醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度

醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度醫(yī)療安全(不良）事件報(bào)告是發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過(guò)程中存在的安全隱患、防范醫(yī)療事故、提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者安全、促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展和保護(hù)患者利益的重要措施。為達(dá)到衛(wèi)生部提出的病人安全目標(biāo)，落實(shí)建立與完善主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全(不良）事件與隱患缺陷的要求，特制定本制度。醫(yī)療安全（不良）事件的定義及范圍。醫(yī)療安全（不良）事件是指在正常診斷與治療過(guò)程中，以及醫(yī)院運(yùn)行過(guò)程中，發(fā)生任何可能影響患者的診療結(jié)果、增加患者的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。包括：（一）可能損害患者健康或延長(zhǎng)患者住院時(shí)間的事件；（二）可能導(dǎo)致患者殘疾或死亡的事件；（三）各類(lèi)可能引發(fā)醫(yī)療糾紛的事件；（四）不符合臨床診療規(guī)范的操作；（五）可能引起患者額外經(jīng)濟(jì)損失的事件；（六）可能給醫(yī)院帶來(lái)經(jīng)濟(jì)損失的事件；（七）可能給醫(yī)務(wù)人員帶來(lái)人身?yè)p害或經(jīng)濟(jì)損失的事件；（八）可能給醫(yī)院帶來(lái)信譽(yù)等各種損失的事件；（九）其他可能導(dǎo)致不良后果的事件或隱患。二、醫(yī)療安全（不良）事件分級(jí)（一）Ⅰ級(jí)事件（警告事件）——非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過(guò)程中造成永久性功能喪失。（二）Ⅱ級(jí)事件（不良后果事件）——在疾病醫(yī)療過(guò)程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的患者機(jī)體與功能損害。（三）Ⅲ級(jí)事件（未造成后果事件）——雖然發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí)，但未給患者機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。（四）Ⅳ級(jí)事件（隱患事件）——由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，未形成事實(shí)。三、醫(yī)療安全（不良）事件影響程度（一）無(wú)傷害：事件對(duì)患者或家屬無(wú)造成任何傷害；（二）輕度傷害：事件對(duì)患者或家屬造成身體機(jī)能或精神輕微后果，但無(wú)需任何處理；（三）中度傷害：事件造成患者疾病加重、機(jī)體功能損害加重或部分不可逆；（四）重度傷害或極重度傷害：事件造成患者機(jī)體功能永久喪失，甚至死亡：（五）潛在不良事件：由于不經(jīng)意或是及時(shí)的介入行為，而使原本可能導(dǎo)致的不良事件或情況并未真正發(fā)生在病人身上。三、接收?qǐng)?bào)告的職能部門(mén)醫(yī)療安全（不良）事件信息表根據(jù)不同內(nèi)容由以下相應(yīng)部門(mén)收集處理：（一）醫(yī)療安全（不良）事件由醫(yī)務(wù)科處理；（二）護(hù)理安全（不良）事件由護(hù)理部處理；（三）感染相關(guān)安全（不良）事件由院感科處理；（四）藥品安全（不良）事件由藥劑科處理；（五）器械、設(shè)備安全（不良）事件由設(shè)備科處理；（六）建筑設(shè)施、后勤安全（不良）事件由總務(wù)科處理；（七）服務(wù)及行風(fēng)紀(jì)律安全（不良）事件由黨務(wù)處理；（八）信息安全（不良）事件由信息科處理；（十）保衛(wèi)、消防安全（不良）事件由總務(wù)科處理。五、醫(yī)療安全(不良）事件報(bào)告的原則(一）I級(jí)和Ⅱ級(jí)事件屬于強(qiáng)制性報(bào)告范疇。