帕金森病的診斷與鑒別診斷

帕金森病的診斷與鑒別診斷帕金森病(PD)由英國(guó)學(xué)者JamesParkinson（1817）首先描述，又稱為震顫麻痹(Shakingpalsy)。臨床以震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)減少和姿勢(shì)障礙為特征，是中老年人的常見病。1、帕金森病的病因尚未清楚1.3發(fā)病機(jī)制：目前認(rèn)為自由基生成、氧化反應(yīng)增強(qiáng)、谷胱甘肽含量降低以及線粒體功能異常、內(nèi)源性和外源性毒物等因素，導(dǎo)致黑質(zhì)DA神經(jīng)元細(xì)胞變性，其中線粒體功能異常起主導(dǎo)作用。應(yīng)用分子生物學(xué)技術(shù)對(duì)有關(guān)的酶和基因片段的研究亦支持這種看法。研究發(fā)現(xiàn)黑質(zhì)組織線粒體復(fù)合物Ⅰ基因缺陷、遺傳異常，會(huì)導(dǎo)致易患性，在毒物等因素的作用下，黑質(zhì)復(fù)合物Ⅰ活性艿接跋歟賈律窬赴湫?、藙邛。因?大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為認(rèn)為遺傳和環(huán)境因素可能在PD發(fā)病中起主要作用。鑒別診斷：肌炎型炎性假瘤：典型表現(xiàn)為眼外肌肌腹和肌腱同時(shí)增粗，上直肌和內(nèi)直肌最易受累，眶壁骨膜與眼外肌之間的低密度脂肪間隙為炎性組織取代而消失。動(dòng)靜脈瘺（主要為頸動(dòng)脈海綿竇瘺）：常有多條眼外肌增粗，眼上靜脈增粗，增強(qiáng)后增粗的眼上靜脈增強(qiáng)尤為明顯，一般容易鑒別，如在CT上鑒別困難，可行DSA確診。轉(zhuǎn)移瘤：眼外肌有時(shí)可發(fā)生轉(zhuǎn)移瘤，表現(xiàn)為眼外肌呈結(jié)節(jié)狀增粗并可突入眶內(nèi)脂肪內(nèi)，如果表現(xiàn)不典型，鑒別困難，可行活檢鑒別。淋巴瘤：眼外肌肌腹和肌腱均受累，一般上直肌或提上瞼肌較易受累，此腫瘤與炎性假瘤在影像上較難鑒別，活檢有助于鑒別。【影像學(xué)】CT和MRI均能較好地顯示增粗的眼外肌，但在MRI上很容易獲得理想的冠狀面和斜矢狀面，顯示上直肌和下直肌優(yōu)于CT，而且根據(jù)MRI信號(hào)可區(qū)分病變是炎性期還是纖維化期，對(duì)于選擇治療方法幫助更大。2、帕金森病的特異性病理指標(biāo)－路易氏體主要為黑質(zhì)致密區(qū)含黑色素的神經(jīng)元變性、丟失及細(xì)胞破碎、色素顆粒游離；細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)玻璃體樣同心樣包涵體（Lewy小體）（見圖1）；包涵體也見于蘭斑、迷走神經(jīng)背核、下丘腦、中縫核、交感節(jié)等。星形膠質(zhì)細(xì)胞增生、膠質(zhì)纖維增生。黑質(zhì)神經(jīng)元細(xì)胞內(nèi)鐵含量增高，也主要在黑質(zhì)致密部，即神經(jīng)元變性、壞死的部位。帕金森的特異性病理指標(biāo)－路易氏體，見圖13、帕金森病的臨床診斷3.1發(fā)病年齡：中老年隱襲性發(fā)病,≥50歲占總患病人數(shù)的90％。3.2首發(fā)癥狀以多動(dòng)為主要表現(xiàn)者易于早期診斷。首發(fā)癥狀依次為：震顫（70.5％）；強(qiáng)直或動(dòng)作緩慢（19.7％）；失靈巧和/或?qū)懽终系K（12.6％）；步態(tài)障礙（11.5％）；肌痛、痙攣、疼痛（8.2％）；精神障礙，如抑郁、緊張等（4.4％）；語言障礙（3.8％）；全身乏力，肌無力（2.7％）；流口水與面具臉（各1.6％）(見圖2）。3.3臨床主要表現(xiàn)：*靜止震顫靜止震顫在PD最常見。