中醫(yī)護理（第3版）課件 第4章 診法與辨證

第四章診法與辨證第一節(jié)四診望診望診：醫(yī)護人員運用視覺，對人體全身和局部的一切可見征象以及排泄物等進行有目的地觀察，以獲得與疾病有關(guān)的辨證資料的一種診察方法。

望診的內(nèi)容全身望診（望神、色、形體、姿態(tài)）局部望診（望頭面、五官、皮膚）舌診一、全身望診望病人的精神、面色、形體、姿態(tài)等整體表現(xiàn)，從而對病性的寒熱虛實，病情的輕重緩急形成總體的認識。（一）望神：察目、神情、語言、氣色、體態(tài)、動作、反應(yīng)

1.得神(有神)：

【表現(xiàn)】

神志清楚，兩目精彩，呼吸平穩(wěn)，語言清晰，面色榮潤，肌肉不削，動作自如，反應(yīng)靈敏。

【主病及分析】提示正氣充足，精氣充盛，機體功能正常，為健康的表現(xiàn)。即使有病，也是臟腑功能不衰，預(yù)后良好。2.失神（無神）：【表現(xiàn)】

精神萎靡，言語不清，

神昏譫語，循衣摸床，

搓空理線，面色晦暗，

表情淡漠，瞳神呆滯，

反應(yīng)遲鈍，動作失靈，強迫體位?！局鞑〖胺治觥?/p>

正氣大傷，臟腑功能虛衰，病情嚴重，預(yù)后較差。

失神昏迷的病人重病失神的病人失神昏迷的病人3.假神：重危病人出現(xiàn)的精神暫時“好轉(zhuǎn)”的虛假表現(xiàn)，臨終前的預(yù)兆?！颈憩F(xiàn)】久病重病之人。失神—突然精神轉(zhuǎn)佳，目光轉(zhuǎn)亮，言語不休，想見親人；語聲低微斷續(xù)—忽而清亮起來；面色晦暗—突然顴赤如妝；毫無食欲—忽然食欲增強。

病危假神的病人【主病及分析】病危。常是重病病人臨終前的表現(xiàn)，古人比作“回光返照”或“殘燈復(fù)明”。臟腑精氣極度衰竭，正氣將脫，陰不斂陽，虛陽外越，陰陽即將離絕。

得神、失神、假神鑒別表得神失神假神目光兩目靈活明亮有神兩目晦暗目無光彩雖目似有光但浮光暴露面色面色榮潤含蓄不露面色無華晦暗暴露雖面似有華但泛紅如妝神情神志清晰表情自然精神萎靡意識模糊雖神識似清但煩躁不安體態(tài)肌肉不削反應(yīng)靈敏形體羸瘦反應(yīng)遲鈍雖思欲活動但不能自轉(zhuǎn)（二）望色：【含義】觀察病人面部及全身皮膚的顏色與光澤。主要看面部。

【內(nèi)容】

光澤看面色的變化顏色1.常色：

即正常的面色

我國健康人面色為紅黃隱隱，明潤光澤。2.病色（1）光澤的變化：有光澤——

善色：雖病精氣未衰，胃氣尚存，預(yù)后好?；薨悼蓍隆?/p>

惡色：臟腑敗壞，胃氣已竭，預(yù)后不佳。（2）顏色的變化：面部的青赤黃白黑“五色診”

“青”主寒證、痛證、驚風、血瘀面色蒼白淡青—寒邪外襲，或陰寒內(nèi)盛面色青灰，口唇青紫，伴心胸悶痛或刺痛—心陽不振，心血瘀阻

小兒眉間、鼻柱、唇周發(fā)青—驚風鼻頭色青—腹中痛水腫（腎病綜合癥）面青黃，面目虛浮面舌青紫肝硬化、腹水（青黃）冠心病心絞痛（青灰）

“赤”主熱證、戴陽證滿面通紅—實熱

午后顴部潮紅—虛熱久病、重病面色蒼白，卻時而虛陽外越面紅如妝，游移不定—戴陽證胃熱肝火（高血壓病人）“黃”主虛證、濕證、黃疸萎黃無華—脾胃氣虛小兒生后遍體皆黃—胎黃面黃虛浮—黃胖—脾虛濕蘊

陽黃—面黃如橘子色—濕熱黃疸

陰黃—面黃晦暗如煙熏—寒濕陽黃（胰腺癌）陰黃（肝硬化）面色萎黃，口唇淡白“白”主虛證、寒證、失血證蒼白無華—血虛色白無華而浮腫—陽虛產(chǎn)后面色白—奪血傷氣面色突見蒼白，伴冷汗淋漓—陽氣暴脫痄腮恢復(fù)期（血虛）

水腫病人（陽虛水泛）面色蒼白——心血虛“黑”主腎虛、寒證、水飲、血瘀面色黧黑—腎陽虛衰，陰寒凝滯面黑而干焦—腎陰虧虛，虛火上炎色黑伴肌膚甲錯—有瘀血眼眶黑—腎虛水泛面色黧黑

（三）望形態(tài)-望形體【概念】觀察病人形體的強弱胖瘦、體質(zhì)形態(tài)和異常表現(xiàn)等來診察病情的方法?！疽饬x】了解臟腑虛實、氣血盛衰、有關(guān)病變、判斷疾病的易感性和患病后疾病的轉(zhuǎn)歸?！緝?nèi)容】形體強弱、胖瘦等情況。（三）望形態(tài)-望姿態(tài)1.動靜：喜動者多為陽證、熱證、實證；喜靜者多為陰證、寒證、虛證。2.抽搐：多為動風之象。3.偏癱：猝然昏仆，不省人事，一側(cè)手足麻木，運動不靈，口眼斜，為中風。4.痿痹：關(guān)節(jié)腫痛，屈伸不利，沉重麻木或疼痛者多為痹證；四肢痿軟無力，行動困難，多是痿證。二、局部望診在全身望診的基礎(chǔ)上再根據(jù)病情和診斷的需要，對病人的某些局部進行深入細致地有目的觀察，從而幫助了解整體的病變。（一）望頭與發(fā)望頭與發(fā)

望頭與發(fā)可了解腎與氣血的盛衰。小兒頭形過大或過小，伴有智力發(fā)育不全者，多屬先天不足，腎精虧損；囟門下陷者，多為津液損傷，腦髓不足之虛證；囟門高突者，多為痰熱內(nèi)蘊或溫病火邪上攻；囟門遲閉者，屬于腎氣不足，或發(fā)育不良。頭項軟弱無力抬起，屬虛證或病重；頭項強直者，多由溫病火邪上攻所致；頭搖不能自主，無論成人或兒童，皆屬風證。正常人發(fā)多色黑而潤澤，是腎氣充盛的表現(xiàn)。頭發(fā)稀疏易落，或干枯不榮，多為精血不足之證；青少年脫發(fā)，多因腎虛或血熱；突然出現(xiàn)片狀脫發(fā)，多屬血虛受風；小兒發(fā)結(jié)如穗，多見于疳積。（二）望五官1.望目色澤：正常人的眼瞼內(nèi)與兩眥紅潤，白睛白色，黑睛褐色或棕色。目赤腫痛多為實熱證。白睛發(fā)黃多見于黃疸。目眥淡白多屬血虛、失血。目胞色黑、晦暗多屬腎虛。形態(tài)：目胞浮腫，眼窩凹陷，多見于腎虛。動態(tài)：瞳孔散大，瞪目直視，多見于危證。（二）望五官2.望耳色澤：耳輪淡白屬氣血虧虛；耳輪紅腫多屬肝膽濕熱或熱毒上攻；耳輪青黑多見于陰寒內(nèi)盛或劇痛；耳輪枯黑多屬腎精虧耗。小兒耳背有紅絡(luò)，耳根發(fā)涼多為麻疹先兆。形態(tài)：耳廓瘦小而薄，多屬先天虧耗、腎氣不足。耳廓干枯、萎縮，多屬腎精耗竭之危候；耳廓皮膚甲錯，可見于血瘀日久的病人。（二）望五官3.望鼻色澤：鼻端色白,多屬氣血虧虛；鼻端色赤，多屬肺脾蘊熱；鼻端色青，多為陰寒腹痛；鼻端色黑，多為腎虛寒水內(nèi)停；鼻端晦暗枯槁，多為胃氣已衰。形態(tài)：鼻紅腫、生瘡多屬胃熱或血熱；鼻端生紅色粉刺，稱為“酒齄鼻”，多為肺熱內(nèi)蘊所致；鼻柱潰陷多見于梅毒病人；鼻柱塌陷、眉毛脫落多屬麻風惡候；鼻翼煽動多見于肺熱壅盛或哮喘患者，病情較重。（二）望五官4.望口唇色澤：唇色淡白多屬血虛或失血；唇色深紅多屬熱邪亢盛；唇色青紫多為血瘀；唇色青黑多為寒盛、痛極；口唇櫻桃紅色多見于煤氣中毒。形態(tài)：口唇干裂屬燥熱傷津或陰虛液虧；口唇糜爛多為脾胃積熱上攻；小兒口角流涎，多屬脾虛濕盛；成人口角歪斜，多為中風?？谇粌?nèi)潰瘍，滿口糜爛，又稱“口糜”。小兒口腔、舌上滿布白斑如雪片，稱為“鵝口瘡”。（二）望五官5.望齒與齦齒：睡中咬牙切齒為胃熱或蟲積；牙齒干燥多為胃陰已傷；牙齒燥如枯骨多為腎陰枯竭；牙齒稀疏松動多為腎虛或虛火上炎。齒齦：齒齦淡白，多屬血虛或失血；齒齦紅腫，多為胃火亢盛；齒縫出血稱為“齒衄”，多為胃火上炎，或脾不統(tǒng)血，或腎之虛火上炎所致；齒齦色淡、齦肉萎縮，多屬腎虛或胃陰不足；齒齦潰爛，流腐臭血水，為“牙疳”，多因外感疫癘之邪、余毒未清、積毒上攻所致。（二）望五官6.望咽喉：咽部深紅、腫痛明顯者，多為肺胃熱毒、壅盛上攻所致；咽部色紅嬌嫩、腫痛明顯者，多為腎陰虧虛、虛火上炎所致；咽部潰爛分散表淺者，多為肺胃有熱或虛火上炎；咽部潰爛成片或凹陷者，多為肺胃熱毒壅盛上攻。潰爛偽膜松厚，容易拭去者，病情較輕；偽膜堅韌，不易拭去，重剝出血，復(fù)生快者，病情較重。（三）望皮膚：主要是注意色澤形態(tài)變化和斑疹、痘瘡、癰疽、疔癤等情況。1.望形色（1）正常人皮膚榮潤而光澤－精氣充沛；（2）皮膚虛浮腫脹，按有壓痕－水濕泛濫；（3）皮膚干癟枯槁－津液耗傷；（4）皮膚、面目皆黃－黃疸；2.望斑疹：斑疹是指出現(xiàn)于皮膚表面的紅或紫色片狀、點狀的皮疹。斑與疹的不同：點大成片，平攤于皮下，摸之不礙手者為“斑”；點小如粟，高于皮面，捫之礙手的為“疹”，一般斑重于疹。斑疹多由外感熱邪失于透泄，邪郁于肺胃，深入營血所致，斑從肌肉而出，疹由血絡(luò)外溢。斑疹的色澤：以紅潤為順；淡滯為逆。四、望舌舌之結(jié)構(gòu)：舌由肌肉、血脈和粘膜組成。舌的上面稱舌面，下面叫舌底。舌面上有舌乳頭，舌苔是附于舌面的一層苔垢，由胃氣上蒸而成。舌診的原理：舌與臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血、津液有著密切的關(guān)系，通過望舌即可了解體內(nèi)的生理病理。