報(bào)告原則應(yīng)遵照國(guó)務(wù)院《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》（國(guó)發(fā)〔1987〕63號(hào)）、衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度的規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕206號(hào)）執(zhí)行。(二）III、Ⅳ級(jí)事件報(bào)告具有自愿性、保密性和非處罰性的特點(diǎn)。（一）自愿性：醫(yī)院各科室、部門(mén)和個(gè)人有自愿參與（或退出）的權(quán)利，提供信息報(bào)告是報(bào)告人（部門(mén)）的自愿行為。（二）保密性：報(bào)告人可通過(guò)各種形式具名或匿名報(bào)告，相關(guān)職能部門(mén)將嚴(yán)格保密。（三）非處罰性：報(bào)告內(nèi)容不作為對(duì)報(bào)告人或他人違章處罰的依據(jù)，也不作為對(duì)所涉及人員和部門(mén)處罰的依據(jù)。五、職責(zé)（一）醫(yī)務(wù)人員和相關(guān)科室：1、識(shí)別與報(bào)告各類(lèi)醫(yī)療安全（不良）事件，可提出初步的質(zhì)量改進(jìn)建議。2、相關(guān)科室負(fù)責(zé)落實(shí)醫(yī)療安全（不良）事件的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施的實(shí)施。（二）相應(yīng)的職能科室：1、指派專(zhuān)人負(fù)責(zé)收集有關(guān)《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表》，并對(duì)事件進(jìn)行分類(lèi)統(tǒng)計(jì)和分析，于每月8日前將上月所有安全（不良）事件匯總，填寫(xiě)《不良事件匯總表》后上交質(zhì)量控制科。2、對(duì)上報(bào)的醫(yī)療安全（不良）事件，進(jìn)行了解和溝通，作出初步分析，并在2個(gè)工作日內(nèi)反饋給相關(guān)科室，5日內(nèi)提出改進(jìn)建議。（三）質(zhì)量控制科：1、指派專(zhuān)人負(fù)責(zé)收集有關(guān)診療的《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表》，并對(duì)事件進(jìn)行匯總、統(tǒng)計(jì)和分析。2、每個(gè)季度將發(fā)生頻率較高（每月或數(shù)月發(fā)生一次）的醫(yī)療安全（不良）事件匯總，組織相關(guān)部門(mén)或科室討論并提出改進(jìn)建議，必要時(shí)上報(bào)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)（或院長(zhǎng)書(shū)記會(huì)）討論。3、負(fù)責(zé)對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告知識(shí)培訓(xùn)。六、接收?qǐng)?bào)告相關(guān)職能部門(mén)：所有不良事件統(tǒng)一報(bào)至質(zhì)控科，然后質(zhì)控科在接到《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表》后屬于III、Ⅳ級(jí)事件6小時(shí)內(nèi)、I級(jí)和Ⅱ級(jí)事件10分鐘內(nèi)按照事件類(lèi)別將《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表》分派至各職能科室（如遇節(jié)假日按相應(yīng)時(shí)間順延），即醫(yī)療不良事件派至醫(yī)務(wù)科、護(hù)理不良事件派至護(hù)理部、院內(nèi)感染相關(guān)事件派至院感科、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露及扎針不良事件派至院感科、服務(wù)及行風(fēng)不良事件派至人事科、后勤安全不良事件派至總務(wù)科。七、報(bào)告形式不良事件應(yīng)早發(fā)現(xiàn)早報(bào)告，實(shí)行逢疑必報(bào)的原則。當(dāng)發(fā)生不良事件后，當(dāng)事人或當(dāng)事科室要積極、主動(dòng)進(jìn)行不良事件報(bào)告。1.