某二級醫(yī)院醫(yī)務(wù)科質(zhì)量管理體系資料匯編

XXXX醫(yī)院

醫(yī)療質(zhì)量管理體系

資料匯編

XXXX醫(yī)院醫(yī)務(wù)科

（20XX年）

前a

根據(jù)《XX省二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）》要求,

醫(yī)療質(zhì)量管理部門應(yīng)定期對全院各科室醫(yī)療質(zhì)量管理進行

考核，并將考核結(jié)果與績效掛鉤，促進醫(yī)療質(zhì)量不斷改進。

本標準是在《XXXX醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考核辦法（2013）》

版基礎(chǔ)上，按照《XX省二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）》

要求進行修改的。

本標準經(jīng)相關(guān)職能部門負責(zé)人審閱、修改、簽字同意后,

向全院各科室發(fā)布。

相關(guān)職能部門按照考核標準要求,每月對相關(guān)科室進行

考核，并將考核結(jié)果報醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科匯總報送經(jīng)管科。

醫(yī)務(wù)科

20XX年02月

目錄

一、醫(yī)療質(zhì)量控制工作流程...................................1

二、醫(yī)療質(zhì)量管理制度......................................2

三、醫(yī)務(wù)科各級崗位人員職責(zé)...............................2

四、醫(yī)療質(zhì)量管理方案

1.質(zhì)量方針...........................

2.質(zhì)量目標..................

3.實施醫(yī)療質(zhì)量管理的原則..............

4.醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系...............

5.醫(yī)療質(zhì)量管理職責(zé).................

6.醫(yī)療質(zhì)量教育培訓(xùn)..................

7.醫(yī)療質(zhì)量控制考核標準體系.............

8.考核評估的實施.......................

9.建立醫(yī)療質(zhì)量管理長效機制................

五、醫(yī)療質(zhì)量考核標準

1.住院部臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標準.......

2.急診科醫(yī)療質(zhì)量考核標準...............

3.麻醉科醫(yī)療質(zhì)量考核標準................

4.ICU醫(yī)療質(zhì)量考核標準............................

5.檢驗醫(yī)療質(zhì)量考核標準..........................

6.放射影像科醫(yī)療質(zhì)量考核標準...........................

醫(yī)療質(zhì)量管理考核辦法征求意見表

職能部門意見簽名

院辦

醫(yī)務(wù)科

護理部

住院部

手術(shù)室

院感科

財務(wù)科

功能科

門診部

藥劑科

后勤科

【注］此表為手工簽寫意見和簽名。

如有不同意見，請在意見欄中填寫或另頁書寫；如無不同意見，請在意見欄

中簽寫“同意”，并簽名。

醫(yī)療質(zhì)量控制工作流程

每月一次醫(yī)臨床科室

療質(zhì)量檢查

檢查資

料并做醫(yī)技部門

記錄

不定時不定相關(guān)部門

期專項檢查（院感科、

分類整理統(tǒng)計室等）

總結(jié)資料收集提供

統(tǒng)計分析

資料

評估打分

臨床

院領(lǐng)導(dǎo)科室

結(jié)

打分

審閱醫(yī)

及

果

及時反饋到4加強

缺-----------

陷

療?

息

反

信整改

饋

醫(yī)技

財務(wù)科科室

扣罰

醫(yī)療質(zhì)量管理制度

1、醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項

匚作中。

2、醫(yī)院要建立建全質(zhì)量管理體系，院長作為第一責(zé)任人，全面

負責(zé)質(zhì)量管理與改進的領(lǐng)導(dǎo)、決策；成立全院性醫(yī)療質(zhì)量管理職能部

門，配備一定數(shù)量的專職人員，負責(zé)全院的醫(yī)療質(zhì)量管理與監(jiān)控工作;

各科室病房質(zhì)量管理小組，承擔(dān)本科室的醫(yī)療質(zhì)量管理與監(jiān)控工作。

3、醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門要根據(jù)衛(wèi)生管理法律法規(guī)、上級衛(wèi)生

行政部門和醫(yī)院自身醫(yī)療工作的管理需要，制定切實可行和行之有效

的質(zhì)量管理方案。

4、質(zhì)量管理的主要內(nèi)容包括：質(zhì)量管理目標、指標、計劃、措

施、進行效果評價及信息反饋等。

5、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控工作應(yīng)有文字記錄，由質(zhì)量管理組織形成報告,

向有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)部門通報。

6、醫(yī)療質(zhì)量考評結(jié)果與年終評優(yōu)、獎懲、科室的獎酬金和職稱

晉升、評聘相結(jié)合，并作為績效工資分配的指標之一。

7、醫(yī)療、護理、院感、醫(yī)技職能管理部門行使指導(dǎo)、檢查、考

核、評價和監(jiān)督職能。

8、建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理，實行責(zé)任追究的制度、形成醫(yī)療

質(zhì)量管理可追溯與質(zhì)量危機預(yù)警管理的運行機制。

9、加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高

全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范

和常規(guī)；醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

10、逐步建立不以處罰為目標的，針對醫(yī)院質(zhì)量管理系統(tǒng)持續(xù)改

進為對象的不良事件報告系統(tǒng)，能夠把發(fā)現(xiàn)的缺陷用于指導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量

管理制度、運行機制與程序的改進工作；建立與完善質(zhì)量管理常用的

結(jié)果性指標體系，逐步形成結(jié)果性指標、結(jié)構(gòu)性指標、過程性指標的

監(jiān)控與評價體系。

質(zhì)量管理科各崗位人員職責(zé)

1.質(zhì)量管理科科長職責(zé)

