典型煤氣事故案例分析

典型煤氣事故案例分析2014年8月緒論類別違章作業(yè)作業(yè)環(huán)境濃度設(shè)備泄漏管理比例%50.518.51611.13.0

案例一一、事故概況：

2010年1月4日，某鋼鐵公司煉鋼分廠的2號(hào)轉(zhuǎn)爐與1號(hào)轉(zhuǎn)爐的煤氣管道完成了連接后，未采取可靠的煤氣切斷措施，使轉(zhuǎn)爐氣柜煤氣泄漏到2號(hào)轉(zhuǎn)爐系統(tǒng)中，造成正在2號(hào)轉(zhuǎn)爐進(jìn)行砌爐作業(yè)的人員中毒。事故造成21人死亡、9人受傷。普陽(yáng)鋼鐵事故圖示插板閥碟閥1#風(fēng)機(jī)放散塔三通閥3#風(fēng)機(jī)水封逆止閥U型水封煤氣柜1號(hào)轉(zhuǎn)爐總回收管道二、事故要點(diǎn)：

1）運(yùn)行中的1#轉(zhuǎn)爐煤氣回收系統(tǒng)與在建的2#轉(zhuǎn)爐煤氣回收系統(tǒng)共用一個(gè)煤氣柜；

2）與在建的2#轉(zhuǎn)爐連通的的水封逆止閥、三通閥、電動(dòng)蝶閥、電動(dòng)插板閥（眼鏡閥）仍處于安裝調(diào)試狀態(tài)；

3）1月3日上午，1#轉(zhuǎn)爐停產(chǎn)，為使2#轉(zhuǎn)爐煤氣回收系統(tǒng)與現(xiàn)系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)工程連通，約10時(shí)30分，三葉公司在將3#風(fēng)機(jī)和2#風(fēng)機(jī)煤氣入柜總管間的盲板起隔斷作用的盲板切割出約500mmx500mm的方孔時(shí)，發(fā)生2人中毒死亡事故，施工人員隨即停工。

4）事故現(xiàn)場(chǎng)處置后，當(dāng)班維修工封焊3#風(fēng)機(jī)入柜煤氣管道上的人孔，（未對(duì)盲板上切開的方孔進(jìn)行焊補(bǔ)）;

5)當(dāng)班風(fēng)機(jī)房操作工給3#風(fēng)機(jī)管道U型水封進(jìn)行注水，見(jiàn)溢流口流出水后，關(guān)閉上水閥門；

6）1月3日13時(shí)左右1#轉(zhuǎn)爐重新開爐生產(chǎn)；

1月4日上午，2#轉(zhuǎn)爐同時(shí)進(jìn)行砌爐作業(yè)。

7）1月4日約10時(shí)50分，應(yīng)爐內(nèi)砌磚人員要求，到爐外提升機(jī)小平臺(tái)來(lái)取爐磚尺寸人員突然暈倒，小平臺(tái)上一起工作的2名人員去拉但未拉動(dòng)，并感到頭暈，同時(shí)意識(shí)到可能是煤氣中毒，馬上呼救。

三、事故原因分析

1）在2#轉(zhuǎn)爐回收系統(tǒng)不具備使用條件的情況下，割除煤氣管道中的盲板，煤氣柜內(nèi)（事故時(shí)1#轉(zhuǎn)爐未回收）煤氣通過(guò)盲板上新切割500mmx500mm的方孔擊穿U型水封，經(jīng)仍處于安裝調(diào)試狀態(tài)的水封逆止閥、三通閥、電動(dòng)蝶閥、電動(dòng)插板閥充滿2#轉(zhuǎn)爐（正在砌爐作業(yè)）煤氣回收管道，約10時(shí)50分，煤氣從3#風(fēng)機(jī)入口人孔、2#轉(zhuǎn)爐一文溢流水封和斜煙道口等多個(gè)部位逸出；

2）U型水封排水閥門封閉不嚴(yán)，水封失效，導(dǎo)致此次事故的發(fā)生（從1月3日13時(shí)注水完畢至1月4日10時(shí)20分左右，經(jīng)過(guò)約21小時(shí)的持續(xù)漏水，U型水封內(nèi)水位下降，水位差小于27.5cm（煤氣柜柜內(nèi)壓力為2.75KPa），失去阻斷煤氣的作用）

3）U型水封未按圖紙施工，未裝補(bǔ)水管道，存在事故隱患；普陽(yáng)鋼鐵公司120T轉(zhuǎn)爐煤氣回收系統(tǒng)2#轉(zhuǎn)爐插板閥、蝶閥三通閥U型水封逆止水封普陽(yáng)鋼鐵公司120T轉(zhuǎn)爐煤氣回收系統(tǒng)2#轉(zhuǎn)爐插板閥、蝶閥氧含量超標(biāo)煤氣經(jīng)煙囪放散原盲板位置人孔位置1月3日事故介紹盲板割孔照片事故經(jīng)過(guò):2010年1月4日8時(shí)，甲班上白班，接班時(shí)有兩包鋼水待連鑄，因一臺(tái)板坯連鑄機(jī)故障單機(jī)拉鋼，接班后1#轉(zhuǎn)爐未立即生產(chǎn)，于9時(shí)15分開始進(jìn)行接班后第一爐鋼（也是本澆次最后一爐鋼）吹氧作業(yè)，9時(shí)30分吹氧結(jié)束,9時(shí)55分出鋼完畢。因本爐冶煉前停爐時(shí)間較長(zhǎng)且煤氣回收儀表故障，故煤氣未進(jìn)行回收。事故經(jīng)過(guò):

