淮北和佳醫(yī)院醫(yī)療規(guī)章制度

淮北和佳醫(yī)院

醫(yī)療規(guī)章制度

醫(yī)務處編印

二0一二年十二月

目錄

第一部分醫(yī)療基礎制度

一、首診負責制

二、查房制度

三、醫(yī)囑制度

四、病歷書寫制度

五、處方管理制度

六、值班、交接班制度

七、會診制度

八、病例探討制度

九、轉診制度

十、急診、危重病例搶救制度

十一、查對制度

十二、手術平安核查制度

十三、手術分級分類管理制度

十四、手術審批制度

十五、分級護理管理制度

十六、危重病例報告制度

十七、死亡病例報告制度

十八、緊急值報告制度

十九、嚴峻復合傷病例的診治管理規(guī)定

二十、臨界病例管理制度

二十一、病情知情同意書管理規(guī)定

二十二、愛護性醫(yī)療制度

二十三、麻醉訪視制度

二十四、醫(yī)療診斷證明書管理制度

二十五、擔心全事務處理制度

二十六、住院病人請假制度

二十七、醫(yī)療請示報告制度

二十八、住院病案管理及調閱復印制度

二十九、住院病員告知制度

三十、臨床輸血制度

三十一、消毒隔離制度

三十二、院總值班制度三十三、醫(yī)療登記統(tǒng)計制度

三十四、抗生素運用制度

三十五、藥品管理制度

三十六、麻醉藥品及第一類精神藥品管理制度

三十七、麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定

三十八、處方點評制度和實施細則

其次部分醫(yī)療質量管理及醫(yī)療平安管理

一、醫(yī)療質量管理組織

（一）、醫(yī)療質量管理委員會

（二）、病案質量管理委員會

（三）、醫(yī)院感染管理委員

（四）、藥品治療學及藥事管理小組

（五）、藥品不良反應監(jiān)測領導小組

（六）、醫(yī)院處方點評工作小組

（七）、臨床用血管理委員會

放射防護平安管理領導小組二、醫(yī)療質量檢查方案

三、醫(yī)療平安管理制度

四、重大醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故處理預案

五、病歷質量管理評價獎懲實施細則

六、醫(yī)院處方評價及懲罰標準

七、醫(yī)患溝通制度

八、醫(yī)院患者平安目標

九、醫(yī)療平安預警制度

十、醫(yī)德醫(yī)風考評制度

十一、醫(yī)務人員評先評優(yōu)標準及實施細則

第三部分醫(yī)務人員崗位職責

一、臨床醫(yī)師崗位職責

二、醫(yī)技人員崗位職責

三、藥劑人員崗位職責

附：

一、淮北市醫(yī)療糾紛預防及處置暫行方法

二、醫(yī)務人員學習考核制度

第一部分醫(yī)療基礎制度

一、首診負責制

1、首診負責制是指第一位接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和

首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和

轉科等工作負責究竟。

2、首診醫(yī)師必需具體詢問病史，進行體格檢查、必要的協(xié)

助檢查和處理，并細致記錄病歷。對診斷明確的患者應主動治療

或提出處理看法；對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，

應剛好請上級醫(yī)師或有關科室醫(yī)師會診；

3、首診醫(yī)師下班前，應將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病

情及需留意的事項交待清晰，并細致做好交接班記錄。

4、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應實行主動措施負責實施

搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應組織相關科室會診或

報告醫(yī)院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉院

者，首診醫(yī)師應陪伴或支配醫(yī)務人員陪伴護送；如接診醫(yī)院條件

所限，需轉院者，首診醫(yī)師應及所轉醫(yī)院聯(lián)系支配后再予轉院。

5、首診醫(yī)師在處理患者，特殊是急、危、重患者時，有組

織相關人員會診、確定患者收住科室等醫(yī)療行為的確定權，任何

科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。

二、查房制度

1、建立三級醫(yī)師治療體系，實行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、

主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。

2、科主任、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應有

住院醫(yī)師和相關人員參與?？浦魅?、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房

每周2次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對所管患者實行

24小時負責制，實行早晚查房。

3、對急危重患者，住院醫(yī)師應隨時視察病情變更并剛好處

理,必要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）臨時檢查患者。

4、對新入院患者，住院醫(yī)師應在入院8小時內查看患者，

主治醫(yī)師應在48小時內查看患者并提出處理看法,主任醫(yī)師（副

主任醫(yī)師）應在72小時內查看患者并對患者的診斷、治療、處理

提出指導看法。

5、查房前要做好充分的打算工作，如病歷、x光片、各項

有關檢查報告及所須要的檢查器材等。查房時，住院醫(yī)師要報告

病歷摘要、目前病情、檢查化驗結果及提出須要解決的問題。上

級醫(yī)師可依據(jù)狀況做必要的檢查，提出診治看法，并做出明確的

指示。

6、查房內容：

（1）、住院醫(yī)師查房，要求重點巡察急危重、疑難、待診斷、

新入院、手術后的患者，同時巡察一般患者；檢查化驗報告單，

分析檢查結果，提出進一步檢查或治療看法；核查當天醫(yī)囑執(zhí)行

狀況；賜予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查

患者飲食狀況；主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的看法。

（2）、主治醫(yī)師查房，要求對所管患者進行系統(tǒng)查房。尤其

對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢

查及探討；聽取住院醫(yī)師和護士的看法；傾聽患者的陳述；檢查

病歷；了解患者病情變更并征求對醫(yī)療、護理、飲食等的看法;

核查醫(yī)囑執(zhí)行狀況及治療效果。

(3)、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)查房。要解決疑難病例及問題;

審查對新入院、重?；颊叩脑\斷、診療支配；確定重大手術及特

殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護理質量；聽取醫(yī)師、護

士對診療護理的看法；進行必要的教學工作；確定患者出院、轉

燎箋4O

三、醫(yī)囑制度

1、醫(yī)囑分類

(1)長期醫(yī)囑：醫(yī)囑自開寫之日起，有效時間在24小時以

上，當醫(yī)生注明停止時間后失效。

(2)臨時醫(yī)囑：醫(yī)囑有效時間在24小時以內，一般只執(zhí)行

1次，并應在短時間內執(zhí)行，有的臨時醫(yī)囑須馬上執(zhí)行，有的限

定執(zhí)行時間。

(3)備用醫(yī)囑：包括長期備用醫(yī)囑()和臨時備用醫(yī)囑()。

1)長期備用醫(yī)囑：指有效時間在24小時以上，須要時運用,

醫(yī)生注明停止時間醫(yī)囑方為失效，并需注明間隔時間。

2)臨時備用醫(yī)囑：僅在12小時內有效，必要時運用，只執(zhí)

行1次，過期尚未執(zhí)行即失效。

2、醫(yī)囑下達

(1)各類藥品和各項檢查、操作項目均應下達醫(yī)囑，每項醫(yī)

