2022全身麻醉后蘇醒延遲的研究進(jìn)展

2022全身麻醉后蘇醒延遲的研究進(jìn)展麻醉蘇醒期始于停止使用麻醉藥，止于患者對(duì)外界言語(yǔ)刺激做出正確反應(yīng)。由于任何麻醉藥都有各自的蘇醒時(shí)間，因此難以對(duì)蘇醒延遲的時(shí)間作統(tǒng)一規(guī)定。一般認(rèn)為凡術(shù)后超過(guò)30min，患者不能睜眼和握手，對(duì)痛覺(jué)刺激也無(wú)明顯反應(yīng)即視為蘇醒延遲。

蘇醒延遲是全身麻醉常見(jiàn)的并發(fā)癥，其確切發(fā)病率目前尚不清楚。蘇醒延遲不僅會(huì)延長(zhǎng)患者機(jī)械通氣和監(jiān)護(hù)時(shí)間，還會(huì)增加其他并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而延長(zhǎng)住院時(shí)間，并增加醫(yī)療費(fèi)用，給患者的健康和經(jīng)濟(jì)帶來(lái)負(fù)擔(dān)，也影響了術(shù)后的快速康復(fù)。本文以麻醉學(xué)標(biāo)準(zhǔn)教材為支撐，以臨床經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)文獻(xiàn)檢索為基礎(chǔ)，對(duì)蘇醒延遲的影響因素、預(yù)防及處理的相關(guān)研究進(jìn)行了綜述，旨在為臨床蘇醒延遲的防治提供參考，推進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)進(jìn)程。

1.全身麻醉后蘇醒延遲的影響因素

1.1患者因素

1.1.1年齡

同年輕人相比，老年人的肝臟代謝功能、腎質(zhì)量及腎小球?yàn)V過(guò)率降低，依賴肝腎排泄藥物的作用時(shí)間延長(zhǎng)，從而蘇醒時(shí)間延長(zhǎng)。老年人由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的進(jìn)行性下降，對(duì)全身麻醉藥的敏感性增加，達(dá)到相同麻醉深度所需的麻醉藥劑量和濃度都比年輕患者低，標(biāo)準(zhǔn)劑量麻醉藥則會(huì)延長(zhǎng)作用時(shí)間，從而影響蘇醒。由于血腦屏障通透性也隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，中樞神經(jīng)系統(tǒng)中脂溶性藥物的濃度更高，從而使老年人更易蘇醒延遲。

1.1.2性別

性別可能是影響全身麻醉蘇醒的重要因素。有研究表明男性術(shù)后蘇醒及拔管時(shí)間長(zhǎng)于女性。女性對(duì)麻醉劑鎮(zhèn)靜作用的敏感性較低，這可能是她們恢復(fù)較快的原因。而女性性激素可能在全身麻醉蘇醒時(shí)間的性別差異中發(fā)揮了重要作用。

1.1.3體質(zhì)量

肥胖患者體內(nèi)脂肪含量較高，需要更高的藥物劑量才能達(dá)到與標(biāo)準(zhǔn)體型患者相同的峰值血漿濃度，這主要是由于脂溶性麻醉藥在體脂中重分布造成的。麻醉結(jié)束時(shí)，脂肪內(nèi)的藥物彌散入血，使血漿藥物濃度維持時(shí)間延長(zhǎng)，導(dǎo)致肥胖患者意識(shí)恢復(fù)延遲。有研究表明在開(kāi)腹手術(shù)中，體質(zhì)量指數(shù)較高的患者術(shù)后拔管時(shí)間和氣道反射恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)。

1.1.4合并疾病

除極少數(shù)麻醉藥外，大部分麻醉藥均需經(jīng)肝臟代謝和腎臟排泄，肝腎疾病可延長(zhǎng)這些麻醉藥的作用時(shí)間，影響患者的蘇醒時(shí)間。有文獻(xiàn)報(bào)道1例嚴(yán)重腎功能衰竭患者在使用羅庫(kù)溴銨后，神經(jīng)肌肉阻滯時(shí)間極度延長(zhǎng)；也有研究指出在腎功能受損患者中，麻醉藥的鎮(zhèn)靜時(shí)間明顯延長(zhǎng)。