因3#風(fēng)機(jī)管道U型水封的排水閥門未關(guān)閉到位，持續(xù)漏水，造成水封水位偏低，約10時(shí)50分，煤氣擊穿U型水封，經(jīng)水封逆止閥、三通閥、3#風(fēng)機(jī)、電動(dòng)蝶閥、電動(dòng)插板閥倒灌至正在進(jìn)行砌爐作業(yè)的2#轉(zhuǎn)爐區(qū)域，造成21人煤氣中毒死亡，9人受傷入院治療。事故原因:直接原因

普陽(yáng)鋼鐵公司違反《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程》未采取可靠的煤氣切斷措施，而且3#風(fēng)機(jī)管道U型水封閥門未關(guān)閉到位，持續(xù)漏水，致使轉(zhuǎn)爐煤氣柜內(nèi)煤氣擊穿水封，沿管道倒灌至2#轉(zhuǎn)爐18m平臺(tái)區(qū)域。1月3日事故介紹盲板處于打開狀態(tài)U型水封因漏水水位低蝶閥、插板閥均處于打開狀態(tài)逆止水封無(wú)水三通閥放散關(guān)閉致使?fàn)t內(nèi)砌爐21人死亡！間接原因1、企業(yè)重生產(chǎn)、輕安全。

2010年1月3日管道對(duì)接作業(yè)時(shí)死亡兩人，既未分析事故原因，又未采取有效防范措施，盲目恢復(fù)生產(chǎn)。4、施工單位未嚴(yán)格按U型水封設(shè)計(jì)圖紙施工。未按圖紙要求設(shè)置旁通閥！放水閥門損壞漏水間接原因未按圖紙要求設(shè)置旁通閥！閥門損壞漏水水位下降上水閥門關(guān)閉！案例二一、事故概要：

2008年10月18日下午14時(shí)30分左右，武鋼集團(tuán)鄂鋼公司能源動(dòng)力廠熱力車間發(fā)生高爐煤氣中毒事故，中毒14人，其中死亡4人，其余10人輕度中毒。二、事故原因：

煤氣防護(hù)人員違章操作，在檢修作業(yè)中關(guān)閉DN1200煤氣眼鏡閥前面的蝶閥，以減少煤氣冒出量時(shí)，誤將蝶閥打開，致使煤氣壓力過(guò)大，造成高爐煤氣從眼鏡閥開口處大量逸出；煤氣防護(hù)人員在高濃度煤氣危險(xiǎn)場(chǎng)所未能有效使用呼吸器具是事故發(fā)生的直接原因。

案例三一、事故概要：

2008年12月24日9時(shí)許，遵化市港陸鋼鐵有限公司2號(hào)高爐重力除塵器頂部泄爆板爆裂造成煤氣泄漏。事故發(fā)生時(shí)，當(dāng)班工人共44名，其中2名操作工人當(dāng)場(chǎng)死亡，其余受傷人員被立即送往醫(yī)院救治，5人經(jīng)搶救無(wú)效死亡。經(jīng)全力搶救，截至16時(shí)，另有10名重癥傷員因搶救無(wú)效死亡，其余27名傷員現(xiàn)已脫離危險(xiǎn)。12月24日上午9時(shí)許，遵化市港陸鋼鐵有限公司發(fā)生煤氣泄漏事故，造成17人死亡，27人受傷。二、事故要點(diǎn)：1、事故發(fā)生前4個(gè)班的作業(yè)日志表明，爐頂溫度波動(dòng)較大（最高610℃，最低109℃），爐頂壓力維持在54—68Kpa之間。24日零點(diǎn)班該爐曾多次發(fā)生滑尺（輕微崩料），至事故發(fā)生時(shí)，爐內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重崩料，帶有冰雪的料柱與爐缸高溫燃?xì)鈭F(tuán)產(chǎn)生較強(qiáng)的化學(xué)反應(yīng)，氣流反沖，沿下降管進(jìn)入除塵器內(nèi)，造成除塵器內(nèi)瞬時(shí)超壓；2、正常情況下，爐頂?shù)膲毫κ?.6公斤左右，事故當(dāng)時(shí)是1.2公斤，放散系統(tǒng)好的話，這個(gè)壓力可以從爐頂放散閥泄掉。3、事故后分析，沒(méi)有能進(jìn)行正常的事故放散，原因在于爐頂放散配重要超過(guò)正常情況的2%，沒(méi)有動(dòng)作。煤氣到了重力除塵器，重力除塵器放散上的盤形閥配重比正常多加了73.5公斤超設(shè)計(jì)40%，也沒(méi)有動(dòng)作。導(dǎo)致重力除塵上泄爆板破裂，大量煤氣溢出（煤氣濃度45%--60%）；4、除塵器位于高爐爐前平臺(tái)北側(cè)，時(shí)季風(fēng)北向，大量煤氣漂移至高爐作業(yè)區(qū)域，作業(yè)區(qū)沒(méi)有安裝監(jiān)測(cè)報(bào)警系統(tǒng)，導(dǎo)致高爐平臺(tái)作業(yè)人員煤氣中毒。沒(méi)有采取有效的救援措施，當(dāng)班的其他作業(yè)人員貿(mào)然進(jìn)入此區(qū)域施救，造成事故擴(kuò)大。5、重力除塵器比出鐵場(chǎng)垂直高度9米多，水平距離也只有9米多，從水平到垂直，這個(gè)高度是很不夠的。煤氣就擴(kuò)散到出鐵場(chǎng)，出鐵場(chǎng)正好出鐵，煙霧、水汽掩蓋了飄過(guò)來(lái)的煤氣，工人沒(méi)有覺(jué)察，導(dǎo)致中毒。重力除塵器上不應(yīng)該有防爆閥，規(guī)程里也沒(méi)有要求。只要求重力除塵器頂部有放散，高爐頂部有放散。放散閥打開的操作，以及壓力的控制，都要由中央控制室來(lái)反應(yīng)，所以我們可以去檢查中央控制室對(duì)爐頂，對(duì)重力除塵器放散控制怎么樣。

