糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應用管理制度

糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應用管理制度為加強糖皮質(zhì)激素類藥物的臨床應用管理，促進臨床合理用藥，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2011]23號），結(jié)合我院實際使用情況，特制定本管理制度。一、分級管理（一）嚴格限制沒有明確適應癥的糖皮質(zhì)激素類藥物的使用，如不能單純以退熱和止痛為目的使用糖皮質(zhì)激素類藥物。（二）沖擊療法需具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師決定。（三）短、中程糖皮質(zhì)激素治療時，必須嚴格掌握適應癥，品種選擇原則上使用國家基本藥物目錄內(nèi)的品種。（四）長程糖皮質(zhì)激素治療方案，需相應學科主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師決定。（五）先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥的長程治療方案制定需內(nèi)分泌專業(yè)主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師決定。隨訪和劑量調(diào)整可由內(nèi)分泌專業(yè)主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師決定。（六）緊急情況下臨床醫(yī)師可以高于上述所列權(quán)限使用糖皮質(zhì)激素，但僅限于3天內(nèi)用量，并嚴格記錄救治過程。二、臨床應用在臨床診療工作中應參考和遵循《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應用指導原則》的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合患者具體情況，制定個體化給藥方案。（一）糖皮質(zhì)激素治療性應用的基本原則糖皮質(zhì)激素主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制，其應用涉及臨床多個?？?。應用糖皮質(zhì)激素要非常謹慎。正確、合理應用糖皮質(zhì)激素是提高其療效、減少不良反應的關(guān)鍵。其正確、合理應用主要取決于以下兩方面：一是治療適應證掌握是否準確；二是品種及給藥方案選用是否正確、合理。1．嚴格掌握糖皮質(zhì)激素治療的適應證。糖皮質(zhì)激素是一類臨床適應證尤其是相對適應證較廣的藥物，但是，臨床應用存在未嚴格按照適應證給藥現(xiàn)象，如單純以退熱和止痛為目的使用糖皮質(zhì)激素，特別是在感染性疾病中以退熱和止痛為目的使用。糖皮質(zhì)激素有抑制自身免疫的藥理作用，但并不適用于所有自身免疫病治療如慢性淋巴細胞浸潤性甲狀腺炎（橋本?。型糖尿病、尋常型銀屑病等。2．合理制訂糖皮質(zhì)激素治療方案糖皮質(zhì)激素治療方案應綜合患者病情及藥物特點制訂，治療方案包括選用品種、劑量、療程和給藥途徑等。（1）品種選擇：各種糖皮質(zhì)激素的藥效學和人體藥代動力學（吸收、分布、代謝和排出過程）特點不同，因此各有不同的臨床適應證，應根據(jù)不同疾病和各種糖皮質(zhì)激素的特點正確選用糖皮質(zhì)激素品種。（2）給藥劑量：生理劑量和藥理劑量的糖皮質(zhì)激素具有不同的作用，應按不同治療目的選擇劑量。（3）療程：不同的疾病糖皮質(zhì)激素療程不同，一般可分為以下幾種情況：①沖擊治療：療程多小于5天。適用于危重癥患者的搶救，如暴發(fā)型感染、過敏性休克、嚴重哮喘持續(xù)狀態(tài)、過敏性喉頭水腫、狼瘡性腦病、重癥大皰性皮膚病、重癥藥疹、急進性腎炎等。