舌與臟腑的關(guān)系：舌尖主心肺，舌邊主肝膽，舌中主脾胃，舌根主腎。望舌的方法與注意事項1.望舌應(yīng)在充足的自然光線下進行。2.要求病人自然地將舌伸出口外，充分暴露舌體，舌尖略向下，舌面展平，不能卷縮。3.要求醫(yī)護人員迅速敏捷觀察，先看舌苔，依次觀察舌尖、舌中、舌根及舌的兩旁，然后再沿舌尖及兩旁觀察舌質(zhì)。4.望舌時應(yīng)注意“染苔”和其它假象。如烏梅能使舌苔染黑；黃連、核黃素可使舌苔染黃；吸煙可將舌苔染灰，食用過熱或辛辣的食物可使舌質(zhì)顏色變深等。

正常舌：淡紅舌，薄白苔。即舌質(zhì)淡紅明潤，胖瘦適中，柔軟靈活；舌苔薄白、顆粒均勻、干濕適中，不粘不膩，揩之不去。（一）望舌質(zhì)1.望舌色：舌的顏色淡紅舌屬正常舌象。淡紅舌在病人出現(xiàn)說明疾病較輕，病位較淺，尚未傷及內(nèi)臟氣血。淡白舌：主虛證、寒證。紅舌：主熱證。（一）望舌質(zhì)——舌色絳舌：絳舌色較紅舌深，主外感熱盛和陰虛火旺。青紫舌：紫舌與青舌常并見，合稱青紫舌。青舌主陰寒，瘀血；紫舌主氣血壅滯，瘀血。淡紅舌舌淡紅苔白滑舌淡紅苔白潤淡紅舌淡白舌淡白瘦小舌淡白舌紅色裂紋舌少苔（腎陰不足，虛火上炎）紅舌白滑膩苔（脾腎陽虛，痰飲內(nèi)停）

紅舌絳舌陽虛水停，痰熱上擾。（絳紫蒼老舌透明根灰苔）絳紫舌痿軟中黑苔（中風，氣虛痰熱）紫舌邊黃中黑膩苔（脾胃濕熱，入血化燥）淡青舌類剝苔（雞心苔）腎陰不足，濕阻血瘀。

紫舌下焦?jié)駸?，氣滯血瘀。（青黑瘀點舌白膩苔）

瘀點舌蒼老舌嫩舌胖大舌瘦小舌裂紋舌齒痕舌

強硬舌痿軟舌卷縮舌歪斜舌（二）望舌苔望苔色望苔質(zhì)1.望苔色

舌苔的顏色主要提示疾病的性質(zhì)。白苔主表證、寒證、濕證，見于正常人也為常見的病理舌苔，必須結(jié)合苔質(zhì)進行判斷。黃苔主熱證、里證。灰苔主痰濕、里證。黑苔較灰苔色深，主里熱極證，又主寒盛證。白苔薄白苔白糙厚苔白膩苔白厚膩苔黃苔邊黃中黑膩中黑苔根黑苔灰黑苔2.望苔質(zhì)厚?。褐鞑∥坏纳顪\薄苔：見舌底厚苔：不見舌底潤燥：主津液的盛衰燥苔滑苔腐膩苔：主濕盛、痰濁、食滯白膩苔黃膩苔剝脫苔：主陰虛無苔：陰虛少苔：氣陰兩虛（三）望舌的臨床意義1.判斷正氣的盛衰2.辨病位深淺3.區(qū)別病邪的性質(zhì)4.推斷病勢的進退5.測知病情的預(yù)后圖為何種舌質(zhì)（）圖為何種舌質(zhì)（）圖為何種舌苔（）知識拓展：望小兒指紋1.概念：小兒指紋是手太陰肺經(jīng)的分支，按部位可分為風、氣、命三關(guān)。食指第一節(jié)為風關(guān)，第二節(jié)為氣關(guān)，第三節(jié)為命關(guān)。2.觀察方法：抱置小兒向光亮處，醫(yī)生用左手握患兒食指端，以右手拇指蘸水推小兒食指掌側(cè)前緣，從指端向手掌方向推動數(shù)次，用力須適中，使絡(luò)脈顯露，便于觀察。3.意義：（1）正常指紋：紅黃隱隱于食指風關(guān)之內(nèi)。（2）異常指紋：浮沉分表里，紅紫辨寒熱，淡滯定虛實，長短別輕重。聞診概說聽聲音—語聲、語言、呼吸、咳嗽、嘔吐、呃逆、噯氣、太息、腸鳴

嗅氣味—病體氣味及分泌物、排泄物、病

室的氣味一、聽聲音（一）正常聲音特點：發(fā)聲自然，音調(diào)和諧，言語清楚，言與意符，應(yīng)答自如—氣血充盛，臟腑協(xié)調(diào)與年齡、性別有關(guān)

（二）病變的聲音

1.發(fā)聲特點：發(fā)聲高亢有力，聲音連續(xù)而多言—陽證、實證、熱證發(fā)聲低微細弱，聲音斷續(xù)而懶言—陰證、虛證、寒證語聲重濁：外感風寒、痰濕阻滯音啞、失音實證—新病、外感風寒、風熱、痰濁壅滯，肺氣不宣（金實不鳴）虛證—久病，肺腎陰虛，虛火灼金，津液不能上承（金破不鳴）呻吟：身有痛楚或脹滿驚呼：小兒驚風—陣發(fā)性驚呼，哭聲高成人—驚恐、劇痛、精神失常小兒陣哭、夜啼：蟲積、食積、驚恐、腹痛鼻鼾：慢性鼻病、睡姿不良、熱入心包、中風入臟譫語--神識不清，語無倫次，聲高有力。熱擾心神(實)

鄭聲--神識不清，語言重復(fù)，時斷時續(xù)，聲音低弱。心氣大傷，精神渙散(虛)2.語言獨語—自言自語，喃喃不休，見人則止，首尾不續(xù)。多心氣不足或氣郁痰結(jié)。錯語—語言錯亂，說后自知，不能自主。多心脾兩虛或痰瘀阻滯心竅?？褡C—精神錯亂，語無倫次，狂躁妄動。多痰火擾心。癲證—沉默呆滯、精神抑郁、表情淡默、或喃喃自語、語無倫次，多痰氣郁結(jié)。

3.呼吸實證、熱證—呼吸聲高氣粗，發(fā)病急外感痰熱犯肺肺失宣降虛證、寒證—呼吸聲低氣微，發(fā)病慢內(nèi)傷肺腎氣虛正氣不足喘—呼吸困難，短促急迫，甚則張口抬肩，鼻翼煽動，不能平臥（無痰鳴音）實喘：痰熱壅肺或風寒襲肺虛喘：肺腎氣虛哮—呼吸急促似喘，喉間痰鳴，時發(fā)時止，纏綿難愈：多因外邪引動伏飲而發(fā)上氣—氣道窒息，呼吸急促：肺氣不得宣散，上逆喉間短氣—呼吸急短促，不足以息，數(shù)而不能接續(xù)，似喘不抬肩，喉中無痰鳴聲：肺氣不足或痰瘀內(nèi)停少氣—呼吸微弱聲低，氣少不足以息，言語無力。諸虛不足4.咳嗽

