便血護(hù)理常規(guī)

便血護(hù)理常規(guī)目錄一.概念二.評估與觀察要點三.護(hù)理措施四.健康教育概念血液從肛門排出，大便帶血，或全為血便，顏色呈鮮紅、暗紅或柏油樣，均稱為血便。便血一般見于下消化道出血，特別是結(jié)腸與直腸的出血，但偶爾可見上消化道出血。除消化道疾病外便血也見于全身疾病。評估與觀察要點1、觀察評估口服某些中草藥、活性炭、鉍劑時，糞便可呈暗褐色或黑色。此類黑便一般外觀灰黑色，無光澤，隱血試驗陰性?？诜犹苿S便有時呈鮮紅色。食用過多的肉類、豬肝、動物血后，糞便可變暗褐色。此外，口腔、鼻咽、支氣管、肺等部位的出血，可出現(xiàn)假性便血。評估時應(yīng)注意排除上述假性便血。評估與觀察要點2、便血的病因和誘因了解患者有無潰瘍病、食管靜脈曲張、門靜脈高壓、血吸蟲病，有無慢性腹瀉、便秘、痔瘡、肛裂、肺結(jié)核、血液系統(tǒng)疾病史，近期有無食用肉類、豬肝、動物血，有無內(nèi)服一引起出血的藥物，藥物升汞、砷、腐蝕劑等接觸史，近期有無外傷。手術(shù)史等誘發(fā)因素。評估與觀察要點3、便血的嚴(yán)重程度根據(jù)出血后黑便量的估計、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查，如紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞比容測定綜合判斷失血量，因為排出的血液并非全是當(dāng)時的出血，且便血量常受到糞便量的影響，故應(yīng)結(jié)合患者整體情況進(jìn)行估計。評估與觀察要點（1）便血量的估計：糞便隱血試驗陽性提示每日的出血量達(dá)5ml以上，黑便提示出血量為50-70ml以上，柏油便提示出血量為500-1000ml。評估與觀察要點（2）觀察出血后的癥狀和體征：出血后15分鐘內(nèi)無癥狀提示出血量較少。一次出血量不超過400ml，因機(jī)體可以代償二不引起癥狀。但出血量超過500ml，且速度較快可出現(xiàn)頭暈、乏力、腹痛、腹脹、腸蠕動增快、心悸、心動過速、血壓下降等，甚至休克。靜脈尤其是頸靜脈充盈情況、肢體是否溫暖、皮膚和指甲色澤、每小時尿量等，均可提示出血量大小，應(yīng)認(rèn)真觀察。評估與觀察要點4、評估便血對患者的影響（1）對生理的影響

①體溫、脈搏、呼吸、血壓計意識狀態(tài)。②全身營養(yǎng)狀況，有無消瘦、貧血及皮膚出血點。③觀察腹部有無膨隆、腸蠕動波、肝脾有無腫大。④腹部有無腫塊，腫塊質(zhì)地、大小、活動度，有無壓痛、肌緊張、反跳痛、腸鳴音亢進(jìn)或減弱。評估與觀察要點（2）對心理、社會的影響

①患者及親屬對疾病的認(rèn)識程度，對診斷、預(yù)后的反應(yīng)和期望，對治療的要求。②患者有無緊張、恐懼等心理反應(yīng)，特別是便血原因較復(fù)雜一時難以明確，反復(fù)便血者恐懼、焦慮不安情緒有無加重。護(hù)理措施（一）一般護(hù)理

