泌尿系損傷專題知識(shí)講座

該病人的急診診治措施、流程，請(qǐng)選擇、并排序A、詢問(wèn)病史（怎問(wèn)？）G、CT檢查B、體格檢查（怎查？）H、建立靜脈通道C、腹部B超I、讓病人排尿D、血常規(guī)J、監(jiān)測(cè)生命體征E、小便常規(guī)K、保留導(dǎo)尿F、輸液、輸血1/3/20251泌尿系損傷1/3/202521/3/20253損傷分類腎損傷輸尿管損傷膀胱損傷尿道損傷1/3/20254腎損傷輸尿管損傷膀胱損傷尿道損傷泌尿系損傷大約占全部急癥損傷患者的10%。

隨著工業(yè)和交通的發(fā)展，有逐年增加的趨勢(shì)，且常與胸、腹、腰部或骨盆的損傷合并存在。

發(fā)生損傷的部位多見(jiàn)于男性尿道。發(fā)達(dá)地區(qū)或戰(zhàn)時(shí)，則以腎臟損傷多見(jiàn)。1/3/20255損傷概述以男性尿道損傷最多見(jiàn)，腎、膀胱次之，輸尿管損傷最少見(jiàn)多為胸、腹、腰、骨盆嚴(yán)重?fù)p傷的合并傷主要表現(xiàn)為出血和尿外滲。應(yīng)注意血尿與損傷的關(guān)系輔檢：B超、X線平片、尿路造影等治療原則：盡早確診，正確合理及時(shí)處理1/3/20256腎臟損傷

RenalTrauma了解腎損傷的致傷原因熟悉腎損傷的病理類型掌握腎損傷的臨床表現(xiàn)熟悉腎損傷的診斷措施掌握腎損傷的緊急處理熟悉腎損傷的治療原則1/3/20257腎損傷1/3/202581/3/202591/3/202510腎損傷的致傷原因腎臟解剖位置深而隱蔽 正常情況下有一定的活動(dòng)度腎質(zhì)地脆，包膜薄，一旦受暴力打擊，可以引起腎損傷； 周圍的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)如肋骨的骨折，其斷端可穿入腎實(shí)質(zhì)造成損傷。腎損傷常是嚴(yán)重多發(fā)性損傷的一部分。合并內(nèi)臟損傷發(fā)病率，國(guó)外資料為60-80%，國(guó)內(nèi)約為33%；合并骨折傷發(fā)生率為56%。1/3/2025111/3/2025121/3/2025131/3/202514腎損傷損傷分類：開放性、閉合性臨床表現(xiàn)：休克、血尿、疼痛、腰腹部腫塊、發(fā)熱等輔助檢查：血、尿常規(guī)，B超，CT，靜脈造影、動(dòng)脈造影，胸穿，腹穿等治療原則：嚴(yán)密觀察，絕對(duì)臥床、積極抗休克治療，防治感染，嚴(yán)重者急診手術(shù)1/3/202515腎損傷的致傷原因閉合性損傷

直接暴力間接暴力開放性損傷醫(yī)源性損傷腎本身病變1/3/202516腎損傷病理類型腎挫傷：局部輕癥，血尿輕或無(wú)，常自愈腎部分裂傷：可有明顯血尿，或形成腎周圍血腫及尿外滲，多可自愈腎全層裂傷：有明顯血尿和腎周圍血腫及尿外滲，伴腎組織缺血，需手術(shù)腎蒂損傷：可發(fā)生大出血和休克，導(dǎo)致迅速死亡，病情危重，并使腎功能喪失，需急診手術(shù)搶救1/3/2025171/3/202518思考血尿與損傷嚴(yán)重程度呈正相關(guān)？1/3/202519輕型腎損傷I 腎臟挫傷

包膜下血腫、無(wú)腎實(shí)質(zhì)的裂傷II 淺表裂傷

皮質(zhì)裂傷<1cm、無(wú)尿外滲 無(wú)擴(kuò)散的腎周血腫、局限于腎后間隙1/3/202520重型腎損傷III深度裂傷 皮質(zhì)裂傷>1cm、未累及集合系、無(wú)尿外滲IV全層裂傷累及皮髓質(zhì)、集合系統(tǒng)

腎血管傷腎動(dòng)靜脈損傷、局限性出血V 腎碎裂傷腎臟完全碎裂

腎蒂撕裂腎蒂撕裂或離斷、腎臟完全失去血供1/3/202521三、腎損傷的病理及病理生理改變腎實(shí)質(zhì)和集合系統(tǒng)連續(xù)性破壞出血Hemorrhage尿外滲Urinaryextravasation血腫尿囊腫休克感染纖維化晚期腎積水腎部分缺血腎血管性高血壓開放傷動(dòng)靜脈瘺假性腎動(dòng)脈瘤

