嘔血護(hù)理常規(guī)

嘔血護(hù)理常規(guī)目錄一.概念二.護(hù)理評(píng)估和觀察要點(diǎn)三.護(hù)理措施四.健康教育概念嘔血：上消化道疾病指屈氏韌帶以上的消化器官包括食管胃十二指腸肝膽胰疾病或全身性疾病所致的急性上消化道出血經(jīng)口腔嘔出。護(hù)理評(píng)估和觀察要點(diǎn)（一）判斷是否為嘔血1、排除假性嘔血排除口腔、牙齦、鼻咽、支氣管、肺部出血經(jīng)吞咽后再嘔出或吞咽后由腸道排出所引起的假性嘔血與黑便，以及進(jìn)食大量動(dòng)物血、服用活性炭、某些中草藥、鉍劑、鐵劑等出現(xiàn)的假性嘔血與黑便。2、區(qū)別咯血與嘔血護(hù)理評(píng)估和觀察要點(diǎn)（二）嘔血的病因與誘發(fā)因素評(píng)估患者有無(wú)消化系統(tǒng)疾病，如食管異物、慢性胃炎、消化性潰瘍、肝硬化門靜脈高壓、胰腺癌；血液病如白血病、血小板減少性紫癜、血友病；其他疾病如尿毒癥、血管瘤等，以及近期有無(wú)飲食不潔、抽煙飲酒、工作壓力過(guò)高、外傷、手術(shù)、精神應(yīng)激、腎上腺糖皮質(zhì)激素治療、抗凝劑治療等誘發(fā)因素。護(hù)理評(píng)估和觀察要點(diǎn)（三）嘔血的嚴(yán)重程度根據(jù)失血后的臨床表現(xiàn)，結(jié)合患者紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量及紅細(xì)胞壓積測(cè)定結(jié)果，以及嘔血與黑便的量綜合判斷。糞便隱血試驗(yàn)（+），提示每日出血量>5ml；出現(xiàn)黑便一般每日出血量在50-70ml以上；嘔血時(shí)胃內(nèi)積血量達(dá)250-300ml。一次出血量≤400ml時(shí)，一般不會(huì)引起全身癥狀；如超過(guò)1000ml可出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)。根據(jù)嘔血與黑便的頻度與數(shù)量，對(duì)出血量的估計(jì)雖有幫助，但由于嘔血與黑便?；煊袊I吐物與糞便，故精確第估計(jì)出血量仍有困難。臨床上常根據(jù)全身反應(yīng)估計(jì)出血量。護(hù)理評(píng)估和觀察要點(diǎn)提示成人嚴(yán)重大出血的征象是：①患者須臥床才不頭暈。②心率>120次/分。③收縮壓<90mmHg或較基礎(chǔ)血壓降低25%以上。④血液中紅細(xì)胞數(shù)<（2-3）×109，血紅蛋白<70g/L。護(hù)理評(píng)估和觀察要點(diǎn)（四）評(píng)估嘔血對(duì)患者的影響1、身體評(píng)估了解生命體征的動(dòng)態(tài)變化，包括血壓、脈搏、呼吸、體溫。觀察患者的精神和意識(shí)情況，觀察皮膚黏膜有無(wú)出血及肢體溫度與色澤變化，了解患者尿量及其改變。注意與嘔血原發(fā)疾病相關(guān)的體征，如患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，上腹部有無(wú)壓痛、腫塊、鎖骨上淋巴結(jié)是否腫大，有無(wú)黃疸、蜘蛛痣肝掌、脾腫大、腹壁靜脈曲張、腹水、膽囊腫大等。護(hù)理評(píng)估和觀察要點(diǎn)2、心理社會(huì)評(píng)估主要評(píng)估內(nèi)容包括：①患者及其親屬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度，對(duì)診斷、預(yù)后的反應(yīng)，對(duì)治療的要求。②評(píng)估患者有無(wú)緊張、恐懼等心理反應(yīng)。特別是慢性病或全身性疾病致反復(fù)出血者，有無(wú)悲觀、沮喪心理和對(duì)治療失去信心、不合作等。護(hù)理措施（一）一般護(hù)理措施患者應(yīng)安置在安靜溫暖的病室內(nèi)，臥床休息。嘔血時(shí)可抬高下肢，以保證腦部供血。保持呼吸道通暢，嘔血時(shí)頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物進(jìn)入呼吸道引起窒息和吸入性肺炎，必要時(shí)給予氧氣吸入。