昆明市血液透析質(zhì)量控制中心質(zhì)量控制體系

昆明市血液透析質(zhì)量

控制中心

質(zhì)量控制體系

昆明市血液透析質(zhì)量控制中心

2017年12月修訂

昆明市血液透析質(zhì)量控制中心

質(zhì)量控制體系

目錄

一、昆明市血液透析質(zhì)量控制中心組織機(jī)構(gòu)及職責(zé).............7

二、血液透析及血液凈化診療技術(shù)規(guī)范.......................8

第一篇血管通路的建立....................................................8

-、中心靜脈臨時(shí)導(dǎo)管置管術(shù)........................................8

二、中心靜脈長(zhǎng)期導(dǎo)管置管術(shù).......................................14

三、自體動(dòng)靜脈內(nèi)痿成形術(shù).........................................15

四、移植血管搭橋造瘦術(shù)...........................................18

第二篇血液凈化的抗凝治療...............................................20

一、評(píng)估血液凈化治療前患者的凝血狀態(tài).............................20

二、抗凝劑的使用禁忌..............................................21

三、抗凝劑的合理選擇..............................................21

四、抗凝劑劑量的選擇..............................................21

五、抗凝治療的監(jiān)測(cè)................................................22

第三篇血液透析..........................................................24

一、定義及概述....................................................24

二、患者血液透析治療前準(zhǔn)備.......................................24

三、適應(yīng)證及禁忌證................................................25

四、血管通路的建立...............................................25

五、透析處方確定及調(diào)整..........................................25

六、血液透析操作..................................................27

七、透析患者的管理及監(jiān)測(cè).........................................30

八、血液透析并發(fā)癥及處理.........................................30

九、血液透析充分性評(píng)估............................................35

第四篇血液濾過(guò)..........................................................37

一、定義及概述..................................................37

二、適應(yīng)證和禁忌證................................................37

三、治療前患者評(píng)估................................................38

四、治療方式和處方................................................38

五、血管通路......................................................38

六、抗凝..........................................................38

2

七、血濾器選擇....................................................39

八、置換液........................................................39

九、操作程序及監(jiān)測(cè)..............................................39

十、并發(fā)癥及處理..................................................41

第五篇血液透析濾過(guò).....................................................41

一、定義及概述..................................................42

二、適應(yīng)證和禁忌證...............................................42

三、治療前患者評(píng)估................................................42

四、治療方式和處方................................................42

五、血管通路.....................................................42

六、抗凝.........................................................42

七、血濾器選擇....................................................42

八、置換液.......................................................42

九、操作程序及監(jiān)測(cè)................................................42

十、并發(fā)癥及處理................................................44

第六篇連續(xù)性腎臟替代治療...............................................45

-、定義及概述....................................................45

二、適應(yīng)證和禁忌證................................................45

三、治療前患者評(píng)估................................................45

四、治療時(shí)機(jī).....................................................45

五、治療方式和處方................................................46

六、血管通路.....................................................46

七、抗凝.........................................................46

八、血濾器或血透器選擇...........................................46

九、置換液........................................................46

十、操作程序及監(jiān)測(cè)................................................47

十一、并發(fā)癥及處理................................................48

第七篇單純超濾..........................................................48

一、定義及概述....................................................48

二、適應(yīng)證和禁忌證................................................48

三、治療前患者評(píng)估................................................48

四、設(shè)備選擇......................................................48

五、血管通路...............................人.....................48

六、透析器或血濾器選擇...........................................48

七、治療方式和處方................................................48

八、抗凝.........................................................49

九、操作程序及監(jiān)測(cè)................................................49

十、并發(fā)癥及處理..................................................50

十一、注意事項(xiàng)....................................................50

第八篇血漿置換..........................................................50

一、定義及概述...................................................50

二、適應(yīng)證和禁忌證................................................51

三、操作流程......................................................51

四、并發(fā)癥及處理..................................................53

3

第九篇血漿吸附..........................................................54

一、定義及概述....................................................54

二、適應(yīng)證和禁忌證................................................54

三、操作流程......................................................54

四、并發(fā)癥及處理..................................................55

第十篇血液灌流..........................................................56

一、定義及概述....................................................56

二、適應(yīng)證和禁忌證................................................56

三、血管通路的建立................................................56

四、操作流程......................................................56

五、影響療效的因素................................................58

六、并發(fā)癥及處理..................................................58

第十一篇操作流程..........................................................60

一、費(fèi)森血透機(jī)操作流程...........................................61

二、百特血透機(jī)操作流程............................................62

三、貝爾克血透機(jī)操作流程.........................................63

四、尼普洛血透機(jī)操作流程.........................................G4

五、貝朗Dialog上機(jī)操作流程.......................................65

六、貝朗Dialog上機(jī)操作流程.......................................66

七、威高日機(jī)裝血透機(jī)操作流程.....................................67

八、威高日機(jī)裝透濾機(jī)操作流程.....................................68

九、貝朗床旁機(jī)操作流程............................................70

十、AQUARIUS床旁機(jī)操作流程.......................................71

十一、血液灌流器預(yù)沖流程.........................................72

十二、血液透析護(hù)理流程圖.........................................73

三、血液透析應(yīng)急預(yù)案...................................74

一、停電應(yīng)急預(yù)案................AA........................75

二、停水應(yīng)急預(yù)案..................................................76

三、透析機(jī)故障的應(yīng)急預(yù)案.........................................77

四、火災(zāi)的應(yīng)急預(yù)案..............................................78

五、地震的應(yīng)急預(yù)案................................................79

六、無(wú)肝素透析凝血的應(yīng)急預(yù)案....................................80

七、患者墜床/跌倒的應(yīng)急預(yù)案.......................................81

八、血液透析管路脫落的應(yīng)急預(yù)案...................................82

九、患者發(fā)生病情變化的應(yīng)急預(yù)案.................................83

十、患者猝死的應(yīng)急預(yù)案............................................84

十一、失竊的應(yīng)急預(yù)案..............................................85

十二、深靜脈置管出血的應(yīng)急預(yù)案...................................86

十三、患者抽搐的應(yīng)急預(yù)案.........................................87

十四、動(dòng)靜脈內(nèi)疹穿刺出現(xiàn)皮下血腫的應(yīng)急預(yù)案.......................88

十五、醫(yī)院感染緊急情況的應(yīng)急預(yù)案.................................89

4

四、血液透析質(zhì)量控制規(guī)程.................................90

第一篇血液凈化室《中心）人員資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)....................................90