事故的原因：一是在高爐工況較差的情況下，加入了含有冰雪的落地料，導(dǎo)致崩料時(shí)出現(xiàn)爆燃，除塵器瞬時(shí)超壓，泄爆板破裂，造成大量煤氣泄漏。二是生產(chǎn)工藝落后，設(shè)備陳舊，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)缺乏必要的煤氣監(jiān)測(cè)報(bào)警設(shè)施，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)煤氣泄漏，盲目施救導(dǎo)致事故擴(kuò)大。三是隱患排查治理不認(rèn)真。事故發(fā)生前，爐頂溫度波動(dòng)已經(jīng)較大，多次出現(xiàn)滑尺現(xiàn)象，但沒(méi)有進(jìn)行有效治理，仍然進(jìn)行生產(chǎn)，導(dǎo)致事故發(fā)生。二是生產(chǎn)工藝落后，設(shè)備陳舊，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)缺乏必要的煤氣監(jiān)測(cè)報(bào)警設(shè)施，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)煤氣泄漏，盲目施救導(dǎo)致事故擴(kuò)大。三是隱患排查治理不認(rèn)真。事故發(fā)生前，爐頂溫度波動(dòng)已經(jīng)較大，多次出現(xiàn)滑尺現(xiàn)象，但沒(méi)有進(jìn)行有效治理，仍然進(jìn)行生產(chǎn)，導(dǎo)致事故發(fā)生。

案例四一、事故概況：

2010年1月18日上午8時(shí)30分左右，河北新鼎建設(shè)有限公司的6名檢修施工人員進(jìn)入內(nèi)丘順達(dá)冶煉公司2號(hào)高爐（440ｍ3）爐缸內(nèi)搭設(shè)腳手架，拆除冷卻壁時(shí)，造成6名施工人員煤氣中毒死亡。一、事故概況：

2011年12月25日晨9：10，江陰華西高速線材廠檢修復(fù)產(chǎn)中發(fā)生一起煤氣泄漏事故，造成多名員工不同程度煤氣中毒。25名員工送往醫(yī)院緊急救治，其中2人經(jīng)搶救無(wú)效死亡；后又有21名自感身體不適的員工到醫(yī)院接受觀察治療。截至當(dāng)晚20：00，又有6人經(jīng)搶救無(wú)效死亡，1人重傷。案例五一、事故概況

2012年2月23日上午11時(shí)40分左右，位于南京市的寶鋼集團(tuán)上海梅山鋼鐵股份有限公司三加壓站轉(zhuǎn)爐煤氣柜在改造大修過(guò)程中，轉(zhuǎn)爐煤氣倒灌進(jìn)煤氣柜發(fā)生煤氣中毒事故，造成6人死亡、7人受傷。

案例六二、事故要點(diǎn)：

1、事發(fā)當(dāng)天，轉(zhuǎn)爐煤氣柜大修作業(yè)，上海寶冶集團(tuán)公司南京分公司負(fù)責(zé)人駱某等人擅自違規(guī)將該項(xiàng)目分包給沒(méi)有施工資質(zhì)，卻掛靠在江蘇天騰公司的姚某個(gè)體施工隊(duì)。2、施工過(guò)程中，上海寶冶集團(tuán)南京分公司安全員施某，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止工人拆卸回流管上固定盲板的螺栓。3、上海寶冶集團(tuán)南京分公司檢修大隊(duì)主任工程師田某也沒(méi)有明確告知作業(yè)人員禁動(dòng)回流管上的盲板，煤氣泄漏后也未引起其重視，盲目指令工人繼續(xù)作業(yè)。4、江蘇天騰公司梅鋼項(xiàng)目部施工現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人陳某在接到險(xiǎn)情報(bào)告后，仍盲目指揮工人繼續(xù)作業(yè)，最終造成重大責(zé)任事故。