囑只包含一個內容。

(2)醫(yī)囑內容及起始、停止時間應由醫(yī)師按時下達，醫(yī)囑一

般應在上班后2小時內開出。

(3)醫(yī)囑應當層次分明，內容清晰。應用國際通用縮寫符號。

(4)醫(yī)囑單上的項目應填寫齊全，日期用對角線表示，如

16/5o

(5)時間的寫法，應以24小時為計，午夜12時后為次日，

如12時5分應寫為0巴時間應具體精確到分鐘。

(6)開具醫(yī)囑要運用規(guī)范的藥品化學名或商品名，不得用化

學元素符號代替。

(7)有劑量的藥品要精確注明濃度、劑量；無劑量的藥品運

用“片”、“丸”、“袋”等。自帶或外購藥注明“自備”。

(8)藥物用法及用藥次數(shù)，可用拉丁文縮寫或漢字表示。

(9)醫(yī)囑不得涂改，須要更改或撤銷醫(yī)囑時，應當在醫(yī)囑上

標注“取消”或字樣，并簽名。

(10)停止長期醫(yī)囑時應由醫(yī)師在停止欄內按項注明日期和

時間，并簽名。

(11)兩種以上藥物組成的醫(yī)囑，如停止其中一項時，應停

該項全部醫(yī)囑，再書寫新醫(yī)囑。

(12)醫(yī)囑中禁止相同作用機理的多種藥物同時運用；毒、

麻、精神藥品按相關管理制度執(zhí)行。

(13)醫(yī)師下達醫(yī)囑要細致負責，嚴禁不看患者就開醫(yī)囑的

草率行為；醫(yī)師開出醫(yī)囑后要復核一遍，無誤后交護士執(zhí)行；醫(yī)

囑變更及臨時醫(yī)囑必需剛好向護士交待清晰；下達或變更重要醫(yī)

囑后應剛好在病程上記錄下達或變更的理由，并剛好向患者說明

溝通。

3、醫(yī)囑執(zhí)行

(1)主班護士在護士站進行醫(yī)囑處理，分別建立或撤消各項

執(zhí)行單(卡)，然后通知藥房擺藥，并通知責任護士執(zhí)行。

(2)醫(yī)囑要按時執(zhí)行。對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑不得盲目

執(zhí)行，責任護士須首先向開具醫(yī)囑的醫(yī)師進行核實，醫(yī)囑有誤的

由醫(yī)師剛好進行更正;確認無誤而護士認為照舊有誤時須剛好向

護士長匯報，由護士長和上級醫(yī)師進行溝通。因故不能執(zhí)行醫(yī)囑

時，應當剛好報告醫(yī)師并處理。執(zhí)行長期醫(yī)囑時，應當在醫(yī)囑執(zhí)

行單上注明內容、時間、執(zhí)行護士簽名。

(3)藥物試敏者，由護士執(zhí)行后在電腦和執(zhí)行單上填寫結果。

(4)口服藥按時按次送給，視患者服下后再離去。

(5)須要下一班護士執(zhí)行的醫(yī)囑應做好交接班，并在交接記

錄上標明。

(6)護士要嚴格執(zhí)行查對制度，醫(yī)囑需經(jīng)兩人核對后，方可

執(zhí)行。

(7)一般狀況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者

或在手術中下達口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍，經(jīng)醫(yī)師核對無

誤后方可執(zhí)行。搶救結束或手術結束后醫(yī)師要剛好據(jù)實補記醫(yī)囑

及執(zhí)行時間并簽名。

(8)無醫(yī)師醫(yī)囑時，護士一般不得對患者作對癥處理。但遇

搶救危重患者的緊急狀況下，醫(yī)師不在現(xiàn)場，護士可以針對病情

臨時賜予必要的處置，但應當做好記錄并剛好向醫(yī)師報告，據(jù)實

補記醫(yī)囑。

四、病歷書寫制度

1、病歷記錄應用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、精確,

字跡清晰、整齊，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應簽全名。

2、病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等

可以例外。診斷、手術應依據(jù)疾病和手術分類名稱填寫。

3、門診病歷的書寫要求：

（1）要簡明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、

工作單位或居處由掛號室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種

陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理看

法等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。

（2）間隔時間過久或及前次不同病種的復診病員。一般都

應及初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應寫明“初診”字

樣。

（3）每次診察，均應填寫日期，急診病歷應加填時間。

（4）懇求他科會診，應將懇求會診目的及本科初步看法在病

歷上填寫清晰。

（5）被邀請的會診醫(yī)師應在懇求會診的病歷上填寫檢查所

見、診斷和處理看法并簽字。

（6）門診病員須要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證,

并在病歷上寫明住院的緣由和初步印象診斷。

（7）門診醫(yī)師對轉診病員應負責填寫轉診病歷摘要。

4、住院病歷的書寫要求：

(1)新入院病員必需填寫一份完整病歷，內容包括姓名、

性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或居處、主訴、現(xiàn)病史、

既往史、家族史、個人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格

檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、治療處理看法

等，由醫(yī)師書寫簽字。

(2)書寫時力求詳盡、整齊、精確，要求入院后24小時

內完成，急診應即刻檢查填寫。

(3)病歷由實習醫(yī)師負責填寫，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并

做必要的補充修改，住院醫(yī)師另寫住院記錄(入院志)。如無

實習醫(yī)師時則由住院醫(yī)師填寫病歷。主治醫(yī)師應審查修正并簽

字。

(4)再次入院者應寫再次入院病歷。

(5)病員入院后，必需于24小時內進行擬診分析，提出

診療措施，并記于病程記錄內。

(6)病程記錄(病程日志)包括病情變更、檢查所見、鑒

別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療看法、治療過程和效果。

凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄一般應每

天記錄一次，重危病員和隧然惡化病員應隨時記錄。病程記錄

由經(jīng)治醫(yī)師負責記載，主治醫(yī)師應有支配地進行檢查，提出同

意或修改看法并簽字。

(7)科內或全院性會診及疑難病癥的探討，應做具體記錄。

請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字。

(8)手術病員的術前打算、術前探討、手術記錄、麻醉記

錄、術后總結，均應具體地填入病程記錄內或另附手術記錄單。

(9)凡移交病員均需由交班醫(yī)師作出交班小結填入病程記

錄內。階段小結由經(jīng)治醫(yī)師負責填入病程記錄內。

(10)凡確定轉診、轉科或轉院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必需書

寫較為具體的轉診、轉科、或轉院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。

轉院記錄最終由科主任審查簽字。

(11)各種檢查回報單應按依次粘貼，各種病情介紹單或

診斷證明書亦應附于病歷上。

(12)出院總結和死亡記錄應在當日完成。出院總結內容

包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過

程、效果、出院時狀況、出院后處理方針和隨診支配(有條件

的醫(yī)院應建立隨診制度)由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。

死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應記載搶救措施、死亡時

間、死亡緣由由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理

解剖的病員應有具體的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷探

討也應做具體記錄。

(13)中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷應包括中醫(yī)、中西醫(yī)結合診

斷和治療內容。

五、處方管理制度

1、處方記載的患者一般項目應清晰、完整，并及病歷記載

相一樣。

2、每張?zhí)幏街幌抻谝幻颊叩挠盟帯?/p>

3、處方字跡應當清晰，不得涂改。如有修改，必需在修改

處簽名及注明修改日期。

4、處方一律用規(guī)范的中文或英文名稱書寫。醫(yī)療、預防、

保健機構或醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名或用代號。書寫

藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要精確規(guī)范，不得運用“遵

醫(yī)囑”、“自用”等模糊不清字句。

5、年齡必需寫實足年齡，嬰幼兒寫日、月齡。必要時，嬰

幼兒要注明體重。西藥、中成藥、中藥飲片要分別開具處方。

6、西藥、中成藥處方，每一種藥品另起一行。每張?zhí)幏讲?/p>

得超過五種藥品。

7、中藥飲片處方的書寫，可按君、臣、佐、使的依次排列;