第二篇血液凈化室（中心）場(chǎng)地規(guī)范........................................90

一、血液凈化室（中心）建立及資格認(rèn)定.............................90

二、血液凈化室（中心）結(jié)構(gòu)布局....................................90

三、血液凈化室（中心）管理規(guī)程.....................................91

第三篇血液凈化室（中心）設(shè)備質(zhì)控規(guī)范....................................92

一、水處理系統(tǒng)的運(yùn)行與保養(yǎng).........................................92

二、血液凈化設(shè)備的日常維護(hù).........................................92

三、機(jī)器的清洗和消毒操作..........................................92

四、透析液配制......................................................93

第四篇血液透析感染控制規(guī)范.............................................94

一、血液透析室（中心）感染控制基本設(shè)施要求......................94

二、治疔前準(zhǔn)備......................................................94

三、工作人員著裝及個(gè)人保護(hù)裝置穿戴.................................94

四、工作人員手衛(wèi)生..................................................95

五、治療物品轉(zhuǎn)運(yùn)...................................................95

六、透析機(jī)消毒......................................................95

七、透析消耗品使用消毒處理.........................................95

第五篇血液透析經(jīng)血傳播性疾病的監(jiān)測(cè)......................................95

一、患者經(jīng)血傳播性疾病的監(jiān)測(cè)......................................95

二、醫(yī)務(wù)人員感染監(jiān)測(cè)及防范.......................................96

三、傳染病報(bào)告......................................................96

第六篇血透室透析液及透析用水的監(jiān)測(cè)......................................96

一、透析用水的水質(zhì)監(jiān)控............................................96

二、透析液的水質(zhì)監(jiān)控..............................................98

第七篇血透室物體表面和空氣監(jiān)測(cè)..........................................98

一、透析機(jī)表面表面消毒效果的監(jiān)測(cè).................................98

二、環(huán)境微生物監(jiān)測(cè)..................................................98

第八篇血液凈化質(zhì)量控制監(jiān)測(cè)..............................................98

第一章：血液透析檢測(cè)指標(biāo)及檢測(cè)頻率.............................98

第二章：貧血的規(guī)范性治療.......................................100

一、鐵劑的應(yīng)用..............................................100

二、促紅細(xì)胞生成素的應(yīng)用..................................101

三、維生素的應(yīng)用...........................................103

第三章：CKD-MBD的規(guī)范性治療.................................103

一、高磷血癥的治療..........................................103

5

二、低鈣血癥的治療..........................................107

三、高鈣血癥的治療..........................................108

四、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的藥物治療.....................109

五、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)手術(shù)治療.........................113

六、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)介入治療.........................115

第四章:透析患者高血壓的診療規(guī)范...............................117

第五章：血液透析充分性評(píng)估.....................................118

一、血液透析充分性評(píng)價(jià)指標(biāo)及其標(biāo)準(zhǔn).........................118

二、采取措施達(dá)到充分透析...................................119

三、Kt/V測(cè)定及評(píng)估..........................................119

四、質(zhì)控相關(guān)事項(xiàng)............................................122

第六章：營(yíng)養(yǎng)不良的治療..........................................122

第七章：左卡尼汀治療............................................123

第九篇血液透析護(hù)理規(guī)范..................................................123

第一章、血透導(dǎo)管護(hù)理............................................123

第二章、動(dòng)靜脈內(nèi)痰護(hù)理..........................................126

第三章、高位動(dòng)靜脈內(nèi)摟護(hù)理.....................................131

第四章、人造血管技術(shù)及護(hù)理.....................................133

第五章、健康宣教135

五、血液透析登統(tǒng)系統(tǒng)和網(wǎng)絡(luò)建立..........................136

6

一、昆明市血液透析質(zhì)量控制中心組織機(jī)構(gòu)及職責(zé)

（一）.組織結(jié)構(gòu)

昆明市血液透析質(zhì)量控制中心設(shè)中心主任1人，副主任2名、秘書(shū)1人，其他專家成員10人。并

下設(shè)昆明市血液透析質(zhì)量控制中心辦公室和專家組。

主任：劉斌

副主任：楊玲孫繼梅

秘書(shū)：姜曉嵐

辦公室主任：孫繼梅

辦公室工作人員：閔銳李黎白帆張樂(lè)航何國(guó)勇何英

專家組成員組長(zhǎng)賈農(nóng)劉斌（執(zhí)行組長(zhǎng)）首席專家王晉文

副組長(zhǎng)楊玲孫繼梅

成員醫(yī)療組：白云凱王晉文羅惠民余月明周竹袁紅伶馮志堅(jiān)

蔣紅櫻曹禮應(yīng)潘麗萍殷玉敏張曦伍云松

控感護(hù)理組：孫繼梅施茜何英羅海蕓杜萍黃波

（-）崗位職責(zé)