案例七

2011年7月28日20時(shí)左右，廣西壯族自治區(qū)貴港鋼鐵集團(tuán)有限公司（以下簡(jiǎn)稱貴鋼公司）發(fā)生煤氣泄漏，導(dǎo)致部分民工及附近居民共有114人中毒，經(jīng)初步分析，該事故暴露出以下主要問(wèn)題：一是貴鋼公司未按《煉鐵安全規(guī)程》要求，設(shè)置高爐剩余煤氣放散裝置，對(duì)煤氣管網(wǎng)超壓沒(méi)有有效的控制手段。二是未履行建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施“三同時(shí)”手續(xù)，即投入生產(chǎn)運(yùn)營(yíng)；自行設(shè)計(jì)安裝的軋鋼廠煤氣“防爆水封”不符合安全要求，且與居民住宅區(qū)安全距離不足。三是煤氣安全管理混亂。在當(dāng)班調(diào)度接到煤氣管網(wǎng)超壓并造成大量泄漏的報(bào)告后，未及時(shí)下達(dá)對(duì)高爐進(jìn)行減風(fēng)或休風(fēng)操作的指令，降低煤氣管網(wǎng)壓力，造成煤氣大量持續(xù)泄漏。四是未設(shè)立煤氣防護(hù)站，煤氣事故報(bào)告處理和應(yīng)急處置預(yù)案等制度不完善，責(zé)任不落實(shí)。五是企業(yè)管理人員、作業(yè)人員煤氣安全素質(zhì)和技能差，缺乏培訓(xùn)。案例八一、事故簡(jiǎn)況

2011年３月２９日１１時(shí)許，位于山西省晉中市的山西安泰集團(tuán)股份有限公司在對(duì)自備發(fā)電廠９號(hào)鍋爐節(jié)能改造施工過(guò)程中，因煤氣未有效隔離而泄漏發(fā)生一氧化碳中毒事故，造成１０人死亡、７人受傷。二、事故要點(diǎn)

1、施工期間未按照進(jìn)入受限空間作業(yè)許可要求，采取安全可靠的隔斷裝置，阻止一氧化碳進(jìn)入密閉空間，是事故發(fā)生的主要原因。

2、太原嘉能公司在閥門安裝后未作檢查，導(dǎo)致9號(hào)鍋爐2號(hào)（東北角）調(diào)節(jié)閥泄漏。

3、施工中該公司未安排施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理人員，未制定煤氣管路作業(yè)安全措施。

4、北京法耳邁特公司不具備施工資質(zhì)，作業(yè)人員在得知爐內(nèi)煤氣超標(biāo)后，未要求甲方排除安全隱患，且在進(jìn)入爐內(nèi)作業(yè)發(fā)現(xiàn)煤氣超標(biāo)的情況下，未及時(shí)撤出爐內(nèi)作業(yè)人員。

5、安泰集團(tuán)電廠項(xiàng)目指揮部提供電廠設(shè)計(jì)煤氣參數(shù)存在誤差，在高爐煤氣氣源增加后，未及時(shí)改造電廠煤氣管網(wǎng)、管道、水封等系統(tǒng)，導(dǎo)致管網(wǎng)壓力設(shè)計(jì)與高爐煤氣壓力不匹配。案例九停放車輛滑坡撞擊在煤氣放散塔基礎(chǔ)管道上案例十

案例十一

一、事故經(jīng)過(guò)：

7月8日晚上一輛大貨車車斗未放下行駛上路，行車過(guò)程中車斗將某廠煤氣管道防撞設(shè)施撞壞，同時(shí)撞壞支架，撞斷焦?fàn)t煤氣管道，導(dǎo)致煤氣泄漏二、事故原因分析

1、司機(jī)違規(guī)違章，車斗未放下,邊接打電話邊行車。2、管控措施不到位，未按標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范設(shè)置防撞防護(hù)設(shè)施。3、煤氣管道設(shè)施周圍未設(shè)立醒目的警示標(biāo)識(shí)。4、日常檢查不細(xì)、不實(shí)，隱患排查不到位，隱患變明患,導(dǎo)致事故發(fā)生。一、事故概況：

2012年6月14日下午，一輛翻斗車將某廠DN500焦?fàn)t煤氣管道撞斷，導(dǎo)致煤氣大量泄漏，在處置過(guò)程中，引發(fā)二次事故，造成2人燒傷。二、事故原因1、司機(jī)違規(guī)違章，注意力不集中，車斗未放下行車上路。

2、管控措施不到位，未按規(guī)范設(shè)置防撞防護(hù)設(shè)施。

3、事故應(yīng)急處置過(guò)程中“氣源處加堵盲板不規(guī)范形同虛設(shè)，且未檢測(cè)、確認(rèn)，憑經(jīng)驗(yàn)作業(yè)”導(dǎo)致二次事故。案例十二