藥物調劑、煎煮的特殊要求注明在藥品之后上方，并加括號，如

布包、先煎、后下等；對藥物的產地、炮制有特殊要求，應在藥

名之前寫出。

8、用量。一般應依據(jù)藥品說明書中的常用劑量運用，特殊

狀況需超劑量運用時，應注明緣由并再次簽名。

9、為便于藥學專業(yè)技術人員審核處方，醫(yī)師開具處方時，

除特殊狀況外必需注明臨床診斷。

10、開具處方后的空白處應劃一斜線，以示處方完畢。

11、經(jīng)醫(yī)務處批準具有處方權的醫(yī)師，其簽名式樣和專用簽

章必需及在醫(yī)務處和藥學部門留樣備查的式樣相一樣,不得隨意

改動，否則應重新登記留樣備案。

12、藥品名稱以《中華人民共和國藥典》收載或藥典委員會

公布的《中國藥品通用名稱》或經(jīng)國家批準的專利藥品名為準。

如無收載，可采納通用名或商品名。藥名簡寫或縮寫必需為國內

通用寫法。

13、中成藥和醫(yī)院制劑品名的書寫應當及正式批準的名稱一

樣。

14、藥品劑量及數(shù)量一律用阿拉伯數(shù)字書寫。劑量應當運用

公制單位；重量以克（g）、毫克（）、微克（ug）、納克（）

為單位；容量以升（1）、毫升（）為單位；國際單位。、單

位（U）計算。片劑、丸劑、膠囊劑、沖劑分別以片、丸、粒、

袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及霜劑以支、盒為單位;

注射劑以支、瓶為單位，應注明含量；飲片以劑或付為單位；氣

霧劑以瓶或支為單位。

15、處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3

日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊狀況，處方用量可適當

延長，但醫(yī)師必需注明理由。

16、麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的

處方用量應當嚴格執(zhí)行國家有關規(guī)定。開具麻醉藥品處方時，應

有病歷記錄。

17、醫(yī)師利用計算機開具一般處方時，需同時打印紙質處方,

其格式及手寫處方一樣，打印的處方經(jīng)簽名后有效。藥學專業(yè)技

術人員核發(fā)藥品時，必需核對打印處方無誤后發(fā)給藥品，并將打

印處方收存?zhèn)洳椤?/p>

18、處方報管規(guī)定：

1）每日處方按一般藥品、麻醉藥品、精神藥品、毒性藥品

及限用藥品分別裝訂，并加封面，集中妥當保存。

2）一般藥品處方保存期為1年，精神藥品處方和醫(yī)療用毒

性藥品處方保存期為2年，麻醉藥品處方保存期為3年，到期由

藥劑科報請院領導批準后銷毀。

六、值班、交接班制度

1、各科室應設晝夜值班人員。臨床一線值班由具有醫(yī)師資

質的住院醫(yī)師或具有獨立工作實力的進修醫(yī)師擔當o二線值班必

需由本院主治醫(yī)師或高級專業(yè)技術職稱人員擔當。住院總醫(yī)師不

得兼任二線值班。

2、值班人員必需24小時在崗在位。一線值班醫(yī)師必需在科

室留宿，不得擅自離崗，二線值班醫(yī)師必需隨叫隨到（15分鐘

內）。值班醫(yī)師在其他醫(yī)師不在位時，負責全科的臨時醫(yī)療處置、

急診、會診和危重病員的視察、治療，并記錄病程。值班時間內，

值班醫(yī)師應巡查病房至少三次（下午下班前、晚熄燈前、晨起床

后），對危重病員應隨時巡察。

3、醫(yī)師、護士須嚴格執(zhí)行交接班制度，危重病員床頭交班,

特殊狀況個別交班。要求做到交的清晰，接的明白。醫(yī)師交班必

需按要求具體填寫交班記錄。

4、接班人員應嚴格執(zhí)行交接班檢查制度，檢查各項護理記

錄和醫(yī)師交班記錄書寫狀況。

5、值班人員要做好病區(qū)管理工作，遇有重大問題，要剛好

逐級請示報告。

七、會診制度

1、醫(yī)療會診包括：急診會診、科內會診、科間會診、院

內會診、院外會診等。

2、急診會診可以電話或書面形式通知相關科室，被邀科

室在崗醫(yī)師須于3?5分鐘內到達會診科室，不在崗被邀會診

醫(yī)師須在10分鐘內到位。會診醫(yī)師在簽署會診看法時應注明

時間（具體到分鐘）。

3、科內會診原則上應每周實行一次，全科人員參與。主

要對本科的疑難病例、危重病例、手術病例、出現(xiàn)嚴峻并發(fā)癥

病例或具有科研教學價值的病例等進行全科會診。會診由科主

任或總住院醫(yī)師負責組織和召集。會診時由主管醫(yī)師報告病

歷、診治狀況以及要求會診的目的。通過廣泛探討，明確診斷

治療看法，提高科室人員的業(yè)務水平。

4、科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，須要其他專

科幫助診療者，需行科間會診?？崎g會診由主管醫(yī)師提出，填

寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應邀科室

應在24小時內派主治醫(yī)師以上人員進行會診。會診時主管醫(yī)

師應在場陪伴，介紹病情，聽取會診看法。會診后要填寫會診

記錄。

5、院內會診：病情疑難困難且須要多科共同協(xié)作者、突

發(fā)公共衛(wèi)生事務、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應進行全院

會診。全院會診由科室主任提出，報業(yè)務院長同意指定并確定

會診日期。會診科室應提前將會診病例的病情摘要、會診目的

和擬邀請人員報醫(yī)務處，由其通知有關科室人員參與。會診時

由醫(yī)務處或申請會診科室主任主持召開,業(yè)務副院長和醫(yī)務處

原則上應當參與并作總結歸納，應力求統(tǒng)一明確診治看法。主

管醫(yī)師細致做好會診記錄，并將會診看法摘要記入病程記錄。

應有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學術性、

回顧性、借鑒性的總結分析和探討，原則一年實行22次，由

醫(yī)務處主持,參與人員為醫(yī)院醫(yī)療質量限制及管理委員會成員

和相關科室人員。

6、院外會診。邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會

診，須依據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》有關規(guī)定執(zhí)

行。

八、病例探討制度

1、疑難病例探討制度

(1)凡遇疑難病例、入院三天內未明確診斷、治療效果

不佳、病情嚴峻等均應組織會診探討。

（2）會診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召

集有關人員參與，細致進行探討，盡早明確診斷，提出治療方

案。

（3）主管醫(yī)師須事先做好打算，將有關材料整理完善，

寫出病歷摘要，做好發(fā)言打算。

（4）主管醫(yī)師應作好書面記錄，并將探討結果記錄于疑

難病例探討記錄本。記錄內容包括：探討日期、主持人及參與

人員的專業(yè)技術職務、病情報告及探討目的、參與人員發(fā)言、

探討看法等，確定性或結論性看法記錄于病程記錄中。

2、術前探討制度

（1）對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手

術，必需進行術前探討。

（2）術前探討會由科主任主持，科內全部醫(yī)師參與，手

術醫(yī)師、護士長和責任護士必需參與。

（3）探討內容包括：診斷及其依據(jù)；手術適應證；手術

方式、要點及留意事項；手術可能發(fā)生的危急、意外、并發(fā)癥

及其預防措施；是否履行了手術同意書簽字手續(xù)（需本院主管

醫(yī)師負責談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術室的協(xié)作要求；

術后留意事項，患者思想狀況及要求等；檢查術前各項打算工

作的完成狀況。探討狀況記入病歷。

（4）對于疑難、困難、重大手術，病情困難需相關科室

協(xié)作者，應提前2-3天邀請麻醉科及有關科室人員會診，并做

好充分的術前打算。

3、死亡病例探討制度

（1）死亡病例，一般狀況下應在1周內組織探討；特殊病

例（存在醫(yī)療糾紛的病例）應在24小時內進行探討；尸檢病

例，待病理報告發(fā)出后1周內進行探討。

（2）死亡病例探討，由科主任主持，本科醫(yī)護人員和相關

人員參與，必要時請醫(yī)務處或業(yè)務院長派人參與。

（3）死亡病例探討由主管醫(yī)師匯報病情、診治及搶救經(jīng)過、

死亡緣由初步分析及死亡初步診斷等。死亡探討內容包括診

斷、治療經(jīng)過、死亡緣由、死亡診斷以及閱歷教訓。

（4）探討記錄應具體記錄在死亡探討專用記錄本中，包括

探討日期、主持人及參與人員姓名、專業(yè)技術職務、探討看法

等，并將形成一樣的結論性看法摘要記入病歷中。

4、出院病歷探討

（1）病房應定期（「2次/月）實行出院病歷探討會，作為

出院病歷歸檔的最終審查；

（2）出院病歷探討會可以分科實行（由科主任主持）或分

病室（組）實行（由責任醫(yī)師主持），經(jīng)治的住院醫(yī)師和實習醫(yī)