膿腫1/3/202522四、腎損傷的臨床表現(xiàn)腎損傷常并發(fā)其他臟器傷，這些合并傷多需急診處理，故其典型癥狀可能被忽略。因此，必須保持高度警惕。腎損傷的早期癥狀體征是：

血尿

休克局限性疼痛腰部瘀斑及腫塊發(fā)熱1/3/202523腎損傷的臨床表現(xiàn)⒈休克

大都發(fā)生在嚴(yán)重的腎斷裂傷或合并嚴(yán)重的內(nèi)臟損傷者，嚴(yán)重時(shí)可出血不止，休克逐漸加重。腎挫傷時(shí)休克不多見(jiàn)。據(jù)國(guó)內(nèi)資料：85例腎損傷者就診時(shí)血壓低于90mmHg僅占27.1％。出血停止還可繼發(fā)出血致休克。有患者停止出血一月后，因體力勞動(dòng)再出血而被迫行腎切除。1/3/202524腎損傷的臨床表現(xiàn)⒉血尿腎損傷血尿發(fā)生率：國(guó)外資料是80—90%，國(guó)內(nèi)資料是60%以上。腎挫傷時(shí)可出現(xiàn)少量血尿，嚴(yán)重腎裂傷則呈大量肉眼血尿。但血尿與損傷程度并不一致，如腎蒂血管斷裂、腎動(dòng)脈血栓形成、腎盂、輸尿管斷裂或血塊堵塞等，可能只有輕微血尿或無(wú)血尿。1/3/202525腎損傷的臨床表現(xiàn)⒊局限性疼痛患側(cè)腰、腹部疼痛全腹疼痛和腹膜刺激癥狀腎絞痛⒋腰部淤斑及腫塊⒌感染發(fā)熱1/3/202526五、腎損傷的診斷目的明確有無(wú)腎損傷判斷腎損傷程度了解對(duì)側(cè)腎臟情況明確有無(wú)合并傷估計(jì)全身的傷情對(duì)任何腹部、背部、下胸部外傷或受對(duì)沖力損傷者，均要注意腎損傷的可能。應(yīng)盡早收集尿液，行尿常規(guī)檢查，以免貽誤診斷1/3/2025271/3/202528其它輔助檢查B超檢查靜脈腎盂造影CT檢查動(dòng)脈造影腎損傷的診斷1/3/2025291/3/202530腎動(dòng)脈造影1/3/202531

2、保守治療：主要針對(duì)腎挫傷患者（85%）絕對(duì)臥床休息2周：一般傷后血尿可在幾天內(nèi)變清。輸血補(bǔ)液：因腹膜后間隙可容納數(shù)千毫升液體?？垢腥?、對(duì)癥：如止痛、鎮(zhèn)靜、止血等。嚴(yán)密觀察：

生命體征

局部腫塊

血尿情況

血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積腎臟損傷的治療1/3/202532

3、手術(shù)治療

開放性腎損傷：原則上均需手術(shù)探查

嚴(yán)重?cái)嗔褌湍I蒂傷：確診后立即進(jìn)行手術(shù)

保守治療中出現(xiàn)以下情況者：輸血補(bǔ)液后仍不能糾正休克者

24小時(shí)內(nèi)血尿不斷加重，血紅蛋白降低腰部腫塊進(jìn)行性增大

X線提示腎臟嚴(yán)重?fù)p傷破壞疑有合并內(nèi)臟損傷者1/3/202533原則上選擇經(jīng)腹入路術(shù)前未做IVU者，探查對(duì)側(cè)腎臟，必要時(shí)術(shù)中造影切開后腹膜進(jìn)入腎周筋膜前，宜先控制腎蒂盡可能多的保留腎組織手術(shù)探查注意事項(xiàng)：1/3/202534動(dòng)脈栓塞術(shù)在動(dòng)脈造影時(shí)發(fā)現(xiàn)部分腎動(dòng)脈或腎內(nèi)動(dòng)脈損傷出血者，通過(guò)導(dǎo)管栓塞止血。右腎下極動(dòng)脈栓塞1/3/202535輸尿管1/3/2025361/3/202537輸尿管損傷醫(yī)源性損傷常見(jiàn)，或合并腹部臟器損傷臨床表現(xiàn)：血尿，尿外滲，尿瘺，梗阻癥狀，腎區(qū)叩痛，發(fā)熱等輔助檢查：尿路造影，膀胱鏡，B超，CT治療原則：積極抗休克、防治感染，處理其他合并傷，視損傷情況選擇修復(fù)或重建輸尿管手術(shù)，徹底引流尿外滲1/3/202538輸尿管損傷UreteralTrauma醫(yī)源性損傷手術(shù)：直腸、婦產(chǎn)科或其他盆腔手術(shù)誤傷或感染。器械：逆行輸尿管導(dǎo)管套石等腔內(nèi)操作。放射：放射治療，局部缺血、炎變壞死。1/3/202539凡懷疑有輸尿管損傷者應(yīng)高度重視