肺失宣降，肺氣上逆—痰氣沖擊氣道而成外感—實證：咳聲重濁，聲大氣粗，有痰內(nèi)傷—虛證：無力作咳，咳聲低微，咳而少氣重濁，痰白清稀—外感風寒不揚，痰稠色黃不易咯—肺熱沉悶，痰多易咳—寒痰濕濁停聚干咳無痰或少痰—燥熱或肺陰虛無力作咳，咳聲低微—肺氣虛損陣發(fā)，連聲不絕，終止時作“鷺鷥叫聲”（百日咳）如犬吠樣（白喉）5.嘔吐6.呃逆胃氣上逆7.噯氣

實熱—嘔吐來勢急,聲高有力,物濁、稠。

虛寒—嘔吐勢緩,低弱無力,物清、稀。

呃逆俗稱“打嗝”，聲短而頻。久病如出現(xiàn)呃逆不止，是胃氣衰敗的危重之象。噯氣又稱“噫氣”，聲長而緩。噯氣后脘腹舒適，且常隨情志變化而減輕或加重，屬肝氣犯胃。二、嗅氣味（一）病體之氣1.口氣臭穢—胃熱、齲齒、口腔不潔酸餿—食積胃腸口有血腥味—吐血、咳血、齒衄口出腐臭氣，兼咳吐膿血—內(nèi)有潰腐膿瘍

2.汗氣汗氣腥膻—濕熱久蘊皮膚汗氣臭穢—熱毒內(nèi)盛

“狐臭”—濕熱郁蒸3.痰涕之氣鼻流濁涕腥穢如魚腦—鼻淵4.嘔吐物之氣（二）病室氣味酸臭臭穢─實熱腥味─虛寒血腥─失血證腐臭如敗卵（尸臭味）─臟腑衰敗尿臊味─水腫病晚期，腎臟衰敗(尿毒癥)爛蘋果味─消渴病重證問診問診的重要性問診的內(nèi)容問診的方法與技巧

問診：是醫(yī)生通過對患者或相關(guān)人員的系統(tǒng)詢問獲取病史資料，經(jīng)過綜合分析而作出臨床判斷的一種診斷方法。問診的重要性

問診是必須掌握的基本功。掌握了問診的方法才能采集到完整、準確的病史。對疾病的診斷和處理非常關(guān)鍵。同時也可以避免漏診、誤診。

問診過程也是醫(yī)患溝通，建立良好醫(yī)患關(guān)系的重要時機。

問診的重要性:問診的內(nèi)容

問診的內(nèi)容一般項目主訴現(xiàn)病史既往史個人史過敏史婚育史家庭史基本方法與技巧問診（1）要有科學的態(tài)度，高度負責的精神。（2）要善于抓住病人的主訴。（3）圍繞主訴，有目的地全面了解病情。（4）講話要通俗易懂，不宜使用病人不易理解的醫(yī)學術(shù)語。（5）避免主觀、片面，防止暗示病人，企圖使病人的回答符合自己的診斷。（6）要善于分析，去偽存真。（7）對危重病人的問診既要細心，又要果斷、迅速。力求很快明確診斷，立即給予治療。問現(xiàn)病史一、問寒熱二、問汗三、問疼痛四、問睡眠五、問飲食六、問二便七、問經(jīng)帶一、問寒熱（一）問寒熱的意義問寒熱是辨別病邪性質(zhì)和機體陰陽盛衰的的重要依據(jù)。（二）寒熱的概念1.寒：指病人自覺身寒怕冷。加厚衣被，或近火取暖，寒冷不緩解者，稱為惡寒，見于表證。加厚衣被，或近火取暖，寒冷可以緩解者，稱為畏寒，見于里寒證。2.熱：指體溫增高或體溫正常而自覺全身或某局部發(fā)熱。（三）常見的寒熱癥狀

1.惡寒發(fā)熱：指病人惡寒與發(fā)熱同時出現(xiàn)的癥狀，是診斷表證的重要依據(jù)。2.寒熱往來：寒熱往來是指惡寒與發(fā)熱交替發(fā)作。為半表半里證的主要特征。（1）惡熱往來，發(fā)無定時：見于少陽病。（2）惡熱往來，發(fā)有定時：見于瘧疾。3.但熱不寒

(1）壯熱：高熱持續(xù)不退，不惡寒反惡熱。屬實熱證。（2）潮熱：發(fā)熱如潮汐有定時，即按時發(fā)熱或按時熱更甚。①陽明潮熱：下午3-5時熱甚，又稱為日晡潮熱。系陽明腑實證。②濕溫潮熱：身熱不揚，午后尤甚。系濕溫病。③陰虛潮熱：午后或入夜低熱，又稱骨蒸潮熱。系陰虛所致。初捫之不覺發(fā)熱，捫之稍久則覺灼手二、問汗（一）病理性汗出的概念及診斷意義：當汗出而無汗，不當汗出而汗多，或僅見身體某一局部汗出，為病理性汗出。是診斷病邪性質(zhì)及人體陰陽盛衰的依據(jù)之一。（二）問汗的內(nèi)容：有汗無汗、汗出的時間、多少、部位及其主要兼癥等。辨汗1.自汗：經(jīng)常日間汗出不止，活動更甚。多見于氣虛證、陽虛證。2.盜汗：入睡時汗出，醒后汗自止。多見于陰虛內(nèi)熱證。3.大汗：汗出量多，津液大泄。多見里實熱證或亡陽證。4.戰(zhàn)汗：病勢沉重時，先見全身惡寒戰(zhàn)栗而后汗出。是邪正相爭，病變發(fā)展的轉(zhuǎn)折點。若“汗后脈靜，身涼則安；汗后脈躁，熱甚必難”。三、問疼痛（一）問疼痛的要點：部位、性質(zhì)、程度、時間、喜惡等。（二）疼痛的病因病機：屬實者，多因感受外邪、氣滯血瘀、痰濁凝滯、食滯、蟲積所致，其病機是不通則痛；屬虛者，多因氣血不足，陰精虧損所致，其病機為不榮則痛。(三)問疼痛的性質(zhì)

脹痛：疼痛而脹。多為氣滯。頭目脹痛，多為肝陽上亢或肝火上炎。刺痛：痛如針刺。多為瘀血。絞痛：劇痛如刀絞。多為有形實邪阻閉或凝滯所致。隱痛：疼痛可忍，但綿綿不休。多屬虛證。冷痛：痛有冷感而喜暖。多為寒凝或陰虛所致。灼痛：痛有灼熱感且喜冷惡熱。多屬熱證。

（四）疼痛的部位1.頭痛：頭痛連項，病屬太陽經(jīng)；兩側(cè)頭痛，病屬少陽經(jīng)；前額連眉棱骨痛,病屬陽明經(jīng)；巔頂痛，病屬厥陰經(jīng)。2.胸痛：多為心肺病證。3.脅痛：多為肝膽病證。（四）疼痛的部位4.脘痛：病變在胃。5.腹痛：臍以上為大腹，病屬脾胃。臍以下為小腹，病屬腎、膀胱、大小腸、胞宮。小腹兩側(cè)為少腹，病屬足厥陰肝經(jīng)。6.腰痛：多考慮腎及周圍組織的病變。7.四肢痛：常見于痹病。四、問睡眠

睡眠的生理與衛(wèi)氣循行、陰陽盛衰、氣血盈虧、心腎的功能有關(guān)。(一)失眠含義：經(jīng)常不易入睡，或睡而易醒不能再睡，或睡易驚醒，甚至徹夜不眠。(二)嗜睡含義：嗜睡是指不論晝夜皆睡意很濃，經(jīng)常不自主地入睡。五、問飲食(一)口渴與飲水1.口不渴飲：津液未傷。多見于寒證、濕證。2.口渴多飲：津液已傷。見于燥證、熱證、消渴病。

(二)食欲與食量1.食欲減退：指不想進食，食量減少。又稱納呆、食少、食欲不振等。見于脾胃虛弱、濕邪困脾、食滯胃脘。2.厭食：指厭惡食物或惡聞食味。見于食積、脾胃濕熱。3.消谷善饑：食欲過旺，食后不久即有饑餓感，進食量多。見于胃火亢盛。(二)食欲與食量4.饑不欲食：雖有饑餓感，但不欲食或進食不多。見于胃陰不足或蛔蟲病。5.嗜食異物：常見于蟲積。6.除中：指危重病之人本不能食，突然欲食，甚至暴食。是脾胃之氣將絕的征象。(三)口味異常

1.口淡：脾胃虛弱、寒證。2.口甜：脾胃濕熱、脾虛。3.口粘：主濕證。4.口酸：宿食停滯、肝胃郁熱。5.口苦：熱證。6.口咸：腎病、寒證。六、問二便（一）大便異常

1、便秘：大便秘結(jié)不通，排出困難，便次減少，或排便時間延長，欲便而艱澀不暢。2、泄瀉：便次增多，便質(zhì)稀薄不成形，甚至便稀如水樣。“五更瀉”（二）小便異常