系受累肌群的主動(dòng)肌及拮抗肌交替性、規(guī)律活動(dòng)的結(jié)果。早期始于一側(cè)肢體，上肢常見，遠(yuǎn)端較近端顯著。頻率4－8Hz，振幅??；典型者靜止時(shí)呈“搓丸樣（pill-rolling）動(dòng)作”，可暫時(shí)控制；少數(shù)振幅較大，動(dòng)作中也有震顫。隨意動(dòng)作中減輕或消失，入睡后消失；精神緊張、情緒激動(dòng)時(shí)加劇。存有特發(fā)性（單純性）震顫或無震顫的患者約各占15％。*肌強(qiáng)直可以是早期癥狀，為主動(dòng)肌和拮抗肌的張力同時(shí)增加，被動(dòng)活動(dòng)中始終存在“鉛管樣強(qiáng)直“，同時(shí)伴有震顫者，被動(dòng)活動(dòng)中有“齒輪樣強(qiáng)直“（cogwheelingrigidity）（注意檢查手法?。?。*運(yùn)動(dòng)障礙（運(yùn)動(dòng)不能或運(yùn)動(dòng)減少-少動(dòng)）少動(dòng)是致殘的主因。表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)啟動(dòng)困難、速度減慢；多樣性運(yùn)動(dòng)缺陷：表情缺乏、瞬目少“面具臉”，嚴(yán)重者構(gòu)音、咀嚼、咽下困難，流涎；上肢伴隨動(dòng)作減少、消失；運(yùn)動(dòng)變換困難，精細(xì)動(dòng)作困難，寫字過小癥（micrographia）。*姿勢(shì)保持與平衡障礙可見于PD早期。Martin(1967)認(rèn)為由于伴隨主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的反射性姿勢(shì)調(diào)節(jié)障礙所致，因平衡與姿勢(shì)調(diào)節(jié)障礙，構(gòu)成特有的姿態(tài)。*其它表現(xiàn)（1）語音單調(diào)、耳語樣重復(fù)語言，以及與震顫無關(guān)的聲音顫動(dòng)。（2）自主神經(jīng)功能障礙。（3）常訴肌肉酸痛（下肢多見）、夜間肌肉痙攣和內(nèi)臟不適。（4）睡眠障礙、靜坐不能，精神癥狀，如激動(dòng)、焦慮、抑郁（40%），約20%PD患者出現(xiàn)癡呆，晚期癡呆的比率增加（14％-80％）。3.4輔助檢查：血常規(guī)、生化,CSF常規(guī)檢查，均正常。有關(guān)神經(jīng)介質(zhì)、神經(jīng)肽類、神經(jīng)內(nèi)分泌等，均不能作為臨床確診依據(jù)。腦CT、MRI檢查無特殊改變。正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像(Positrionemissiontomography,PET)：PET檢查可用18F-6-氟多巴，發(fā)現(xiàn)紋狀體內(nèi)DA合成和儲(chǔ)蓄能力下降。用14C標(biāo)記3-氮-甲基-螺環(huán)哌酮（Spiperone）行PET可進(jìn)行D2受體研究，用來發(fā)現(xiàn)黑質(zhì)－紋狀體通路的亞臨床損傷。3.5長(zhǎng)期應(yīng)用L-DOPA治療出現(xiàn)的復(fù)雜癥狀,“長(zhǎng)期綜合征”：開-關(guān)現(xiàn)象(onandoff)；劑末現(xiàn)象：療效減退；異動(dòng)癥：不自主運(yùn)動(dòng)；精神癥狀。大多在應(yīng)用L-DOPA治療后4年左右出現(xiàn)（0.9-18年），劑量過大容易出現(xiàn)。3.6PD診斷中老年發(fā)病，靜止性震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)障礙、姿勢(shì)保持障礙及其它運(yùn)動(dòng)癥狀、自主神經(jīng)癥狀、精神癥狀等；必要的放射學(xué)檢查（腦CT、MRI檢查）對(duì)診斷癥狀性、繼發(fā)性PD或除外某些疾病有幫助，但對(duì)PD診斷仍缺乏特異性；除外其它疾病、左旋多巴治療效果顯著者，可做出診斷。