沖擊治療須配合其他有效治療措施，可迅速停藥，若無效大部分情況下不可在短時間內(nèi)重復沖擊治療。②短程治療：療程小于1個月，包括應激性治療。適用于感染或變態(tài)反應類疾病，如結(jié)核性腦膜炎及胸膜炎、剝脫性皮炎或器官移植急性排斥反應等。短程治療須配合其他有效治療措施，停藥時需逐漸減量至停藥。③中程治療：療程3個月以內(nèi)。適用于病程較長且多器官受累性疾病，如風濕熱等。生效后減至維持劑量，停藥時需要逐漸遞減。④長程治療：療程大于3個月。適用于器官移植后排斥反應的預防和治療及反復發(fā)作、多器官受累的慢性自身免疫病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、溶血性貧血、系統(tǒng)性血管炎、結(jié)節(jié)病、大皰性皮膚病等。維持治療可采用每日或隔日給藥，停藥前亦應逐步過渡到隔日療法后逐漸停藥。⑤終身替代治療：適用于原發(fā)性或繼發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，并于各種應激情況下適當增加劑量。（4）給藥途徑：包括口服、肌內(nèi)注射、靜脈注射或靜脈滴注等全身用藥，以及吸入、局部注射、點滴和涂抹等局部用藥。3.重視疾病的綜合治療。在許多情況下，糖皮質(zhì)激素治療僅是疾病綜合治療的一部分，應結(jié)合患者實際情況，聯(lián)合應用其他治療手段，如嚴重感染患者，在積極有效的抗感染治療和各種支持治療的前提下，為緩解癥狀，確實需要的可使用糖皮質(zhì)激素。4、監(jiān)測糖皮質(zhì)激素的不良反應。糖皮質(zhì)激素的不良反應與用藥品種、劑量、療程、劑型及用法等明顯相關(guān)，在使用中應密切監(jiān)測不良反應，如感染、代謝紊亂（水電解質(zhì)、血糖、血脂）、體重增加、出血傾向、血壓異常、骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死等，小兒應監(jiān)測生長和發(fā)育情況。5、注意停藥反應和反跳現(xiàn)象。糖皮質(zhì)激素減量應在嚴密觀察病情與糖皮質(zhì)激素反應的前提下個體化處理，要注意可能出現(xiàn)的以下現(xiàn)象：（1）停藥反應：長期中或大劑量使用糖皮質(zhì)激素時，減量過快或突然停用可出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能減退樣癥狀，輕者表現(xiàn)為精神萎靡、乏力、食欲減退、關(guān)節(jié)和肌肉疼痛，重者可出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐、低血壓等，危重者甚至發(fā)生腎上腺皮質(zhì)危象，需及時搶救。（2）反跳現(xiàn)象：在長期使用糖皮質(zhì)激素時，減量過快或突然停用可使原發(fā)病復發(fā)或加重，應恢復糖皮質(zhì)激素治療并常需加大劑量，穩(wěn)定后再慢慢減量。（二）糖皮質(zhì)激素在兒童、妊娠、哺乳期婦女中的應用1．兒童糖皮質(zhì)激素的應用。兒童長期應用糖皮質(zhì)激素更應嚴格掌握適應證和妥當選用治療方法。應根據(jù)年齡、體重（體表面積更佳）、疾病嚴重程度和患兒對治療的反應確定糖皮質(zhì)激素治療方案。更應注意密切觀察不良反應，以避免或降低糖皮質(zhì)激素對患兒生長和發(fā)育的影響。2．妊娠期婦女糖皮質(zhì)激素的應用。大劑量使用糖皮質(zhì)激素者不宜懷孕。孕婦慎用糖皮質(zhì)激素。特殊情況下臨床醫(yī)師可根據(jù)情況決定糖皮質(zhì)激素的使用，例如慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥及先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥患者妊娠期應堅持糖皮質(zhì)激素的替代治療，嚴重的妊娠皰疹、妊娠性類天皰瘡也可考慮使用糖皮質(zhì)激素。