1.尿量增多：屬虛寒，也常見于消渴病。2.尿量減少：熱證或水腫病。3.小便頻數(shù)：排尿次數(shù)增多。4.癃閉：小便不暢，點滴而出，曰癃；小便不通，點滴不出，稱閉，統(tǒng)稱癃閉。腎虛、濕熱、結(jié)石、瘀血引起。（二）小便異常

5.小便澀痛：排出不暢而痛，多見于淋病。6.余瀝不盡：小便后點滴不盡。7.小便失禁：小便失控而自遺。8.遺尿：睡中小便自遺。七、問經(jīng)帶

(一)月經(jīng)

月經(jīng)生理初潮：14歲左右。經(jīng)期：28日左右行經(jīng)1次，行經(jīng)期一般3～5日。經(jīng)量：50～100ml。經(jīng)色：正紅色。經(jīng)質(zhì)：不稀不稠，不夾雜血塊。絕經(jīng)：49歲左右。

1.經(jīng)色、經(jīng)質(zhì)異常

(1)經(jīng)色淡紅質(zhì)?。貉?、氣虛。(2)經(jīng)色深紅質(zhì)稠：血熱。(3)經(jīng)色紫暗，夾有血塊：血瘀。2.周期異常

(1)月經(jīng)先期：月經(jīng)周期經(jīng)常提前7日以上且連續(xù)兩個周期以上。屬氣虛或血熱。(2)月經(jīng)后期：月經(jīng)周期經(jīng)常延后7日以上且連續(xù)兩個周期以上。屬營血虧損、血瘀、痰濕阻滯。(3)經(jīng)期錯亂：月經(jīng)周期或提前或錯后不定且連續(xù)兩個周期以上。因脾腎虛損、肝氣郁滯所致。3.經(jīng)量異常

（1）月經(jīng)過少：血少，腎虛，或血瘀、痰濕而致。（2）月經(jīng)過多：血熱或氣虛所致。（3）崩漏：非經(jīng)期陰道出血。勢急量多者為崩；勢緩量少者為漏。因血熱、瘀血、氣虛所致。4.痛經(jīng)

氣滯血瘀：經(jīng)前或經(jīng)期小腹脹痛或刺痛。寒凝經(jīng)脈：小腹冷痛，得溫痛減。氣血兩虛：經(jīng)期或經(jīng)后小腹隱痛。(二)帶下

1.白帶：帶下色白量多，質(zhì)稀。因脾腎陽虛，寒濕下注所致。2.黃帶：帶下色黃，質(zhì)粘而臭穢。由濕熱下注所致。3.赤白帶：白帶中混有血液，赤白雜見。因肝經(jīng)郁熱或濕熱下注所致。

一

、脈診概念：是醫(yī)生用指端的觸覺

切按患者脈搏，探測

脈象，以了解病情變

化，辨別病證的診察

方法。

(一)脈象形成的原理1.心是形成脈象的主要臟器

“心主血，其充在脈”、“心藏脈、脈舍神?！?.氣血是形成脈象的物質(zhì)基礎(chǔ)

“氣為血帥，血為氣母”、“氣行則血行?！?/p>

“脈不自行，隨氣而至，氣動脈應(yīng)?！?.其他臟腑與脈象形成的關(guān)系

“脈以胃氣為本。”

(二)脈診的部位--寸口診法1.先定關(guān)：以高骨（橈骨莖突）為標記2.再定寸、尺：

關(guān)前為寸關(guān)后為尺（三）脈診的方法診脈之前，先讓患者休息片刻，醫(yī)生要平心靜氣，診室也要保持安靜。診脈時間：平旦為佳。體位：坐位、臥位與心臟等高。醫(yī)者左手診患者右手，醫(yī)者右手診患者左手。（四）脈診的指法

指法：手指略成弓形傾斜，指腹對脈脊。高大者宜疏，矮小者宜密，小兒用拇指定關(guān)法。1、舉：輕取2、按：重取3、尋：中取總按單按錯誤的診脈手法（五）寸、關(guān)、尺脈與內(nèi)臟的關(guān)系寸關(guān)尺左心肝腎右肺脾腎腎陰腎陽（六）平脈的特征1、胃：脈來從容、和緩、流利。

2、神：應(yīng)指有力，節(jié)律整齊。

3、根：尺脈沉取有力，按之不絕。

脈象的生理變異

1、與年齡、性別、形體有關(guān)：

年齡：越小脈越快（嬰兒120-140次/分）體質(zhì)：身高者脈長，身矮者脈短；瘦人脈浮，肥人脈沉。2、與精神情志有關(guān)：3、與季節(jié)、地理、氣候有關(guān)：

春弦、夏洪、秋浮、冬沉。4、幾種生理變異：斜飛脈、反關(guān)脈。（七）常見脈象及臨床意義

1、浮脈、沉脈2、遲脈、數(shù)脈3、洪脈、細脈4、弦脈、緊脈5、虛脈、實脈6、滑脈、澀脈7、結(jié)脈、代脈、促脈

(1)

浮脈（如水上漂木）1、脈象特征：輕取即得，重按反減；

舉之有余，按之不足；崔氏《脈訣》：“浮脈法天，輕手可得，泛泛在上，如水漂木?！薄对\宗三昧》：“浮脈者，下指即顯浮象，按之稍減而不空?！?、臨床意義：主表證，亦主虛證1）主表證－－外邪侵襲，人體正氣趨向于表，故脈浮。2）主虛證－－久病精氣衰竭，陰不斂陽，虛陽外越。

(2)

沉脈（如石沉水底）1、脈象特征：輕取不應(yīng)，重按始得；舉之不足，按之有余?！稙l湖脈學》“如石投水，必極其底?！薄睹}訣匯辨》“有深深下沉之勢?！薄睹}訣刊誤》“輕手于皮膚之間不可得，徐徐按至肌肉中部間應(yīng)指，又按至筋骨下部乃有力，此沉脈也?！?、臨床意義：主里證。

沉而有力——里實：氣血內(nèi)困于里；多因水、寒、積滯所致（寒主收引，水性沉潛，積滯則陽氣伏郁）。

沉而無力——里虛：陽氣虛不能升舉。(3)

遲脈1、脈象特征：脈來遲緩，一息脈動不足四

至（一分鐘不滿60次）?！睹}訣匯辨》：“往來遲緩，三至一息?！薄对\家樞要》：“遲，不及也，呼吸之間，脈僅三至。”2、臨床意義：主寒證。有力為實寒；無力為虛寒。

實寒：寒邪凝滯，陽氣失于宣通。虛寒：陽氣虛弱失于溫運。

(4)

數(shù)脈1、脈象特征：脈來急促，一息五至以上（每分鐘90次以上）?！稙l湖脈學》：“一息六至，脈流薄疾。”《脈訣啟悟》：“不似滑脈之往來流利，動脈之厥厥動搖，疾脈之過于急疾。”2、臨床意義：主熱證，亦主虛證。1）主熱證－－因熱迫血妄行，故脈數(shù)。2）主虛證－－精血耗損，元氣虧虛，脈來虛數(shù)。多見于虛勞日久之人。張景岳曰:“愈虛則脈愈數(shù)?！?5)洪脈（狀如洪水）1、脈象特征：脈形寬大，滔滔滿指，來盛去衰?！对\家正眼》：“洪脈極大，狀若洪水，來盛去衰，滔滔滿指?！薄稙l湖脈學》：“洪脈來時拍拍然，去衰來盛似波瀾?！?/p>

2、臨床意義：主熱甚（氣分熱甚）。

里熱內(nèi)盛，氣盛血涌故脈來洪。(6)

細脈（細如絲線）1、脈象特征：脈細如線，應(yīng)指明顯，按之不絕?！睹}經(jīng)》：“細脈，小大于微，常有，但細耳?！薄对\家正眼》：“細直而軟，累累縈縈，狀若絲線，較顯于微?！薄稙l湖脈學》：“小于微而常有，細直而軟，若絲線之應(yīng)指?！?、臨床意義：主氣血兩虛，諸虛勞損；主濕證。1）氣血不足：不能充盈脈道，則脈來細而無力。2）濕證：脾虛濕盛或感受濕邪，濕邪阻礙脈道，故脈細。(7)

虛脈1、脈象特征：舉之無力，按之空豁，應(yīng)指松軟。是一切無力脈的總稱?！睹}經(jīng)》：“虛脈，遲大而軟，按之無力，隱指豁豁然空?！薄度付U》：“虛脈大而松，遲柔少力充?！?、臨床意義：主虛證。血虛不能充盈，氣虛不斂而外張?？梢娪诰貌√搫?、傷暑氣陰兩傷等?！对\家樞要》：“虛，氣血俱虛之診也，為暑，為虛煩多汗，為恍惚多驚?！?/p>

(8)

實脈1、脈象特征：應(yīng)指幅幅，舉按皆然。是一切有力脈的總稱?！稙l湖脈學》：“浮沉皆得大而長，應(yīng)指無虛幅幅強。”《診宗三昧》：“實脈有力，長大而堅。”2、臨床意義：主實證。

