醫(yī)院醫(yī)療文書管理制度

醫(yī)院醫(yī)療文書管理制度第一章總則第一條為加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療文書管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《中華人民共和國醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定本制度。第二條本制度適用于我院全體醫(yī)護(hù)人員，包括門診、住院、急診、醫(yī)技科室等。第三條醫(yī)療文書是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療過程中形成的具有法律效力的書面文件，包括病歷、處方、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)學(xué)影像資料、手術(shù)記錄等。第四條醫(yī)院醫(yī)療文書管理應(yīng)遵循以下原則：（一）合法性原則：醫(yī)療文書內(nèi)容必須符合國家法律法規(guī)、診療規(guī)范和醫(yī)院規(guī)章制度。（二）真實(shí)性原則：醫(yī)療文書內(nèi)容必須真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)。（三）保密性原則：醫(yī)療文書涉及患者隱私，應(yīng)嚴(yán)格保密。（四）完整性原則：醫(yī)療文書應(yīng)完整記錄診療過程，便于追溯。第二章醫(yī)療文書的管理第五條醫(yī)療文書分為以下幾類：（一）病歷：包括門診病歷、住院病歷、出院病歷等。（二）處方：包括門診處方、住院醫(yī)囑單等。（三）檢查檢驗(yàn)報(bào)告：包括各類檢查檢驗(yàn)報(bào)告單。（四）醫(yī)學(xué)影像資料：包括影像診斷報(bào)告、影像檢查資料等。（五）手術(shù)記錄：包括手術(shù)記錄單、手術(shù)圖譜等。第六條醫(yī)療文書的管理分為以下幾項(xiàng)：（一）醫(yī)療文書書寫：醫(yī)護(hù)人員應(yīng)按照規(guī)定書寫醫(yī)療文書，確保內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。（二）醫(yī)療文書保管：醫(yī)療文書應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行保管，防止丟失、損壞或篡改。（三）醫(yī)療文書歸檔：醫(yī)療文書應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行歸檔，便于查閱和追溯。（四）醫(yī)療文書復(fù)制：醫(yī)療文書復(fù)制應(yīng)符合國家法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)定，確保內(nèi)容真實(shí)、完整。（五）醫(yī)療文書銷毀：醫(yī)療文書銷毀應(yīng)符合國家法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)定，確?；颊唠[私。第七條醫(yī)療文書書寫要求：（一）字體、字號(hào)：病歷、處方等醫(yī)療文書應(yīng)使用規(guī)定的字體和字號(hào)。（二）內(nèi)容規(guī)范：醫(yī)療文書內(nèi)容應(yīng)符合診療規(guī)范和醫(yī)院規(guī)章制度。（三）簽字蓋章：醫(yī)療文書應(yīng)由相關(guān)醫(yī)護(hù)人員簽字蓋章。（四）修改規(guī)范：醫(yī)療文書修改應(yīng)規(guī)范，保留修改痕跡。第三章醫(yī)療文書的質(zhì)量控制第八條醫(yī)療文書的質(zhì)量控制包括以下內(nèi)容：（一）醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)：定期對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)療文書書寫培訓(xùn)，提高其書寫水平。（二）質(zhì)量檢查：定期對(duì)醫(yī)療文書進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。（三）案例分析：對(duì)典型案例進(jìn)行分析，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)療文書質(zhì)量的重視。（四）信息化管理：充分利用信息化手段，提高醫(yī)療文書管理水平。第四章醫(yī)療文書的保密與安全第九條醫(yī)療文書保密與安全要求：（一）醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療文書保密規(guī)定，不得泄露患者隱私。（二）醫(yī)療文書存儲(chǔ)、傳輸和使用過程中，應(yīng)采取必要的安全措施，防止泄露、篡改或丟失。（三）醫(yī)療文書銷毀時(shí)，應(yīng)確保患者隱私不被泄露。第五章獎(jiǎng)勵(lì)與處罰第十條對(duì)在醫(yī)療文書管理工作中表現(xiàn)突出的個(gè)人和集體給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。