書(shū)面報(bào)告，不良事件須填寫(xiě)《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表》，記錄事件發(fā)生的具體時(shí)間、地點(diǎn)、過(guò)程、采取的措施等內(nèi)容報(bào)告相關(guān)科室；其中兩類(lèi)不良事件須填報(bào)特定報(bào)表：藥品不良反應(yīng)填寫(xiě)《藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告表》，醫(yī)療器械不良事件填寫(xiě)《可疑醫(yī)療器械不良事件報(bào)告表》。2.緊急電話(huà)報(bào)告，不良事件可能迅速引發(fā)嚴(yán)重后果的（如意外墜樓、術(shù)中死亡、住院期間意外死亡等）緊急情況使用。3.院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)：填寫(xiě)《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表》電子表格后放入質(zhì)控科（可修改）共享文件夾，運(yùn)行網(wǎng)址：\\192.168.0.203《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表》電子表格可在共享文件夾復(fù)制。八、醫(yī)療安全(不良）事件的上報(bào)(一）I、Ⅱ級(jí)事件報(bào)告流程主管醫(yī)護(hù)人員或值班人員在發(fā)生或發(fā)現(xiàn)I、Ⅱ級(jí)事件時(shí)，除了立即采取有效措施，防止損害擴(kuò)大外，應(yīng)立即向所在科室負(fù)責(zé)人報(bào)告，科室負(fù)責(zé)人應(yīng)及時(shí)向相關(guān)管理科室報(bào)告。相關(guān)科室接到報(bào)告后應(yīng)及時(shí)做出處理，所在科室在24小時(shí)內(nèi)填報(bào)《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表》，并提交至相關(guān)管理科室，由其核實(shí)結(jié)果后再上報(bào)分管院領(lǐng)導(dǎo)。(二）III、Ⅳ級(jí)事件報(bào)告流程報(bào)告人在2個(gè)工作日內(nèi)填報(bào)《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表》，并提交至質(zhì)控科。九、獎(jiǎng)懲1、主動(dòng)報(bào)告III、Ⅳ級(jí)醫(yī)療安全（不良）事件并積極整改的科室與個(gè)人，對(duì)科室及個(gè)人免于處罰，并對(duì)報(bào)告?zhèn)€人獎(jiǎng)勵(lì)20元/例，對(duì)每個(gè)季度報(bào)告不良事件超過(guò)40例給予科室目標(biāo)管理責(zé)任制考核加20分。如上報(bào)的事件對(duì)科室或醫(yī)院從管理體系、運(yùn)行機(jī)制、規(guī)章制度、流程再造有顯著幫助，促進(jìn)質(zhì)量獲得改進(jìn)者，經(jīng)醫(yī)院班子決定后另行給予獎(jiǎng)勵(lì)。2、當(dāng)事人或科室在III、Ⅳ級(jí)醫(yī)療安全(不良）事件發(fā)生后未及時(shí)上報(bào)導(dǎo)致事件進(jìn)一步發(fā)展的；相關(guān)職能科室從其他途徑獲知的，每例扣科室目標(biāo)責(zé)任制考核分5分，由此引發(fā)糾紛或I-Ⅱ級(jí)事件的，按2012年《醫(yī)療工作差錯(cuò)醫(yī)療糾紛事故責(zé)任追究制度》執(zhí)行。3、I-Ⅱ級(jí)實(shí)行強(qiáng)制報(bào)告制度，對(duì)未主動(dòng)及時(shí)報(bào)告的科室，除按《醫(yī)療工作差錯(cuò)醫(yī)療糾紛事故責(zé)任追究制度》執(zhí)行處罰外，對(duì)科室每例扣科室目標(biāo)責(zé)任考核分30分，對(duì)個(gè)人扣績(jī)效獎(jiǎng)金200元。附件1：醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告流程附件2：醫(yī)療安全（不良）事件的具體內(nèi)容附件3：醫(yī)療（安全）不良事件報(bào)告表