鍋爐爐膛煤氣爆炸事故案例

案例十三

一、事故簡(jiǎn)況：

2000年9月23日山西省潞城市潞寶焦化實(shí)業(yè)總公司所屬煤氣發(fā)電廠發(fā)生了一起鍋爐爐膛煤氣爆炸事故，此次爆炸事故造成死亡2人、重傷5人、輕傷3人。北京首鋼煤氣中毒事故

——脫水器水封被沖破,煤氣泄漏九人中毒一、事故經(jīng)過(guò)：

2005年10月26日15時(shí)30分左右，北京首鋼園林綠化服務(wù)中心機(jī)械工程隊(duì)清掃班職工宗××、韓××、張××等3人，在完成打掃任務(wù)后途經(jīng)綜合管網(wǎng)92號(hào)支架處，來(lái)到位于該處的轉(zhuǎn)爐煤氣管道排水器北側(cè)圍擋與宣傳墻壁之間的夾道內(nèi)停留。案例十四

此后，北京首鋼治工程建設(shè)有限公司在焦化廠進(jìn)行電氣檢修改造中外協(xié)北京興隆工貿(mào)公司雇工張×、張××、范××、白××、韓×和王×等6人下班途中在該排水器南側(cè)的消防通道上休息。此時(shí)，脫水器水封已被沖破、煤氣開始大量泄漏，由于當(dāng)日氣壓較低，煤氣擴(kuò)散緩慢，形成大量煤氣聚集，造成上述9人煤氣中毒死亡。二、事故原因：

一）直接原因

北京首鋼新鋼有限責(zé)任公司動(dòng)力廠燃?xì)廛囬g管道班丁班煤氣輸送工國(guó)××違章操作，是造成此次事故的直接原因。

（二）間接原因排水器巡檢制度未落實(shí)、規(guī)章制度不完善、日常安全管理不到位是造成此次事故間接原因。1、沒(méi)有認(rèn)真執(zhí)行排水器巡檢規(guī)定動(dòng)力廠燃?xì)廛囬g《管理班設(shè)備使用維護(hù)規(guī)程》明確規(guī)定，“每班對(duì)煤氣排水、壓風(fēng)泄水、蒸汽閥汽進(jìn)行認(rèn)真檢查”。但該排水器自10月18日清掃后至事發(fā)時(shí)的24個(gè)班次，動(dòng)力廠燃?xì)廛囬g管道班沒(méi)對(duì)排水器按規(guī)程認(rèn)真檢查。而且在崗位交接班記錄中，弄虛作假，沒(méi)有反映煤氣排水器的真實(shí)情況。致使長(zhǎng)時(shí)間沒(méi)有發(fā)現(xiàn)該排水器存在的安全隱患，最終導(dǎo)致事故發(fā)生。5、北京首鋼設(shè)計(jì)院動(dòng)力室在設(shè)計(jì)煤氣排水器時(shí)，在制造圖紙標(biāo)注不詳?shù)那闆r下，未向動(dòng)力廠具體說(shuō)明煤氣排水器的設(shè)計(jì)使用要求。6、天氣因素不利于煤氣擴(kuò)散根據(jù)石灰景山區(qū)氣象局10月26日氣象要素報(bào)告，當(dāng)天白天為輕霧，氣壓較低，不易于空氣流動(dòng)，泄漏的煤氣在局部形成聚集。（三）在此次事故的調(diào)查分析中，還暴露了在其它管理上存在的問(wèn)題。

1、檢修施工管理有漏洞，擅自使用處用工。北京首鋼冶金工程建設(shè)有限公司機(jī)電設(shè)備安裝分公司，在焦化廠進(jìn)行電氣設(shè)備檢修改造過(guò)程中，擅自使用外用工。且在事故發(fā)生后。有關(guān)基層領(lǐng)導(dǎo)沒(méi)有及時(shí)向總公司提提供使用外用工的真實(shí)情況，干擾了事故調(diào)查的正常進(jìn)行了。

2、北京首鋼股份有限公司焦化廠是電氣設(shè)備檢修改造的業(yè)主單位，對(duì)北京首鋼冶金工程建設(shè)有限公司機(jī)電設(shè)備安裝分公司使用外用工的問(wèn)題失察。重慶鋼鐵集團(tuán)公司"10.30"煤氣泄漏事故

一、事故簡(jiǎn)況：2006年10月30日20時(shí)15分，重慶鋼鐵集團(tuán)公司下屬的重鋼股份公司熱能廠10萬(wàn)立方米高爐煤氣柜發(fā)生煤氣泄漏事故。泄漏時(shí)間75分鐘，泄漏量約為10980立方米。事故導(dǎo)致7人輕微煤氣中毒，16人有煤氣吸入反應(yīng)，有序疏散周邊居民和企業(yè)內(nèi)部人員900余人案例十四