心肺疾病通過(guò)影響心輸出量、器官灌注和通氣功能，減緩麻醉藥代謝和清除，延長(zhǎng)蘇醒時(shí)間；因此，合并心肺疾病的患者需要減少麻醉藥使用劑量。甲狀腺功能減退可造成多系統(tǒng)損害，包括每分通氣量降低、血漿容量減少、低鈉血癥和肝臟藥物代謝功能受損，這些改變均會(huì)增加蘇醒延遲的風(fēng)險(xiǎn)。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)與功能障礙也可引起術(shù)后蘇醒延遲，有文獻(xiàn)指出腦癱患者靜脈注射鎮(zhèn)靜劑后缺氧風(fēng)險(xiǎn)更高，意識(shí)恢復(fù)時(shí)間＞60min。另有一些罕見(jiàn)疾病也可導(dǎo)致全身麻醉術(shù)后蘇醒延遲。1型瓜氨酸血癥是一種常染色體隱性遺傳疾病，可導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，有文獻(xiàn)報(bào)道了1例瓜氨酸血癥患兒在全身麻醉后蘇醒延遲的個(gè)案，分析可能與高氨血癥有關(guān)，而使用短效麻醉藥可能對(duì)此類患者有益；另有文獻(xiàn)報(bào)道1例假性膽堿酯酶低下的患者，在使用琥珀膽堿后出現(xiàn)了長(zhǎng)時(shí)間意識(shí)喪失和癱瘓。

1.1.5遺傳因素

機(jī)體對(duì)麻醉劑的意外反應(yīng)或過(guò)度反應(yīng)最可能與藥物或其受體代謝途徑的遺傳缺陷有關(guān)。大多數(shù)麻醉藥在肝臟中由CYP450超家族代謝，改變麻醉藥在體內(nèi)吸收、分布、代謝和排泄過(guò)程的基因突變可能影響藥效，從而影響麻醉后蘇醒。如CYP2B6、CYP2C9和尿苷二磷酸葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶都在丙泊酚的代謝中發(fā)揮作用，這些基因的突變會(huì)影響個(gè)體對(duì)藥物的反應(yīng)。目前對(duì)于遺傳因素對(duì)全身麻醉后蘇醒影響的認(rèn)識(shí)較少，還有待深入研究。

1.2手術(shù)因素

1.2.1手術(shù)類型

任何影響腦灌注的操作或體位都可能因?yàn)槟X供血不足而導(dǎo)致患者蘇醒延遲。如肩關(guān)節(jié)置換術(shù)使用的沙灘椅位，可引起術(shù)中低血壓和腦灌注降低，導(dǎo)致神經(jīng)功能損傷，引起術(shù)后蘇醒延遲。

1.2.2手術(shù)方式

不同手術(shù)方式對(duì)術(shù)后蘇醒的影響也不相同。與開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)的手術(shù)時(shí)間更短、創(chuàng)傷更小、出血量和輸血量更少，有利于術(shù)后蘇醒。

1.2.3手術(shù)時(shí)間

隨著手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，麻醉藥用量持續(xù)增加，可能導(dǎo)致蘇醒時(shí)間延長(zhǎng)。手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)還增加了術(shù)中出血和低體溫等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，如在開(kāi)腹手術(shù)中，腹腔暴露時(shí)間越長(zhǎng)，患者發(fā)生低體溫風(fēng)險(xiǎn)越高。

1.3麻醉因素

1.3.1麻醉藥

麻醉藥使用過(guò)量是全身麻醉后蘇醒延遲最常見(jiàn)的原因。任何影響藥物使用劑量和其吸收、分布、代謝、排泄的因素，都可能影響患者蘇醒。靜脈麻醉藥藥效的消失主要取決于藥物的再分配。接受丙泊酚誘導(dǎo)和/或維持的患者比接受其他鎮(zhèn)靜藥的患者蘇醒更快，因?yàn)楸捶釉诟闻K中代謝迅速，且可能還有肝外代謝途徑。苯二氮類藥物具有鎮(zhèn)靜、催眠和抗焦慮作用，在全身麻醉誘導(dǎo)中可增強(qiáng)其他麻醉藥的鎮(zhèn)靜作用，當(dāng)其與大劑量阿片類藥物聯(lián)合使用時(shí)有明顯的呼吸抑制作用，導(dǎo)致高碳酸血癥和昏迷。

使用吸入麻醉劑的患者，其蘇醒時(shí)間與血?dú)夥峙湎禂?shù)、吸入麻醉藥濃度和藥物在肺的排泄速度相關(guān)。肺的排泄功能主要取決于肺泡通氣量，肺泡通氣不足會(huì)延長(zhǎng)從肺呼出麻醉劑所需的時(shí)間。圍手術(shù)期阿片類藥物使用過(guò)量，可通過(guò)呼吸抑制和阿片受體的直接鎮(zhèn)靜效應(yīng)延長(zhǎng)蘇醒時(shí)間。

另外，阿片類藥物降低了腦干化學(xué)感受器對(duì)CO2的敏感性，導(dǎo)致劑量依賴的呼吸抑制和高碳酸血癥，影響吸入麻醉藥和CO2的清除。此外，肌肉松弛藥的殘余作用也會(huì)影響患者通氣功能，導(dǎo)致CO2蓄積和吸入麻醉劑排出受限。有文獻(xiàn)報(bào)道了1例長(zhǎng)期服用他汀類藥物而出現(xiàn)術(shù)后蘇醒延遲的個(gè)案，在排除了其他原因后，考慮可能是因?yàn)樾练ニ∫鸬募《拘裕鰪?qiáng)了羅庫(kù)溴銨的肌松效應(yīng)，導(dǎo)致患者蘇醒延遲。另外，術(shù)前使用鎮(zhèn)靜類藥物，如苯二氮類藥物、單胺氧化酶抑制劑、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑，均可增強(qiáng)麻醉藥對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用，造成蘇醒延遲。

