顱內動脈瘤血管內介入治療中國專家共識(全文)

顱內動脈瘤血管內介入治療中國專家共識(全文)顱內動脈瘤血管內介入治療中國專家共識（全文）顱內動脈瘤是顱內動脈血管由于先天異?；蚝筇鞊p傷等因素導致局部的血管壁損害，在血流動力學負荷和其他因素作用下，逐漸擴張形成的異常膨出。人群中顱內動脈瘤的患病率約為2％～7％，任何年齡均可發(fā)病，40～60歲常見，但其發(fā)生率存在明顯的地域及種族差異。一項經動脈腦血管造影研究提示亞洲人群中顱內動脈瘤患病率約為2.5％～3.0％。顱內動脈瘤一旦破裂出血，致死致殘率極高，其中10％～15％的患者來不及就醫(yī)直接猝死，首次出血病死率高達35％，再次出血病死率則達60％～80％，幸存者亦多有殘疾。自ISAT研究結果公布后，近10余年來顱內動脈瘤血管內介入治療發(fā)展迅猛，隨著修飾彈簧圈、輔助球囊、顱內動脈瘤治療專用支架以及血流導向裝置等的出現，血管內介入治療顱內動脈瘤的療效更為確切。介入治療已成為部分顱內動脈瘤首選的治療方法。為了規(guī)范顱內動脈瘤的血管內介入治療，XXX神經介入學組組織專家經數次討論，制定了《顱內動脈瘤血管內介入治療中國專家共識》(以下簡稱“共識”)，旨在提高各級醫(yī)師對顱內動脈瘤血管內介入治療的認識，使之更系統(tǒng)、更規(guī)范、更安全、更有效。一、顱內動脈瘤的診斷未破裂動脈瘤大多數缺乏特異性臨床癥狀，多為偶然發(fā)現，少數因頭痛、眼瞼下垂等癥狀被發(fā)現。因此無癥狀的未破裂動脈瘤，診斷較為困難。是否在人群中進行顱內動脈瘤的篩查存在爭議。但對于高?；颊哌M行無創(chuàng)篩查亦是合理的。推薦意見：(1)對于有家族史和(或)患有與動脈瘤發(fā)生相關遺傳性疾病的人群，特別是女性、年齡>30歲、重度吸煙或伴有高血壓病的患者建議進行顱內動脈瘤篩查；(2)懷疑aSAH的患者應行頭顱CT平掃檢查，如不能診斷則須行腰椎穿刺檢查；(3)對于CT不能確診的aSAH患者行核磁共振檢查(液體衰減反轉恢復序列、質子密度成像、彌散加權成像或梯度回波序列)是合理的，如果核磁共振檢查陰性，仍需進一步行腰椎穿刺檢查；(4)CTA可被用于aSAH病因學診斷；如果CTA檢查陰性，推薦進行DSA檢查；(5)全腦DSA是診斷顱內動脈瘤的金標準。扭轉造影和三維重修(3D-DSA)技術可提高動脈瘤檢出率，并且可以準確表現動脈瘤形狀以及與鄰近血管的關系；(6)首次DSA搜檢陰性的SAH患者，推薦2～4周后再次行DSA搜檢。二、顱內動脈瘤血管內介入治療適應證破裂出血的顱內動脈瘤患者病死率高達26％～51％，發(fā)生aSAH患者的生存率可能與年齡、性別和人種密切相關。動脈瘤一旦發(fā)生破裂出血，容易發(fā)生再次破裂出血(24h內再出血發(fā)生率為4％～13.6％)，發(fā)生再出血的患者中80％以上的患者預后不良，并且再出血發(fā)生越早其預后越差。因此，動脈瘤一旦破裂應緊急手術治療。推薦意見：(1)發(fā)生破碎出血的動脈瘤均應盡早進行病因治療，以降低動脈瘤再次破碎出血風險；(2)癥狀性未破碎動脈瘤也應盡早治療，以避免癥狀繼續(xù)加重，危及生命；(3)對于直徑≥5mm的無癥狀未破碎動脈瘤建議進行干涉。如動脈瘤直徑<5mm應按照動脈瘤的形狀、位置、數目和患者情況等綜合判斷，對于伴有子囊，多發(fā)，位于前交通動脈、后交通動脈和后循環(huán)，預期壽命>10年，伴有aSAH病史，有家族史或需歷久口服抗凝、抗血小板藥物的動脈瘤患者推薦積極干涉；(4)未治療的未破裂動脈瘤患者，建議其動態(tài)隨訪，隨訪過程中發(fā)現動脈瘤進行性增大、形態(tài)改變，建議進行干預；(5)因為患有未破碎動脈瘤導致患者生理停滯，嚴重影響工作生活的可恰當放寬干涉指征，采取愈加積極的治療策略；(6)動脈瘤的治療計劃(夾閉或介入)，應按照患者特點和動脈瘤的特點等多因素考慮后制定；(7)對于從技術上既可以開顱夾閉又可行介入治療的動脈瘤患者，推薦行血管內介入治療；(8)后循環(huán)動脈瘤患者、高齡患者(＞70歲)、自發(fā)性aSAH評分較低(WFNS分級Ⅴ/Ⅵ)患者以及處于腦血管痙攣期患者應優(yōu)先考慮介入治療。