1.1在醫(yī)院業(yè)務(wù)院長領(lǐng)導(dǎo)下，負責(zé)組織、策劃、實施全院醫(yī)療質(zhì)量管

理的檢查、控制和考核工作。

1.2按照衛(wèi)生主管部門的要求，負責(zé)擬定醫(yī)療質(zhì)量的控制考核標準和

有關(guān)文件，并督促實施執(zhí)行。

1.3負責(zé)醫(yī)療質(zhì)量考核結(jié)果的審核檢查，并將考核情況反饋給各科室。

1.4參與醫(yī)院相關(guān)管理部門的醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)工作。

1.5為醫(yī)院管理提供有關(guān)醫(yī)療信息的統(tǒng)計分析。

1.6定期將醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量存在的問題報業(yè)務(wù)院長，并采取措施督促糾

正。

L7督促檢查病案管理工作。

1.8為各臨床科室提供醫(yī)療質(zhì)量管理的咨詢服務(wù)及管理方法，協(xié)助科

室做好醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

2.質(zhì)量管理科工作人員職責(zé)

2.1在科長領(lǐng)導(dǎo)下，負責(zé)實施全院醫(yī)療質(zhì)量考核的具體工作。

2.2根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制內(nèi)容和項目，負責(zé)每月的質(zhì)量檢查考核。

2.3負責(zé)整理有關(guān)檢查結(jié)果資料。

2.4對檢查中發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量問題，做好書面記錄。

2.5對質(zhì)量檢查中出現(xiàn)的偏差，及時采取糾正措施。

3.病案室主任職責(zé)

3.1在分管院長長領(lǐng)導(dǎo)下，負責(zé)全院病案統(tǒng)計的管理工作。

3.2負責(zé)督促本科工作人員做好病案及各種醫(yī)療報表的收集、計算機

錄入、編碼、儲存及統(tǒng)計工作。

3.3督促本科人員及時準確為醫(yī)院管理及醫(yī)教研提供所需的病案，深

入科室征求意見，不斷改進工作。

3.4督促檢查本科人員認真執(zhí)行各項規(guī)章制度，嚴格病案借閱手續(xù)，

保證病案及統(tǒng)計資料的完整及準確性，防止發(fā)生差錯。

3.5負責(zé)檢查特殊病案的保存、登記，嚴防此類病案丟失泄密。

3.6負責(zé)科內(nèi)各工作環(huán)節(jié)的資料檢查，發(fā)現(xiàn)偏差應(yīng)采取措施及時糾正。

4.病案收集工作人員職責(zé)

4.1及時回收全院各科室的動態(tài)報表與出院病歷，認真做好清點核對

和登記工作，負責(zé)催收超期未歸檔病歷。

4.2回收病歷按統(tǒng)一要求排序裝訂，裝訂時做到病歷以左側(cè)和下方整

齊為準，厚病歷應(yīng)使用裝訂線裝訂。

4.3及時回收滯留臨床科室的各類報告單，并補貼上病歷。

4.4經(jīng)登記和裝訂的病歷及時移交錄入編碼人員進行審查核對，做好

清點簽收工作。

4.5承擔(dān)錄入后病歷管理工作。嚴格執(zhí)行病歷借閱制度，負責(zé)對外借

閱、復(fù)印的審核、簽章，對病歷去向有詳細記錄。

4.6有專人負責(zé)特殊病歷的登記和專柜管理工作。

4.7每月按時提供管理部門所需病歷。

5,微機錄入編碼工作人員職責(zé)

5.1負責(zé)檢查病歷首頁內(nèi)容，有缺失或不詳時應(yīng)負責(zé)向所在科室進行

核實補充。

5.2負責(zé)錄入每份出院病歷首頁內(nèi)容，進行疾病與手術(shù)編碼，做到準

確無誤，不斷提高編碼正確率。

5.3及時準確錄入各科室病人動態(tài)、門急診工作量等各類數(shù)據(jù)，填報

各類報表并做好備份。

5.4接待處理院內(nèi)外有關(guān)人員查詢、檢索工作。

5.5審核人員負責(zé)審核各種報表中的數(shù)據(jù)是否準確無誤。

5.6無特殊情況，保證每月10日前完成醫(yī)療工作報表。

6.統(tǒng)計分析工作人員職責(zé)

6.1負責(zé)完成每月日常醫(yī)療工作的統(tǒng)計分析。

6.2負責(zé)完成每年規(guī)定單病種住院費用分析。

6.3完成病房工作量、效率指標及醫(yī)療效果的統(tǒng)計分析。

6.4負責(zé)完成醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)指定的統(tǒng)計分析工作

6.5負責(zé)完成各種終末質(zhì)量指標、臨床路徑管理指標統(tǒng)計分析。

6.6定期提供上述數(shù)據(jù)分析資料。

XXXX醫(yī)院

醫(yī)療質(zhì)量管理方案

醫(yī)療質(zhì)量的好壞直接關(guān)系到大眾的切身利益和患者的生命安全，

醫(yī)院質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，醫(yī)療質(zhì)量管理始

終處于中心位置。為了使我院醫(yī)療質(zhì)量管理逐步走向科學(xué)化、標準化

和規(guī)范化的管理模式，故制定本醫(yī)療質(zhì)量管理方案。

1.質(zhì)量方針：

以病人為關(guān)注焦點，以人為本，以德為先，質(zhì)量第一，為大眾提

供優(yōu)質(zhì)、高效、低耗的全方位保健和醫(yī)療服務(wù)，并以醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改