附件1：醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告流程各科室或個(gè)人報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件登記表各科室或個(gè)人報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件登記表質(zhì)控管理科質(zhì)控管理科相關(guān)職能科室相關(guān)職能科室Ⅰ、Ⅱ級(jí)事件Ⅲ、Ⅳ級(jí)事件（落實(shí)整改及督導(dǎo)改進(jìn)）改進(jìn)）Ⅰ、Ⅱ級(jí)事件Ⅲ、Ⅳ級(jí)事件（落實(shí)整改及督導(dǎo)改進(jìn)）改進(jìn)）分管院領(lǐng)導(dǎo)分管院領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子質(zhì)量與安全管理委員會(huì)質(zhì)量與安全管理委員會(huì)質(zhì)控管理科質(zhì)控管理科（跟蹤整改效果）

附件2：醫(yī)療安全（不良）事件的具體內(nèi)容(1）病人辨識(shí)事件：診療過(guò)程中的病人或身體部位錯(cuò)誤(不包括手術(shù)病人或部位錯(cuò)誤）(2）治療，檢查或手術(shù)后異物留置體內(nèi)等(3）手術(shù)事件：麻醉，手術(shù)過(guò)程中的不良事件(4）呼吸機(jī)事件：呼吸機(jī)使用相關(guān)不良事件：呼吸及交叉感染控制不夠；參數(shù)設(shè)置與病人狀況不符；易損件更換不及時(shí)或不理想；脫管等。(5）藥物事件：醫(yī)囑，處方，調(diào)劑，給藥等相關(guān)的不良事件，包括錯(cuò)用藥、多用藥、漏用藥等。(6）特殊藥品管理事件：病人在院內(nèi)自行服用或注射管制藥品。(7）燒燙傷事件：治療或手術(shù)后發(fā)生燒燙傷(8）跌倒事件：因意外跌至地面或其他平面(9）管路事件：管路滑脫，自拔事件(10）院內(nèi)感染相關(guān)事件：可疑特殊感染事件(11）醫(yī)療溝通事件：因醫(yī)療信息溝通過(guò)程或溝通信息失真導(dǎo)致的不良事件，包括檢驗(yàn)檢查結(jié)果判讀錯(cuò)誤或溝通不良(12）醫(yī)療處置事件：診斷，治療，技術(shù)操作等引起的不良事件，包括錯(cuò)誤診斷、嚴(yán)重漏診、錯(cuò)誤治療、治療不及時(shí)等。(13）檢查、治療或手術(shù)后神經(jīng)受損(14）輸血事件：醫(yī)囑漏開(kāi)，備血，傳送及輸血相關(guān)不良事件(15）公共設(shè)施事件：醫(yī)院建筑，通道，其他工作物，天災(zāi)，有害物質(zhì)外泄等相關(guān)事件(16）醫(yī)療設(shè)備事件：設(shè)備故障導(dǎo)致的不良事件(17）治安事件：偷竊，騷擾，侵犯，暴力事件(18）傷害事件：言語(yǔ)沖突，身體攻擊，自傷等事件(19）病人不滿(mǎn)：病人或家屬對(duì)工作人員不滿(mǎn)(20）非預(yù)期事件：非預(yù)期重返ICU或延長(zhǎng)住院。(21）病人約束事件：不適當(dāng)約束或執(zhí)行合理約束導(dǎo)致的不良事件(22）針扎事件：包括針刺，銳器刺傷等(23）醫(yī)療器械事件：內(nèi)固定斷裂，松動(dòng)(24）意外事件：包括跌倒、墜床、燙傷、自殘、自殺、失蹤、猝死等。(25）輔助診查問(wèn)題：包括報(bào)告錯(cuò)誤、標(biāo)本丟失、標(biāo)本錯(cuò)誤、檢查過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥等。(26）其它事件：非上列之異常事件

附件3：醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表報(bào)告時(shí)間：年月日時(shí)分報(bào)告人：科室：床號(hào)：住院號(hào)（門(mén)診號(hào)）：姓名：性別：年齡：管床醫(yī)生：在場(chǎng)相關(guān)人員：入院（就診）時(shí)間：年月日不良事件發(fā)生時(shí)間：年月日時(shí)分不良事件發(fā)生前診斷：不良事件類(lèi)型（具體分類(lèi)見(jiàn)附表）：不良事件級(jí)別：不良事件發(fā)生場(chǎng)所：□急診□門(mén)診□病區(qū)□醫(yī)技部門(mén)□行政后勤部門(mén)□其他：患者目前狀況：醫(yī)療不良事件的事實(shí)（包括不良事件發(fā)生經(jīng)過(guò)、發(fā)生后治療及發(fā)生后檢查結(jié)果等情況）：不良事件發(fā)生的原因：□病患生理因素（□年老體弱□久病不愈□病情變化）□病患心理因素（□情緒不穩(wěn)□精神失常）□人為因素□醫(yī)療材料故障□儀器故障□設(shè)備故障□場(chǎng)地□環(huán)境因素□酒癮□毒癮□與制度