師參與；

（3）出院病歷探討會對該期間出院的病歷依次進行審查；

①記錄內容有無錯誤或遺漏；

②是否按規(guī)定依次排列；

③確定出院診斷和治療結果；

④是否存在問題，取得那些閱歷教訓。

（4）一般死亡病歷可及其他出院病歷一起探討，但意外死

亡的病歷不論有無醫(yī)療事故，均應單獨探討。

九、轉診制度

1、轉科制度

（1）凡病人在診療過程中，發(fā)生合并癥或非本科病種，經(jīng)

會診認為須要轉科治療者，征得轉入科同意后，方可辦理轉科手

續(xù)。如屬邊緣性疾病，亦可進行共管治療。

（2）確定轉科后，由經(jīng)管醫(yī)生開具轉科醫(yī)囑，值班護士通

知住院部及轉入科的值班人員，然后按約定的時間，由轉出科派

人陪送病人到轉入科，填寫轉科病人交接記錄單。轉科前經(jīng)管醫(yī)

生應事先向向患者告知理由，取得患者理解同意。

（3）轉科時，轉出科應負責書寫轉出記錄，連同病歷送交

轉入科，危重病員必需做好口頭交班。轉入科接受病人后，應剛

好具體檢查病人，書寫轉入記錄，擬訂診療措施，剛好治療。

（4）轉出科原有醫(yī)囑，在轉出時一律停止。轉入科重新確

定治療方案，另開醫(yī)囑，做好一切轉入的處理。

2、轉院制度

（1）遇有疑難或危重病人，由于本院設備及技術水平所限,

診療困難，須要轉其他醫(yī)院診療者，由科內探討或由科主任提出,

報請總值或醫(yī)務處，經(jīng)分管院長、院長批準，征得同意后方可轉

院。并向患者說明狀況，并填寫病情知情同意書，做好說明取得

同意。

（2）危重病員轉院須慎重，一般要待病情相對穩(wěn)定后方可

轉出，或實行必要的措施，隨車護送搶救，保證途中平安，嚴防

發(fā)生意外；或120來院接受病人。

（3）病人轉院時，應書寫病歷摘要，介紹病史、病情及有

關檢查資料，以供轉入醫(yī)院診治參考。

（4）因各種緣由主動要求轉院的患者，應由患者本人或家

屬簽寫“要求自動出院”等字樣并簽名及按手印。轉院手續(xù)由其

本人、家屬自行聯(lián)系解決，按自動出院處理。

（5）醫(yī)?；颊叩霓D院或轉外地診治問題按醫(yī)保相關規(guī)定辦

理相關手續(xù)。

十、急診、危重病例搶救制度

1、對危重病員的搶救，必需統(tǒng)一指揮，明確分工，親密協(xié)

作，嚴密視察，具體記錄。結束后要細致總結閱歷。

2、凡昏迷、休克、大出血、中毒、嚴峻脫水、高熱.驚厥、

室息、嚴峻創(chuàng)傷、嚴峻內臟（腦、心、肺、肝、脾、腎等）損傷、

衰竭等，均屬搶救范圍。

3、科內搶救由科主任、高級職稱醫(yī)師或主治醫(yī)師組織實施;

門、急診搶救由門診部或急診科主任組織實施。遇有重大搶救,

由院總值、醫(yī)務處組織實施，分管院長或院長親臨現(xiàn)場指導。

4、門、急診病員搶救，執(zhí)行首診醫(yī)師、首診科室負責制。

就近的醫(yī)師均有責任參及急救。需入院救治、診斷不明者由首診

科室收容或機關指令性收容。

5、在醫(yī)師未到達之前，護士可酌情先予急救（如止血、給氧、

人工呼吸、氣管插管、心電監(jiān)護、吸痰、洗胃、輸液等）。

6、搶救中要隨時做好及病員親屬的溝通和告知工作，并簽

署必要的知情同意書。必要時及病員單位取得聯(lián)系，以便得到協(xié)

作支持。

7、各科室應依據(jù)狀況設搶救室，完善的監(jiān)護、搶救、復蘇

系統(tǒng)；要建立、健全各項工作制度，并嚴格執(zhí)行搶救藥品要剛好

補充、按期更換，急救器材性能良好，保證可以隨時運用做到五

定（定數(shù)量、定位置、定人管理、定期消毒滅菌、定期檢查修理）。

8、定期組織醫(yī)護人員進行搶救技術的專業(yè)訓練，嫻熟駕馭

搶救技術，并制定常見危重傷病的搶救預案。

H^一、查對制度

1、臨床科室

（1）開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對病員姓名、性別、

床號、住院號（門診號）。

（2）執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查十對”，操作前查、操作中

查、操作后查，對床號,姓名,性別,年齡,藥名,劑量,濃度,時間,

用法和有效期。

（3）清點藥品時和運用藥品前，要檢查質量、標簽、失效

期和批號，如不符合要求，不得運用。

(4)給藥前，留意詢問有無過敏史，運用毒、麻、限、劇

藥時要經(jīng)過反復核對,靜脈給藥要留意有無變質,瓶口有無松動、

裂縫，給多種藥時，要留意配伍禁忌。

(5)輸血前須要經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入，輸血時需

留意視察，保證平安。

2、手術室

(1)接病員時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手

術名稱、術前用藥。

(2)手術前、必需查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及

麻醉用藥。

(3)凡進行體腔或深部組織手術，要在術前及縫合前清點全

部敷料和器械數(shù)。

3、藥房

(1).藥學專業(yè)技術人員調劑處方時必需做到“四查十對”O(jiān)

查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、規(guī)格、數(shù)量、

標簽；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對

臨床診斷。

(2)發(fā)出的藥品應注明患者姓名和藥品名稱、用法、用量。

(3)發(fā)出藥品時應按藥品說明書或處方醫(yī)囑，向患者或其家

屬進行相應的用藥交待及指導包括每種藥品的用法、用量、留意

事項等。

4、檢驗科

(1)實行標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。

(2)收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量

和質量。

(3)檢驗時，查對試劑、項目、化驗單及標本是否相符。所

采標本是否符合檢驗要求,不符合要求的標本馬上及科室聯(lián)系重

新留取。

(4)檢驗后，查對目的、結果看是否有漏項，對特殊結果，

剛好復查或及臨床聯(lián)系。

(5)送報告時，查對科別、病房。

(6)配血及其它檢查必需對患者的標本(姓名、病區(qū)、床號、

住院號、供血者姓名、編號)進行嚴格查對，不清晰或錯誤時，

請申請者改正。本科人員不得涂改。

(7)血型鑒定和交叉配血試驗，應執(zhí)行患者及供血者的血型

做正反定性的鑒定制度、配血發(fā)血雙對雙簽制度。單人值班時配

血必需重復一次。

(8)發(fā)血時，要及取血人共同查對科別、病區(qū)、床號、姓名、

血型、交叉配血試驗結果、血瓶號、采血日期、血液質量。

5、放射線科

(1)檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、

目的。

(2)治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、

角度劑量。

(3)發(fā)報告時查對科別、病房。

6、理療科及針灸室

(1)各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、

劑量、時間、皮膚。

(2)低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。

(3)高頻治療時，并檢查體表，體內有無金屬異樣。

(4)針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質量，取針時，檢查針

數(shù)和有無斷針。

7、供應室

(1)打算器械包時，查對品名、數(shù)量、質量、清潔度。

(2)發(fā)器械包時，查對名稱、消毒口期。

(3)收器械包時，查對數(shù)量、質量、清潔處理狀況。

8、特殊檢查室(心電圖、超聲波、內窺鏡以及各試驗室等)