邪盛正實，正邪相搏，氣血涌盛脈道充滿故實。凡邪氣有余，陽熱內(nèi)郁所致高熱譫語，腑實便堅，三焦火盛，食滯脅痛等，皆可見實脈。

(9)

滑脈（如珠走盤）1、脈象特征：往來流利，應(yīng)指圓滑。《診家正眼》：“滑脈替替，往來流利，盤珠之形，荷露之義。”《脈經(jīng)》：“與數(shù)脈相似?！?、臨床意義：主痰飲、食滯、實熱諸證。1）主痰飲：痰飲為陰滑之物，痰濕聚于體內(nèi)，足使脈內(nèi)陰液增加，血流如粒而現(xiàn)滑象。2）主食滯：宿食化熱，氣實血涌。3）主實熱：正盛邪實，氣血涌盛。主婦人的孕脈：氣血充盛。

《景岳全書》“婦女脈滑數(shù)而經(jīng)斷者，為有孕。”見于正常人：滑緩為平人之常，多見于青壯年，尤以女性明顯。

《景岳全書》“若平人脈滑而和緩，此自營衛(wèi)充實之佳兆?！?10)

澀脈（如輕刀刮竹）1、脈象特征：往來艱澀不暢。《瀕湖脈學》“如雨沾砂，如病蠶食葉?！薄睹}經(jīng)》“細而遲，往來艱，或一止復(fù)來?！?/p>

特點：脈管細、流速慢、不流暢。

2、臨床意義：主傷精、血少、痰食內(nèi)停，氣滯血瘀。1）澀而無力－－傷精、血少。2）澀而有力－－實證（痰食積滯、瘀血）。

氣、血、食、痰阻礙脈道，脈行不暢。(11)

弦脈（如按琴弦）1、脈象特征：端直以長?！睹}經(jīng)》：“按之如弓弦狀?！薄睹}訣刊誤》：“狀若箏弦，從直中過，挺然于指下，曰弦?！薄稙l湖脈學》：“如張弓弦，按之不移，綽綽如按琴瑟弦。”

特點：脈管細、脈力強、兩端繃緊，觸手點長。2、臨床意義：主肝膽病、諸痛癥、痰飲、瘧疾等。

弦為肝脈，為氣機不暢之象。《內(nèi)經(jīng)》：“陽弦頭痛，陰弦腹痛。”(12)

緊脈（如牽繩轉(zhuǎn)索）1、脈象特征：脈來繃緊有力，左右彈指。《脈經(jīng)》：“如切繩狀?！薄对\家正眼》：“緊脈有力，左右彈指，如絞轉(zhuǎn)索，如切緊繩?！?、臨床意義：主寒證、痛證、宿食。

寒主收引，脈管內(nèi)縮故緊。多見于寒邪內(nèi)侵引起的傷寒發(fā)熱，頭痛咳嗽，心腹痛或脹滿，嘔吐瀉利等?！睹}訣刊誤》：“緊為寒為痛”。(13)

濡脈1、脈象特征：浮而細軟，舉之有余，按之漸無。2、臨床意義：主虛證、濕證。

1）血少脈道不充，氣虛脈行無力。

2）濕邪內(nèi)困，阻遏陽氣。(14)

結(jié)脈（歇止、無定、緩慢）1、脈象特征：脈來一止，止無定數(shù)，良久方來?！秱摗贰懊}來緩，時一止復(fù)來者名曰結(jié)脈?！?、臨床意義：主陰盛氣結(jié)。

陰寒凝滯，心陽被抑。多見于氣結(jié)、血瘀、寒痰、飲食停滯、癥瘕積聚等。(15)

代脈（歇止、定數(shù)、良久）1、脈象特征：脈來一止，止有定數(shù)，良久方來?！睹}經(jīng)》“代脈來數(shù)中止，不能自還，因而復(fù)動?！薄痘钊藭贰巴鶃砭弰佣兄?，不能自還，因而復(fù)動，名曰代也?！?、臨床意義：主臟氣衰微。1）臟氣衰微，無力繼續(xù)，故脈歇止難復(fù)?！对\家正眼》“代主臟衰，危惡之候”，“心疼奪食，脈三動一止，良久不能自還。”2）又主痛癥、七情驚恐、跌仆損傷。“驚則氣亂。”(16)

促脈（歇止、無定、急促）1、脈象特征：脈來一止，止定無數(shù)，往來急促。2、臨床意義：陽盛實熱，氣血痰飲宿食停滯。（八）相兼脈的

主病規(guī)律概念：兩種以上的脈同時出現(xiàn)稱為相兼脈。主病----各脈所主病之總和。

浮數(shù)脈＝?。ū恚珨?shù)（熱）表熱證沉數(shù)＝里熱；弦數(shù)＝肝郁化火；滑數(shù)＝痰熱二、按診概念：是醫(yī)生用手直接觸摸或按壓患者的肌膚、手足、胸腹、腧穴及病變部位，以了解局部冷熱、潤燥、軟硬、壓痛、腫塊或其它異常變化，從而推斷疾病部位、性質(zhì)和病情輕重等情況的一種診病方法。手法：觸、摸、按、叩順序：先觸摸，后按壓，由輕到重，由淺入深，先遠后近，先上后下。1、按胸脅：了解心、肺、肝的病變。2、按虛里：反映宗氣的盛衰。3、按脘腹：診察有無壓痛及包塊。

積（癥）：腹中包塊固定不移，痛有定處，按之有形。病在血分。聚（瘕）：腹中包塊往來不定，痛無定處，聚散無常。病屬氣分。按診內(nèi)容4、按肌膚：主要了解寒熱、潤燥、腫脹等情況。5、按手足：判斷陽氣的盛衰。按診內(nèi)容【小結(jié)】診法，即望、聞、問、切四種診察疾病的方法。臨床運用時，必須將四診所收集的臨床資料進行綜合分析，才能全面的了解病情，判斷出部位、病因、性質(zhì)，辨證施治。望診包括望全身的神、色、形態(tài)，望局部的頭發(fā)、五官、皮膚，望舌、小兒指紋、排泄物等。其中尤以望神、色、舌為重點內(nèi)容，對窺察臟腑的病變有著重要意義。聞診是通過聽病人的語聲、呼吸、咳嗽及呃逆的異常變化，嗅口氣、分泌物、排泄物及病室的異常氣味。問診包括問寒熱、問汗、問頭身胸腹、問飲食口味、問二便、問睡眠、問經(jīng)帶胎產(chǎn)、問小兒等協(xié)助對疾病的診斷。切診包括脈診和按診兩部分，以脈診為重點，學習時應(yīng)抓住診脈的方法、脈象與主病這一主要內(nèi)容。按診包括按肌膚、手足、脘腹、腧穴等?？傊?，中醫(yī)診法是一門精巧的藝術(shù)，必須不斷地在實踐中體會才能真正掌握四診的技能?！舅伎碱}】1.望診包括哪些內(nèi)容？2.試述舌診的內(nèi)容和臨床意義。3.描述惡寒發(fā)熱的表現(xiàn)形式和臨床意義。4.說出寸口脈的分部和臨床意義。第二節(jié)辨證【學習內(nèi)容】1.八綱辨證中的表里、寒熱、虛實、陰陽的辨證方法及關(guān)系。2.臟腑辨證中各證型的臨床表現(xiàn)、證候分析及辨證要點。3.衛(wèi)氣營血辨證中各證型的臨床表現(xiàn)及辨證要點。