二、事故原因：

（一）直接原因事故發(fā)生時(shí)段內(nèi)，重慶鋼鐵集團(tuán)建設(shè)工程有限公司在10萬(wàn)立方米煤氣柜高爐煤氣管網(wǎng)一次壓力元件檢測(cè)點(diǎn)旁區(qū)域?qū)嵤┖附幼鳂I(yè)，使用的焊接設(shè)備為50KVA大功率的焊接設(shè)備，其地線直接搭在高爐煤氣管網(wǎng)A31鋼支架上，距用于燃燒放散和緊急放散控制的一次壓力檢測(cè)元件安裝點(diǎn)不足20米，且壓力檢測(cè)元件未與煤氣管道進(jìn)行絕緣隔離，造成焊接設(shè)備作業(yè)時(shí)產(chǎn)生的強(qiáng)電磁干擾信號(hào)通過(guò)煤氣管網(wǎng)進(jìn)入檢測(cè)元件信號(hào)源內(nèi)，

導(dǎo)致一次檢測(cè)信號(hào)值失真，加之計(jì)算機(jī)輸入檢測(cè)信號(hào)電纜為非屏蔽電纜，并且計(jì)算機(jī)控制系統(tǒng)軟件未對(duì)輸入信號(hào)設(shè)置濾波保護(hù)，產(chǎn)生了瞬間大于14mA（對(duì)應(yīng)10KPa壓力值）的干擾電流誤信號(hào)，致使緊急放散控制系統(tǒng)誤動(dòng)作，打開了緊急氣動(dòng)快開閥。（二）事故的間接原因：一是煤氣泄漏事故報(bào)警時(shí)，當(dāng)班操作人員處置不當(dāng)，生產(chǎn)運(yùn)行中安全管理不到位，應(yīng)急操作不及時(shí)，致使事故處置滯后，造成煤氣泄漏長(zhǎng)達(dá)75分鐘。二是電子公司維護(hù)管理制度不完善，存在漏洞，維護(hù)工作、安全生產(chǎn)管理、設(shè)備維護(hù)點(diǎn)檢管理不到位。三是熱能廠操作人員對(duì)緊急煤氣放散快開閥上下限設(shè)定值參數(shù)未納入生產(chǎn)點(diǎn)檢制度進(jìn)行檢查、記錄，導(dǎo)致緊急氣動(dòng)快開閥關(guān)閉參數(shù)被變動(dòng)后未發(fā)現(xiàn)，安全生產(chǎn)管理制度不完善，安全檢查工作不到位。

四是重鋼10萬(wàn)立方米高爐煤氣柜放散系統(tǒng)屬20世紀(jì)80年代設(shè)計(jì)，不符合國(guó)家現(xiàn)行管理要求，直接將煤氣排放進(jìn)入大氣，存在缺陷。五是重鋼集團(tuán)公司對(duì)10萬(wàn)立方米高爐煤氣柜安全系統(tǒng)存在的隱患失察，安全管理方面存在疏漏。

一、事故簡(jiǎn)況：2009年12月6日，新余鋼鐵公司焦化廠2#干熄焦的旋轉(zhuǎn)密封閥出現(xiàn)故障，三名

協(xié)助處理故障的焦?fàn)t當(dāng)班工人中毒死亡；1人未佩戴呼吸器進(jìn)行施救，中毒死亡；最終共

導(dǎo)致4人死亡、1人受傷。案例十五新余鋼鐵公司“

12·6”中事故

二、事故要點(diǎn)：

1)2009年12月6日4:28分，新鋼公司焦化廠2#干熄焦的旋轉(zhuǎn)密封閥的故障；安排焦?fàn)t當(dāng)班工人協(xié)助2名巡檢人員進(jìn)行處理；

2）因系統(tǒng)內(nèi)可燃?xì)怏w濃度較高，干熄焦主控人員要1巡檢人員先去打開氮?dú)忾y稀釋系統(tǒng)內(nèi)的可燃?xì)怏w濃度；

3）另1巡檢人員在已打開的2#干熄焦旋轉(zhuǎn)密封閥人孔旁

與3名焦?fàn)t當(dāng)班工人會(huì)合；

4）該名巡檢人員要去找個(gè)鉤子處理旋轉(zhuǎn)密封閥里面的異物，走前說(shuō)：在他未返回之前不能進(jìn)行作業(yè)，并提醒此處危險(xiǎn)要他們離開；

5）當(dāng)他找來(lái)鉤子時(shí)發(fā)現(xiàn)他們?nèi)硕疾灰?jiàn)了，經(jīng)尋找看到他們?nèi)司乖谌丝變?nèi)，就連忙往外拉人，但他感到呼吸困難手腳無(wú)力，就立即離開現(xiàn)場(chǎng)，同時(shí)用對(duì)講機(jī)向主控室呼救；

6）干熄焦主控人員及前1名巡檢人員等人聽(tīng)到呼叫后就從不同崗位迅速趕到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行搶救；還同時(shí)通知了調(diào)度室、120、公司消防隊(duì)等單位

；

7）在施救過(guò)程中干熄焦主控人員不聽(tīng)他人勸阻且未佩戴防護(hù)器具而中毒倒在人孔內(nèi)；

8）其他人佩戴好空氣呼吸器后與趕來(lái)的消防人員將中毒人員救出并送到醫(yī)院搶救。三、事故原因：1）三名焦?fàn)t當(dāng)班工人在巡檢工還未關(guān)閉平板閥門的情況下打開2#干熄焦