(1)檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。

(2)診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。

(3)發(fā)報告時，查對科別、病房。

十二、手術平安核查制度

1、手術平安核查是由具有執(zhí)業(yè)資質的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)

師和手術室護士三方(以下簡稱三方)，分別在麻醉實施前、

手術起先前和患者離開手術室前,共同對患者身份和手術部位

等內容進行核查的工作。

2、本制度適用于各級各類手術，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)

行。

3、手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以

便核查。

4、手術平安核查由手術醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同

執(zhí)行并逐項填寫《手術平安核查表》。

5、實施手術平安核查的內容及流程。

(1)麻醉實施前：三方按《手術平安核查表》依次核對

患者身份(姓名、性別、年齡、病案號)、手術方式、知情同

意狀況、手術部位及標識、麻醉平安檢查、皮膚是否完整、術

野皮膚打算、靜脈通道建立狀況、患者過敏史、抗菌藥物皮試

結果、術前備血狀況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。

（2）手術起先前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、

年齡）、手術方式、手術部位及標識，并確認風險預警等內容。

手術物品打算狀況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和

麻醉醫(yī)師報告。

（3）患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、

性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點

手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引

流管，確認患者去向等內容。

（4）三方確認后分別在《手術平安核查表》上簽名。

6、手術平安核查必需依據(jù)上述步驟依次進行，每一步核

查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。

7、術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術醫(yī)師依據(jù)

狀況須要下達醫(yī)囑并做好相應記錄，由手術室護士及麻醉醫(yī)師

共同核查。

8、住院患者《手術平安核查表》應歸入病歷中保管，非

住院患者《手術平安核查表》由手術室負責保存一年。

9、手術科室、麻醉科及手術室的負責人是本科室實施手

術平安核查制度的第一責任人。

10、嚴格加強對手術平安核查制度實施狀況的監(jiān)督及管理,

提出持續(xù)改進的措施并加以落實。

十三、手術分級分類管理制度

1、手術的分類

手術及有創(chuàng)操作分級手術指各種開放性手術、腔鏡手術及

麻醉方法(以下統(tǒng)稱手術)。依據(jù)其技術難度、困難性和風險

度，將手術分為四級：

一級手術：技術難度較低、手術過程簡潔、風險度較小的

各種手術。

二級手術：技術難度一般、手術過程不困難、風險度中等

的各種手術。

二級手術：技術難度較大、手術過程較困難、風險度較大

的各種手術。

四級手術：技術難度大、手術過程困難、風險度大的各種

手術。

2、手術醫(yī)師級別

依據(jù)其衛(wèi)生技術資格、受聘技術職務及從事相應技術崗位

工作的年限等，規(guī)定手術醫(yī)師的級別。全部手術醫(yī)師均應依法

取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。

(1)住院醫(yī)師

低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內,

或獲得碩士學位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內者。

高年資格住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以

上，或獲得碩士學位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師

崗位工作2年以上者。

(2)主治醫(yī)師

低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內,

或獲得臨床博士學位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內者。

高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上,

或獲得臨床博士學位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。

(3)副主任醫(yī)師：

低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以

內，或有博士后學歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以上者。

高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以

上者。

(4)主任醫(yī)師:受聘主任醫(yī)師崗位工作者。

3、各級醫(yī)師手術權限

(1)低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，可主持一級手

術。

(2)高年資住院醫(yī)師：在嫻熟駕馭一級手術的基礎上，在

上級醫(yī)師臨場指導下可逐步開展二級手術。

(3)低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術，在上級醫(yī)師臨場

指導下，逐步開展三級手術。

(4)高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術。

(5)低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術，在上級醫(yī)師臨

場指導下，逐步開展四級手術。

(6)高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術，在上級醫(yī)師臨

場指導下或依據(jù)實際狀況可主持新技術、新項目手術及科研項

目手術。

(7)主任醫(yī)師：可主持四級手術以及一般新技術、新項目

手術或經(jīng)主管部門批準的高風險科研項目手術。

(8)對資格準入手術，除必需符合上述規(guī)定外，手術主持

人還必需是已獲得相應專項手術的準入資格者。

4、手術審批程序

(1)手術科室?guī)ЫM組長必需由主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師擔

當，帶組組長按醫(yī)師級別確定組內每例手術的術者和助手名

單。須要全科會診的，至少提前1天交科主任組織全科會診并

審批。

(2)本院施行分管院長審批制度，分管院長負責審批應負

責科室各醫(yī)療組每例手術的術者和助手名單，確保醫(yī)師級別及

手術分類相對應，簽字生效。原則上，不批準越級手術。特殊

狀況下可以批準，但必需保證有上級醫(yī)師在場指導。

(3)患者選擇醫(yī)生時應以醫(yī)療組為單位，執(zhí)行醫(yī)師分級手

術制

度為前提。

5、手術審批權限

手術審批權限是指對擬施行的不同級別手術以及不同狀

況、不同類別手術的審批權限。手術通知單，由分管院長下達

并書面簽字。

常規(guī)手術：

一級手術：帶組組長審批，主管的主治醫(yī)師以上醫(yī)師報手

術通知單。

二級手術：帶組組長審批，高年資主治醫(yī)師以上醫(yī)師報手

術通知單。

三級手術：科主任審批，由副主任醫(yī)師以上醫(yī)師報手術通

知單。

四級手術：科主任審批，由高年資副主任醫(yī)師以上醫(yī)師報

手術通知單。

6、特殊手術審批權限

(1)資格準入手術

資格準入手術是指按市級或市級以上衛(wèi)生行政主管部門

的規(guī)定，須要專項手術資格認證的手術。由市級或市級以上衛(wèi)

生行政主管部門或其認可的專業(yè)學術機構向醫(yī)院以及手術醫(yī)

師頒發(fā)專項手術資格準入證書證明。已取得相應類別手術資格

準入的手術醫(yī)師才具有主持資格準入手術的權限。

(2)高度風險手術

高度風險手術是指手術科室科主任認定的存在高度風險

的任何級別的手術。須經(jīng)科內探討，科主任簽字同意后報醫(yī)務

科，由醫(yī)務科負責人提交業(yè)務副院長審批，獲準后，手術科室

分管院長負責審批。

(3)急診手術

預期手術的級別在值班醫(yī)生手術權限級別內時，可施行手

術。若屬高風險手術或預期手術超出自己手術權限級別時，應

緊急報告帶組組長審批，必要時向科主任上報。但在需緊急搶

救生命的狀況下，在上級醫(yī)師短暫不能到場主持手術期間，值

班醫(yī)生在不違反上級醫(yī)生口頭指示的前提下，有權、也必需按

具體狀況主持其認為合理的搶救手術，不得延誤搶救時機。

(4)新技術、新項目、科研手術

一般的新技術、新項目手術及重大手術、致殘手術須經(jīng)

