上傳人：斌***

認(rèn)證信息

認(rèn)證類型：個人認(rèn)證

認(rèn)證主體：孫**（實名認(rèn)證）

IP屬地：浙江

IP屬地：浙江 上傳時間：2025-01-09 格式：DOC 頁數(shù)：3 大?。?4KB 積分：2.4 舉報 版權(quán)申訴

關(guān)于擔(dān)保失信被執(zhí)行人申請解封醫(yī)保卡的請示合同編號：_______________________甲方：_______________________地址：_______________________聯(lián)系人：_______________________聯(lián)系電話：_______________________乙方：_______________________地址：_______________________聯(lián)系人：_______________________聯(lián)系電話：_______________________簽訂日期：_______________________簽訂地址：_______________________第一條協(xié)議背景a.甲方因擔(dān)保失信被執(zhí)行人，導(dǎo)致其醫(yī)?？ū粌鼋Y(jié)。b.乙方愿意協(xié)助甲方申請解封醫(yī)?？?，以恢復(fù)甲方正常醫(yī)療待遇。第二條協(xié)議內(nèi)容a.乙方承諾在收到甲方提供的全部必要文件和信息后，盡最大努力協(xié)助甲方申請解封醫(yī)保卡。①甲方身份證復(fù)印件；②擔(dān)保失信被執(zhí)行人的相關(guān)法律文書；③甲方與失信被執(zhí)行人之間的擔(dān)保合同；④甲方與醫(yī)保部門溝通的記錄；⑤乙方要求的其他相關(guān)文件。c.乙方在收到甲方提供的全部文件和信息后，將在五個工作日內(nèi)向醫(yī)保部門提交解封申請。第三條雙方責(zé)任a.甲方責(zé)任：①甲方應(yīng)確保提供的文件和信息真實、完整、準(zhǔn)確；②甲方應(yīng)配合乙方完成解封申請的相關(guān)工作；③甲方應(yīng)對乙方在執(zhí)行協(xié)議過程中所獲得的任何信息保密。b.乙方責(zé)任：①乙方應(yīng)盡最大努力協(xié)助甲方申請解封醫(yī)?？?；②乙方在執(zhí)行協(xié)議過程中，如因自身原因?qū)е箩t(yī)?？ń夥馐?，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；③乙方應(yīng)對甲方在執(zhí)行協(xié)議過程中所獲得的任何信息保密。第四條協(xié)議期限a.本協(xié)議自雙方簽字之日起生效，有效期為一年。b.協(xié)議期滿后，如雙方無異議，可自動續(xù)簽。第五條違約責(zé)任a.如甲方未按約定提供文件和信息，導(dǎo)致乙方解封申請，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；b.如乙方未按約定盡力協(xié)助甲方申請解封醫(yī)保卡，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；c.如任何一方違反保密義務(wù)，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。第六條爭議解決a.雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生的爭議，應(yīng)友好協(xié)商解決；b.如協(xié)商不成，任何一方均可向_______________________（仲裁機(jī)構(gòu)或法院）提起訴訟。第七條保密條款a.雙方對本協(xié)議內(nèi)容以及執(zhí)行過程中所獲得的任何信息負(fù)有保密義務(wù)；b.未經(jīng)對方同意，任何一方不得向任何第三方泄露本協(xié)議內(nèi)容或相關(guān)信息。第八條其他a.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力；b.本協(xié)議未盡事宜，由雙方另行協(xié)商解決。甲方代表簽字：__________乙方代表簽字：_____