靜脈腎盂造影：90%以上患者可得到診斷傷口流液者：靜脈注入印度蘭5mg+12.5ml甘露醇有蘭色液體流出，診斷準(zhǔn)確性高。

逆行腎盂造影：幫助確定損傷范圍和部位

同位素腎圖、B超：對(duì)梗阻病例有幫助。

術(shù)前作逆行插入輸尿管導(dǎo)管，術(shù)中作為輸尿管標(biāo)志，可防止其損傷。1/3/202540膀胱1/3/2025411/3/202542膀胱損傷的發(fā)生：膀胱充盈時(shí)，外力打擊易發(fā)生膀胱損傷，大約80%為鈍性傷。鈍性傷患者70%合并骨盆骨折，但僅10-15%骨盆骨折患者有明顯的膀胱損傷。膀胱破裂是需要急診處理的外科疾病，否則有可能發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。手術(shù)或器械檢查也可引起膀胱損傷。1/3/202543一、膀胱損傷的臨床類型和表現(xiàn)：開放性損傷閉合性損傷膀胱損傷膀胱腹壁漏膀胱陰道瘺直腸膀胱瘺鈍性傷膀胱破裂特殊性挫傷產(chǎn)傷

腹膜內(nèi)型腹膜外型腹膜內(nèi)外聯(lián)合傷1/3/202544膀胱損傷的臨床類型和表現(xiàn)：

腹膜內(nèi)型：常發(fā)生在膀胱充盈時(shí)可引起尿性腹膜炎。

腹膜外型：常伴骨盆骨折，膀胱周圍血腫及尿外滲，可引起盆腔組織炎。腹膜內(nèi)外聯(lián)合傷：1/3/202545二、膀胱損傷的主要癥狀和體征：⒈血尿：是膀胱鈍性傷的主要癥狀。⒉不能排尿，出現(xiàn)“腹水”或腹膜炎，提示腹膜內(nèi)型膀胱破裂。⒊排尿困難，恥骨上區(qū)疼痛，直腸前壁豐滿，包塊提示腹膜外型膀胱破裂。⒋尿失禁：提示膀胱—陰道瘺。⒌休克：僅發(fā)生于嚴(yán)重合并傷時(shí)。1/3/202546有無(wú)膀胱損傷膀胱損傷的嚴(yán)重程度開放傷 閉合傷挫傷 膀胱破裂腹膜內(nèi)型 腹膜外型出血 尿外滲*首要問(wèn)題是要考慮到膀胱破裂，忽略這點(diǎn)再典型的病例也可能漏診。

三、膀胱損傷的診斷目的：1/3/202547⒈根據(jù)病史及體征，診斷膀胱破裂不難。⒉注水試驗(yàn)法：是診斷膀胱破裂最簡(jiǎn)單的方法。無(wú)菌安放尿管，抽出殘尿，注入鹽水200-300ml

出量=入量：表示無(wú)膀胱破裂出量＜入量：表示膀胱破裂出量＞入量：表示膀胱破裂，腹膜內(nèi)型膀胱損傷的診斷：1/3/202548⒊膀胱造影：是診斷膀胱破裂最可靠的方法。無(wú)菌安放尿管，抽出殘尿注入300ml造影劑充盈時(shí)攝片一次，排空時(shí)攝片一次，兩片對(duì)照可見(jiàn)造影劑外溢情況，并可得到破裂部位，國(guó)外廣泛采用。⒋膀胱鏡窺查這種方法僅對(duì)鈍傷有一定作用，由于出血，血凝塊，無(wú)法看清膀胱內(nèi)構(gòu)造，破裂傷無(wú)價(jià)值，一般主張不施行這種檢查。膀胱損傷的診斷：1/3/202549（2）X線及膀胱造影骨盆骨折造影劑外滲1/3/202550四、膀胱損傷的治療：立足于診斷：膀胱損傷的嚴(yán)重程度開放傷閉合傷挫傷膀胱破裂腹膜內(nèi)腹膜外型出血尿外滲治療原則：修復(fù)組織連續(xù)性制止活動(dòng)性出血恢復(fù)通暢引流充分引流局部血腫和外滲尿液控制局部炎癥和感染1/3/202551五、膀胱損傷的并發(fā)癥：