辨證是中醫(yī)認識和診斷疾病的方法。辨證的過程即是診斷的過程，也就是從整體觀出發(fā)，運用中醫(yī)理論，將四診所收集的病史，癥狀，體征等資料，進行綜合分析，判斷疾病的病因，病變的部位、性質(zhì)，正邪盛衰等情況以及各種病變間的關(guān)系，從而作出診斷的過程。中醫(yī)有很多辨證方法，如八綱辨證、臟腑辨證、六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證、氣血津液辨證、三焦辨證等。其中八綱辨證是各種辨證的總綱，也就是從各種辨證方法的個性中概括出來的共性；臟腑辨證主要應(yīng)用于雜病，又是其它各種辨證的基礎(chǔ)；六經(jīng)辨證，衛(wèi)氣營血辨證，三焦辨證，主要是針對外感熱病的辨證方法，這些辨證方法雖各有特點，對不同疾病的診斷上各有側(cè)重，但又是相互聯(lián)系和相互補充的，它們是以臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血的理論為基礎(chǔ)的。本節(jié)重點介紹八綱辨證、臟腑辨證與衛(wèi)氣營血辨證?！局R拓展】病人近兩天有咳嗽吐黃稠痰，口渴，身熱惡風，頭痛有汗，咽喉腫痛，苔薄黃，脈浮數(shù)等證候。根據(jù)肺主氣，司呼吸，主宣發(fā)，外合皮毛和風為陽邪，其性開泄與熱邪耗傷津液等理論，分析其病因為外感風熱，其病變部位在肺系和皮毛，其病變性質(zhì)屬于熱證，肌體正邪斗爭情況是疾病初起邪氣盛，正氣也不虛衰，呈正邪相搏之勢，屬于實證。綜合分析，此病人可診斷為“風熱犯肺證?！睆亩梢钥闯霰孀C的“證”，是疾病處于一定階段的病因、病位、疾病性質(zhì)和正邪斗爭等方面情況的病理概括，它與疾病所反應(yīng)的個別癥狀，如發(fā)熱、咳嗽等癥狀，有嚴格區(qū)別。一、八綱辨證【典型病例】李某，女，36歲，教師。發(fā)熱3日，體溫達39.5℃，惡寒無汗，肢節(jié)煩痛，鼻塞聲重，口渴，咽痛，咳嗽氣息，痰黃黏稠，溲赤便秘，舌質(zhì)紅，苔黃，脈浮數(shù)。問題導(dǎo)向：（1）本病案的診斷，辨證分型。（2）試用八綱辨證分析此病例辨證依據(jù)。八綱辨證是各種辨證的總綱。八綱，即指陰、陽、表、里、寒、熱、虛、實。用這八類證候概括說明病變的大體類別、部位、性質(zhì)、及邪正盛衰等方面的情況，把千變?nèi)f化的病癥歸納為表與里、寒與熱、虛與實、陰與陽四對綱領(lǐng)性證候，用以指導(dǎo)臨床治療與護理。陰陽又是八綱中的總綱，即表、熱、實證屬陽，里、寒、虛證屬陰。（一）表里表里辨證是辨別病變部位、病情輕重和病勢趨向的一對綱領(lǐng)。通常病在皮毛、肌腠，部位淺在者屬表證，病在臟腑、血脈、骨髓、，部位深在者屬里證。1.表證表證指六淫之邪從皮毛、口鼻侵入人體而引起的病位淺在肌膚的一類證候，多見于外感病初起階段，通常具有發(fā)病急、病程短、病位淺的特點。其臨床表現(xiàn)以發(fā)熱惡寒（或惡風）、舌苔薄白、脈浮為主，常兼見頭身疼痛、鼻塞、咳嗽等癥狀。表證以發(fā)熱惡寒（或惡風）、脈浮為辨證要點。2.里證里證是與表證相對而言的，指病位深在于內(nèi)（臟腑、氣血、骨髓等）的一類證候。由于表邪不解，內(nèi)傳于里，或外邪直中臟腑，或七情、飲食、勞逸等因素傷于內(nèi)，直接損傷臟腑氣血，使其功能失調(diào)，氣血紊亂所致。里證包括的范圍廣泛（詳見寒熱虛實辨證及臟腑辨證），具有發(fā)病緩、病程長、病位深的特點。3.表證與里證的關(guān)系（1）表里同病表證和里證在同一時期出現(xiàn)，如表證未罷，又及于里；本有內(nèi)傷，又加外感；先有外感，又傷飲食等。（2）表里轉(zhuǎn)化表里證可以相互轉(zhuǎn)化，即由表入里或由里出表。一般機體抗邪能力降低，或邪氣過盛，或護理不當，或失治、誤治等因素，可導(dǎo)致表證不解，內(nèi)傳入里，侵犯臟腑就轉(zhuǎn)為里證，病勢加重；反之，如加強護理，提高抗病能力，病邪可由里出表，病勢減輕。（二）寒熱寒熱是判斷疾病性質(zhì)的兩個綱領(lǐng)，是陰陽偏盛偏衰的具體表現(xiàn)，所以辨寒熱就是辨陰陽之盛衰。辨別疾病的寒熱性質(zhì)，也是治療時立法用藥的依據(jù)之一。1.寒證寒證是感受寒邪，或陽虛陰盛，機體的功能活動衰減所表現(xiàn)的證候。常見惡寒喜暖、口淡不渴、面色蒼白、肢冷踡臥、小便清長、大便稀溏、舌淡蒼白而潤滑、脈遲或緊等癥狀。寒證以冷、涼為特點，功能減退為辨證要點。2.熱證熱證多由外感火熱之邪，或因七情過激，郁而化火，或飲食不節(jié)，積蓄為熱，或房室勞倦，劫奪陰精，陰虛陽亢，或陽盛陰虛，表現(xiàn)為機體的功能活動亢進的證候。常見發(fā)熱喜涼，口渴飲冷，面紅目赤，煩躁不寧，小便短赤，大便燥結(jié)，舌紅苔黃而干燥，脈數(shù)等。3.寒證和熱證的鑒別寒證屬陰盛，多與陽虛并見；熱證屬陽盛，常有津液燥涸的證候出現(xiàn)，兩者鑒別如表2-〔20〕表2-〔20〕寒證和熱證的鑒別鑒別要點面色四肢寒熱口渴大便小便舌象脈象寒證蒼白清涼但寒不熱不渴或熱飲不多稀溏清長舌淡苔白潤遲熱證紅赤燥熱但熱不寒口渴喜冷飲干結(jié)短赤舌紅苔黃干數(shù)4.寒證和熱證的關(guān)系寒熱證可以互相轉(zhuǎn)化，一般由寒轉(zhuǎn)化為熱證，是人體正氣尚盛；若由熱轉(zhuǎn)化為寒證，多屬正不勝邪。（三）虛實虛實辨證是分析辨別邪正盛衰的兩個綱領(lǐng)。辨別虛實為治療采用補瀉方法提供依據(jù)，虛證則補虛以扶正，實證則瀉實以祛邪。1.虛證虛證是正氣不足所表現(xiàn)的證候。有陰虛、陽虛、氣虛、血虛的區(qū)分，其形成有先天不足和后天失養(yǎng)，以后天失于調(diào)養(yǎng)為主，如飲食失調(diào)、七情勞倦、房室過度，或久病及失治、誤治等，均可損傷正氣，內(nèi)傷臟腑氣血而導(dǎo)致虛證。其證候表現(xiàn)總以不足、無力、松弛、衰退為特征，各種虛證臨床表現(xiàn)不同又相互聯(lián)系，氣虛兼有寒象則為陽虛證，血虛證兼有熱象則為陰虛證，氣虛也可導(dǎo)致血虛，血虛亦可導(dǎo)致氣虛。虛證以不足、虛弱為辨證要點。氣虛與陽虛、血虛與陰虛的鑒別如表2-〔21〕表2-〔21〕氣虛與陽虛、血虛與陰虛的鑒別虛證臨床表現(xiàn)氣虛面色無華，少氣懶言，語聲低微，疲倦乏力，自汗，動則加劇，舌淡，脈虛弱血虛面色萎黃，唇甲色淡，頭暈眼花，心悸失眠，手足麻木，經(jīng)量少延期或經(jīng)閉，舌淡，脈細弱無力陽虛畏寒肢冷，小便清長，大便溏瀉，舌淡苔白潤，脈沉遲陰虛五心煩熱，兩顴潮紅，午后潮熱，夜間盜汗，舌紅少津，脈細數(shù)2.實證實證是由邪氣過盛所反映出來的一類證候。其形成原因，一則外邪侵襲，二則內(nèi)臟功能失調(diào)，代謝障礙，以致痰飲、水濕、瘀血等病理產(chǎn)物停留在體內(nèi)所致。實證往往表示邪正斗爭處于激烈的階段，證候表現(xiàn)總以有余、強盛、結(jié)實、亢進為特征。3.虛證和實證的鑒別一般外感初期，證多屬實；內(nèi)傷久病，證多屬虛。虛證和實證的鑒別如表2-〔22〕表2-〔22〕

虛證和實證的鑒別表特點發(fā)病精神形體聲息疼痛大便小便舌象脈象虛證不足內(nèi)傷久病疲乏喜靜聲低隱痛大便小便舌淡嫩細弱無力起病緩乏力踡臥氣微喜按稀溏清長少苔松弛病程長衰退實證有余新病初起煩躁喜動聲高劇痛大便小便舌質(zhì)蒼老實而強盛起病緩難靜仰臥息粗拒按秘結(jié)短赤舌苔厚膩有力結(jié)實病程長亢進4.虛證和實證的關(guān)系虛證和實證互相聯(lián)系，在一定的條件下亦可相互轉(zhuǎn)化，也可以同時并存。（1）虛實轉(zhuǎn)化實證狀態(tài)下，由于失治或誤治，如大汗、大吐、大下之后，耗傷陰液，損傷正氣，就有可能轉(zhuǎn)為虛證；若身體虛弱，臟腑功能失調(diào)，代謝障礙，以致痰、血、水、濕等病理產(chǎn)物滯留，則可形成虛實夾雜證。臨床上虛證轉(zhuǎn)為實證相對較少。（2）虛實夾雜指虛證和實證同時出現(xiàn)，有以實證為主而夾雜有虛證，有以虛證為主而夾雜有實證，也有虛實并重的。5.虛實和表里、寒熱的關(guān)系表證和里證各有寒熱虛實之證，即表寒證、表熱證、表虛證、表實證、里寒證、里熱證、里虛證、里實證。除此在里證中還有虛寒、虛熱、實寒和實熱證的證候，虛寒證即陽虛證，虛熱證即陰虛證，實寒證即里寒證，實寒證即里熱證。（四）陰陽陰陽是八綱辨證的總綱，用以統(tǒng)括其余的六個方面，即表、熱、實屬陽證；里、寒、虛證屬陰證。1.陰證陰證是陽氣虛衰或寒邪凝滯的證候。多由于年老體衰、內(nèi)傷久病或外邪內(nèi)傳五臟，常表現(xiàn)為功能衰減、臟腑功能降低，見于里證的虛寒證。其臨床表現(xiàn)為無熱惡寒，四肢逆冷，息短氣乏，身體沉重，精神不振，但欲臥寐，嘔吐，下利清谷，小便色白，爪甲色青，面白舌淡，脈沉微等。陰證以見寒象為辨證要點。2.陽證陽證是體內(nèi)熱邪壅盛或陽氣亢盛的證候。多由于邪氣盛而正氣未衰，處于正邪斗爭階段，常表現(xiàn)為功能亢盛、臟腑功能亢進，常見于里證的實熱證。其臨床表現(xiàn)為身熱，不惡寒，心煩口渴，躁動不安，氣高聲粗，口鼻氣熱，視物模糊或目赤多眵，面唇色紅，小便紅赤，大便或秘或干，舌質(zhì)紅絳，脈滑數(shù)有力等。陽證以見熱象為辨證要點。3.陽證和陰證的鑒別（1）陽證見熱象，以身熱、惡熱、煩渴、脈數(shù)為要點；陰證見寒象，如身寒肢冷、無熱惡寒、精神萎靡、脈沉微無力等。（2）陰陽本身的病變，即陰陽的相對平衡遭到破壞所引起的病變，還有陰虛、陽虛，亡陰、亡陽等證候。1）陰虛與陽虛陰虛與陽虛是機體陰陽虧損而導(dǎo)致的陰不制陽、陽不制陰的證候。其臨床表現(xiàn)，陰虛證除見形體消瘦、口燥咽干、眩暈失眠、脈細舌凈等陰液不足的證候外，還伴見五心煩熱、潮熱盜汗、舌紅絳、脈數(shù)等，此為陰不制陽、虛熱內(nèi)生的證候。