1.3.2麻醉方式

全身麻醉復(fù)合區(qū)域麻醉技術(shù)如神經(jīng)阻滯、椎管內(nèi)麻醉或骶管麻醉比單純?nèi)砺樽砀欣诨颊咝g(shù)后恢復(fù)，縮短蘇醒時(shí)間。但若區(qū)域麻醉技術(shù)操作不當(dāng)，也可能導(dǎo)致一系列神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，特別是與全身麻醉聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，很難及時(shí)診斷。如1例開(kāi)胸手術(shù)患者在行肋間神經(jīng)阻滯后，出現(xiàn)了低血壓、呼吸抑制和蘇醒延遲，在排除術(shù)中大出血及其他并發(fā)癥后，考慮為在行肋間神經(jīng)阻滯時(shí)誤入蛛網(wǎng)膜下腔引起的全脊麻所致。

1.3.3麻醉中并發(fā)癥

圍手術(shù)期并發(fā)癥如低體溫、血糖異常及電解質(zhì)紊亂等引起的蘇醒延遲也需要特別關(guān)注，這往往與患者器官功能狀態(tài)有關(guān)，不及時(shí)處理可造成嚴(yán)重后果。正常的體溫是機(jī)體進(jìn)行正常生命活動(dòng)和新陳代謝的必要條件，低于33℃的核心溫度本身就有顯著的麻醉效應(yīng)，且還會(huì)降低吸入麻醉藥的最低肺泡有效濃度，減慢藥物代謝。

圍手術(shù)期血糖異常也會(huì)導(dǎo)致蘇醒延遲，大腦幾乎靠葡萄糖提供能量，對(duì)低血糖非常敏感，術(shù)中發(fā)生低血糖可導(dǎo)致蘇醒延遲。嬰兒、糖尿病患者、肝功能衰竭或大量飲酒的患者及長(zhǎng)期禁食的患者發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)更高。另外，高血糖高滲綜合征會(huì)導(dǎo)致滲透性利尿和細(xì)胞內(nèi)脫水，使患者發(fā)生酸中毒和嗜睡。

1.3.4麻醉醫(yī)生資歷

患者術(shù)后蘇醒情況還與麻醉醫(yī)生資歷相關(guān)，低資歷麻醉醫(yī)生培訓(xùn)學(xué)員管理的患者麻醉后蘇醒時(shí)間比高資歷的學(xué)員要長(zhǎng)，且在低資歷麻醉醫(yī)生培訓(xùn)學(xué)員中，全身麻醉后蘇醒延遲的發(fā)生率隨著培訓(xùn)時(shí)間的延長(zhǎng)而下降。

2.全身麻醉后蘇醒延遲的預(yù)防及處理

合理選擇麻醉藥及技術(shù)是避免全身麻醉后蘇醒延遲的關(guān)鍵。在腦電監(jiān)測(cè)指導(dǎo)下調(diào)整用藥劑量可在保證麻醉深度的基礎(chǔ)上，減少麻醉藥用量，縮短蘇醒時(shí)間。有研究表明，聯(lián)合加溫（輸液加溫+濕氧加溫）可減少術(shù)中和術(shù)后低體溫的發(fā)生。最近有研究表明在手術(shù)結(jié)束時(shí)針刺人中、涌泉穴可增加心輸出量、腦血流量和每分通氣量，從而促進(jìn)麻醉藥的清除，加速全身麻醉后意識(shí)恢復(fù)，縮短患者自主睜眼和拔管時(shí)間。

另有文獻(xiàn)指出，在全身麻醉誘導(dǎo)前，接受足三里、內(nèi)關(guān)、合谷、上巨虛4個(gè)穴位針刺治療的患者，其蘇醒延遲和術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率明顯低于接受單純?nèi)砺樽淼幕颊?，針刺?lián)合全身麻醉還能穩(wěn)定患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，提高免疫功能。此外，音樂(lè)療法能降低術(shù)中和術(shù)后的疼痛程度，減少鎮(zhèn)痛藥用量，對(duì)促進(jìn)術(shù)后蘇醒、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)具有積極作用。當(dāng)出現(xiàn)蘇醒延遲時(shí)，首先應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，保證患者呼吸和循環(huán)功能穩(wěn)定，同時(shí)回顧病史和術(shù)前用藥史，進(jìn)行必要的體格檢查。

其次，需翻看麻醉記錄，評(píng)估有無(wú)藥物過(guò)量及代謝不完全的可能。此外，可進(jìn)行血