進促進醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展。

2.質(zhì)量目標：

2.1以本院質(zhì)量方針為指導(dǎo)，使醫(yī)療質(zhì)量充分體現(xiàn)“關(guān)懷和服

務(wù)”o

2.2不斷優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

2.3根據(jù)醫(yī)院各階段的內(nèi)外環(huán)境和醫(yī)院資源等條件，盡量滿足病

人的合理要求，不斷降低病人不滿意程度的可能性和提高病人滿意程

度的可能性。

3.實施醫(yī)療質(zhì)量管理的原則：

3.1以患者為關(guān)注焦點：醫(yī)院的生存與發(fā)展依存于患者，醫(yī)院必

須充分理解社會與患者當前和未來的需求，滿足患者合理的需求，并

爭取超越患方的期望。

3.2領(lǐng)導(dǎo)作用：院長是醫(yī)療質(zhì)量管理的第一負責(zé)人，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)

提供和保證質(zhì)量管理所需的資源，并創(chuàng)造使員工能夠充分實現(xiàn)醫(yī)院目

標的環(huán)境。

3.3全員參與：醫(yī)療質(zhì)量管理是全體員工參與的管理，只有全員

參與，醫(yī)療質(zhì)量管理才能得到保證和進一步提高。

3.4管理的系統(tǒng)方法：針對目標，采取系統(tǒng)論的方法，識別、理

解和管理一個由相互關(guān)聯(lián)的過程所組成的體系，以提高管理的有效性

和效率。

3.5持續(xù)改進；把醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進作為醫(yī)院追尋的永恒目標和

主題。

3.6基于事實的決策方法：一切決策以事實和數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析為

基礎(chǔ)，使決策具有科學(xué)性，以減少和防止不應(yīng)有的失誤。

4.醫(yī)院質(zhì)量管理組織體系：

我院醫(yī)院質(zhì)量管理實行在醫(yī)院院長領(lǐng)導(dǎo)下的院科兩級組織體系，

醫(yī)院專門設(shè)置醫(yī)務(wù)科、護理部和院感科共同負責(zé)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，

同時成立院級醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會，病案管理委員會，藥事管

理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會、護理質(zhì)量管理委

員會、倫理管理委員會，在醫(yī)療質(zhì)量管理工作中履行相應(yīng)的管理職責(zé)。

醫(yī)療質(zhì)量管理組織構(gòu)架圖

第一責(zé)任人：業(yè)務(wù)副院長

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會主任:

醫(yī)院

感

務(wù)住

科

院n

科診

部

部

信

息各科室質(zhì)量控

科制管理小組

規(guī)范各科室診療流程、臨床操作、質(zhì)量、結(jié)果分析

5.醫(yī)療質(zhì)量管理職責(zé)：

5.1院長與業(yè)務(wù)副院長：

院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)本院的醫(yī)療質(zhì)量管理和決

策；業(yè)務(wù)副院長負責(zé)具體管理工作。

5.2質(zhì)量管理組織（醫(yī)務(wù)科、客服部、護理部、院感科）

5.2.1負責(zé)制定全院性的質(zhì)量管理計劃

5.2.2負責(zé)研究、制定質(zhì)量管理的各項規(guī)章制度

5.2.3承擔(dān)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的教育活動和培訓(xùn)

5.2.4組織醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控和評價工作

5.2.5負責(zé)監(jiān)督、指導(dǎo)各科室和部門的質(zhì)量管理工作

5.2.6負責(zé)調(diào)查分析醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療、護理缺陷的原因，并有

效判定醫(yī)療缺陷的性質(zhì)

5.2.7研究法律法規(guī)和衛(wèi)生行政部門對醫(yī)療質(zhì)量的規(guī)定和要求,

同時關(guān)注和研究國內(nèi)外醫(yī)療質(zhì)量管理的新方法、新模式和動向。

5.2.8負責(zé)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的分析、總結(jié)和反饋，并提出改進措

施。

5.3科室管理小組

5.3.1負責(zé)本科室的質(zhì)量管理教育和培訓(xùn)

5.3.2負責(zé)執(zhí)行、落實各項與醫(yī)療質(zhì)量有關(guān)的規(guī)章制度，對執(zhí)

行情況經(jīng)常進行監(jiān)督和檢查。

5.3.3承擔(dān)一定的同級質(zhì)量控制工作。

5.3.4對醫(yī)療質(zhì)量中存在的缺陷，應(yīng)有改進措施并及時給予糾

正。

5.3.5定期收集有關(guān)資料，并按照醫(yī)院規(guī)定按時上報有關(guān)管理

部門。

6.醫(yī)療質(zhì)量教育培訓(xùn)：

6.1根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理要求和不同時期上級衛(wèi)生主管部門的

規(guī)定對不同層次的醫(yī)務(wù)人員，采取不同方式進行教育和培訓(xùn)。

6.2每年與科教科合作，對進修、實習(xí)醫(yī)師進行有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量要

求的教育培訓(xùn)。

6.3每年與人事科、醫(yī)務(wù)科、科教科合作，對新進入臨床的見

習(xí)醫(yī)師進行醫(yī)療質(zhì)量的崗前培訓(xùn)I。

6.4根據(jù)上級衛(wèi)生主管部門不同時期的醫(yī)療質(zhì)量要求，采用參

加科室晨會方式向全院醫(yī)務(wù)人員講解有關(guān)規(guī)定，并向各臨床科室提出

管理要求。

6.5根據(jù)各臨床科室的管理需要和要求，到臨床科室講解有關(guān)

醫(yī)療質(zhì)量的規(guī)定。

6.6每年不定期召開科主任、護士長會議，針對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量

中存在的問題，進行分析總結(jié)，并提出改進措施。

6.7將醫(yī)療質(zhì)量管理作為醫(yī)院每年舉辦的質(zhì)量培訓(xùn)內(nèi)容之一。

7.醫(yī)療質(zhì)量控制考核標準體系：

醫(yī)療質(zhì)量的控制主要是對醫(yī)院工作人員醫(yī)療服務(wù)過程的檢查控

制，以保證醫(yī)療質(zhì)量目標的實現(xiàn)和持續(xù)改進。

7.1標準制定原則：

醫(yī)療質(zhì)量控制考核標準的建立，應(yīng)根據(jù)整個醫(yī)療行為過程的規(guī)