腹膜炎

盆腔膿腫：均為尿血外滲所致。 處理：引流，抗感染。

輸尿管梗阻：尿外滲所致，纖維壓迫。 處理：次期松解術(shù)或再吻合術(shù)。

尿失禁：膀胱頸部損傷所致。

尿漏：多為產(chǎn)傷或早期處理不當(dāng)。 處理：擇期手術(shù)。1/3/202552（1）保守治療適應(yīng)于膀胱挫傷或造影時(shí)僅少量尿外滲者尿管持續(xù)引流7~10天、預(yù)防感染1/3/2025531/3/202554（2）手術(shù)治療尿流改道引流尿外滲閉合裂口1/3/2025551/3/2025561/3/2025571/3/202558膀胱損傷常見(jiàn)病因：充盈時(shí)受暴力打擊分類：開放性、閉合性、醫(yī)源性膀胱破裂分型：腹膜外型、腹膜內(nèi)型表現(xiàn)：休克，血尿，排尿困難，腹痛，肌緊張，壓痛，尿瘺輔檢：導(dǎo)尿注水試驗(yàn)，膀胱造影治療原則：積極防治休克，導(dǎo)尿，急診膀胱修補(bǔ)，處理合并傷，清除血腫滲尿1/3/202559尿道損傷1/3/202560尿道1/3/2025611/3/2025621/3/2025631/3/2025641/3/202565尿道損傷的致傷原因：

尿道外暴力閉合傷尿道外暴力開放傷尿道內(nèi)暴力傷非暴力性尿道損傷1/3/202566病理

尿道挫傷尿道破裂尿道斷裂分期

損傷期（3天內(nèi)）炎癥期（3天-3周）狹窄期（3周-3月）1/3/202567懸垂部尿道前尿道球部尿道前列腺部尿道后尿道膜部尿道男性尿道損傷常見(jiàn)，多發(fā)于男性，青壯年居多。未及時(shí)處理或處理不當(dāng)，可發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥和后遺癥由于解剖位置不同，前后尿道損傷在致傷原因、臨床表現(xiàn)和治療等方面均有所不同。1/3/202568前后尿道損傷的比較

致傷方式和受傷部位后尿道骨盆骨折、膜部損傷前尿道騎跨傷、球部損傷1/3/202569前尿道損傷特點(diǎn)：尿道球部固定在恥骨聯(lián)合下，不活動(dòng)，當(dāng)過(guò)猛騎于硬物時(shí)，尿道球部受硬物及恥骨支鉗夾造成“騎跨傷”血尿外滲范圍廣，沿Colles筋膜蔓延，處理不當(dāng)易感染。尿道位置淺，損傷范圍小，體征嚴(yán)重，易于處理，預(yù)后較好。1/3/2025701/3/202571

后尿道特點(diǎn)：

穿行尿生殖膈的膜部較固定，前列腺尿道及膀胱在盆腔內(nèi)，有一定活動(dòng)范圍，膀胱充盈時(shí)，減速運(yùn)動(dòng)可導(dǎo)致膜部與前列腺尿道部交接處斷裂。骨盆骨折時(shí)，由于剪力作用引起膜部尿道損傷及骨片刺傷膜部尿道。膜部尿道斷裂后，前列腺向前移位，中間空隙被外滲的尿、血腫占據(jù)，復(fù)位對(duì)合困難。損傷部位深，手術(shù)入路、顯露都困難，預(yù)后差。1/3/202572前后尿道損傷臨床表現(xiàn)比較

尿道出血疼痛排尿困難尿潴留血腫淤斑

尿外滲感染壞死1/3/202573前后尿道損傷的比較及時(shí)、恰當(dāng)?shù)奶幚矸绞角虿磕虻罁p傷，據(jù)其致傷方式和表現(xiàn)，容易診斷防止尿外滲：對(duì)尿潴留者，要求不自行排尿。制止出血：局部壓迫試行導(dǎo)尿：有加重?fù)p傷的可能不新不舊、不粗不細(xì)、不軟不硬判斷傷情：除非輕微的尿道挫傷，否則一期會(huì)陰血腫清除、尿道吻合術(shù)。1/3/202574膜部尿道損傷，凡有骨盆骨折者，均要考慮其可能，并需與腹膜外膀胱破裂相鑒別。直腸指檢：前列腺位置固定者，尿道連續(xù)性可能存在，試行導(dǎo)尿。尿道造影：順行或逆行