科內探討，科主任在已填寫的《重要手術審批單》上簽署同意

看法后，上報醫(yī)務科，由醫(yī)務科備案并經(jīng)分管院長或院長審批。

高風險的新技術、新項目、科研手術由醫(yī)院上報省衛(wèi)生

廳審批。必要時由省衛(wèi)生廳托付指定的學術團體論證、并經(jīng)專

家委員會評審同意后方能在醫(yī)院實施。

(5)須要向醫(yī)務科報告，由業(yè)務院長審批的手術。

①該學科新開展或高難度的重大手術。

②邀請國內外聞名專家參與的手術。

③預知預后不良或危急性很大的手術。

④可能引起醫(yī)療糾紛的手術或存在醫(yī)療糾紛的再次手

術。

⑤國家邀請的外賓、港澳臺知名人士的手術。

⑥干部病人(省、市、校領導，省內外知名人士)的手

術。

⑦可能導致毀容或致殘的手術。

⑧大器官移植手術。

以上手術，須經(jīng)科內探討，科主任簽字同意后報醫(yī)務科備

案，手術科室分管院長負責審批。

6、外出會診手術

本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀請到外單位或外地手術，必需按《執(zhí)業(yè)

醫(yī)師法》、《醫(yī)師外出會診管理規(guī)定》的要求辦理相關審批手

續(xù)。外出手術醫(yī)師所主持的手術不得超出其在本細則規(guī)定的相

應手術級別。

?、平安管理要求

(1)為了確保醫(yī)療平安，依據(jù)醫(yī)師職稱擔當?shù)呢熑?，實?/p>

各級醫(yī)師分級手術制度。各手術科室應執(zhí)行各級醫(yī)師手術范圍

的規(guī)定，分管院長依據(jù)規(guī)定審批參與手術的術者和助手名單。

手術醫(yī)師在提升手術級別時，由分管院長實行具體考核，并以

“術前小結”審批經(jīng)過中簽字蓋章生效。

(2)手術依據(jù)已確定的手術人員分工進行，不得越級手術。

手術中依據(jù)病情須要擴大手術范圍，或變更預定術式，需請示

上級醫(yī)師，依據(jù)醫(yī)師分級手術范圍規(guī)定進行手術。如施行越級

手術時，需經(jīng)科主任批準并必需有上級醫(yī)師在場指導。

(3)除正在進行的手術術者向上級醫(yī)師請示外，上級醫(yī)師

不得未經(jīng)給病人會診，未參與術前探討，未辦理手術手續(xù)，而

干脆參與手術。

(4)新技術、新項目、科研手術必需征得患者或直系家屬

的知情同意，并簽署知情同意告知書。

對違反本規(guī)范超權限手術的科室和責任人，一經(jīng)查實，將追究

科室和責任人的責任；對由此而造成醫(yī)療事故的，追究相應人

員責任。

明確各級醫(yī)師手術權限，是規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療平安,

維護病人利益的有力措施,各手術科室及各級醫(yī)師必需嚴格遵

照執(zhí)行。

附：按本院審批診療科目手術分類書目如下：

一、普外手術分類

一類手術：

1、第一次單純闌尾手術

2、第一次單純疝修補術

3、體表腫瘤、異物摘除術

4、痔核、痔瘦手術

5、體表膿腫切開引流術

二類手術：

1、肝膿腫切開引流術

2、腸切除術

3、胃腸穿孔修補術

4、胃腸造口術、吻合術

5、大隱靜脈結扎轉流術及剔除術

6、膽囊單純造口術

7、乳腺單純切除術

三類手術：

1、甲類手術以外的肝、膽、胰的各種手術

2、胃部及十二指腸手術、胃腸吻合術

3、肝脾損傷的處理

4、直腸切除術、回盲部切除術

5、結腸造口術、各段結腸癌根治術

6、四類手術以外甲狀腺、甲狀旁腺各種手術

7、乳癌根治術（特種手術）

8、門靜脈高壓的各類分流術及斷流術

9、各段腸癌根治術

10、腹部損傷剖腹探查術

四類手術：

1、全胃切除術、胃癌擴大根治術

2、左右半肝切除術、肝左外側葉切除術

3、胰腺癌根治術、擴大胰頭十二指腸切除術

4、膽道再次手術

5、腹主動脈瘤切除、移植術

6、帶血管胎兒胰腺移植術

7、擴大全胰腺切除術

8、甲狀腺癌頸淋巴結清掃術、甲狀旁腺切除術

9、右心耳下腔靜脈旁路移植術

10、腹腔內腫瘤聯(lián)合3種以上臟器切除

11、新開展的各種手術

12、診斷不明確的探查術

二、骨科手術分類

一類手術

1、四肢骨折內固定取出術

2、肌腱吻合術

3、清創(chuàng)縫合術

二類手術

1、四肢骨折開放整復+內固定術

2、關節(jié)成形式融合術

3、四周神經(jīng)吻合術

三類手術

1、胸腰椎骨折、脫位或并截癱

2、頸椎骨折、脫位或截癱，頸椎病、頸椎后縱韌帶骨化癥

3、關節(jié)置換術

4、困難的關節(jié)內骨折

5、骨盆骨折（多處）

6、游離血管移植術帶骨皮瓣

7、脊柱結核或并截癱

8、先天性髓關節(jié)脫位

9、兒麻后遺癥，腦癱后遺癥骨性手術

10、截肢術（特種手術）

四類手術

1、椎管式椎體腫瘤

2、脊柱側彎成形術

3、其它新手術、新技術

十四、手術審批制度

1、急診病人需手術治療者，一般手術須由主治醫(yī)師以上醫(yī)

師看過病人后方可確定是否手術，并確定手術方案；如遇疑難、

危重等狀況應剛好請示科主任并向醫(yī)務處、院總值、分管院長或

院長匯報。

2、一般擇期手術或限期手術病人的手術方案須由病區(qū)組織

術前探討后由分管院長確定。

3、對于重大手術、疑難手術、截肢手術必需在科內（或病

區(qū)內）進行術前探討（狀況特殊時可請院內外專家會診），由分

管院長確定，探討狀況要有書面記錄,協(xié)同家屬書寫的手術申請,

報院總值、醫(yī)務處，經(jīng)分管院長、院長審批后方可進行手術。

4、采納新技術開展的手術，手術前必需具體組織探討后制

定出手術方案，充分估計手術中可能發(fā)生的狀況，并擬定出具體

的搶救措施，經(jīng)科主任同意后，提前二周報醫(yī)務處，醫(yī)務處組織

專家論證通過后，經(jīng)分管院長或院長審批同意，方可實施治療。

5、對一次性住院同種疾病再次手術病人，須事先報告醫(yī)務

處備案。

6、實施手術前，必需經(jīng)患者、患者家屬或其托付人簽字同

意。緊急手術來不及征求家屬或其托付人同意時，可由主治醫(yī)師

作出處理看法并報科主任、醫(yī)務處，經(jīng)分管院長或院長批準后方

可實施。

十五、分級護理管理制度

分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員依據(jù)患者病情和生

活自理實力，確定并實施不同級別的護理，分為四個級別：特級

護理、一級護理、二級護理和三級護理。臨床護士應實施及病情

相適應的護理，保障患者平安，提高護理質量。

1.分級護理標準按衛(wèi)生部頒發(fā)的《綜合醫(yī)院分級護理指導原

則》為指導制定。

2.由醫(yī)師依據(jù)病情開啟護理等級醫(yī)囑，護士執(zhí)行。

3.護士長及護士可依據(jù)病員病情變更剛好及醫(yī)師聯(lián)系，提出

合理建議。

4.護理級別可分為特殊護理及一、二、三級護理，分別設有

O

（一）特級護理

指征：

1.病情危重，隨時可能發(fā)生病情變更須要進行搶救的患者;