1.昆明市血液透析質(zhì)量控制中心主任職責(zé)：

（1）負(fù)責(zé)組織本市血液透析質(zhì)量控制的日常工作；

（2）組織本質(zhì)控中心成員學(xué)習(xí)貫徹執(zhí)行國(guó)家、云南省和昆明市醫(yī)療衛(wèi)生有關(guān)方針、政策、法律、法

規(guī)、規(guī)章、技術(shù)規(guī)范、指南和標(biāo)準(zhǔn)；

（3）組織質(zhì)控中心專家委員會(huì)制訂與修訂昆明市血液透析質(zhì)控規(guī)劃與實(shí)施計(jì)劃，建立、健全質(zhì)控指

標(biāo)體系和信息流通體系，制訂與落實(shí)質(zhì)控實(shí)施方案；

（4）負(fù)責(zé)昆明市血液透析醫(yī)療質(zhì)量信息的收集、統(tǒng)計(jì)、分析和評(píng)價(jià)，并對(duì)質(zhì)控的信息真實(shí)性進(jìn)行抽

查復(fù)核；

（5）組織研究和學(xué)習(xí)、推廣國(guó)內(nèi)外本專業(yè)質(zhì)控工作的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和適宜新技術(shù)、新方法；

（6）定期報(bào)告本專業(yè)質(zhì)控情況、存在問(wèn)題、對(duì)策、意見(jiàn)和建議；

（7）完成市衛(wèi)計(jì)委交辦的其他工作。

2.昆明市血液透析質(zhì)量控制中心副主任職責(zé)；

協(xié)助、配合中心主任負(fù)責(zé)組織本市血液透析質(zhì)量控制的日常工作；

3.昆明市血液透析質(zhì)量控制中心秘書(shū)職史：

（1）在主任、副主任的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本中心具體事務(wù)和組織、安排、實(shí)施及日常有關(guān)質(zhì)控工作的處理。

（2）在主任的指導(dǎo)下具體負(fù)責(zé)制定每年度工作計(jì)劃，質(zhì)控隊(duì)伍建設(shè)計(jì)劃以及全省血液透析工作人員的培

訓(xùn)計(jì)劃。

（3）建立我市血液透析質(zhì)量控制的檔案。

（4）負(fù)責(zé)每年度質(zhì)控中心的年度工作總結(jié)，并整理上報(bào)。

（5）參加質(zhì)控中心的各種會(huì)議，做好會(huì)議記錄，上傳下達(dá)。

（三i昆明市血液透析質(zhì)量控制中心工作職責(zé)：

1.在昆明市衛(wèi)計(jì)委的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)制定、修改及具體實(shí)施昆明市血液透析質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)血液透析

質(zhì)量管理和質(zhì)量控制。

2.組織制定血液透析質(zhì)量控制中心上一年度工作總結(jié)及下一年度工作計(jì)劃，并賦予實(shí)施。年中向昆明市

7

衛(wèi)計(jì)委匯報(bào)工作具體執(zhí)行及進(jìn)展情況，年終進(jìn)行最終總結(jié)。

3.負(fù)責(zé)指導(dǎo)昆明市衛(wèi)計(jì)委醫(yī)療單位的血液透析專業(yè)隊(duì)伍的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，不斷提高血液透析專業(yè)隊(duì)伍的專業(yè)

水平c

4.規(guī)范血液透析技術(shù)，實(shí)現(xiàn)血液透析資源共享，確保醫(yī)療安全。

5.負(fù)責(zé)收集省內(nèi)外血液透析技術(shù)的新信息，研發(fā)血液透析材料及新技術(shù)，推廣應(yīng)用血液透析新成果，促

進(jìn)血液透析專業(yè)水平的不斷提高。

6.按時(shí)昆明市衛(wèi)計(jì)委下達(dá)的工作任務(wù)。

二、血液透析及血液凈化診療技術(shù)規(guī)范

第一篇血管通路的建立

一、中心靜脈臨時(shí)導(dǎo)管置管術(shù)

中心靜脈導(dǎo)管是各種血液凈化療法的血管通路之一。主要有單腔、雙腔和三腔導(dǎo)管，目前雙腔導(dǎo)管最

常用,導(dǎo)管置入的部位有頸內(nèi)靜脈、股靜脈和鎖骨下靜脈。

（一）適應(yīng)證

1.有透析指征的急性腎損傷（急性野衰竭）。

2.急性藥物或毒物中毒需要急診進(jìn)行血液凈化治療的患者。

3.有可逆因素的慢性腎衰竭基礎(chǔ)上的急性加重。

4.內(nèi)瘦成熟前需要透析的患者。

5.內(nèi)疹栓塞或感染需臨時(shí)通路過(guò)渡。

6.腹膜透析、腎移植患者因病情需要的臨時(shí)血液透析。

7.其他原因需臨時(shí)血液凈化治療。

（二）禁忌證

無(wú)絕對(duì)禁忌證，相對(duì)禁忌證為：

1.廣泛腔靜脈系統(tǒng)血栓形成。

2.穿刺局部有感染。

3.凝血功能障礙。

4.患者不合作。

（三）術(shù)前評(píng)估

1.患者能否配合。

2.是否有可以供置管用的中心靜脈：頸內(nèi)靜脈、股靜脈及鎖骨下靜脈。

3.根據(jù)條件選擇患者的體位和穿刺部位。

4.必要時(shí)可采用超聲定位或超聲引導(dǎo)穿刺。

5.操作可在手術(shù)室或治療室內(nèi)進(jìn)行.