患者應(yīng)安置，在環(huán)境安靜、舒適、溫暖的病房里，輕者臥床休息，可下床上廁所；重者應(yīng)絕對臥床休息，保證睡眠，減少和消除外界不良刺激，可減少出血和促進(jìn)止血。及時配好血型和備血，以備輸血時用。應(yīng)盡快輸液，開始時輸液宜快，及早糾正低血容量，待補(bǔ)足血容量后輸液應(yīng)適度、尤其是老年患者，防止因輸液過快、過多而發(fā)生急性肺水腫。護(hù)理措施（二）心理護(hù)理患者便血后常會緊張不安，產(chǎn)生恐懼心理，護(hù)士應(yīng)及時倒去血便，減少患者的不安情緒，同時安慰和關(guān)心患者，消除其焦慮、恐懼等心理。讓其安靜，說明安靜和休息有利于止血，以免因精神緊張導(dǎo)致反射性血管擴(kuò)張，加重出血。告訴患者經(jīng)積極治療病情會很快好轉(zhuǎn)。醫(yī)護(hù)人員盡可能不遠(yuǎn)離患者，準(zhǔn)許家屬在旁陪伴，讓患者有安全感。直腸出血可引起患者嚴(yán)重的焦慮、抑郁等，護(hù)士必須認(rèn)真傾聽其傾訴，同他們交談，使患者充分了解情況，避免緊張情緒。護(hù)理措施（三）觀察病情變化1、觀察觀察出血對患者機(jī)體的生理影響（1）生命體征的變化,根據(jù)病情，一般每30分鐘到1小時測量1次，并詳細(xì)記錄。（2）觀察神志和意識的改變，患者安靜意識清楚，表示腦血供充足。若患者煩躁，不安表情淡漠，甚至意識模糊，體制為重度出血，后腦缺血的表現(xiàn)。護(hù)理措施（3）觀察皮膚色澤和肢體溫度的變化重度出血時，患者面色蒼白皮膚濕冷、口唇發(fā)白、四肢厥冷，提示，周圍循環(huán)衰竭，當(dāng)皮膚顏色轉(zhuǎn)紅，肢體轉(zhuǎn)暖，面色出現(xiàn)紅潤，說明休克情況好轉(zhuǎn)。（4）觀察糞便的性質(zhì)顏色和量。護(hù)理措施（5）觀察尿量變化，對出血量大者，應(yīng)放置導(dǎo)尿管撤，每小時尿量應(yīng)保持每小時尿量25毫升以上。（6）定期復(fù)查紅細(xì)胞計數(shù)血紅蛋白，血細(xì)胞比容，網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)來反映出血量。護(hù)理措施2、觀察出血是否停止或繼續(xù)出血觀察患者的癥狀和體征，特別是脈搏血壓反復(fù)測定均已正常。糞便顏色轉(zhuǎn)為正常，提示出血停止。如有下列情況，提示繼續(xù)出血或再出血，必須及時采取積極措施。護(hù)理措施（1）反復(fù)便攜，由黑變轉(zhuǎn)為鮮紅色。黑便或暗紅色便次數(shù)增多，且變成稀薄。由柏油樣便或暗紅色便轉(zhuǎn)為鮮紅色，便腸鳴音亢進(jìn)。（2）周圍循環(huán)衰竭持續(xù)存在，經(jīng)補(bǔ)足血容量，仍無好轉(zhuǎn)，脈搏、血壓仍不穩(wěn)定，中心靜脈壓下降。（3）紅細(xì)胞計數(shù)。血紅蛋白。血細(xì)胞持續(xù)下降。網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)持續(xù)升高。在尿量正常情況下，尿素氮持續(xù)或再次升高。護(hù)理措施（四）飲食護(hù)理急性大量便血者應(yīng)禁食，如需做糞便隱血試驗者。應(yīng)在檢查前三天開始，禁食肉類、豬肝、動物血等。少量便血且臨床無明顯活動出血者可選用溫涼、清淡、無刺激性流質(zhì)飲食。出血停止后，改為半流質(zhì)飲食。盡量給高熱量、高蛋白、高維生素、及低渣飲食。指導(dǎo)患者不應(yīng)生拌粗纖維多的蔬菜，刺激性食物和飲料或飲食。以減少食物對腸道黏膜刺激，防止再出血。長期便血者，可致貧血。應(yīng)多食含鐵豐富的食物，如牛肉干、蛋黃、豆制品、菠菜、油菜、海帶等。護(hù)理措施（五）預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理頻繁的便血會引起肛門皮膚粘膜糜爛。便后應(yīng)及時用軟子擦干，保持肛門皮膚干燥。必要時局部涂抗生素軟膏，對肛裂痔引起便血者，可用高錳酸鉀坐浴，以改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥吸收，緩解肛門括約肌痙攣，減輕疼痛，并能清潔肛門的分泌物，有利于痔，肛裂的愈合。養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，保持大便通暢，防止便秘發(fā)生，必要時給緩瀉劑，防止用力排便導(dǎo)致再次出血。健康教育1、疾病知識教育由于引起便血的病人因人而異。故應(yīng)幫助患者及家屬掌握有關(guān)疾病的知識，如病因誘因預(yù)防治療等，以減少再度出血的危險。2、合理安排生活起居，患者生活要有規(guī)律，應(yīng)保持充分休息和睡眠，去除各種誘因，如過度疲勞緊張情緒激動等，教會患者自我身心放松的方法。3、飲食指導(dǎo)應(yīng)注意飲食衛(wèi)生和飲食的規(guī)律，進(jìn)食高熱量高蛋白高維生素低渣食物，少量多餐，避免刺激性和粗糙性食物，過冷或過熱的食物，貧血者多食含鐵豐富的食物。健康教育4、指導(dǎo)患者和家屬學(xué)會自我護(hù)理出現(xiàn)便血且出血量較少時，應(yīng)立即臥床休息，保持安靜和減少身