旋轉(zhuǎn)密封閥人孔進(jìn)行故障處理,造成中毒事故，違反該廠有關(guān)的規(guī)定；2）巡檢人員在發(fā)現(xiàn)2#干熄焦旋轉(zhuǎn)密封閥人孔打開后未及時(shí)采取有效

措施。兩名巡檢人員作為處理故障的主要人員，未切實(shí)履行工作職責(zé)；3）在未佩戴空氣呼吸器的情況下冒然進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域，導(dǎo)致事故擴(kuò)大。

山西強(qiáng)盛鐵合金廠“9·18”煤氣中毒事故

一、事故簡(jiǎn)況：2009年9月18日強(qiáng)盛鐵合金臨時(shí)停產(chǎn)檢修，要檢修東燒結(jié)閥蓋密封箱體蓋板等

。10時(shí)許高爐休風(fēng)，16時(shí)25分后高爐復(fù)風(fēng)，此時(shí)燒結(jié)平臺(tái)下閥蓋密封箱體內(nèi)進(jìn)行焊接作業(yè)的3人中毒，1人焊好蓋板爬出人孔時(shí)中毒，平臺(tái)檢修者立即去關(guān)煤氣閥門，

將閥門關(guān)閉后自己暈倒。此次，造成4人死亡，1人輕微中毒。案例十六

5、1人在人孔處正在焊接最后一個(gè)蓋板，當(dāng)其焊好爬出人孔時(shí)，感覺(jué)頭暈、眼花、說(shuō)不出話，即暈倒在平臺(tái)西側(cè)；

6、1人在平臺(tái)上配合檢修，發(fā)現(xiàn)人孔處中毒者，立即去關(guān)煤氣閥門，將閥門關(guān)閉后自己即暈倒在閥門平臺(tái)區(qū)；

7、東燒結(jié)平臺(tái)下的人感覺(jué)到有煤氣，上去關(guān)閥門時(shí)，發(fā)現(xiàn)閥門區(qū)的中毒者，便大聲喊叫“快救人”。該廠人員聽(tīng)到喊叫相繼趕到東燒結(jié)平臺(tái)，立即開展搶救；

8、人孔處中毒者清醒后告知搶救者說(shuō)箱體內(nèi)還有3人，箱體內(nèi)的3人救出后和閥門區(qū)中毒者送往醫(yī)院經(jīng)搶救無(wú)效死亡。三、事故原因分析：

1、在檢修前，甲班沒(méi)有按規(guī)定關(guān)閉煤氣閥門、打開放散閥，違反安全操作規(guī)程作業(yè)；

2、乙班在沒(méi)有辦理工作票、沒(méi)有確認(rèn)煤氣閥門的狀態(tài)、沒(méi)有進(jìn)行箱體內(nèi)煤氣濃度檢測(cè)、沒(méi)有準(zhǔn)備安全防護(hù)設(shè)施、沒(méi)有指派專門的安全監(jiān)護(hù)人員的情況下，安排組織人員進(jìn)入箱體內(nèi)違章作業(yè)；

3、在得知已經(jīng)輸送煤氣，沒(méi)有采取關(guān)閉煤氣閥門、打開放散閥等措施的情況下，未能及時(shí)組織撤出人員，導(dǎo)致事故發(fā)生。

4、在沒(méi)有采取任何安全防護(hù)措施的情況下，發(fā)現(xiàn)煤氣泄漏，盲目冒險(xiǎn)去關(guān)煤氣閥門，導(dǎo)致中毒死亡，造成事故擴(kuò)大。河北省邢臺(tái)龍海集團(tuán)“8.21”煤氣中毒事故案例十七二、事故要點(diǎn)：1、操作人員在操作1號(hào)高爐干式除塵器引煤氣作業(yè)過(guò)程中，對(duì)除塵器箱體采取用煤氣置換空氣后，造成除塵器箱體頂部煤氣大量聚集，操作人員在箱體頂部關(guān)閉放散時(shí)，未按規(guī)定攜帶報(bào)警器及呼吸器具，造成操作人員煤氣中毒。2、施救人員在未佩戴呼吸器的情況下，進(jìn)行盲目施救，致使事故進(jìn)一步擴(kuò)大。3、除塵器箱體放散管高度不足4米，不符合《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程》要求。4、該作業(yè)屬于帶煤氣作業(yè)，按《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程》要求，帶煤氣作業(yè)不應(yīng)在雷雨天進(jìn)行，不宜在夜間進(jìn)行。山西臨汾志強(qiáng)鋼鐵公司“8.24”高爐煤氣中毒事故

一、事故簡(jiǎn)況：2009年8月24日，1#高爐烘爐由2#高爐供煤氣轉(zhuǎn)為3#高爐供煤氣，2#高爐休風(fēng)

以后，

3#高爐煤氣管道需打開向1#高爐供煤氣。在關(guān)閉3#高爐煤氣管道的煤氣蝶閥后

，打開其后的眼睛閥的作業(yè)過(guò)程中，4個(gè)作業(yè)人員中毒，監(jiān)護(hù)人和趕來(lái)救援的值班工長(zhǎng)也

中毒

。其中3人死亡,重度中毒1人。案例十八二、事故要點(diǎn)：

1、4#煤氣蝶閥關(guān)閉以后，煤氣壓力表顯示2KPa，技師順手將煤氣壓力表下面的排污閥開了一下（煤氣壓力表、排污閥通過(guò)三通連接），然后再關(guān)閉，此時(shí)煤氣壓力顯示為零，就開始組織熱風(fēng)工上高位平臺(tái)，進(jìn)行翻3#眼睛閥操作；