6.操作應(yīng)由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的專業(yè)醫(yī)生完成。

（四）器材及藥物

1.穿刺針。

2.導(dǎo)絲。

3.擴(kuò)張器。

4.導(dǎo)管分單腔、雙腔、三腔導(dǎo)管三種，各種不同類型導(dǎo)管各有其優(yōu)缺點(diǎn)。

（1）單腔導(dǎo)管：血流從單一管腔出入，可行單針透析，目前已很少用；也可以將單腔導(dǎo)管作為引出

8

血液通路，另外找周圍靜脈做回路。

（2）雙（三）腔導(dǎo)管：“死腔”減少，再循環(huán)減少，導(dǎo)管相對(duì)較粗，穿刺難度增加。

日前主要使用的是雙腔導(dǎo)管。因?yàn)槿粚?dǎo)管感染機(jī)會(huì)增加，不推薦常規(guī)使用。

5.肝素帽。

6.注射器、縫皮針、縫線、小尖刀片、無(wú)菌紗布、透氣敷料等。

7.2%利多卡因5ml、肝素100mg和生理鹽水200mL

（五）操作方法

以常用的鋼絲導(dǎo)引置入法（Seldinger技術(shù)）為例。

1.根據(jù)穿刺部位采取不同體位，如頸內(nèi)靜脈采用頭低仰臥位（Trendelenburg體位）。

2.穿刺部位皮膚消毒，鋪無(wú)菌巾。

3.戴無(wú)菌手套。

4.0.5%?1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉。

5.采用穿刺針或套管針靜脈穿刺，穿入靜脈后有靜脈血液抽出。

6.固定穿刺針并插入導(dǎo)引鋼絲；如用套管針者，先將套管針拔出，將套管留置在中心靜脈內(nèi)，沿套

管插入導(dǎo)引鋼絲，并拔出套管針。注意插入引導(dǎo)鋼絲困難時(shí)，不可強(qiáng)行插入。

7.應(yīng)用擴(kuò)張器沿導(dǎo)引鋼絲擴(kuò)張組織，包括皮膚、皮下組織及中心靜脈。

8.插入導(dǎo)管取相應(yīng)的導(dǎo)管，導(dǎo)管各腔內(nèi)充滿肛素生理鹽水，沿導(dǎo)引綱絲插入中心靜脈。

9.抽出導(dǎo)引鋼絲。

10.分別檢查導(dǎo)管各腔血流是否通暢。

11.用20?40mg/dl肝素生理鹽水充滿導(dǎo)管各腔，并蓋好肝素帽。

12.將導(dǎo)管縫合固定到皮膚上。

13.局部行無(wú)菌包扎。

（六）拔管指征和方法

1.導(dǎo)管拔除指征

（1）不能控制的導(dǎo)管周圍或?qū)Ч軆?nèi)感染。

（2）導(dǎo)管失去功能，如血流量低。

（3）導(dǎo)管內(nèi)有血栓形成并不能抽出。

（4）導(dǎo)管周圍出血不止，壓迫也不能止血。

2.導(dǎo)管拔出方法

（1）導(dǎo)管局部消毒。

（2）術(shù)者戴無(wú)菌手套。

（3）取無(wú)菌剪刀，將固定導(dǎo)管的縫合線剪開(kāi)。

（4）頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置管拔管時(shí)，患者應(yīng)取臥位。

（5）拔除導(dǎo)管。

（6）局部壓迫止血。

（7）局部包扎。

（七）經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈置管術(shù)

1.適用范圍見(jiàn)中心靜脈臨時(shí)導(dǎo)管置管術(shù)，但有明顯充血性心力衰竭、呼吸困難、

頸部較大腫瘤者不選用經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈置管術(shù)。

2.優(yōu)缺點(diǎn)

（1）優(yōu)點(diǎn)

1）頸部易于保護(hù)，不易感染，使用時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)。

2）頸內(nèi)靜脈壓力較低，容易壓迫止血。

3）血栓形成和血管狹窄發(fā)生的機(jī)會(huì)少。

9

(2)缺點(diǎn)

1)穿刺時(shí)對(duì)體位要求較高。

2)不夠美觀、影響頭部活動(dòng)。

3.穿刺部位因右頸內(nèi)靜脈與無(wú)名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線且右側(cè)胸膜頂?shù)陀谧髠?cè)，右側(cè)無(wú)胸

導(dǎo)管，故首選右頸內(nèi)靜脈插管。根據(jù)穿刺點(diǎn)的不同分前、中、后三種路徑，以中路最為常用。

(1)前路法

1)定位：胸鎖乳突肌前緣向內(nèi)推開(kāi)頸總動(dòng)脈，胸鎖乳突肌前緣中點(diǎn)(即喉結(jié)/甲狀軟骨上緣水平)。觸

及頸總動(dòng)脈，旁開(kāi)0.5?1.0cm。

2)進(jìn)針：針干與皮膚冠狀面成30。?45。，針尖指向同側(cè)乳頭，胸鎖乳突肌中段后

面進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。此路徑位置高，頸內(nèi)靜脈深，合并氣胸機(jī)會(huì)少，但易誤入頸總動(dòng)脈。

(2)中路法

1)定位：胸鎖乳突肌三角(以胸鎖乳突肌的鎖骨頭、胸骨頭和鎖骨形成的三角區(qū))

的頂端作為穿刺點(diǎn)，距鎖骨上緣3?5cm。頸總動(dòng)脈前外側(cè)。

2)進(jìn)針：鎖骨內(nèi)側(cè)端上緣切跡作為骨性標(biāo)志，頸內(nèi)靜脈正好經(jīng)此而下行與鎖骨下靜脈匯合。穿刺時(shí)

左拇指按壓此切跡，在其上方3?5cm進(jìn)針，針干與皮膚成30。?45。，針尖略偏外。此路徑頸內(nèi)靜脈較淺,

穿刺成功機(jī)會(huì)大。

(3)后路法

1)定位：胸鎖乳突肌外側(cè)緣中、下1/3交點(diǎn)作為進(jìn)針點(diǎn)(鎖骨上緣3?5cm)。

2)進(jìn)針：針干呈水平位，在胸鎖乳突肌的深部，指向胸骨柄上窩。

4.操作方法

(1)器材準(zhǔn)備：20?40mg/dl肝素生理鹽水沖洗穿刺針?、擴(kuò)皮器及雙腔管。

(2)體位：以右頸內(nèi)靜脈穿刺為例，患者去枕平臥，頭轉(zhuǎn)向左側(cè)，肩背部墊一薄枕，取頭低位10。?