律，尋找質(zhì)控點，有重點選擇控制過程的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和容易出現(xiàn)問題的

薄弱環(huán)節(jié)，針對這些環(huán)節(jié)制定相應(yīng)的考核標準。

考核標準應(yīng)按照和參考國際標準、國家標準、地區(qū)標準以及醫(yī)院

的標準來進行制定。同時，還要考慮到隨著國家衛(wèi)生改革的不斷深入

發(fā)展和醫(yī)院管理的需要，考核標準也要隨之進行修定和改變。

7.2考核評估標準體系內(nèi)容：

我院考核評估標準體系包括兩個體系，即醫(yī)療質(zhì)量考核評估標準

體系和護理質(zhì)量考核評估標準體系。

護理質(zhì)量考核評估標準體系由護理部負責(zé)制定，以下為醫(yī)療質(zhì)量

考核標準體系組成部分（具體考核標準、內(nèi)容與項目質(zhì)量評分標準見

相關(guān)資料）：

7.2.1急診科醫(yī)療質(zhì)量考核標準

7.2.2臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標準

7.2.2.1住院部臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標準

7.2.2.2麻醉科醫(yī)療質(zhì)量考核標準

7.2.2.3ICU醫(yī)療質(zhì)量考核標準

7、2、3醫(yī)技科室質(zhì)量考核標準

7.2.4.1檢驗科質(zhì)量考核標準

7、2、4、2輸血科質(zhì)量考核標準

7.2.4.3放射影像科質(zhì)量考核標準

7.2.4.4超聲科質(zhì)量考核標準

7.2.4.5藥劑科質(zhì)量考核標準

7.2.5考核內(nèi)容與項目質(zhì)量評分標準

7.2.5.1出院病歷質(zhì)量評分標準

7.2.5.2運行病歷評分標準

7.2.5.3急診留觀病歷評分標準

7.2.5.4處方箋書寫質(zhì)量評分標準

7.2.5.5化驗單與特殊檢查申請單書寫質(zhì)量評分標準

7.2.5.6檢查報告單書寫質(zhì)量評分標準

7.2.5.7疑難病例討論質(zhì)量評分標準

7.2.5.8死亡病例討論質(zhì)量評分標準

7.2.5.9醫(yī)院感染評分標準

7.2.5.10在崗制度與在崗職責(zé)檢查內(nèi)容標準

7.3質(zhì)控運作方式：

我院醫(yī)療質(zhì)量控制主要采用控制論原理和方法，建立一套行之有

效的醫(yī)療質(zhì)控運作方式，以提高醫(yī)療活動的有效性，并逐漸達到醫(yī)療

質(zhì)量持續(xù)改進的目的。

7.3.1同級控制：醫(yī)療活動是多專業(yè)、多層次的集中協(xié)作形式

體現(xiàn)。同級控制在臨床科室內(nèi)部、臨床科室與醫(yī)技科室之間開展。

7.3.2逐級控制與越級控制：質(zhì)量的逐級控制是醫(yī)院各管理層、

各層領(lǐng)導(dǎo)和管理人員職責(zé)。高層次的質(zhì)量管理部門可根據(jù)醫(yī)院的目標

計劃、階段目標對低層次的組織進行質(zhì)量控制。高層次管理組織具有

越權(quán)控制醫(yī)療質(zhì)量的權(quán)限。各科室內(nèi)部也可實施逐級控制。

7.3.3自我控制：由于醫(yī)療活動在很多場合是在分散情況獨立

實施，故醫(yī)院應(yīng)采取措施，不斷提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識，使醫(yī)務(wù)人

員對醫(yī)療質(zhì)量能最大限度進行自我控制。

7.3.4預(yù)防性控制：預(yù)防性控制屬事前控制，是質(zhì)量控制不可

缺乏的形式。預(yù)防性控制可采取不同形式，如：進修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師、

新職工的崗前培訓(xùn)、講座、晨會等。

7.3.5回顧性控制：回顧性控制是醫(yī)療質(zhì)量控制中較重要的方

式之一?？刹捎脵z查評價后的反饋、問題分析會議、通報和醫(yī)療信息

統(tǒng)計分析等方法。

8.考核評估的實施:

醫(yī)療質(zhì)量考核評估工作主要由醫(yī)療質(zhì)量管理部和護理部分別實

施。

8.1考核評估原則：

堅持“公開、公正、公平”原則，秉公辦事，鐵面無私，實事求

是、認真負責(zé)的精神實施考核評估。

8.2操作方法：

8.2.1醫(yī)務(wù)科根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量考核標準每月對臨床科室和醫(yī)技科

室考核一次。

8.2.2護理部根據(jù)護理質(zhì)量考核標準每月對各護理單元考核一

次。

8.2.3院感科每月負責(zé)對醫(yī)院感染和疫情報告進行考核。

8.2.4醫(yī)務(wù)科可根據(jù)不同時期和階段衛(wèi)生行政部門管理規(guī)定和

醫(yī)院管理需要不定期或動態(tài)對某些項目進行考核評估。

8.2.5各臨床、醫(yī)技科室質(zhì)控小組負責(zé)不定期對本科醫(yī)療質(zhì)量

進行檢查。

8.3監(jiān)控檢查方法：

8.3.1現(xiàn)場檢查：某些考核評估項目可采用現(xiàn)場檢查方法，如:

無菌操作，廢物、污物的處理等。

8.3.2抽查：如：歸檔病歷質(zhì)量、醫(yī)囑質(zhì)量、院內(nèi)感染等。

8.3.3與病人面對面交談：如檢查三級醫(yī)生負責(zé)制等。

8.3.4統(tǒng)計分析：：統(tǒng)計分析主要運用于效率指標的計算以及

某些特定項目的管理。

8.4評分方法：

8.4.1醫(yī)務(wù)科負責(zé)醫(yī)療質(zhì)量考核項目的評分工作。

8.4.2護理部負責(zé)護理質(zhì)量考核項目的評分工作。

8.4.3院感科負責(zé)醫(yī)院感染和疫情報告的考核評分工作。

8.5考核標準分級組成：

各科考核標準分為100分，醫(yī)療質(zhì)量部分占67%,護理質(zhì)量部

分占33%。

8.6考核分值統(tǒng)計：

相關(guān)職能部門的考核結(jié)果在每月規(guī)定時間內(nèi)傳遞給醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)

務(wù)科專人負責(zé)各科室考核分數(shù)的統(tǒng)計匯總，并由醫(yī)務(wù)科科長審閱后，

打印成表單交經(jīng)管辦作為每月各科室獎金發(fā)放的依據(jù)。

8.7考核結(jié)果反饋：

醫(yī)務(wù)科每月根據(jù)考核結(jié)果將考核情況（包括所得分數(shù)，存在問題）

打印成反饋表單反饋各考核科室，各考核科室針對存在問題提出整改

措施以利醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。

8.8考核結(jié)果使用：

根據(jù)各科考核結(jié)果分數(shù)作為百分比,相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)審核后，以該科室總

獎金乘結(jié)果百分比為扣獎金數(shù)，在該科室總獎金中扣除。

9.逐步建立醫(yī)療質(zhì)量管理長效機制：

目前，我國尚無一套醫(yī)療質(zhì)量考核的統(tǒng)一標準，醫(yī)院只有根據(jù)不

同時期、不同階段衛(wèi)生部行政管理部門的規(guī)定和醫(yī)院內(nèi)部管理需求，

不斷完善建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理模式，同時關(guān)注和采用國內(nèi)外的醫(yī)療

質(zhì)量管理方法，使我院醫(yī)療質(zhì)量管理做到制度化和規(guī)范化，并盡可能

建立醫(yī)療質(zhì)量的長效機制以達到醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。

醫(yī)療質(zhì)量考核標準

住院部臨床科室考核標準

（總分:100分）

一、科室管理和基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理（總分：47分）

各

項

評

考核項目分扣分標準

L科務(wù)會每月未召開或無記錄不

⑴每月由科室主任召開一次。得分，記錄不全扣0.5

1分

⑵檢查各項制度和工作人員職責(zé)的執(zhí)行情況，總結(jié)布分

置工作，傳達醫(yī)院管理精神和要求。

2.科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)每月未開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培