2.重癥監(jiān)護患者；

3.各種困難或者大手術后的患者；

4.嚴峻創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；

5.運用呼吸機協(xié)助呼吸，并須要嚴密監(jiān)護病情的患者；

6.實施連續(xù)性腎臟替代治療。，并須要嚴密監(jiān)護生命體征

的患者;

7.其他有生命危急須要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。

護理要求：

1.嚴密視察患者病情變更，監(jiān)測生命體征；

2.依據(jù)醫(yī)囑，正的確施治療、給藥措施；

3.依據(jù)醫(yī)囑，精確測量出入量；

4.依據(jù)患者病情，正的確施基礎護理和?？谱o理，如口腔護

理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施平安措施；

5.保持患者的舒適和功能體位；

6.實施床旁交接班。

（二）I級護理

指征：

1.病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

2.手術后或者治療期間須要嚴格臥床的患者；

3.生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；

4.生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變更的患者。

護理要求：

1.每小時巡察患者，視察患者病情變更；

2.依據(jù)患者病情，測量生命體征；

3.依據(jù)醫(yī)囑，正的確施治療、給藥措施;

4.依據(jù)患者病情，正的確施基礎護理和?？谱o理，如口腔護

理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施平安措施;

5.供應護理相關的健康指導。

（三）II級護理

指征：

1.病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；

2.生活部分自理的患者。

護理要求：

L每2小時巡察患者，視察患者病情變更；

2?依據(jù)患者病情，測量生命體征；

3.依據(jù)醫(yī)囑，正的確施治療、給藥措施；

4.依據(jù)患者病情，正的確施護理措施和平安措施；

5.供應護理相關的健康指導。

（四）m級護理

指征：

1.生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；

2.生活完全自理且處于康復期的患者。

護理要求：

L每3小時巡察患者，視察患者病情變更；

2?依據(jù)患者病情，測量生命體征；

3.依據(jù)醫(yī)囑，正的確施治療、給藥措施;

4.供應護理相關的健康指導。

十六、危重病例報告制度

1、各科在醫(yī)師交班本上應重點對危重患者進行交班記

錄，剛好下達危重患者報告書。危重患者報告書一式三份，

一份送交家屬、一份存入病歷，并請家屬簽字，一份報送醫(yī)

務處。

2、醫(yī)師下班前除做好病歷記錄外，必需將危重患者病

情及治療，視察重點記錄在交班本上，向值班醫(yī)師以書面及

床頭兩種形式交班，不得僅作口頭交班。

3、危重患者的主管醫(yī)師必需向上級醫(yī)師匯報。上級醫(yī)

師必需查看患者，并由主管醫(yī)師或值班醫(yī)師記錄在病歷中。

對治療有困難的，應請示科主任進行全科會診，探討治療搶

救方案。

4、對危重患者，相關科室及醫(yī)技科必需賜予充分協(xié)作,

不得以任何借口推諉或拒絕。

5、對重大或涉及多科搶救的，除報本科主任外，還應

剛好上報醫(yī)務處，下班后或節(jié)假日報院總值班及分管院長或

院長。

6、醫(yī)務處收到《危重患者報告書》后，特殊狀況下科

室以了解患者病情和科室處理狀況，重點患者視病情向分管

院長或院長匯報。

十七、死亡病例報告制度

1、凡在我院發(fā)生的死亡（包括院前急救過程中死亡），我院

應出具《死亡醫(yī)學證明書》。我院院前急救車到人已死亡未進行

任何搶救者，應書寫院前急救死亡病歷，但不開具死亡醫(yī)學證明

書，應由公安機關、當?shù)卣蚓游瘯_具。

2、凡簽署《自動出（轉）院知情同意書》后患者院外死亡

的，不予出具《死亡醫(yī)學證明書》。

3、《死亡醫(yī)學證明書》是具有法律效力的醫(yī)療文書，必需由

診治醫(yī)師細致照實填寫，不得缺項和涂改，不得運用鉛筆及紅色

筆填寫。死亡主要疾病診斷要精確，勿填癥狀體征。

4、全部《死亡醫(yī)學證明書》必需有診治醫(yī)生簽名，加蓋醫(yī)

