系統(tǒng)化醫(yī)療文件記錄制度

系統(tǒng)化醫(yī)療文件記錄制度第一章總則第一條目的和依據(jù)為了規(guī)范醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)療文件記錄工作，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全性，確保醫(yī)療信息的可追溯性和可靠性，訂立本制度。本制度依據(jù)《中華人民共和國衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療文件管理的通知》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合本醫(yī)院的實(shí)際情況訂立。第二條適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)部涉及醫(yī)療文件記錄的各個(gè)部門和人員。第三條術(shù)語和定義醫(yī)療文件：指醫(yī)院內(nèi)部各類與醫(yī)療活動(dòng)相關(guān)的文件，包含病歷、化驗(yàn)單、檢查報(bào)告、手術(shù)記錄等。醫(yī)療文件記錄者：指醫(yī)院內(nèi)部負(fù)責(zé)醫(yī)療文件書寫和記錄的醫(yī)務(wù)人員或相關(guān)工作人員。第二章醫(yī)療文件記錄的基本要求第四條準(zhǔn)確性醫(yī)療文件記錄者應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、完整地記錄醫(yī)療信息，防止遺漏、錯(cuò)誤等情況的發(fā)生。第五條時(shí)效性醫(yī)療文件記錄者應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行醫(yī)療文件記錄，確保記錄的信息與醫(yī)療活動(dòng)同步。第六條完整性醫(yī)療文件記錄者應(yīng)當(dāng)依照相關(guān)規(guī)定，將醫(yī)療活動(dòng)涉及的各個(gè)環(huán)節(jié)記錄完整，包含病史、診斷、治療過程等。第三章醫(yī)療文件記錄的具體要求第七條病歷記錄醫(yī)療文件記錄者應(yīng)當(dāng)遵從以下要求進(jìn)行病歷記錄：病歷應(yīng)當(dāng)包含患者的個(gè)人信息、就診時(shí)間、主訴、既往史、家族史、體格檢查、診斷、治療方案等內(nèi)容；病歷應(yīng)當(dāng)使用統(tǒng)一的格式和模板，確保記錄的規(guī)范化；病歷應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行更新和修訂，確保記錄的準(zhǔn)確性。第八條化驗(yàn)單和檢查報(bào)告記錄醫(yī)療文件記錄者應(yīng)當(dāng)遵從以下要求進(jìn)行化驗(yàn)單和檢查報(bào)告記錄：化驗(yàn)單和檢查報(bào)告應(yīng)當(dāng)包含患者的個(gè)人信息、檢查項(xiàng)目、結(jié)果、參考范圍等內(nèi)容；化驗(yàn)單和檢查報(bào)告應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行記錄和歸檔，確保記錄的完整性和可追溯性；化驗(yàn)單和檢查報(bào)告應(yīng)當(dāng)依據(jù)患者需要進(jìn)行解讀和解釋。第九條手術(shù)記錄醫(yī)療文件記錄者應(yīng)當(dāng)遵從以下要求進(jìn)行手術(shù)記錄：手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)包含手術(shù)名稱、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)部位、手術(shù)操作過程、手術(shù)人員等內(nèi)容；手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行書寫和簽名，并在手術(shù)后及時(shí)歸檔；手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)依據(jù)手術(shù)過程進(jìn)行更新和修訂。第四章質(zhì)量掌控和監(jiān)督第十條質(zhì)量掌控醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療文件記錄質(zhì)量掌控機(jī)制，包含但不限于以下內(nèi)容：建立醫(yī)療文件記錄質(zhì)量評(píng)估制度，定期檢查醫(yī)療文件的記錄質(zhì)量；開展醫(yī)療文件記錄質(zhì)量培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的記錄水平；針對(duì)醫(yī)療文件記錄存在的問題，及時(shí)進(jìn)行整改和改進(jìn)。第十一條監(jiān)督和考核醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療文件記錄的監(jiān)督和考核機(jī)制，包含但不限于以下內(nèi)容：設(shè)立醫(yī)療文件記錄監(jiān)督崗位，負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療文件記錄的監(jiān)督和檢查；建立醫(yī)療文件記錄考核制度，對(duì)醫(yī)療文件記錄的質(zhì)量進(jìn)行考核；對(duì)醫(yī)療文件記錄不合格的情況進(jìn)行追責(zé)和處理。第五章附則第十二條保密和備份醫(yī)院應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)，保護(hù)患者的隱私和醫(yī)療信息安全。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)定期備份醫(yī)療文件，確保醫(yī)療信息的完整性和可恢復(fù)性。第十三條其他對(duì)于未盡事宜，醫(yī)院可依據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行訂立或調(diào)整，并及時(shí)向相關(guān)人員進(jìn)行通知和解釋。第六章附則第十四條生效日期本制度自發(fā)布之日起生效，并經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后實(shí)施。第十五條修訂和解釋對(duì)于本制度的修訂和解釋，由醫(yī)院的相