（三）哺乳期婦女糖皮質(zhì)激素的應用。哺乳期婦女應用生理劑量或維持劑量的糖皮質(zhì)激素對嬰兒一般無明顯不良影響。但若哺乳期婦女接受中等劑量、中程治療方案的糖皮質(zhì)激素時不應哺乳，以避免經(jīng)乳汁分泌的糖皮質(zhì)激素對嬰兒造成不良影響。三、適用范圍和注意事項糖皮質(zhì)激素屬于類固醇激素（甾體激素），生理劑量糖皮質(zhì)激素在體內(nèi)作用廣泛，不僅為糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝的調(diào)控所必需，且具有調(diào)節(jié)鉀、鈉和水代謝的作用，對維持機體內(nèi)外環(huán)境平衡起重要作用。藥理劑量糖皮質(zhì)激素主要有抗炎、免疫抑制、抗毒和抗休克等作用。（一）適用范圍1．內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。河糜谠l(fā)性和繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥的替代治療；腎上腺危象、垂體危象、甲狀腺危象等緊急情況的搶救；重癥亞急性甲狀腺炎、Graves眼病、激素類生物制品（如胰島素及其類似物、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）等）藥物過敏的治療等。大、小劑量地塞米松抑制試驗可判斷腎上腺皮質(zhì)分泌狀況，診斷和病因鑒別診斷庫欣綜合征（皮質(zhì)醇增多癥）。2．風濕性疾病和自身免疫?。捍祟惣膊》N類繁多，達200余種，多與自身免疫有關(guān)，尤其是彌漫性結(jié)締組織疾病皆有自身免疫參與，常見的如紅斑狼瘡、類風濕關(guān)節(jié)炎、原發(fā)性干燥綜合征、多發(fā)性肌病/皮肌炎、系統(tǒng)性硬化癥和系統(tǒng)性血管炎等。糖皮質(zhì)激素是最基本的治療藥物之一。3．呼吸系統(tǒng)疾?。褐饕糜谥夤芟?、外源性過敏性肺泡炎、放射性肺炎、結(jié)節(jié)病、特發(fā)性間質(zhì)性肺炎、嗜酸粒細胞性支氣管炎等。4．血液系統(tǒng)疾?。憾喾N血液系統(tǒng)疾病常需糖皮質(zhì)激素治療，主要為兩種情況：一是治療自身免疫病，如自身免疫性溶血性貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜等。二是利用糖皮質(zhì)激素溶解淋巴細胞的作用，將其作為聯(lián)合化療方案的組分之一，用于淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤如急性淋巴細胞白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等的治療。5．腎臟系統(tǒng)疾病：主要包括原發(fā)性腎病綜合征、多種腎小球腎炎和部分間質(zhì)性腎炎等。6．嚴重感染或炎性反應：嚴重細菌性疾病如中毒型細菌性痢疾、暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎、重癥肺炎，若伴有休克、腦病或其他與感染有關(guān)的器質(zhì)性損傷等，在有效抗感染的同時，可加用糖皮質(zhì)激素以緩解中毒癥狀和器質(zhì)性損傷；嚴重病毒性疾病如急性重型肝炎等，也可用糖皮質(zhì)激素輔助治療。7．重癥患者（休克）：可用于治療各種原因所致的休克，但須結(jié)合病因治療和抗休克治療；急性肺損傷，急性腦水腫等。8．異體器官移植：用于異體組織器官移植排斥反應的預防及治療；異基因造血干細胞移植后的移植物抗宿主病的預防及治療。9．過敏性疾?。