2、四名熱風(fēng)工帶上煤氣報(bào)警器、兩套防毒面具上到了3#眼睛閥平臺(tái)（平臺(tái)距地面7.2m，面積約4平方米），現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試煤氣報(bào)警器不報(bào)警，帶著防毒面具工作不方便，就摘掉了防毒面具

3、控制眼睛閥的兩根絲杠松開，大錘砸管鉗擰不動(dòng)絲杠眼睛閥松動(dòng)了10cm左右，突然一股煤氣從松動(dòng)的法蘭處噴出；

4、1人叫“快撤”，但為時(shí)已晚，沒(méi)有地方躲，此人就趴到了平臺(tái)的西邊，另3人中毒倒在了平臺(tái)的東面；

5、在下監(jiān)護(hù)的人發(fā)現(xiàn)情況不正常，便爬上無(wú)護(hù)籠的直梯去搶救，中毒摔在地上

6、值班工長(zhǎng)帶領(lǐng)人到現(xiàn)場(chǎng)搶救，在系繩子（用繩子將中毒者放下來(lái)）過(guò)程中也中毒，從約6米高度掉了下來(lái)。三、事故原因分析

1、違反“冒煤氣作業(yè)，操作人員應(yīng)佩戴呼吸器或通風(fēng)式防毒面具”的規(guī)定；

2、眼睛閥沒(méi)有完全切斷，錯(cuò)誤地判斷煤氣管道內(nèi)沒(méi)有壓力；

3、作業(yè)場(chǎng)所沒(méi)有逃生及救援通道；

案例十九

案例二十

事故簡(jiǎn)況：

2013年1月16日22時(shí)左右，攀鋼集團(tuán)成都鋼釩有限公司煉鐵廠在完成煉鐵豎爐烘干筒的檢修并向豎爐送煤氣后，1名檢修人員進(jìn)入豎爐烘干筒導(dǎo)致煤氣中毒，另有5名現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員先后進(jìn)入烘干筒內(nèi)盲目施救，又相繼中毒，導(dǎo)致事故擴(kuò)大。共造成4人死亡，2人受傷。

案例二十一吸取教訓(xùn)：1、停煤氣檢修作業(yè)必須確認(rèn)使用安全切斷裝置，可靠切斷煤氣源，并嚴(yán)格操作確認(rèn)程序；2、檢修結(jié)束恢復(fù)送氣必須確保各項(xiàng)檢修作業(yè)全部結(jié)束，清點(diǎn)人數(shù)，確認(rèn)設(shè)備設(shè)施狀態(tài)具備送氣條件，具備送氣的信息確認(rèn)到位并嚴(yán)格落實(shí)相關(guān)許可手續(xù)；

3、進(jìn)入受限空間作業(yè)必須嚴(yán)格審批手續(xù)，可靠切斷煤氣及作業(yè)設(shè)備相連接的其它介質(zhì)源，嚴(yán)格檢測(cè)、確認(rèn)、應(yīng)急等各項(xiàng)措施制定與落實(shí)；

4、煤氣危險(xiǎn)區(qū)域檢測(cè)器材靈敏可靠，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控；進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域作業(yè)必須確保檢測(cè)到位、防護(hù)器材到位，應(yīng)急措施到位，嚴(yán)格控制作業(yè)人數(shù)，嚴(yán)格危險(xiǎn)區(qū)域準(zhǔn)入管理；案例二十二案例二十三一、事故經(jīng)過(guò)：

2011年4月30日,山東濰坊市濰坊特鋼集團(tuán)有限公司因強(qiáng)雷電襲擊，造成濰坊供電公司泉河220千伏變電站110千伏線路停電，致使濰坊特鋼集團(tuán)有限公司整廠設(shè)備停止運(yùn)行，65噸鍋爐房引風(fēng)機(jī)停止工作，爐膛內(nèi)出現(xiàn)正壓，導(dǎo)致煤氣泄漏，現(xiàn)場(chǎng)操作人員在手動(dòng)關(guān)閉進(jìn)氣閥、打開放散閥過(guò)程中，發(fā)生操作人員煤氣中毒事故，造成3人死亡，17人留院觀察治療。

案例二十四一、事故經(jīng)過(guò)：

2012年1月16日，西林鋼鐵集團(tuán)阿城鋼鐵有限公司發(fā)生一氧化碳泄漏，導(dǎo)致32人中毒。截至目前，已有1人死亡，31人入院治療，除1人未脫離生命危險(xiǎn)外，其余中毒人員基本穩(wěn)定。

三、事故原因：

1、維修人員違章作業(yè)是導(dǎo)致此次事故的直接原因。

2、違章指揮、盲目施救是導(dǎo)致此次事故發(fā)生