大出血者應(yīng)迅速建立靜脈通道，及時(shí)備血。輸液開始宜快，但老年患者宜根據(jù)中心靜脈壓調(diào)節(jié)輸液速度，避免輸液、輸血過(guò)快，引起肺水腫。護(hù)理措施（二）心理護(hù)理護(hù)士工作應(yīng)穩(wěn)重而有秩序，使患者鎮(zhèn)定，消除不良心理。應(yīng)勸導(dǎo)患者家屬不要在患者面前表現(xiàn)情緒波動(dòng)而干擾患者。應(yīng)經(jīng)常巡視，并陪伴患者，使其有安全感。嘔血或黑便后應(yīng)及時(shí)清除血跡、污物，以免引起患者驚慌。聽(tīng)取并解答患者及家屬疑問(wèn)，以減輕其疑慮。指導(dǎo)患者有關(guān)休息與輕松的技巧，必要時(shí)給予患者鎮(zhèn)靜劑，以減少其不安和恐慌。護(hù)理措施（三）密切觀察病情變化1、觀察出血對(duì)患者機(jī)體的生理影響（1）觀察生命體征的變化：根據(jù)病情一般每30分鐘-1小時(shí)測(cè)量一次，并詳細(xì)記錄。

（2）觀察神志和意識(shí)的改變：患者平靜，對(duì)答自如，表示腦血供充足；若患者煩躁不安、表情淡漠提示腦缺氧，是觀察休克的客觀指標(biāo)之一。護(hù)理措施（3）觀察皮膚色澤和肢體溫度的變化：大出血患者面色蒼白、皮膚濕冷、口唇發(fā)白、四肢冰涼，提示微循環(huán)血液灌注不足。治療過(guò)程中皮膚逐漸轉(zhuǎn)紅，出汗停止，肢體這暖，說(shuō)明血流灌注好轉(zhuǎn)。（4）觀察嘔吐物和糞便的性質(zhì)、顏色和量。護(hù)理措施（5）觀察尿量變化：疑有休克時(shí)應(yīng)放置導(dǎo)尿管，測(cè)每小時(shí)尿量，應(yīng)保持每小時(shí)尿量25-30ml以上。（6）定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞比容、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與血尿素氮，注意這些指標(biāo)動(dòng)態(tài)變化。護(hù)理措施2、觀察出血是否停止或繼續(xù)出血在臨床上下列各點(diǎn)提示易發(fā)生再出血：①第1次出血量大者易發(fā)生再出血。②嘔血患者再出血的機(jī)會(huì)比僅有黑便者為多。③食管、胃底靜脈曲張破裂出血比消化性潰瘍、胃炎等再出血的可能性大。護(hù)理措施觀察中出現(xiàn)下列跡象，提示有繼續(xù)出血或再出血，必須及時(shí)予以積極處理：①反復(fù)嘔血或黑便次數(shù)增多，甚至轉(zhuǎn)為暗紅色，伴有腸鳴音亢進(jìn)。②周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)經(jīng)足量補(bǔ)充血容量及輸液后未見(jiàn)有明顯好轉(zhuǎn)或好轉(zhuǎn)后又惡化。護(hù)理措施③中心靜脈壓有波動(dòng)或稍見(jiàn)穩(wěn)定后又有下降。④紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與紅細(xì)胞壓積、血紅蛋白量繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高或在補(bǔ)液量和排尿足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)增高。門靜脈高壓患者原有脾腫大，在出血后應(yīng)暫時(shí)縮小，如不見(jiàn)脾腫大恢復(fù)亦提示出血未止。護(hù)理措施（四）三腔氣囊管護(hù)理1、置管期間須嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓，胃內(nèi)容物顏色及量，排便次數(shù)、顏色和量，以判斷有無(wú)繼續(xù)出血。2、嚴(yán)密觀察有無(wú)意外情況，如胃氣囊提拉過(guò)猛且充氣（水）少，氣囊可進(jìn)入食管下段擠壓心臟，引起胸骨下不適感和出現(xiàn)頻繁的心臟期前收縮（早搏）。