哼^敏性疾病種類眾多，涉及多個專科，許多疾病如嚴重的蕁麻疹等，需要糖皮質(zhì)激素類藥物治療。10．神經(jīng)系統(tǒng)損傷或病變：如急性視神經(jīng)病變（視神經(jīng)炎、缺血性視神經(jīng)病變）、急性脊髓損傷，急性腦損傷等。11．慢性運動系統(tǒng)損傷：如肌腱末端病、腱鞘炎等。12．預防治療某些炎性反應后遺癥：應用糖皮質(zhì)激素可預防某些炎性反應后遺癥及手術(shù)后反應性炎癥的發(fā)生，如組織粘連、瘢痕攣縮等。（二）不良反應長期應用可引起一系列不良反應，其嚴重程度與用藥劑量及用藥時間成正比，主要有：1．醫(yī)源性庫欣綜合征，如向心性肥胖、滿月臉、皮膚紫紋淤斑、類固醇性糖尿?。ɑ蛞延刑悄虿〖又兀⒐琴|(zhì)疏松、自發(fā)性骨折甚或骨壞死（如股骨頭無菌性壞死）、女性多毛、月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)不孕、男性陽萎、出血傾向等。2．誘發(fā)或加重細菌、病毒和真菌等各種感染。3．誘發(fā)或加劇胃十二指腸潰瘍，甚至造成消化道大出血或穿孔。4．高血壓、充血性心力衰竭和動脈粥樣硬化、血栓形成。5．高脂血癥，尤其是高甘油三酯血癥。6．肌無力、肌肉萎縮、傷口愈合遲緩。7．激素性青光眼、激素性白內(nèi)障。8．精神癥狀如焦慮、興奮、欣快或抑郁、失眠、性格改變，嚴重時可誘發(fā)精神失常、癲癇發(fā)作。9．兒童長期應用影響生長發(fā)育。10．長期外用糖皮質(zhì)激素類藥物可出現(xiàn)局部皮膚萎縮變薄、毛細血管擴張、色素沉著、繼發(fā)感染等不良反應；在面部長期外用時，可出現(xiàn)口周皮炎、酒渣鼻樣皮損等。11．吸入型糖皮質(zhì)激素的不良反應包括聲音嘶啞、咽部不適和念珠菌定植、感染。長期使用較大劑量吸入型糖皮質(zhì)激素者也可能出現(xiàn)全身不良反應。（三）注意事項1．盡量避免使用糖皮質(zhì)激素的情況：（1）對糖皮質(zhì)激素類藥物過敏；（2）嚴重精神病史；（3）癲癇；（4）活動性消化性潰瘍；（5）新近胃腸吻合術(shù)后；（6）骨折；（7）創(chuàng)傷修復期；（8）單純皰疹性角、結(jié)膜炎及潰瘍性角膜炎、角膜潰瘍；（9）嚴重高血壓；（10）嚴重糖尿??；（11）未能控制的感染（如水痘、真菌感染）；（12）活動性肺結(jié)核；（13）較嚴重的骨質(zhì)疏松；（14）妊娠初期及產(chǎn)褥期；（15）尋常型銀屑病。但是，若有必須用糖皮質(zhì)激素類藥物才能控制疾病，挽救患者生命時，如果合并上述情況，可在積極治療原發(fā)疾病、嚴密監(jiān)測上述病情變化的同時，慎重使用糖皮質(zhì)激素類藥物。2．慎重使用糖皮質(zhì)激素的情況。庫欣綜合征、動脈粥樣硬化、腸道疾病或慢性營養(yǎng)不良的患者及近期手術(shù)后的患者慎用。急性心力衰竭、糖尿病、有精神病傾向、青光眼、高脂蛋白血癥、高血壓、重癥肌無力、嚴重骨質(zhì)疏松、消化性潰瘍病、妊娠及哺乳期婦女應慎用，感染性疾患必須與有效的抗生素合用，病毒性感染患者慎用；兒童也應慎用。3．其他注意事項。（1）防止交叉過敏，對某一種糖皮質(zhì)激素類藥物過敏者也可能對其他糖皮質(zhì)激素過敏。（2）使用糖皮質(zhì)激素時可酌情采取如下措施：低鈉高鉀高蛋白飲食；補充鈣劑和維生素D；加服預防消化性潰瘍及出血等不良反應的藥物；如有感染應同時應用抗生素以防感染擴散及加重。（3）注意根據(jù)不同糖皮質(zhì)激素的藥代動力學特性和疾病具體情況合理選擇糖皮質(zhì)激素的品種和劑型。（4）應注意糖皮質(zhì)激素和其他藥物之間的相互作用：近期使用巴比妥酸鹽、卡馬西平、苯妥英、撲米酮或利福平等藥物，可能會增強代謝并降低全身性皮質(zhì)激素的作用，相反，口服避孕藥或利托那韋可以升高皮質(zhì)激素的血藥濃度，皮質(zhì)激素與排鉀利尿藥（如噻嗪類或呋塞類）合用，可以造成過度失鉀，皮質(zhì)激素和非甾體類消炎藥物合用時