⑴每月一次。訓(xùn)或無記錄不得分，記

1分

⑵要求記錄：時間、主講人、講稿或內(nèi)容、參加人員錄不全缺扣0.5分

簽全名、個人學(xué)習(xí)筆記

3.科室“三基三嚴”管理

⑴科室根據(jù)不同層次（住院醫(yī)師、主治醫(yī)師）及不同每一處不符合要求扣

專業(yè)的衛(wèi)技人員制定“三基三嚴”培訓(xùn)計劃及考核措0.5分，隨機抽查一名科

2

施（1季度1次），并組織實施。室人員“三基”，不能正

⑵科室人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”合格確回答的扣0.5分

率達100%。

4.科室實習(xí)生、進修生帶教管理

⑴科室制定有科內(nèi)帶教老師名單

每一處不符合要求扣

⑵登記有進修實習(xí)生姓名、學(xué)校、轉(zhuǎn)科時間2

0.5分

⑶制定有教學(xué)計劃，出科考試（有試卷、有成績）；

有教學(xué)查房記錄、教學(xué)講座記錄

5.疑難病例討論記錄

⑴入院1周內(nèi)未明確診斷的危重病人、入院2周內(nèi)未

明確診斷的普通病人、疑難病例、治療效果不佳、病

情嚴重的病人等均應(yīng)組織全科或全院會診討論。

⑵每月至少一次，科室主任必須參加。

每月未開展疑難病例討

⑶參加討論醫(yī)生的層次。

論或無記錄不得分，一

⑷討論記錄格式應(yīng)完整，包括：患者姓名、性別、年2

處記錄不全或不規(guī)范扣

齡、住院號、病史、診斷、主管醫(yī)生、討論日期、參

0.5分

加人員及專業(yè)技術(shù)職稱、各個醫(yī)生發(fā)言記錄、討論意

見與診療建議?？浦魅位蚋敝魅吾t(yī)師以上人員主持并

總結(jié)。

總主管醫(yī)生書寫，字跡能夠辨認，有內(nèi)容，重點突出，

結(jié)論明確。

6.死亡病例討論記錄

⑴病人死亡一周內(nèi)組織全科討論并有記錄，科室主任

必須參加。

⑵參加討論醫(yī)生的層次。一周內(nèi)未組織討論不得

⑶討論記錄格式應(yīng)完整，包括：患者姓名、性別、年分；死亡病人無討論記

齡、住院號、病史、死亡原因、死亡診斷、主管醫(yī)生、2錄，倒扣10分；一處記

討論日期、參加人員、各個醫(yī)生發(fā)言記錄、討論意見。錄不全或不規(guī)范扣0.5

科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持并總結(jié)（死亡原分

因、死亡診斷、經(jīng)驗教訓(xùn)等）。

⑷主管醫(yī)生書寫，字跡能夠辨認，有內(nèi)容，重點突出，

結(jié)論明確。

7.院外會診管理

私自院外會診扣2分，

⑴醫(yī)務(wù)科登記備案。

2會診結(jié)束后未到醫(yī)務(wù)科

⑵會診結(jié)束后到醫(yī)務(wù)科完善相關(guān)手續(xù)。

完善相關(guān)手續(xù)扣1分

⑶按衛(wèi)生部的《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》管理。

8.急、危重病人搶救記錄

未制定有本科急、危重

⑴制定有本科急、危重病人搶救制度

病人搶救制度的扣1分，

⑵搶救登記本應(yīng)規(guī)范記錄：患者姓名、性別、床號、2

搶救登記本一處記錄不

搶救時間（年、月、日、時、分）、搶救過程及轉(zhuǎn)歸

規(guī)范的扣0.5分

（簡述）、參加搶救人員、主持人。

9.科室交接班記錄

⑴對新入病人、危重病人、術(shù)后病人等均應(yīng)進行交接

班記錄。

⑵交接班時間、病員姓名、床號、住院號、診斷、交交接班記錄本一處不符

2

接班注意事項、交班醫(yī)師簽名；合要求扣0.5分

⑶值班醫(yī)生處理結(jié)果、病員轉(zhuǎn)歸、值班醫(yī)生簽名

⑷危重病人床旁交接班（檢查接班醫(yī)生對危重病人處

理知曉情況）

10、科室不良事件記錄未建立有不良事件預(yù)警

⑴科室建立有不良事件（包括意外、并發(fā)癥、差錯、報告體系、制度與報告

事故或糾紛等）預(yù)警報告體系、制度與報告程序（當程序或無記錄不得分，

2

事人一科主任、護士長一醫(yī)務(wù)科、總值班一院領(lǐng)導(dǎo)）；執(zhí)行有缺項的扣1分；

有報告記錄。有一項不符合要求扣

⑵不良事件記錄、原因分析、處理意見、整改措施；0.5分

11.科室醫(yī)療安全管理記錄無登記、管理、分析記

⑴科室內(nèi)醫(yī)療投訴、糾紛向醫(yī)務(wù)科報告及登記；2錄，不得分；記錄不規(guī)

⑵科室醫(yī)療安全分析、比較、評價、改進記錄。范，一處扣0.5分

12.科室院感管理每月由院感科負責(zé)全院

按照《醫(yī)院感染管理檢查內(nèi)容及評分方法》考核。8考核，并將結(jié)果報質(zhì)量

管理科

13.科室疫情報告管理每月由保健科負責(zé)全院

由院感科按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《傳考核，并將結(jié)果報質(zhì)量

4

染病信息報告管理規(guī)范》考核。管理科，漏報一例扣0.5

分；傳染病登記不完整，

一例扣0.5分

14.科室質(zhì)量控制管理

⑴科室成立有質(zhì)控小組，每月開展一次科內(nèi)質(zhì)量控制

每月未開展質(zhì)控活動或

活動。

無記錄不得分，質(zhì)控活

⑵有明確的醫(yī)療小組長職責(zé)；2

動記錄一處不符合要求

⑶有效開展科內(nèi)質(zhì)量控制活動，并有質(zhì)控小組工作記

扣0.5分

錄（有計劃、有實施、有評估、有整改），對職能部

門反饋的問題有整改；

15.科室出?？疲遥╅T診管理

一次不出?？崎T診扣2

⑴要求科室安排具有中級技術(shù)職稱（包括中級）以上

分，遲到10分鐘內(nèi)扣0.5

人員出?？疲遥╅T診

分，遲到30分鐘內(nèi)扣1

⑵時間：

2分，遲到1小時扣1.5

夏季：上午8：00-12:00

分，每月由門診部進行

下午14：30-18：00

考核，月底將結(jié)果報質(zhì)

冬季：上午8：00-12:00

量管理科

下午14：30-17：40

16.科室出院病歷歸檔時限管理

每月由病案室統(tǒng)計報質(zhì)

⑴普通出院病歷W7天完成所有醫(yī)療記錄并交病案

2量管理科，一份病歷拖

室。

欠1天扣0.2分

⑵死亡病歷W7天完成所有醫(yī)療記錄并交病案室。

17.技術(shù)準入管理

科室私自開展新工作、

科室開展新工作、新技術(shù)需報醫(yī)務(wù)科登記備案，經(jīng)學(xué)2

新技術(shù)，倒扣2分

術(shù)委員會、倫理委員會討論通過方可開展。

每月由醫(yī)務(wù)科對醫(yī)療投

18.對科室發(fā)生的醫(yī)療投訴、醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故實訴、醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事

行責(zé)任追究制故進行認定，對存在缺

（1）.無藥品、〃紅包〃違紀事件陷的科室分別扣1分（診

（2）.無醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和服務(wù)態(tài)度投訴療缺陷）、L5分（醫(yī)療