若誤將氣囊拉出，阻塞于喉部可引起窒息，一旦發(fā)生須立即將氣囊口放開，抽出氣體或水。護(hù)理措施3、三腔管放置24小時(shí)后應(yīng)放氣(水)15-30分鐘，同時(shí)放松牽引，將三腔管向胃內(nèi)送入少許以暫時(shí)解除胃底、賁門部所承受的壓力，然后再注氣（水）加壓，以免食管、胃底黏膜受壓過(guò)久而產(chǎn)生缺血壞死。4、保持鼻腔黏膜清潔、濕潤(rùn)，經(jīng)常用石蠟油涂口唇防止干裂，每日2次向鼻腔滴入少許石蠟油，以免三腔管黏附于鼻粘膜，每日兩次蒸汽吸入、每日2次口腔護(hù)理。護(hù)理措施5、三腔管放置48-72小時(shí)后若出血停止，可先放去氣囊內(nèi)氣體（水），再繼續(xù)觀察12小時(shí)，如胃管內(nèi)無(wú)血性內(nèi)容物抽出，可考慮拔管。拔管前讓患者口服石蠟油潤(rùn)滑管壁，以防囊壁與黏膜黏著，拔管時(shí)損傷黏膜造成再次出血。護(hù)理措施（五）飲食護(hù)理上消化道出血患者的飲食，應(yīng)根據(jù)病情的需要而定。在食管胃底靜脈曲張破裂出血、嚴(yán)重嘔血伴惡心、嘔吐時(shí)應(yīng)禁食；少量出血且無(wú)嘔吐時(shí)可選用溫涼、清淡流質(zhì)飲食；消化性潰瘍僅黑便無(wú)嘔血者可給流質(zhì)飲食，以減少胃的蠕動(dòng)和降低胃液酸度，以后逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)飲食、軟食。食物應(yīng)富于營(yíng)養(yǎng)、易消化、無(wú)刺激。開始少量多餐，穩(wěn)定后改為正常飲食。食道胃底靜脈曲張破裂出血患者需禁食較長(zhǎng)時(shí)間，待出血停止后予半量冷流質(zhì)飲食，并過(guò)渡到高熱量、高維生素、少渣的半流質(zhì)飲食。避免服用粗糙、堅(jiān)硬和辛辣食品和調(diào)味品，且應(yīng)細(xì)嚼慢咽，以免損傷食管黏膜和曲張靜脈誘發(fā)再度出血。同時(shí)限制食物中蛋白質(zhì)和鈉鹽的攝入，以免誘發(fā)或加重肝性腦病和腹水。護(hù)理措施（六）預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理1、加強(qiáng)口腔與皮膚護(hù)理出血患者抵抗力低，禁食期間唾液分泌減少，口腔細(xì)菌易繁殖，故應(yīng)做好口腔清潔，預(yù)防口腔炎和肺炎。臥床患者保持床單清潔干燥，定時(shí)用溫?zé)崴料赐尾?，按時(shí)翻身，預(yù)防局部受壓、血供不佳引起壓瘡。護(hù)理措施2、記錄出入水量認(rèn)真觀察記錄出入水量，尤其是尿量、出血量等，監(jiān)測(cè)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，及時(shí)糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡。3、預(yù)防肝性腦病肝硬化所致上消化道出血患者，除一般病情觀察外，還應(yīng)特別注意有無(wú)意識(shí)和性格行為變化。限制食物中蛋白質(zhì)和鈉鹽的攝入，保持排便。通暢，防止血氨升高。定期監(jiān)測(cè)血氨指標(biāo)，必要時(shí)給予降血氨藥等治療。健康教育1、疾病的預(yù)防：應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下積極治療原發(fā)病如消化道潰瘍及肝硬化等，有出血癥狀者應(yīng)暫禁食，從靜脈補(bǔ)充液體時(shí)按醫(yī)囑禁食易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，少量多餐逐漸恢復(fù)至正常飲食。2、保持愉快的心情：避免過(guò)度緊張及勞累。定期進(jìn)食少吃或不吃零食，睡前不加餐。3、胃黏膜或保護(hù)藥如硫糖鋁片宜飯前空腹或臨睡前服用。健康教育4、不服用阿司匹林和非甾體類抗炎藥如保泰松。