15。。

(3)穿刺點(diǎn)選擇：選擇中路法進(jìn)針部位。

(4)常規(guī)消毒：戴無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌洞巾，用0.5%?1%利多卡因做穿刺點(diǎn)局麻。

(5)用含一定量生理鹽水注射器連接穿刺針，穿刺針與皮膚冠狀面成30。?45。，針尖指向同側(cè)乳頭,

進(jìn)針過(guò)程中邊進(jìn)邊回抽。有突破感后如見(jiàn)暗紅色回血，說(shuō)明針尖已進(jìn)入靜脈內(nèi)，如不能確定是否為靜脈，

可拔出注射器，保留針頭，觀察血液流出速度。如血液噴射狀，或呈鮮紅色，可能誤穿動(dòng)脈。

(6)進(jìn)針深度一般1.5?3cm,肥胖者2?4cm,置管長(zhǎng)度男性13?15cm,女

性12?14cm,小兒5?8cm。

<7)保持穿刺針固定，由導(dǎo)絲口送入導(dǎo)絲。

(8)導(dǎo)絲進(jìn)入15?20cm后拔出穿刺針，將導(dǎo)絲留在血管內(nèi)。

(9)沿導(dǎo)絲將擴(kuò)皮器送入皮下擴(kuò)皮，如皮膚或皮下組織較緊，可以小尖刀側(cè)切小口。

(10)拔出擴(kuò)皮器，將已預(yù)沖肝素生理鹽水的導(dǎo)管沿導(dǎo)絲插入頸內(nèi)靜脈，導(dǎo)管進(jìn)入后即拔出導(dǎo)絲，關(guān)

閉靜脈夾。

(11)分別回抽導(dǎo)管動(dòng)靜脈兩端觀察回血是否順暢，再于兩端分別注入肝素生理鹽水3?5ml,沖凈

殘血，肝素帽封管。

(12)用皮針與縫線將導(dǎo)管頸部的硅膠翼與皮膚縫合，固定導(dǎo)管，再以敷料覆蓋包扎。

(13)建議置管后行胸部X線攝片，了解導(dǎo)管位置。

5.注意事項(xiàng)

(1)頸內(nèi)靜脈穿刺較股靜脈穿刺并發(fā)癥相對(duì)要多，術(shù)前應(yīng)向患者及家屬充分說(shuō)明并簽知情同意書(shū)。

(2)如患者曾行同側(cè)靜脈插管，可能會(huì)存在頸內(nèi)靜脈狹窄或移位，可行血管超聲定位。

(3)頸內(nèi)靜脈穿刺對(duì)體位要求較高，正確的體位是穿刺成功的前提；但心衰較重難以平臥的患者建

議做股靜脈置管。

10

（4）定位欠清晰時(shí)可先用5ml注射器探查，穿刺針穿入血管后如見(jiàn)暗紅色血液，說(shuō)明進(jìn)入靜脈的可

能大，如推注壓力小，則靜脈的可能性更大；但心衰患者靜脈壓較高，而低氧血癥患者動(dòng)脈血顏色較暗需

要注意鑒別。

<5）當(dāng)需要穿刺左側(cè)頸內(nèi)靜脈時(shí)，因該側(cè)頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈匯合成左頭臂靜脈后形成一定角度,

注意擴(kuò)皮器進(jìn)入不要太深，以免損傷血管。

（6）避免同一部位反復(fù)穿刺，可變奏不同部位，以減少組織和血管的損傷。

（7）如穿刺針誤入動(dòng)脈或難以確定是否靜脈，則應(yīng)拔出穿刺針充分壓迫，一般穿入動(dòng)脈需壓迫20min

左右，確認(rèn)無(wú)出血后再繼續(xù)穿刺，但建議改換其他部位。

6.并發(fā)癥及處理

（1）穿刺部位出血或血腫，局部壓迫即可。

（2）誤穿動(dòng)脈：常見(jiàn)于頸動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈。

處理：立即拔出穿刺針，指壓20min,否則易發(fā)生血腫。

（3）氣胸及血?dú)庑兀狠^鎖骨下靜脈穿刺少見(jiàn)，大多發(fā)生經(jīng)鎖骨下或鎖骨下凹切跡穿刺患者。

1）原因

①患者不配合。

②胸廓畸形，胸膜有粘連。

③穿刺點(diǎn)過(guò)低。

2）臨床表現(xiàn)

①一般發(fā)生局限氣胸，患者可無(wú)癥狀，自行閉合。

②呼吸困難，同側(cè)呼吸音減低，胸片確診。

3）預(yù)防及處理：防止穿刺點(diǎn)過(guò)低，避免擴(kuò)皮器進(jìn)入太深，發(fā)生后可按一般氣胸處理。

（4）空氣栓塞：少見(jiàn)，但可致命。

1）臨床表現(xiàn)：突發(fā)呼吸困難、缺氧。

2）診斷

①心尖部可聞及水輪樣雜音。

②超聲波檢查有助于診斷。

③應(yīng)與心律失常、大面積肺栓塞、急性心肌梗死和心臟壓塞鑒別。

3）處理

①左側(cè)頭低位。

②經(jīng)皮行右心房或右心室穿刺抽氣。

③呼吸循環(huán)支持，高濃度吸氧。

（5）感染：遠(yuǎn)較股靜脈導(dǎo)管感染率低，但長(zhǎng)期留置可增加感染的機(jī)會(huì)。

1）臨床表現(xiàn)