在腦CT、MRI應(yīng)用前，臨床與病理診斷符合率僅75%左右。由于控制銅代謝和銅藍(lán)蛋白生成的基因病變而導(dǎo)致銅轉(zhuǎn)運(yùn)、排出障礙，銅大量沉積在體內(nèi)，造成組織器損害所致的遺傳性疾病。呈常染色體隱性遺傳，陽性家族史32。8%－50%。Frydman等(1986)將基因定位于第13號(hào)染色體長(zhǎng)臂14區(qū)附近[13q14-21]。常以震顫、肌張力增高、發(fā)音和吞咽困難、肝臟損害、精神改變等發(fā)病。WD基因表達(dá)受環(huán)境、飲食等因素的影響，臨床表型異質(zhì)性較多。肝臟癥狀首發(fā)者占37%－42%；絕大多數(shù)有K-F色素環(huán)(Kayser-Fleischer'sring)。血清銅氧化酶活性↓、血清銅藍(lán)蛋白↓、尿中氨基酸和銅↑，腦MRI檢查可見雙側(cè)豆?fàn)詈擞虚L(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)。病灶并非銅的順磁性作用，而是過量銅離子沉積引起膠質(zhì)增生和局灶水腫的反應(yīng)；但當(dāng)銅離子沉積過多所產(chǎn)生的順磁效應(yīng)占主導(dǎo)時(shí)，雖然銅的順磁性比鐵差，也可見病灶呈長(zhǎng)T1、短T2。此外可見腦萎縮、小空洞形成。(3)蒼白球-黑質(zhì)色素變性：又名Hallervorden-Spatz病或蒼白球-黑質(zhì)-紅核色素變性。與鐵鹽在腦組織內(nèi)（蒼白球和黑質(zhì)）沉積有關(guān)。本病無特效治療(4)兒童多巴反應(yīng)性肌張力失常(DRD)：兒童期發(fā)病，符合多巴反應(yīng)性肌張力失常(DRD)的基本表現(xiàn)（參見上文），癥狀晝夜波動(dòng)明顯，小量L-多巴效果明顯。(5)家族性基底節(jié)鈣化或稱為Fahr病：Fahr（1930）曾報(bào)道1例成年病例，故又稱為Fahr病。本病有家族史/或無家族史。本病常與甲狀腺旁腺功能減退并存。Fahr病對(duì)癥治療。5、帕金森病與帕金森綜合征(PDS)的分類5.1原發(fā)性：帕金森?。簧倌晷团两鹕?。A震顫為主；B少動(dòng)與強(qiáng)直為主。5.2繼發(fā)性（后天、癥狀性）帕金森綜合征(PDS)：包括藥源性（DA拮抗劑和耗竭劑(depletors)：如酚噻嗪類（氯丙嗪，奮乃靜）、丁酰苯類（氟哌啶醇等）、噻噸類、胃復(fù)安；缺氧腦病；中毒（錳、CO、MPTP、氰化物(cyanide)、二硫化碳）；感染：腦炎后；代謝性：甲旁減；外傷；底節(jié)腫瘤；血管源性：多發(fā)性腦梗死、AVM；腦積水：正常壓力腦積水等。5.3帕金森疊加綜合征(Parkinsonism-plus)1皮質(zhì)基底節(jié)變性（CBGD）；2癡呆綜合征：如Alzheimer's病、Lewy小體癡呆；3Lytico-Bodig綜合征(Guamanian-帕金森-癡呆-ALS)；4MSA：HSS；Shy-Drager綜合征；OPCA；PSP；5運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病-PDS；Graves眼病如果伴有甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)，臨床就可確診。對(duì)于甲狀腺機(jī)能正常的Graves眼病則主要依靠影像學(xué)診斷，診斷依據(jù)為：眼外肌肌腹增粗而附著于眼球壁的肌腱不增粗，而且常常是雙側(cè)下直肌、上直肌、內(nèi)直肌肌腹增粗。6進(jìn)行性蒼白球萎縮（Hunt少年型PD）等。5.