患者體溫>38℃應(yīng)找原因、降溫；腦出血患者高熱針對(duì)病因治；低溫治療對(duì)改善預(yù)后證據(jù)不足。推薦意見(jiàn)：發(fā)熱是卒中患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)重癥卒中患者的體溫監(jiān)測(cè)（Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。。體溫升高時(shí)應(yīng)全面尋找發(fā)熱原因，在治療病因的同時(shí)可考慮降溫治療，腦梗死患者體溫超過(guò)38℃，可采用物理降溫與藥物降溫相結(jié)合的方式；物理降溫應(yīng)注意監(jiān)測(cè)和預(yù)防寒顫，如發(fā)生寒顫，應(yīng)考慮調(diào)整物理降溫為藥物降溫（Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。目前缺乏證據(jù)支持低溫療法可改善重癥卒中患者的預(yù)后，在充分評(píng)估和溝通后如需開展低溫治療可參照相關(guān)專家共識(shí)

（Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。二、重癥管理血糖管理控糖原則：卒中早期高血糖與不良預(yù)后相關(guān)，低血糖也加重?fù)p傷。研究顯示強(qiáng)化降糖未改善腦梗死患者結(jié)局，一般將血糖控制在7.8-10.0mmol/L。推薦意見(jiàn)：應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者血糖水平，避免血糖過(guò)高或過(guò)低（Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。患者血糖高于10mmol/L時(shí)可給予胰島素治療，控制目標(biāo)為7.8~10.0mmol/L（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。二、重癥管理血鈉管理血鈉問(wèn)題及管控：重癥卒中患者易出現(xiàn)低鈉血癥及高鈉血癥，應(yīng)明確病因，管控血鈉濃度，注意糾正速度及不良反應(yīng)。推薦意見(jiàn)：應(yīng)積極尋找和糾正低鈉血癥原因（Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。卒中患者血鈉管控目標(biāo)為135~145mmol/L，合并顱內(nèi)壓增高者，管控目標(biāo)為145~155mmol/L（Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。低鈉血癥糾正速度不宜過(guò)快，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血鈉濃度（每1~6小時(shí)監(jiān)測(cè)1次），建議在首個(gè)24h內(nèi)，血鈉濃度上升速度不超過(guò)10mmol/L，此后每24小時(shí)不超過(guò)8mmol/L，直到血鈉濃度達(dá)到管控目標(biāo)（Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。注意糾正低鈉過(guò)程的不良反應(yīng)，監(jiān)測(cè)和積極處理滲透性脫髓鞘性腦病（Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。二、重癥管理營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)方案：吞咽困難患者發(fā)病7d內(nèi)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或改善預(yù)后，重癥患者入ICU48h內(nèi)給營(yíng)養(yǎng)支持，防再喂養(yǎng)綜合征。推薦意見(jiàn)：重癥卒中患者應(yīng)及早評(píng)估營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，制訂營(yíng)養(yǎng)支持方案（Ⅰ

級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。早期評(píng)估患者的吞咽和胃腸功能，確定營(yíng)養(yǎng)支持途徑，推薦腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，如因胃腸功能不全等使得胃腸營(yíng)養(yǎng)不能提供所需的全部目標(biāo)熱量，可考慮腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)結(jié)合或腸外營(yíng)養(yǎng)支持（Ⅰ