①出現(xiàn)不能解釋的寒戰(zhàn)、發(fā)熱，尤其是透析過(guò)程中。

②局部壓痛和炎癥反應(yīng)。

③白細(xì)胞數(shù)增高，血培養(yǎng)確診。

2）處理：嚴(yán)格無(wú)菌操作；確診后即應(yīng)拔除導(dǎo)管，并做細(xì)菌培養(yǎng)，應(yīng)用抗生素治療。

（6）心律失常

1）原因：導(dǎo)絲插入過(guò)深或?qū)Ч苓^(guò)長(zhǎng)。

2）臨床表現(xiàn)：多為竇性心動(dòng)過(guò)速或房顫，且為一過(guò)性；存在嚴(yán)重心臟疾病的患者，

有時(shí)可引起致命的室性心律失常。

3）預(yù)防：對(duì)于有嚴(yán)重心臟疾病的患者，應(yīng)避免頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈插管；操作可在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)

行。

（7）窒息

11

1）原因：穿刺過(guò)程中損傷頸內(nèi)靜脈后壓迫不準(zhǔn)確，或者誤刺動(dòng)脈后繼續(xù)操作造成大出血壓迫氣管。

2）臨床表現(xiàn)：皮下血腫進(jìn)行性或急驟增大，短時(shí)間內(nèi)壓迫氣管，造成窒息甚至死亡。

3）處理：對(duì)持續(xù)性增大的血腫切開(kāi)皮膚減壓并壓迫或縫合出血點(diǎn)，如患者己出現(xiàn)嚴(yán)重的窒息癥狀，

應(yīng)及時(shí)做氣管插管，必要時(shí)立即行氣管切開(kāi)。避免當(dāng)日透析，如確實(shí)需要，應(yīng)采用無(wú)肝素透析。

（8）導(dǎo)絲斷裂或?qū)Ыz留在血管內(nèi)

1）原因：操作不當(dāng)，或患者配合不當(dāng)。

2）處理：請(qǐng)血管介入科或血管外科協(xié)助解決。

（八）經(jīng)皮股靜脈置管術(shù)

1.適用范圍

（1）操作較容易，所以適合新開(kāi)展經(jīng)皮中心靜脈置管技術(shù)的單位或術(shù)者。

（2）臥床及全身情況較差者。

（3）鎖骨下靜脈、上腔靜脈血栓形成或頸內(nèi)、鎖骨下靜脈插管有困難者。

（4）無(wú)需長(zhǎng)期留置導(dǎo)管或即插即用者。

（5）插管后需緊急透析者。

2.優(yōu)缺點(diǎn)

（1）優(yōu)點(diǎn)

1）操作簡(jiǎn)單、安全。

2）適用于需緊急搶救，神志不清、不能主動(dòng)配合及不能搬動(dòng)的患者。

（2）缺點(diǎn)

1）鄰近外陰、肛門(mén)，易污染，感染率較高，保留時(shí)間短。

2）易誤穿入股動(dòng)脈。

3）導(dǎo)管易折，且不易固定。

4）下肢活動(dòng)相對(duì)受限。

3.操作方法

（1）雙腔管，導(dǎo)管長(zhǎng)度19?20cm。

（2）腹股溝穿刺處常規(guī)備皮。

（3）體位：患者仰臥位，屈膝、大腿外旋外展45。，特殊患者如心衰，不能平臥可采用半坐位。完全

坐位或前傾位則不宜行股靜脈置管。

（4）穿刺點(diǎn)選擇腹股溝韌帶下2?3cm,股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)0.5?1cm處。

（5）其余操作步驟同頸內(nèi)靜脈穿刺操作方法。

4.注意事項(xiàng)

（1）股靜脈穿刺為有創(chuàng)性的治療措施，術(shù)前應(yīng)向患者及家屬說(shuō)明手術(shù)的必要性及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥

等，征得同意并簽字后方可進(jìn)行。

（2）如患者血管條件差，術(shù)前觸摸不到股動(dòng)脈，應(yīng)做血管超聲檢查。如有條件可在超聲引導(dǎo)下操作。

（3）預(yù)沖導(dǎo)管時(shí)應(yīng)注意避免混入氣泡。

（4）如定位欠清晰或術(shù)者不熟練，穿刺前可予5ml注射器探查血管。

（5）穿刺針穿入血管后如見(jiàn)暗紅色血液，說(shuō)明進(jìn)入靜脈的可能性大，如再推注壓力小，則靜脈的可

能性更大。

（6）如穿刺針誤入動(dòng)脈或難以確定是否靜脈，則應(yīng)拔出穿刺針充分壓迫。

（7）導(dǎo)絲進(jìn)入過(guò)程中如遇阻力切勿強(qiáng)行推進(jìn)，轉(zhuǎn)動(dòng)方向后再進(jìn)。如仍有阻力，則需退出穿刺針和導(dǎo)

絲，重新選擇穿刺部位。

（8）擴(kuò)皮器擴(kuò)皮時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，避免將導(dǎo)絲壓折。

（9）插導(dǎo)管前注意留在體外的導(dǎo)絲長(zhǎng)度應(yīng)長(zhǎng)于導(dǎo)管，沿導(dǎo)絲插管時(shí)應(yīng)及時(shí)打開(kāi)靜脈夾使導(dǎo)絲露出。