三、顱內動脈瘤血管內介入治療策略醫(yī)學發(fā)展的微創(chuàng)化甚至是無創(chuàng)化治療的趨勢，推動了血管內治療已成為當前顱內動脈瘤的重要治療手段，血管內治療顱內動脈瘤也相繼經過了球囊、微彈簧圈、液態(tài)栓塞材料、支架以至血流導向裝置的歷程，治療理念發(fā)展的目標在于為動脈瘤血管內治療提供最簡單、最安全、最經濟的方法。遺憾的是，顱內動脈瘤的復雜性及個體差異極大。因此，制定個體化的顱內動脈瘤治療方案是推動神經介入發(fā)展的一個最為重要原因。推薦意見：(1)對于顱內動脈瘤的血管內介入治療，推薦在全身麻醉下進行；(2)血管內介入治療顱內動脈瘤建議術中應用肝素抗凝，如采用支架治療動脈瘤，推薦行抗血小板藥物準備；(3)顱內動脈瘤的介入治療應以保持載瘤動脈遲滯的重修性治療為首選，閉塞載瘤動脈的非重修性治療作為部分難治性動脈瘤的可選方法；(4)顱內動脈瘤首選單純彈簧圈栓塞治療，若有困難可合理選擇微導管(導絲)輔助、多導管技術、球囊輔助或支架輔助等多種技術；(5)對破碎寬頸動脈瘤的血管內介入治療，可采用支架輔助栓塞技術，但應考慮到可能增加并發(fā)癥發(fā)生率；(6)支架輔助栓塞技術可能促進動脈瘤的愈合，降低動脈瘤的復發(fā)率；(7)顱內動脈瘤的介入治療應盡可能致密栓塞，水凝膠彈簧圈的應用可以顯著降低動脈瘤復發(fā)率；(8)動脈瘤明顯復發(fā)應積極行再次干預，復發(fā)動脈瘤的再次血管內介入治療相對安全。四、aSAH后腦血管痙攣的血管內介入治療腦血管痙攣(CVS)是aSAH致死、致殘的重要原因，嚴重影響此類患者的預后。aSAH后造影顯示，30％～70％的患者會出現腦血管痙攣，通常在出血后3d開始出現，2～4周逐漸消失。雖經全力救治，仍有15％～20％的患者死于腦血管痙攣。因此，CVS的早期診斷與治療非常關鍵。推薦意見：(1)aSAH后腦血管痙攣發(fā)生率高，處理破裂動脈瘤后，引流蛛網膜下腔積血并啟動尼莫地平治療是預防aSAH后腦血管痙攣的有效手段；(2)癥狀性腦血管痙攣經藥物治療無效或腦血管痙攣期aSAH患者突然出現神經功能缺損，推薦行腦血管造影檢查和(或)血管內介入治療，包括球囊成形術和(或)動脈內抗痙攣藥物灌注術。五、血管內介入治療后影像學隨訪策略顱內動脈瘤血管內介入治療后長期穩(wěn)定性如何是目前亟待明確和解決的重大問題與挑戰(zhàn)。顱內動脈瘤患者由于遺傳、血流動力學、吸煙、酗酒以及高血壓病等危險因素，新發(fā)及多發(fā)動脈瘤的可能性大。因此，對于顱內動脈瘤介入栓塞后的患者應終身隨訪，以防動脈瘤復發(fā)和新生動脈瘤。推薦意見：(1)動脈瘤介入治療后的隨訪應遵循規(guī)范化和個體化，推薦在治療后6~12個月行DSA影像學隨訪；(2)動脈瘤存在遠期復發(fā)和新生等問題，接受介入治療的顱內動脈瘤患者推薦行歷久影像學隨訪；(3)CE-MRA或高場強的TOF-MRA(≥3.0T)可以取得與DSA類似的影像學結果，建議作為動脈瘤介入治療后的無創(chuàng)隨訪手段，如檢查結果不確切,建議進一步行DSA檢查。六、血管內介入治療顱內動脈瘤的資質認證隨著我國神經介入事業(yè)的飛速發(fā)展，越來越多的人員開始處置神經血管介入工作?？墒歉鳈C構在硬件條件、技術程度上存在明顯差別，治療效果也有明顯區(qū)別。血管內治療例數多的機構其患者病死率較低，將患者轉入相應