級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。二、重癥管理鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療用藥原則：明確處理疼痛原因再鎮(zhèn)痛，防過(guò)度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)，有學(xué)者提出以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)、淺鎮(zhèn)靜策略。推薦意見(jiàn)：重癥卒中患者出現(xiàn)明顯疼痛、焦慮或激惹等癥狀時(shí)，可根據(jù)病情選擇鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，應(yīng)使用最小有效劑量，在病情允許情況下早日撤藥（Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）二、重癥管理防治并發(fā)癥肺炎：警惕卒中相關(guān)性與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，早評(píng)估處理吞咽困難、誤吸，疑有肺炎早抗感染、完善病原學(xué)檢查。推薦意見(jiàn)：重癥卒中患者應(yīng)警惕卒中相關(guān)性肺炎和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生（Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。早期評(píng)估和處理吞咽困難和誤吸問(wèn)題，對(duì)意識(shí)障礙患者應(yīng)特別注意預(yù)防肺炎（Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。疑有肺炎的發(fā)熱患者或診斷肺炎后應(yīng)盡早開始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，但不推薦預(yù)防性使用，應(yīng)盡快完善病原學(xué)檢查，針對(duì)性地選用抗菌藥物（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。二、重癥管理深靜脈血栓（DVT）：病情穩(wěn)定鼓勵(lì)活動(dòng)、抬下肢，臥床用間斷充氣加壓裝置而非彈力襪，DVT高風(fēng)險(xiǎn)檢查后個(gè)體化用藥。推薦意見(jiàn)：重癥卒中患者在病情穩(wěn)定、無(wú)禁忌證的情況下，鼓勵(lì)早期活動(dòng)、抬高下肢（Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。對(duì)于臥床制動(dòng)的患者，可使用間斷充氣加壓裝置預(yù)防DVT，不推薦使用彈力襪（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。對(duì)于DVT高風(fēng)險(xiǎn)或疑似患者，可行D-二聚體和肢體靜脈多普勒超聲檢查（Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。臥床腦梗死患者不推薦無(wú)選擇性使用抗凝藥物預(yù)防DVT，對(duì)于已發(fā)生DVT或高風(fēng)險(xiǎn)患者可使用皮下低分子肝素或普通肝素，抗凝禁忌者可使用阿司匹林（Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。腦出血和SAH患者應(yīng)重視預(yù)防DVT，權(quán)衡獲益和風(fēng)險(xiǎn)后個(gè)體化治療（Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。二、重癥管理護(hù)理和康復(fù)護(hù)理康復(fù)要點(diǎn)：早期評(píng)估處理吞咽困難、誤吸，防肺炎、DVT、壓瘡、泌尿系統(tǒng)感染。推薦意見(jiàn)：應(yīng)加強(qiáng)重癥卒中患者的護(hù)理和康復(fù)，密切觀察患者的病情變化，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者預(yù)后（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。二、重癥管理重癥卒中的神經(jīng)專科管理04一、危重癥卒中的預(yù)測(cè)和預(yù)防重癥卒中患者病情易惡化，臨床管理需緊密監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)與神經(jīng)功能，找惡化原因?qū)σ蛑委熌X梗相關(guān)：腦水腫、出血轉(zhuǎn)化是腦梗死急性期致病情惡化主因，嚴(yán)重神經(jīng)缺損、大面積梗死是其預(yù)測(cè)因素，溶栓、取栓再通能降惡性腦水腫風(fēng)險(xiǎn)。腦出血相關(guān)：腦出血后數(shù)小時(shí)血腫可能擴(kuò)大，頭顱CT的混合征、黑洞征、島征可預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大與不良預(yù)后，控制血壓可減少擴(kuò)大。SAH相關(guān)：遲發(fā)性腦缺血是SAH患者致殘致死主因，源于血管痙攣，腦血管造影是診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，經(jīng)顱多普勒常用監(jiān)測(cè)，維持體液平衡、用尼莫地平是現(xiàn)行防治手段。一、危重癥卒中的預(yù)測(cè)和預(yù)防推薦意見(jiàn)：腦梗死后成功再灌注治療可降低腦水腫風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱ

級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。腦出血后血壓控制可減少血腫擴(kuò)大（Ⅱ

級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。SAH后使用尼莫地平可改善患者預(yù)后（Ⅰ

級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。二、神經(jīng)科特異性治療重癥腦梗死的診治重癥腦梗死患者的急性期診治流程如下

第1步：判斷是否有氣道和循環(huán)功能不穩(wěn)定等威脅生命的情況并及時(shí)處理。第2步：評(píng)估是否適合靜脈溶栓（核對(duì)適應(yīng)證和禁忌證）。第3步：評(píng)估是否適合機(jī)械取栓（核對(duì)適應(yīng)證和禁忌證，請(qǐng)介入醫(yī)師評(píng)估）。第4步：評(píng)估是否為惡性大腦中動(dòng)脈梗死、壓迫腦干的大面積小腦梗死（核對(duì)去骨瓣減壓術(shù)適應(yīng)證和禁忌證，請(qǐng)神經(jīng)外科醫(yī)師評(píng)估）。第5步：評(píng)估是否符合前述NCU收治標(biāo)準(zhǔn)，納入神經(jīng)重癥綜合管理模式，密切監(jiān)測(cè)生命體征，給予專科治療、對(duì)癥支持、并發(fā)癥防治及相關(guān)內(nèi)科治療。二、神經(jīng)科特異性治療重癥腦梗死的診治靜脈溶栓：缺乏重癥腦梗死溶栓試驗(yàn)，參考現(xiàn)有RCT重癥亞組數(shù)據(jù)。國(guó)內(nèi)指南、AHA/ASA、ESO對(duì)發(fā)病不同時(shí)長(zhǎng)、不同NIHSS評(píng)分及影像學(xué)表現(xiàn)患者的溶栓建議有差異。推薦意見(jiàn)：目前尚缺乏針對(duì)重癥腦梗死患者靜脈溶栓的RCT，有待進(jìn)一步研究（Ⅰ