（10）需要較長(zhǎng)的導(dǎo)管，一般股靜脈臨時(shí)導(dǎo)管的長(zhǎng)度至少應(yīng)為19cm。

12

（11）由于股靜脈影響患者活動(dòng)，易感染，不宜長(zhǎng)時(shí)間使用。

5.并發(fā)癥穿刺部位出血或血腫：包括腹膜后），局部血腫壓迫處理即可，腹膜后大血腫需要外科

處理（：其余同頸內(nèi)靜脈置管術(shù)。

（九）經(jīng)皮鎖骨下靜脈置管術(shù)

由于該方法合并癥嚴(yán)重，一般不推薦應(yīng)用。

1.優(yōu)缺點(diǎn)

（1）優(yōu)點(diǎn)

①不易感染，可保持較長(zhǎng)時(shí)間。

②活動(dòng)不受限，易于固定，不外露，患者耐受性好。

③血流量較高。

（2）缺點(diǎn)

①穿刺技術(shù)難度較高。

②并發(fā)癥嚴(yán)重。

2.操作方法

（1）鎖骨下徑路

1）體位：上肢垂于體側(cè)并略外展，頭低足高15。，肩后墊小枕（背曲），使鎖肋間隙張開(kāi)，頭轉(zhuǎn)向

對(duì)側(cè)C

2）穿刺點(diǎn)定位：鎖骨中、外1/3交界處，鎖骨下1.0cm。

3）皮膚消毒：按胸部手術(shù)要求消毒皮膚上至發(fā)際，下及全胸與上臂，鋪洞巾。

4）穿刺：先用0.5%?1%利多卡因做穿刺點(diǎn)局麻；右手持連結(jié)注射器之穿刺針，

保持針尖向內(nèi)偏向頭端直指鎖骨胸骨端的后上緣進(jìn)針；針干與皮膚表面成25。?30。，進(jìn)針3?5cm。

余步驟同前所述。

（2）鎖骨上徑路

I）體位：肩部墊小枕、頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)、暴露鎖骨上窩。

2）穿刺點(diǎn)定位：胸鎖乳頭肌鎖骨頭外側(cè)緣，鎖骨上約1.0cm。

3）穿刺：針干與鎖骨或矢狀切面成45。，在冠狀面針干成水平或略前偏15。，朝向胸鎖關(guān)節(jié)進(jìn)針1.5?

2.0cm。余同前。

3.注意事項(xiàng)

（1）盡量保持穿刺針與胸壁呈水平位，貼近鎖骨后緣。

（2）鎖骨下靜脈走行彎曲，擴(kuò)張器擴(kuò)皮時(shí)進(jìn)入血管不宜過(guò)深，一般以2?3cm為宜，以免損傷血管。

（3）鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈成角較大，甚至接近直線，因而導(dǎo)絲容易進(jìn)入頭部頸內(nèi)靜脈。此時(shí)患者

可能感覺(jué)到同側(cè)頸部或耳部不適，此種情況下應(yīng)退出導(dǎo)絲5?10cm,再輕柔地重新插入。

（4）如有條件，可用超聲引導(dǎo)插管，以增加成功率，減少并發(fā)癥。

4.并發(fā)癥及處理

（1）血?dú)庑兀菏擎i骨下靜脈穿刺較常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率與術(shù)者的技術(shù)熟練程度有關(guān)。

預(yù)防及處理：穿刺時(shí)盡量避免刺破胸膜，一旦出現(xiàn)該并發(fā)癥應(yīng)立即拔出導(dǎo)管，對(duì)嚴(yán)重病例應(yīng)行胸腔引

流。

（2）上腔靜脈或右心房穿孔、縱隔出血、心臟壓塞：主要與解剖變異，導(dǎo)管質(zhì)地較硬，不光滑，擴(kuò)

張器進(jìn)入過(guò)深有關(guān)。

（3）心律失常：見(jiàn)頸內(nèi)靜脈插管。

（4）胸導(dǎo)管損傷：胸導(dǎo)管匯入左鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈連接處，在左鎖骨下靜脈插管時(shí)偶可引起乳

糜胸或淋巴屢，有時(shí)可見(jiàn)乳狀液體從穿刺部位漏出。

（5）鎖骨下靜脈狹窄：屬于遠(yuǎn)期并發(fā)癥，發(fā)生率高且臨床意義大。

1）原因：鎖骨下靜脈內(nèi)膜增生肥厚和（或）血栓形成。

13

2）表現(xiàn)：輕度狹窄者一般不引起癥狀，但如在該側(cè)上肢建立動(dòng)靜脈內(nèi)疹后，由于靜脈回流量增加，

可出現(xiàn)上肢不同程度的水腫。而程度較重的鎖骨下靜脈狹窄患者中，可直接引起上肢水腫。

3）處理：可將內(nèi)痿結(jié)扎或在狹窄的靜脈處應(yīng)用球囊擴(kuò)張或放入支架治療。

二、中心靜脈長(zhǎng)期導(dǎo)管置管術(shù)

（一）適應(yīng)證

1.肢體血管條件差，無(wú)法建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘦患者。

2.心功能較差不能耐受動(dòng)靜脈內(nèi)痿分流的患者。

3.部分腹膜透析患者，因各種原因需暫停腹透，或短期可以行腎移植，用血液透析過(guò)渡，可選擇長(zhǎng)