差錯）、2分（四級醫(yī)療

事故）、3（三級醫(yī)療事

5

故）、4（二級醫(yī)療事故）、

5（一級醫(yī)療事故），并

將責(zé)任追究到科室和個

人，并給與行政處理、

經(jīng)濟承擔(dān)、取消年終評

選先進、推遲職稱晉升

聘任等處理

19.臨床路徑及單病種管理按衛(wèi)生部要求開展臨床

路徑及單病種管理，對

2結(jié)果進行統(tǒng)計分析，并

進行網(wǎng)絡(luò)上報。缺一項

扣1分。

二、科室運行病歷和環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理（總分：48分）

各

項

評

考核項目分扣分標準

1.科室診療小組管理

⑴病房診療小組由5年以上高年資主治醫(yī)師或

副主任醫(yī)師以上醫(yī)師擔(dān)任組長醫(yī)師。

⑵科內(nèi)有相應(yīng)的診療小組管理辦法（任免規(guī)定及

管理考核辦法）。

（3）對住院病人處理及時。

（4）根據(jù)入院診斷來確立檢查計劃與治療計劃，

無病房診療小組扣1分；無診

作到治療和檢查適宜，診療計劃應(yīng)具體、可行，

療小組管理辦法扣1分：

制定的診療計劃在住院病歷中有記載。

住院病人處理、治療和檢查不

（5）按時查房，并認真審閱下級醫(yī)師書寫的病

適宜扣1分；制定的診療計劃

歷記錄及查房記錄，對合理用藥負責(zé)。

在住院病歷中無記載扣1分；

（6）醫(yī)護人員臨床醫(yī)療操作規(guī)范。

未認真審核下級醫(yī)師書寫的

（7）手術(shù)科室制定有重大手術(shù)報告審批制度（報

病歷記錄，每發(fā)現(xiàn)1例扣1

醫(yī)務(wù)科審批）、大中型手術(shù)術(shù)前討論制度，科室

分：臨床用藥不合理.每1

有對擇期手術(shù)和二線醫(yī)師對急診手術(shù)管埋措施，

例扣1分；醫(yī)護人員臨床操作

以保證手術(shù)安全。

不規(guī)范的每一人次扣0.5分；

（8）圍手術(shù)期管理：按《擇期手術(shù)病人核心制

無重大手術(shù)報告審批制度、大

度與質(zhì)量控制表》要求進行管理。

中型手術(shù)術(shù)前討論制度、擇期

檢查術(shù)前診斷（鑒別診斷）、術(shù)前準備、手

手術(shù)和急診手術(shù)管理措施的

術(shù)適應(yīng)證（指征）、術(shù)式、麻醉與輸血選擇的適

分別扣0.5分；圍手術(shù)期管理

宜性，術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、《麻醉同意書》、

11.5有缺陷的一項扣0.5分；擇期

《手術(shù)同意書》（履行告知義務(wù)，包括：病人病

手術(shù)術(shù)前平均住院日超過3

情、手術(shù)風(fēng)險、麻醉風(fēng)險、自付費項目等內(nèi)容）

天的扣0.5分；一張出院病情

的簽署情況，術(shù)前必要的檢查、化驗、記錄，術(shù)

證明書書寫不符合要求扣

前主刀及麻醉醫(yī)師查看病人的記錄等；

0.5分

重大手術(shù)、特殊病員手術(shù)及新開展的手術(shù)等

術(shù)前討論須由科主任主持討論制訂手術(shù)方案,討

論內(nèi)容須寫在術(shù)前討論記錄中，并上報醫(yī)務(wù)科備

案；

如遇緊急手術(shù)或急救病人不能簽字,病人家

屬或授權(quán)代理人又不能及時簽字時，按《醫(yī)療機

構(gòu)管理條例》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，報告醫(yī)務(wù)科批準后

方可手術(shù)，并在病歷中詳細記錄；

手術(shù)中發(fā)現(xiàn)疑難問題，必要時須請示上級醫(yī)

師；

手術(shù)中如確需更改原訂手術(shù)方案、術(shù)者術(shù)中

決定術(shù)前未確定的臟滯切除、使用貴重耗材等情

況時，要及時請示上級醫(yī)師，必要時向醫(yī)務(wù)處或

分管院長報告，并須再次征得患者或家屬同意并

簽字后實施；

凡參加手術(shù)的工作人員，要嚴肅認真地執(zhí)行

各項醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī),注意執(zhí)行保護性醫(yī)療制

度，術(shù)中不談?wù)撆c手術(shù)無關(guān)的事情；

手術(shù)結(jié)束后，術(shù)者對病人術(shù)后需要特殊觀察

的項目及處置（各種引流管和填塞物的處理）要

有明確的書面交待（手術(shù)記錄或病程記錄）；

手術(shù)記錄應(yīng)在規(guī)定時限內(nèi)及時、準確、真

實、全面完成。

（9）為出院病人提供較詳細的出院醫(yī)囑和康復(fù)

指導(dǎo)，出院病情證明書應(yīng)與出院記錄一致，內(nèi)容

包括：診斷名稱、扼要的住院診治經(jīng)過、治療效

果、出院帶藥（藥名、劑量、用法、天數(shù)）出院

注意事項及康復(fù)指導(dǎo)等。

2.科室運行病歷書寫要求及書寫時限管理單否丙、單否乙按《醫(yī)院內(nèi)部

10

每月由醫(yī)務(wù)科定期按《醫(yī)院病歷評分標準》考核。管理辦法》處理，還扣10分。

3.醫(yī)囑制度管理

⑴下達與執(zhí)行醫(yī)囑的人員，必須是本院具備注冊

執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊護士資格的人員。

⑵普通住院病人醫(yī)崛一般在上班后2小時內(nèi)開

出，新入病人1小時內(nèi)下達醫(yī)囑。

⑶書寫醫(yī)囑要求層次分明，字跡清楚,不得涂改；

臨時醫(yī)囑須更改/撤銷時，用紅筆填“取消”字

樣并簽名、簽時間；長期醫(yī)囑須更改/撤銷時，

在“終止”欄簽名、簽時間；打印醫(yī)囑每項必須一項不符合要求的分別扣

2.5

手工簽字。0.5分

⑷一般不得下達口頭醫(yī)囑（搶救或手術(shù)中除外），

下達口頭醫(yī)囑時，護士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對

藥物后執(zhí)行，完成搶救或手術(shù)后醫(yī)師要及時補記

醫(yī)囑；每項醫(yī)囑一般只能包含一個內(nèi)容，嚴禁不

看病人就開醫(yī)囑的草率作風(fēng)。

⑸手術(shù)后和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開

醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單和各項執(zhí)行單

±；K期醫(yī)囑記錄單滿篇時須重整醫(yī)囑。

4.科室首診負責(zé)制管理

首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、會1違反首診負責(zé)制的扣1分

診、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負責(zé)。

5.三級醫(yī)師查房制度管理

⑴科室實行主任（或副主任）醫(yī)師、主治醫(yī)師和

住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。

⑵急、危重癥入院病人24小時內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)