陽虛證除見神疲乏力、少氣懶言、踡臥嗜睡、脈微無力等氣虛功能衰減的證候外，還兼見畏寒肢冷、口淡不渴、尿清便溏或尿少腫脹、面白舌淡等，此為陽不制陰、水寒內(nèi)盛的證候。2）亡陰與亡陽亡陰與亡陽是屬于疾病過程中的危重證候，大都出現(xiàn)在高熱大汗、劇烈吐瀉、失血過多等陰液或陽氣迅速亡失的情況下。亡陰指陰液大量消耗所致陰液衰竭的證候，常見大汗淋漓，汗出如油，呼吸短促，身熱，手足溫，面色潮紅，脈細數(shù)無力。亡陽指體內(nèi)陽氣嚴重耗損所致陽氣虛脫的證候，常見大汗淋漓，汗出如水，肌膚涼，手足冷，踡臥神疲，脈微欲絕。（五）八綱之間的相互關(guān)系臨床疾病證候的反映，往往不是單純的、典型的，而是錯綜復(fù)雜的。表里、寒熱、虛實證候常常是交織在一起混同出現(xiàn)。因此，在辨證過程中，既要辨明八綱各自不同的證候，又要注意八綱之間證候的相互關(guān)系。如辨別表里必須與寒熱虛實相聯(lián)系，辨別寒熱又必須與虛實表里相聯(lián)系，辨別虛實又必須與表里寒熱相聯(lián)系。因為表證有表寒、表熱、表虛、表實之別，還有表寒里熱，表實里虛等錯綜復(fù)雜的變化。表證如此，其它里證、寒證、熱證、虛證、實證也是如此。并在一定的條件下，表里、寒熱、虛實是可以轉(zhuǎn)化的，如由表入里，由里出表，寒證化熱，熱證化寒，虛證轉(zhuǎn)實，實證轉(zhuǎn)虛等。有的病情發(fā)展到嚴重階段，病勢趨于寒極和熱極的時候，往往出現(xiàn)與疾病本質(zhì)相反的假象，即所謂真寒假熱，真熱假寒等?？傊?，疾病是千變?nèi)f化的，所以八綱辨證也必須靈活運用。

【小結(jié)】八綱即表、里、寒、熱、虛、實、陰、陽八個辯證的綱領(lǐng)，八綱辨證是辨證的最基本要求，通過八綱辨證可掌握病癥要領(lǐng)，確定類型，預(yù)測趨勢，指明治療方向。八綱辨證可用于臨床各科、各種疾病的辨證?！静±獯稹浚?）感冒表寒里熱型（2）患者可能素體熱盛或肺熱內(nèi)蘊，復(fù)感風寒，內(nèi)熱為外寒所遏，形成外寒里熱證。寒熱無汗，肢節(jié)煩痛，鼻塞聲重，苔黃質(zhì)紅，脈浮數(shù)，為表邪挾熱之證。內(nèi)有蘊熱，熱攻于上，則見心煩、口渴、咽痛；邪熱郁閉于肺，肺氣失宣而見咳嗽氣息，痰黃黏稠；熱結(jié)于下，則便秘溲赤；苔黃，脈數(shù)為里熱之象。二、臟腑辨證臟腑辨證是以臟腑學說為基礎(chǔ)，運用四診的方法，根據(jù)臟腑的生理功能、病理表現(xiàn)分析各種病癥，推究病機，判斷病位、病性、邪正盛衰狀況，是內(nèi)傷雜病最主要的辨證方法，指導(dǎo)者臨床治療與護理。臟腑辨證是根據(jù)臟腑的生理功能、病理表現(xiàn)，結(jié)合八綱、病因、氣血等理論，通過對四診所收集的資料，進行分析歸納，借以推究病因病機，判斷疾病的部位、性質(zhì)、正邪盛衰狀況的一種辨證方法，是中醫(yī)辨證方法中的一個重要組成部分。

臟腑病證是臟腑功能失調(diào)的反映。根據(jù)不同臟腑的生理功能及其病理變化來分辨病癥，這是臟腑辨證的理論依據(jù)。所以熟悉各臟腑的生理功能及其病變規(guī)律，則是掌握臟腑辨證的基本方法。中醫(yī)的辨證方法雖然有多種，且各有其特點及側(cè)重面，但若要確切地辨明疾病的部位、性質(zhì)、并指導(dǎo)治療，都必須落實到臟腑上。故臟腑辨證是臨床診斷疾病（特別是內(nèi)科雜?。┑幕痉椒ǎ瞧渌鞣N辨證的基礎(chǔ)。臟腑病變是復(fù)雜的，在病變過程中臟腑之間可以相互影響，臨床上既有一個臟腑的病變，也有兩個或多個臟腑兼病的病理變化。下面介紹臨床比較常見的證候。（一）心病辨證【典型病例】患者，女，58歲，因“心悸脈遲10年，加劇2年”入院，10年來，心悸時作，常感肢冷乏力，經(jīng)外院查體示“心律不齊，心率44次/分”，EKG示：高度房室傳導(dǎo)阻滯。長期服用增快心率之西藥。近因頭暈欲厥，在服西藥時心率仍慢，白天42次/分，夜晚降至38次/分，再次就診于外院，該院決定對其安裝心臟起搏器治療?；颊卟粡?，主動轉(zhuǎn)往中醫(yī)醫(yī)院，要求中醫(yī)藥治療?？滔掳Y見：心悸時作，心率44次/分，頭暈神疲，肢厥畏寒，唇白無華，飲食量少，小便清長，大便溏0舌苔白滑，舌質(zhì)淡有紫痕，脈結(jié)代，遲弱欲絕。問題導(dǎo)向：（1）本患者目前的中醫(yī)診斷、辨證分型。（2）請根據(jù)上述病史，著重分析辨證依據(jù)。心的主要功能是主血脈和神志。心開竅于舌，與小腸相表里，故心的病變多表現(xiàn)在血液運行障礙和神志異常等方面。心的病癥有虛有實，虛證為氣、血、陰、陽之不足，實證多是火、熱、痰、瘀等邪氣的侵犯。1.心氣虛（1）臨床表現(xiàn)心悸，氣短，自汗，活動或勞累后加重，面色淡白，體倦乏力，舌質(zhì)淡，苔白，脈虛。（2）證候分析心主血脈，心氣虛，推動無力，氣血不能正常運行，故心悸，氣短；汗為心液，氣虛肌表不固則自汗；動則耗氣，故活動或勞累后加重；氣虛，推動無力則體倦乏力；氣虛，運血無力，血不上榮，故面色淡白；舌淡苔白脈虛為氣虛之象。（3）辨證要點心臟及全身功能活動衰弱。2.心陽虛(1)臨床表現(xiàn)心悸，氣短，自汗，活動或勞累后加重，形寒肢冷，心胸憋悶，面色蒼白，舌淡舌體胖嫩，脈細弱或結(jié)代。（2）證候分析心氣虛故心悸，氣短，自汗，活動或勞累后加重；陽虛，溫煦無力，故形寒肢冷；心主血脈，心陽虧虛，推動血液運行無力，心脈受阻，故心胸憋悶，舌紫暗脈結(jié)代；氣虛，血不上榮，故面色蒼白，舌淡舌體胖嫩，脈細弱。（3）辨證要點心氣虛證的基礎(chǔ)上出現(xiàn)虛寒癥狀。臨床表現(xiàn)為心陽虛脫，除有心陽虛的癥狀外，兼見大汗淋漓，四肢厥冷，口唇青紫，呼吸微弱，脈微欲絕。3.心血虛（1）臨床表現(xiàn)心悸失眠，健忘多夢，頭暈?zāi)垦?，面色不華，唇甲色淡，舌淡，脈細弱。（2）證候分析心主血脈，心血不足則心悸；心藏神，心血不足，心失所養(yǎng)，心不藏神，故失眠，健忘多夢；血不能榮上，故頭暈?zāi)垦?，面色不華，唇舌色淡；爪為筋之余，筋失所養(yǎng)，則爪甲色淡；血虛，脈管不能充盈，故脈細。（3）辨證要點心的常見癥狀與血虛證共見。4.心陰虛（1）臨床表現(xiàn)心悸失眠，健忘多夢，頭暈?zāi)垦?，五心煩熱，兩顴潮紅，午后潮熱，夜間盜汗，口干，舌紅少津，脈細數(shù)。（2）證候分析心血虧虛，則心悸失眠，健忘多夢，頭暈?zāi)垦?；心陰不足，陰不制陽，虛熱?nèi)擾，故五心煩熱，兩顴潮紅，午后潮熱，夜間盜汗，口干，舌紅少津，脈細數(shù)。（3）辨證要點心血虛癥狀與虛熱證共見。心血虛與心陰虛的共同癥狀是：心悸失眠，健忘多夢。5.心血瘀阻（1）臨床變現(xiàn)心悸，心胸憋悶疼痛，并常引臂內(nèi)側(cè)疼痛，尤以左臂痛厥多見，一般痛勢較劇，時作時止，重者并有面、唇、指甲青紫，四肢逆冷，舌質(zhì)暗紅，或見紫色斑點，苔少，脈微細或澀。（2）證候分析心主血脈，邪阻心脈，氣血運行不暢，故心胸憋悶疼痛；心經(jīng)循環(huán)于肩背及上臂內(nèi)側(cè)，故痛引肩臂及內(nèi)臂；血脈痹阻，血運不暢，陽氣不能外達，故四肢逆冷；面、唇、指甲青紫，舌質(zhì)暗紅，有斑點，脈澀，均為瘀血阻滯之象。（3）辨證要點胸部憋悶疼痛，痛引肩背內(nèi)臂，時發(fā)時止。6.心火亢盛（1）臨床表現(xiàn)心中煩熱，失眠多夢，口舌糜爛疼痛，口渴，舌紅，脈數(shù)，甚則發(fā)生吐血、衄血。（2）證候分析心藏神，心火熾盛，熱擾神明，故心煩，失眠多夢；心開竅于舌，心火熾盛，故口舌糜爛疼痛；熱灼津傷，故口渴；心火熾盛，迫血妄行，故吐血、衄血；舌紅，脈數(shù)乃內(nèi)熱之象。（3）辨證要點神志異常及內(nèi)熱熾盛并見。（二）肺病辨證【典型病例】趙某，女，65歲，退休教師，曾患有“支氣管哮喘”病史40余年，近10年來呼吸淺短，聲低氣怯，動則喘甚，甚至張?zhí)Ъ?，倚息不能平臥，咳嗽，咳痰色白，胸膺膨滿，胸悶心慌，形虛自汗，小便清長，舌質(zhì)淡，脈沉細無力。問題導(dǎo)向：（1）此病案的中醫(yī)診斷、分型。（2）試分析此病例的辨證依據(jù)。