期導(dǎo)管作為血管通路。

4.病情較重，或合并有其他系統(tǒng)的嚴(yán)重疾患，預(yù)期生命有限的患者。

（二）禁忌證

無(wú)絕對(duì)禁忌證。

1.手術(shù)置管部位的皮膚或軟組織存在破損、感染、血腫、腫瘤。

2.患者不能配合，不能平臥。

3.患者有嚴(yán)重出血傾向。

4.患者存在頸內(nèi)靜脈解剖變異或嚴(yán)重狹窄甚至缺如。

5.既往在預(yù)定插管血管有血栓形成史、外傷史或血管外科手術(shù)史。

（三）置管部位

1.首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈。

2.其他部位左側(cè)頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈。

（四）器材及藥物

I.靜脈穿刺包，包括穿刺針、注射器、導(dǎo)絲、隧道針、留置導(dǎo)管、擴(kuò)張器、撕脫鞘、手術(shù)刀。

2.靜脈切開(kāi)包。

其他同中心靜脈臨時(shí)導(dǎo)管置管術(shù)。

（五）操作步驟

1.操作一般在手術(shù)室進(jìn)行，有條件時(shí)可在超聲引導(dǎo)下穿刺，或在放射介入科進(jìn)行，

在X線下調(diào)整導(dǎo)管位置。

2.以右側(cè)頸內(nèi)靜脈插管為例，患者仰臥位，頭略偏向左，充分暴露右側(cè)頸部三角區(qū)（胸鎖乳突肌胸

骨頭、鎖骨頭及鎖骨上緣組成的三角區(qū)）.

3.術(shù)者戴帽子、口罩、穿刺區(qū)局部消毒，戴無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌巾單。

4.用0.5%~1%利多卡因局麻后，以此麻醉注射器試穿。針尖指向同側(cè)乳頭方向，

與皮陜成30。?45。進(jìn)針，注意進(jìn)針過(guò)程中保持注射器內(nèi)輕度負(fù)壓，如成功進(jìn)入靜脈，

記住方向、角度及進(jìn)針深度后拔出試穿針。

5.以穿刺針沿麻醉針穿刺方向進(jìn)針，保持注射器適當(dāng)負(fù)壓，當(dāng)有突破感后，回抽血流通暢，推注壓

力不大，血液顏色暗紅，可判定穿刺針進(jìn)入靜脈中。

6.由穿刺針導(dǎo)絲孔送入導(dǎo)絲后，拔出穿刺針。

7.于體表標(biāo)記好長(zhǎng)期導(dǎo)管的出口位置，使導(dǎo)管的滌綸套在出口內(nèi)1?2cm處，并使導(dǎo)管尖端位于右

側(cè)胸骨旁的第3、4肋間。

8.用0.5%?1%利多卡因局麻后，于做好標(biāo)記的長(zhǎng)期導(dǎo)管出口處皮膚切2cm左右的小口，沿切口向

上分離皮下組織，形成皮下隧道至導(dǎo)絲出口處，并于導(dǎo)絲出口處做一2cm切口。

9.用隧道針將長(zhǎng)期導(dǎo)管的末端從皮膚出口處沿皮下隧道引出至導(dǎo)絲處，調(diào)整長(zhǎng)期管Cuff的位置于離

出口1?2cm處的皮下。

10.沿導(dǎo)絲送入擴(kuò)張器擴(kuò)張皮膚及皮下組織后，沿導(dǎo)絲置入帶芯的撕脫鞘。

11.拔出導(dǎo)絲及撕脫鞘芯，同時(shí)立即以指腹堵住撕脫鞘口以避免血液流出或空氣進(jìn)入血管。

14

12.沿撕脫鞘腔置入長(zhǎng)期導(dǎo)管，向兩側(cè)撕開(kāi)撕脫鞘至長(zhǎng)期導(dǎo)管全部進(jìn)入，注意避免導(dǎo)管打折。

13.注射器分別于留置導(dǎo)管的動(dòng)靜脈端反復(fù)抽吸、推注，確定兩端血流通暢。

14.X線下檢查留置導(dǎo)管的末端位置，正常應(yīng)位于上腔靜脈接近右心房的開(kāi)口處。

15.肝素生理鹽水封管，關(guān)閉夾子，擰上肝素帽。

16.縫合切口，縫合固定留置導(dǎo)管于皮膚上，無(wú)菌敷料包扎。

（六）注意事項(xiàng)

中心靜脈長(zhǎng)期置管基本注意事項(xiàng)與臨時(shí)性靜脈置管相同，需要特殊注意的是：

I.如有條件應(yīng)在超聲引導(dǎo)下穿刺置管或在放射介入科進(jìn)行操作。

2.選擇左側(cè)頸內(nèi)靜脈置管時(shí)應(yīng)注意該側(cè)頭臂靜脈角度大，撕脫鞘不要全部進(jìn)入體內(nèi)以免損傷靜脈壁。

3.皮膚切口應(yīng)足夠大，包括皮膚全層和皮下組織，已減少鞘管針通過(guò)皮膚及皮下組織的阻力，避免

鞘管針通過(guò)堅(jiān)韌的皮膚時(shí)引起鞘管口開(kāi)裂。

4.沿撕脫鞘放置導(dǎo)管時(shí)注意動(dòng)作要快，以免空氣進(jìn)入血管內(nèi)造成空氣栓塞。

5.應(yīng)注意避免導(dǎo)管在皮下打折、扭轉(zhuǎn)，確保管腔通暢。

（七）并發(fā)癥及處理

見(jiàn)“臨時(shí)中心靜脈插管”內(nèi)容。

三、自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘦成形術(shù)

（■）定義及概述

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘦成形術(shù)是通過(guò)外科手術(shù)，吻合患者的外周動(dòng)脈和淺表靜脈，使得動(dòng)脈血液流至淺表靜

脈，達(dá)到血液透析所需的血