不執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度的

師及以上人員或科主任診視病人和查房記錄，一1

扣1分

般病人入院48小時應(yīng)有主治醫(yī)師及以上醫(yī)師診

視病人和查房記錄。

⑶住院72小時內(nèi)，應(yīng)有科主任或副主任醫(yī)師及

以上醫(yī)師查房記錄。

6.科室手術(shù)分級制度管理2未制定本科手術(shù)制度和手術(shù)

⑴手術(shù)科室制定有本科手術(shù)制度。分級目錄的分別扣0.5分，違

⑵手術(shù)科室制定有本科手術(shù)分級目錄。反手術(shù)分級制度越級手術(shù)的

⑶嚴格按照本科手術(shù)分級制度管理，嚴禁醫(yī)扣1分

師越級手術(shù)。

7.術(shù)前討論制度管理

⑴一二級手術(shù)術(shù)前應(yīng)有術(shù)前小結(jié)或手術(shù)計

劃核準同意書。2違反一項的扣0.5分

⑶三、四級手術(shù)術(shù)前還應(yīng)有術(shù)前討論，記錄

完整。

8.院內(nèi)會診制度管理1

⑴院內(nèi)會診包括：急診會診、科間會診、全

院會診；應(yīng)填寫會診登記本。

⑵急會診可以電話或書面形式通知相關(guān)科

室，相關(guān)科室在接到會診通知后，應(yīng)在10分鐘

內(nèi)到位。會診醫(yī)師（住院總或主治醫(yī)師及以上醫(yī)

師）在簽署會診意見時應(yīng)注明會診時間（具體到

分鐘）。

⑶科間會診時應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時內(nèi)派主

急診會診10分鐘內(nèi)不到位、

治醫(yī)師及以上人員進行會診;會診時主管醫(yī)師應(yīng)

科間會診、全院會診不到位、

在場陪同，介紹病情，聽取會診意見；會診醫(yī)師

2會診醫(yī)師不具備會診資格、會

會診后要填寫會診記錄單。

診記錄書寫不規(guī)范分別扣

⑷病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突

0.5分

發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者

等應(yīng)進行全院會診；全院會診由科室主任提出，

報醫(yī)務(wù)科備案；會診科室應(yīng)提前將會診病例的病

情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)務(wù)科，并通

知有關(guān)科室人員參加；會診時由醫(yī)務(wù)科或申請會

診科室主任主持召開,業(yè)務(wù)副院長和醫(yī)務(wù)科長原

則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，力求統(tǒng)一明確診治

意見；主管醫(yī)師認真做好會診記錄，并將會診意

見摘要記入病程記錄。

9.科室危重病人搶救制度管理

⑴制定有本科危重病人搶救制度1一項不符合要求的扣0.5分

⑵危重病人搶救記錄本記錄規(guī)范

10.科室查對制度管理

⑴開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)執(zhí)行查對制度

管理

⑵執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”

⑶清點藥品時和使用藥品前,要執(zhí)行查對制度管2一項不符合要求的扣0.5分

理，注意詢問患者有無過敏史，給多種藥物時，

要注意配伍禁忌。

⑷輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入；

輸血時須注意觀察，保證安全。

11.科室臨床用血管理3（嚴格按照《衛(wèi)生部臨床輸血

⑴臨床醫(yī)師嚴格掌握輸血指征和適應(yīng)癥,針對醫(yī)指南》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》

療實際需要成份輸血。（三級醫(yī)院成分輸血率2規(guī)定考核）

85%）一項不符合要求的扣0.5分

⑵有臨床用血申請及審批制度，輸血申請單填寫

規(guī)范，主治醫(yī)師核準簽字。一次用血量22000ml,

須經(jīng)科主任批準，醫(yī)務(wù)科登記備案。

⑶受血者在輸血前簽訂《輸血治療知情同意書》，

無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應(yīng)報

醫(yī)務(wù)科同意、備案，并記入病歷。

⑷有受血者輸血前檢查制度，輸血前進行輸血相

關(guān)指標及經(jīng)血傳播疾病檢查。

⑸有輸血前核查制度，輸血操作規(guī)范，輸血過程

實施監(jiān)測并記錄。

⑹有輸血不良反應(yīng)報告及處理登記制度、差錯處

理登記制度的相應(yīng)記錄。

⑺輸血病歷應(yīng)有輸血前評估記錄、輸血記錄、輸

血后評價記錄。

12.科室開展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測工作

⑴科室內(nèi)發(fā)生藥物不良反應(yīng)應(yīng)及時登記、并

向藥劑科填寫報告表。1一項不符合要求的扣0.5分

⑵及時在病歷中記錄藥物不良反應(yīng)發(fā)生后

患者的癥狀、處理、轉(zhuǎn)歸。

13.合理用藥管理輔助性專科用藥不合理的扣

⑴輔助性?？朴盟幒侠?分；預(yù)防性使用抗菌藥物

⑵治療性使用抗菌藥物合理;預(yù)防性使用抗菌藥不合理的扣1分；治療性使

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物合理；聯(lián)用抗菌藥物合理；嚴格執(zhí)行抗菌藥物