肺的主要功能主氣，司呼吸，主宣發(fā)肅降，通調(diào)水道。肺外合皮毛，開竅于鼻，與大腸相表里。肺的病變主要反映在呼吸功能異常，且與水液代謝失調(diào)有關(guān)。

肺的病癥有虛有實，虛證多為肺氣虛弱與肺陰不足，實證多由風、寒、燥、熱等邪氣侵襲或痰濁犯肺所致。1.肺氣虛（1）臨床表現(xiàn)咳喘無力，痰液清稀，氣短乏力，自汗，動則加重，聲音低微，或語言斷續(xù)無力，面白無華，或畏風、易感冒，舌質(zhì)淡嫩，脈虛弱。（2）證候分析肺氣虛，宗氣不足，呼吸功能減弱而致咳喘無力；肺氣虛，通調(diào)水道功能減退，水液停聚于肺，故痰液清??；肺氣虛不能宣發(fā)衛(wèi)氣，固護肌表，導(dǎo)致腠理不密、衛(wèi)表不固，故自汗畏風、易感冒；氣虛則面白無華，乏力，聲音低微，舌淡脈虛。（3）辨證要點咳喘無力，氣少不足以息和全身功能活動減弱。2.肺陰虛（1）臨床表現(xiàn)干咳無痰，或痰少而黏，或痰中帶血，并有咽喉干癢，或聲音嘶啞，身體消瘦，口燥咽干，五心煩熱，兩顴潮紅，午后潮熱，夜間盜汗，口干，舌紅少津，脈細數(shù)。（2）證候分析肺陰不足，肺失肅降，故干咳無痰，或少痰；虛火灼肺，熱灼津傷，煉液為痰，故痰少而黏；虛火灼傷肺絡(luò)，故痰中帶血；虛火灼肺，熱灼津傷，津液不能上潤咽喉，故聲音嘶啞，口躁咽干；五心煩熱，兩顴潮紅，午后潮熱，夜間盜汗，口干，舌紅少津，脈細數(shù)為陰虛內(nèi)熱之象。（3）辨證要點肺病常見癥狀伴陰虛內(nèi)熱表現(xiàn)。 3.風寒束肺（1）臨床表現(xiàn)咳嗽或氣喘，痰白而質(zhì)稀，多泡沫，口不渴，常伴有鼻塞流清涕，或兼見發(fā)熱惡寒、頭痛身酸楚等癥狀。舌苔薄白，脈浮緊。（2）證候分析風寒之邪襲肺，肺失宣發(fā)，故咳嗽或氣喘，痰色白而質(zhì)??；鼻為肺竅，肺失宣發(fā)，鼻竅不利，故鼻塞流清涕；肺合皮毛主衛(wèi)表，風寒襲肺，衛(wèi)氣郁遏，故發(fā)熱惡寒，頭痛身酸楚；舌苔薄白、脈浮緊為風寒束表之象。（3）辨證要點咳嗽痰稀兼見風寒表證。4.風熱犯肺（1）臨床表現(xiàn)咳嗽，痰色黃質(zhì)稠，不易咳出，甚則咳吐膿血臭痰，伴咽喉疼痛，鼻流濁涕，口渴欲飲。舌尖紅，脈浮數(shù)。病重者氣喘鼻煽，煩躁不安。（2）證候分析風熱犯肺，肺失宣肅則咳嗽；熱灼津液為痰，故痰色黃質(zhì)稠，不易咳出；熱盛肉腐，肉腐則為膿，故咳出膿血臭痰，鼻流濁涕；風熱上擾，故咽喉疼痛；熱灼津傷，故口渴欲飲；熱盛氣隨津傷，肺氣不足故氣喘鼻煽；熱擾神明故煩躁不安；舌尖紅，脈浮數(shù)為外感風熱之象。（3）辨證要點咳嗽與風熱表證共見。5.風燥犯肺（1）臨床表現(xiàn)干咳無痰，或痰少而黏，或痰中帶血，纏喉難出，鼻燥咽干，口干舌燥，皮膚干燥；伴有胸痛，惡寒發(fā)熱頭痛，周身酸楚等。舌紅，苔薄白少津，脈浮細。（2）證候分析燥傷肺津，肺失宣肅，故干咳無痰，或痰少而黏，纏喉難出或伴胸痛；燥邪化熱，灼傷脈絡(luò)，可見痰中帶血；燥傷肺津，肺失滋潤，津液不布，故鼻燥咽干，口干舌燥，皮膚干燥；燥邪外襲，肺衛(wèi)失宣，故惡寒發(fā)熱頭痛，身體酸楚，苔薄白脈浮；津液受損故脈細。（3）辨證要點肺系癥狀及干燥少津。6.痰濁阻肺（1）臨床表現(xiàn)咳嗽，痰量多，色白而黏，容易咯出，或見氣喘，胸悶，痰鳴，嘔惡等。舌苔白膩，脈象多滑。（2）證候分析痰濁阻肺，肺氣上逆，故咳嗽，痰量多，色白而黏，容易咯出；痰濕阻滯氣道，肺氣不利，故氣喘，胸悶，痰鳴；苔白膩、脈滑均為痰濕之象。（3）辨證要點咳嗽及痰多質(zhì)黏、色白易咯。（三）脾病辨證【典型病例】肖某，男，23歲，售貨員，一星期前與朋友在外聚餐后，出現(xiàn)白睛、周身皮膚黃染如橘子色，右側(cè)脅肋脹痛而拒按，發(fā)熱，口干渴欲飲水，惡心，不思飲食，小便黃赤，大便秘結(jié)，2-3日1次，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。（1）分析患者目前的中醫(yī)診斷、辨證分型。（2）若并見黃疸迅速加深，壯熱煩渴，腹脹，尿少便結(jié)，煩躁不安，皮下出現(xiàn)瘀斑，舌質(zhì)紅絳，苔黃燥，脈弦數(shù)。此時的辨證如何？（3）若變見身目俱黃，黃色晦暗如煙熏，痞滿食少，神疲畏寒，脹滿便溏，口淡不渴，舌淡，苔白膩，脈濡緩。此時的辨證又如何？1.脾氣虛（1）臨床表現(xiàn)食納減少，食后作脹，或肢體水腫