級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。對(duì)于發(fā)病時(shí)間在4.5h內(nèi)的患者，如果其NIHSS評(píng)分>25分或影像學(xué)結(jié)果顯示大面積缺血改變，應(yīng)充分評(píng)估患者的風(fēng)險(xiǎn)和獲益可能，經(jīng)謹(jǐn)慎評(píng)估后個(gè)體化考慮是否給予靜脈溶栓（Ⅱ

級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。二、神經(jīng)科特異性治療重癥腦梗死的診治血管內(nèi)介入治療：重癥或大面積腦梗多因大動(dòng)脈閉塞，相關(guān)試驗(yàn)提示發(fā)病24h內(nèi)前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞致大梗死核心患者，血管內(nèi)介入或改善預(yù)后；基底動(dòng)脈閉塞相關(guān)試驗(yàn)結(jié)果復(fù)雜。推薦意見(jiàn)：對(duì)于發(fā)病在24h內(nèi)的前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞所致大梗死核心患者，經(jīng)合理的臨床和影像學(xué)篩選，謹(jǐn)慎評(píng)估獲益和風(fēng)險(xiǎn)后，可個(gè)體化選擇血管內(nèi)取栓治療（Ⅰ

級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。對(duì)于基底動(dòng)脈閉塞所致腦梗死，目前尚缺乏直接針對(duì)重癥患者的血管內(nèi)治療臨床試驗(yàn)，有待進(jìn)一步研究（Ⅰ

級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。二、神經(jīng)科特異性治療重癥腦梗死的診治抗血小板治療：早期IST、CAST研究表明阿司匹林有益，但重癥腦梗死出血風(fēng)險(xiǎn)高，缺相關(guān)臨床試驗(yàn)。推薦意見(jiàn)：重癥或大面積腦梗死患者若無(wú)相關(guān)禁忌證，可考慮單藥抗血小板治療，不推薦雙聯(lián)抗血小板治療，個(gè)體化治療有待研究（Ⅱ

級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。抗凝治療：心源性栓塞起病急重，抗凝是二級(jí)預(yù)防關(guān)鍵，但重癥患者出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)高，各國(guó)指南對(duì)啟動(dòng)抗凝時(shí)間建議不同。推薦意見(jiàn)：心源性重癥或大面積腦梗死患者應(yīng)結(jié)合臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)特征評(píng)估卒中復(fù)發(fā)和出血風(fēng)險(xiǎn)，個(gè)體化處理；對(duì)于出血高風(fēng)險(xiǎn)患者，建議在發(fā)病2周后酌情啟用抗凝治療（Ⅱ

級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。三、嚴(yán)重并發(fā)癥處理---顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)：LHI患者硬膜下顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)有預(yù)測(cè)作用，但腦疝時(shí)顱內(nèi)壓可能正常，臨床和影像學(xué)監(jiān)測(cè)腦疝征象更重要，各方對(duì)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)意見(jiàn)不一。推薦意見(jiàn)：目前缺乏充分證據(jù)推薦重癥卒中患者常規(guī)使用顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，應(yīng)結(jié)合臨床癥狀體征（比如意識(shí)狀態(tài)和瞳孔改變）及影像學(xué)征象變化綜合評(píng)估（Ⅱ

級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。三、嚴(yán)重并發(fā)癥處理---顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓管理：一般治療：要警惕血壓波動(dòng)、維持生理指標(biāo)正常、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等，頭位抬高對(duì)顱內(nèi)壓和腦灌注壓有影響，各方對(duì)頭位選擇有不同建議。推薦意見(jiàn)：應(yīng)避免和及時(shí)處理引起顱內(nèi)壓增高的因素，如頭頸部過(guò)度扭曲、激動(dòng)、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等（Ⅰ

級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。三、嚴(yán)重并發(fā)癥處理---顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓管理：藥物治療：甘露醇、高滲鹽水可降顱內(nèi)壓，各方對(duì)二者使用場(chǎng)景、適用疾病有不同看法，糖皮質(zhì)激素、甘油果糖等療效證據(jù)質(zhì)量不一

。推薦意見(jiàn)：推薦對(duì)顱內(nèi)壓增高患者采取綜合治療的方法，包括一般治療、藥物治療及手術(shù)治療等（Ⅰ

級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。甘露醇和高滲鹽水可降低顱內(nèi)壓，糾正腦疝，臨床上可根據(jù)患者的具體情況選擇藥物種類、劑量及給藥頻次（Ⅱ

級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。