務處印章。

5、診治醫(yī)師必需在死亡后24小時內開具證明書，第一聯(lián)報

醫(yī)務處保存，其次聯(lián)存入病歷，第三聯(lián)交家屬。

6、涉及刑事案件或糾紛的患者死亡之后，應剛好報告分管

院長或院長。

7、網(wǎng)絡直報人員在死亡后7天內完成死因編碼及網(wǎng)絡直報

工作，傳染病患者死亡后按規(guī)定時間上報；病案室做好原始死亡

病案的保存及管理工作，幫助有關機構開展相關調查工作。

十八、緊急值報告制度

1、“緊急值”的定義“緊急值”，（）是指當這種檢驗

驗結果出現(xiàn)時，表明患者可能正處于有生命危急的邊緣狀態(tài)，

臨床醫(yī)生須要剛好得到檢驗信息，快速賜予患者有效的干預措

施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴峻后果,

失去最佳搶救機會。

2、“緊急值”報告制度的目的?！熬o急值”信息，可供

臨床醫(yī)生對生命處于危急邊緣狀態(tài)的患者實行剛好、有效的治

療，避開病人意外發(fā)生，出現(xiàn)嚴峻后果。

3.“緊急值”報告制度的制定及實施，能有效增加醫(yī)技工

作人員的主動性和責任心，提高醫(yī)技工作人員的理論水平，增

加醫(yī)技人員主動參及臨床診斷的服務意識，促進臨床、醫(yī)技科

室之間的有效溝通及合作。

4.醫(yī)技科室剛好精確的檢查、檢驗報告可為臨床醫(yī)生的診

斷和治療供應牢靠依據(jù)，能更好地為患者供應平安、有效、剛

好的診療服務。

5、“緊急值”項目及報告范圍

(1)心電檢查：

心臟停搏、急性心肌缺血、急性心肌損傷急性心肌梗死、

致命性心律失常

①心室撲動、抖動②室性心動過速。③多源性、型室性早

搏。④頻發(fā)室性早搏并間期延長。⑤預激綜合征伴快速心室

率心房抖動。⑥心室率大于180次/分的心動過速。⑦二度

n型及二度n型以上的房室傳導阻滯。⑧心室率小于40次/

分的心動過緩。⑨大于2秒的心室停搏。

（2）醫(yī)學影像檢查

檢查：

①嚴峻的顱內血腫、挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性期。②

硬膜下/外血腫急性期。③腦疝、急性腦積水。④顱腦掃描

診斷為顱內急性大面積腦梗死（范圍達到一個腦葉或全腦干范

圍或以上）。⑤腦出血或腦梗塞復查，出血或梗塞程度加重,

及近期片對比超過15%以上。⑥肝內古位性病變。⑦急性膽

道梗阻。⑧急性出血壞死性胰腺炎。⑨液氣胸，尤其是張力性

氣胸。

內鏡檢查①食管或胃底重度靜脈曲張和/或明顯出血點和

/或紅色征陽性和/或活動性出血。②胃血管畸形、消化性潰

瘍引起消化道出血。③巨大、深在潰瘍（引起穿孔、出血）。

④食管、胃惡性腫瘤。⑤上消化道異物（引起穿孔、出血）。

（3）超聲檢查

①急診外傷或行超聲介入治療后見腹腔積液，疑似肝臟、脾

臟或腎臟等內臟器官裂開出血的危重病人。②急性膽囊炎考慮

膽囊化膿并急性穿孔的患者。③考慮急性壞死性胰腺炎。④懷

疑宮外孕裂開并腹腔內出血。⑤大量心包積液合并心包填塞。

超聲檢查發(fā)覺患者有動脈瘤O

(4)X光檢查

①氣管、支氣管異物。液氣胸，尤其是張力性氣胸。③肺

栓裂塞、肺梗死。④食道異物。⑤消化道穿孔、急性腸梗阻。

檢驗

(5)檢驗科

1)臨床檢驗部分

項目低于高于

白細胞2.530

中性粒細胞0.5

血紅蛋白50\新95200\新223

血小板501000

2)細胞室

項目低于高于

凝血酶時間30秒

凝血酶原時間60秒

活化部分凝血酶時間100秒

纖維蛋白原lg\L

3）生化部分

檢查項目低于高于

血糖男2.7\L成22.2

女及嬰兒2.2

新L616.1

血鉀2.56.5

血鈉120160

血氯80115

血鈣1.63.5

血氣分析

22060

240

7.257.6

血鎂0.503.0

血磷0.301.5

血清肌酊352

肌酸激酶2000

碳酸氫根1540

尿酸720

淀粉酶300

總膽紅素新生兒340

甘油三酯4.5

4）發(fā)光室

檢查項目低于高于

肌鈣蛋白0.1

人絨毛膜促性腺激素2000\

5）尿液分析：白細胞＞2500\或滿視野\,紅細胞〉2500\

或滿視野\.

6）微生物檢查：

①血培育應馬上革蘭氏染色，發(fā)覺細菌作緊急值報告

②無菌體液（腦脊液、胸水、腹水等）革蘭染色'培育作緊

急值

報告。

③分枝桿菌及抗酸染色陽性作緊急值報告。

④隱球菌檢查或墨汁負染色檢查陽性病例。

6、門、急診病人“緊急值”報告程序門、急診醫(yī)生在診療

過程中，如疑有可能存在“緊急值”時，應具體記錄患者的聯(lián)

系方式：在實行相關治療措施前，應結合臨床狀況，并向上

級醫(yī)生或科主任報告，必要時及有關人員一起確認標本實行、

送檢等環(huán)節(jié)是否正常，以確定是否要重新復檢。醫(yī)技室工作人

員發(fā)覺門、急診患者檢查（驗）出現(xiàn)“緊急值”狀況，應剛好

通知門、急診醫(yī)生，由門、急診醫(yī)生剛好通知病人或家屬取報

告并剛好就診：一時無法通知病人時，應剛好向門診部、醫(yī)務科

報告，值班期間應向總值班報告及分管院長或院長。必要時門診

應幫助找尋該病人，并負責跟蹤落實，做好相應記錄。醫(yī)生須將

診治措施記錄在門診病歷中。7.住院病人“緊急值”報告程

序

（1）醫(yī)技人員發(fā)覺“緊急值”狀況時，檢查（驗）者首先要

確認檢查儀器、設備和檢驗過程是否正常，核查標本是否有錯,

操作是否正確，儀器傳輸是否有誤，在確認臨床及檢查（驗）

過程各環(huán)節(jié)無異常的狀況下，才可以將檢查（驗）結果.發(fā)出，

馬上電話通知病區(qū)醫(yī)護人員“緊急值”結果，同時報告本科室

負責人或相關人員，并做好“緊急值”具體登記。

8、臨床醫(yī)生和護士在接到“緊急值”報告電話后，假如認

為該結果及患者的臨床病情不相符或標本的采集有問題時，應

重新留取標本送檢進行差在許可范圍內，應在報告單上注明

“己復查”。檢驗科，應重新向臨床科室報告“緊急值”，并剛

好將報告交管床醫(yī)生；或值班醫(yī)生。管床醫(yī)生或值班醫(yī)生接報

告后，應馬上報告上級醫(yī)生或科主任，并結合臨床狀況實行相

應措施。

9、主管醫(yī)生需6小時內在病程中記錄接收到的“緊急，值”

報告結果和診治措施。接收人負責跟蹤落實并做好相應記錄。

10.體檢科“緊急值”報告程序醫(yī)技科室檢出“緊急值”

后，馬上打電話向體檢科相關人員或主任報告。體檢科接到“緊

急值”報告后，需馬上通知病人速來醫(yī)院接受緊急診治，并幫助

病人聯(lián)系合適的醫(yī)生，醫(yī)生在了解狀況后應先行賜予該病人必要

的診治。體檢科負責跟蹤落實并做好相應記錄。醫(yī)護人員接獲電

話通知的患者的“緊急值”結果時，必需進行復述確認后方可供

應應醫(yī)生運用。

10.登記管理“緊急值”報告及接收均遵循“誰報告（接

收），誰記錄”原則。各臨床科室、醫(yī)技科室應分別建立檢查（驗）

“緊急值”報告登記本，對“緊急值”處理的過程和相關信息做

具體記錄。

十九、嚴峻復合傷病例的診治管理規(guī)定

1、嚴峻復合傷由于多部位、多臟器受損，病人病情危重、

困難，入院后相關科室必需馬上協(xié)同急救。各科值班醫(yī)務人員必

需遵循首診負責制、臨界病人處理有關規(guī)定，履行崗位職責。

2、急診科及其它專業(yè)門急診值班醫(yī)師在接待嚴峻創(chuàng)傷病人

時，首先應檢查生命體征。凡處于休克、呼吸衰竭、嚴峻心律

失常及大出血狀態(tài)不宜轉送時，應先予以初期處理，病情稍穩(wěn)定

后轉住院部，途中應有醫(yī)務人員護送，并預先電話通知有關收治

科室做好打算。

3、嚴峻復合傷病人未經(jīng)門急診干脆送至住院部手術室時，

確需急診手術，由麻醉科通知有關科室，并馬上指派醫(yī)師到位,

不允許借故拖延。

4、首診科室在接待嚴峻復合傷病人時，值班醫(yī)師必需詢問

病史，具體體檢，隨時留意生命體征變更，作好記錄。在血壓

不穩(wěn)定時，應就地搶救，應邀會診的醫(yī)師須馬上前往幫助。在

處理急診時，各科必須遵循有關規(guī)定，聽從醫(yī)務處、門診部及

院總值班或分管院長、院長的裁決看法。

5、嚴峻復合傷病人住院時住院費不足，住院醫(yī)師向醫(yī)務處、

院總值班申請開通收費綠色通道。

6、嚴峻復合傷病人，屬于工傷、交通事故有單位負責者，

總值班或急診科可憑抵押的證件辦理掛欠記賬手續(xù)申請開通綠

色通道。如遇到被親屬、肇事者丟棄在醫(yī)院的復合傷病人應具體

詢問病情，酌情處理。急救必需的檢查、用藥可先暫予記賬，申

請開通收費綠色通道并報告保衛(wèi)科和院總值班等，向有關部門反

映取得聯(lián)系。

7、各臨床科室必需檢查急救藥品、器械及氧氣，保證備足、

完好，各醫(yī)技科室對急救工作應予高度重視，主動主動協(xié)作。后

勤、保障科室應在物資供應、器材修理方面主動關切，親密合作。

醫(yī)務處、質控辦、護理部、門診部等在急救中要做好協(xié)調、督促、

檢查工作，對違紀、違章行為要肅穆查處。組織好業(yè)務協(xié)作，開

展臨床病例探討，總結閱歷教訓，提高業(yè)務技術水平，增加質量

意識，使急救管理工作走向