第十一條對(duì)違反本制度規(guī)定的，視情節(jié)輕重給予批評(píng)教育、通報(bào)批評(píng)、罰款等處罰。第六章附則第十二條本制度由醫(yī)院醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)解釋。第十三條本制度自發(fā)布之日起施行。醫(yī)院醫(yī)療文書管理制度第一章總則第一條為加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療文書管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《中華人民共和國醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定本制度。第二條本制度適用于我院全體醫(yī)護(hù)人員，包括門診、住院、急診、醫(yī)技科室等。第三條醫(yī)療文書是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療過程中形成的具有法律效力的書面文件，包括病歷、處方、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)學(xué)影像資料、手術(shù)記錄等。第四條醫(yī)院醫(yī)療文書管理應(yīng)遵循以下原則：（一）合法性原則：醫(yī)療文書內(nèi)容必須符合國家法律法規(guī)、診療規(guī)范和醫(yī)院規(guī)章制度。（二）真實(shí)性原則：醫(yī)療文書內(nèi)容必須真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)。（三）保密性原則：醫(yī)療文書涉及患者隱私，應(yīng)嚴(yán)格保密。（四）完整性原則：醫(yī)療文書應(yīng)完整記錄診療過程，便于追溯。第二章醫(yī)療文書的管理第五條醫(yī)療文書分為以下幾類：（一）病歷：包括門診病歷、住院病歷、出院病歷等。（二）處方：包括門診處方、住院醫(yī)囑單等。（三）檢查檢驗(yàn)報(bào)告：包括各類檢查檢驗(yàn)報(bào)告單。（四）醫(yī)學(xué)影像資料：包括影像診斷報(bào)告、影像檢查資料等。（五）手術(shù)記錄：包括手術(shù)記錄單、手術(shù)圖譜等。第六條醫(yī)療文書的管理分為以下幾項(xiàng)：（一）醫(yī)療文書書寫：醫(yī)護(hù)人員應(yīng)按照規(guī)定書寫醫(yī)療文書，確保內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。（二）醫(yī)療文書保管：醫(yī)療文書應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行保管，防止丟失、損壞或篡改。（三）醫(yī)療文書歸檔：醫(yī)療文書應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行歸檔，便于查閱和追溯。（四）醫(yī)療文書復(fù)制：醫(yī)療文書復(fù)制應(yīng)符合國家法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)定，確保內(nèi)容真實(shí)、完整。（五）醫(yī)療文書銷毀：醫(yī)療文書銷毀應(yīng)符合國家法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)定，確?；颊唠[私。第七條醫(yī)療文書書寫要求：（一）字體、字號(hào)：病歷、處方等醫(yī)療文書應(yīng)使用規(guī)定的字體和字號(hào)。（二）內(nèi)容規(guī)范：醫(yī)療文書內(nèi)容應(yīng)符合診療規(guī)范和醫(yī)院規(guī)章制度。（三）簽字蓋章：醫(yī)療文書應(yīng)由相關(guān)醫(yī)護(hù)人員簽字蓋章。（四）修改規(guī)范：醫(yī)療文書修改應(yīng)規(guī)范，保留修改痕跡。第三章醫(yī)療文書的質(zhì)量控制第八條醫(yī)療文書的質(zhì)量控制包括以下內(nèi)容：（一）醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)：定期對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)療文書書寫培訓(xùn)，提高其書寫水平。（二）質(zhì)量檢查：定期對(duì)醫(yī)療文書進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。（三）案例分析：對(duì)典型案例進(jìn)行分析，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)療文書質(zhì)量的重視。（四）信息化管理：充分利用信息化手段，提高醫(yī)療文書管理水平。第四章醫(yī)療文書的保密與安全第九條醫(yī)療文書保密與安全要求：（一）醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療文書保密規(guī)定，不得泄露患者隱私。（二）醫(yī)療文書存儲(chǔ)、傳輸和使用過程中，應(yīng)采取必要的安全措施，防止泄露、篡改或丟失。（三）醫(yī)療文書銷毀時(shí)，應(yīng)確?；颊唠[私不被