平安補充住院團體醫(yī)療保險

PAGEPAGE1提示：條款正文中背景突出顯示的文字內(nèi)容為免除本公司保險責任的條款，請注意仔細閱讀。平安健康保險股份有限公司平安補充住院團體醫(yī)療保險條款（平保健發(fā)[2009]32號，2009年9月呈報中國保監(jiān)會備案）第一條保險合同構(gòu)成本保險合同（以下簡稱“本合同”）由保險單或其它保險憑證及所附條款、投保單、被保險人名冊等與本合同有關的投保文件、合法有效的聲明、批注、附貼批單、其它書面協(xié)議構(gòu)成。第二條保險合同成立與生效投保人提出保險申請、本公司同意承保，本合同成立。本合同自本公司同意承保、收取保險費并簽發(fā)保險單開始生效，具體生效日以保險單所載的日期為準。第三條投保范圍團體可作為投保人，為其成員向本公司投保本保險，參保成員的配偶與子女也可參加本保險。另有約定的按約定內(nèi)容執(zhí)行。第四條保險責任投保人為被保險人首次投保本保險或非連續(xù)投保本保險時，自本合同生效日起30日為等待期，投保人為被保險人連續(xù)投保本保險的或被保險人因遭受意外傷害事故進行治療的無等待期。被保險人在等待期內(nèi)發(fā)生疾病，由此而導致的住院治療，無論住院治療時間與生效之日是否間隔超過30日，本公司均不承擔給付保險金的責任。被保險人在保險期間內(nèi)發(fā)生且延續(xù)至本合同滿期日后30日內(nèi)的住院治療，本公司承擔給付保險金的責任。在本合同有效期內(nèi)，除等待期期間依前款約定外，本公司承擔下列保險責任：被保險人因遭受意外傷害事故或疾病，經(jīng)醫(yī)院確診必須住院治療的，本公司就其在住院期間發(fā)生的、符合當?shù)厣鐣踞t(yī)療保險規(guī)定的合理床位費、合理手術費與合理醫(yī)療費用，按本合同約定的支付范圍和支付比例給付補充住院醫(yī)療保險金。被保險人不論一次或多次住院治療，本公司均按上述約定給付補充住院醫(yī)療保險金，但累計給付金額以不超過該被保險人的保險金額為限，累計給付金額達到其保險金額時，對該被保險人保險責任終止。本公司在本合同保險責任范圍內(nèi)給付保險金，但若被保險人已從其它途徑（包括社會醫(yī)療保險機構(gòu)、工作單位、本公司在內(nèi)的任何商業(yè)保險機構(gòu)等）取得補償，本公司給付的金額以不超過該被保險人發(fā)生的、符合當?shù)厣鐣踞t(yī)療保險規(guī)定的合理床位費、合理手術費與合理醫(yī)療費用扣除其所獲補償后的余額為限。第五條責任免除因下列情形之一，造成被保險人住院治療的，本公司不承擔除另有約定外，本合同的保險金受益人為被保險人本人。受益人為多人時，可以確定受益順序和受益份額；如果沒有確定份額，各受益人按照相等份額享有受益權。投保人為與其有勞動關系的勞動者投保人身保險，不得指定被保險人及其近親屬以外的人為受益人。被保險人為無民事行為能力人或限制民事行為能力人的，可以由其監(jiān)護人指定受益人。投保人或者被保險人可以變更受益人并書面通知本公司。本公司收到變更受益人的書面通知后，在保險單或其它保險憑證上批注或附貼批單。投保人在指定和變更受益人時，必須經(jīng)過被保險人同意。被保險人身故后，有下列情形之一的，保險金作為被保險人的遺產(chǎn)，由本公司依照《中華人民共和國繼承法》的規(guī)定履行給付保險金的義務：（一）沒有指定受益人，或者受益人指定不明無法確定的；（二）受益人先于被保險人身故，沒有其他受益人的；（三）受益人依法喪失受益權或者放棄受益權，沒有其他受益人的。受益人與被保險人在同一事件中身故，且不能確定身故先后順序的，推定受益人身故在先。受益人故意造成被保險人身故、傷殘、疾病的，或者故意殺害被保險人未遂的，該受益人喪失受益權。第十一條保險事故通知投保人或受益人應當在知道保險事故后10日內(nèi)通知本公司。如果投保人或受益人故意或者因重大過失未及時通知，致使保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的，本公司對無法確定的部分，不承擔給付保險金的責任，但本公司通過其它途徑已經(jīng)及時知道或者應當及時知道保險事故發(fā)生或者雖未及時通知但不影響本公司確定保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度的除外。被保險人應在投保人與本公司約定的醫(yī)院就診，若因急診未在約定醫(yī)院就診的，應在住院后3日內(nèi)通知本公司，并根據(jù)病情好轉(zhuǎn)情況及時轉(zhuǎn)入約定的醫(yī)院。若確需在非約定的醫(yī)院就診的，應向本公司提出書面申請，本公司在接到申請后3日內(nèi)給予答復，對于本公司同意在非約定的醫(yī)院就診的，本公司按約定承擔給付保險金的責任。第十二條保險金申請由受益人填寫保險金給付申請書，并提供下列證明和資料：1．保險單或其它保險憑證；2．受益人的有效身份證件；3．醫(yī)院出具的醫(yī)療費用原始憑證；4．醫(yī)療費用結(jié)算清單；5．醫(yī)療病歷；6．所能提供的與確認保險事故的性質(zhì)、原因等有關的其它證明和資料。保險金作為被保險人遺產(chǎn)時，必須提供可證明合法繼承權的相關權利文件。以上證明和資料不完整的，本公司將及時一次性通知受益人補充提供有關證明和資料。第十三條保險金給付本公司在收到保險金給付申請書及上述有關證明和資料后，將在5日內(nèi)作出核定；情形復雜的，在30日內(nèi)作出核定。另有約定的按約定內(nèi)容執(zhí)行。對屬于保險責任的，本公司在與受益人達成給付保險金的協(xié)議后10日內(nèi)，履行給付保險金義務。本公司未及時履行前款規(guī)定義務的，除支付保險金外，會賠償受益人因此受到的損失。對不屬于保險責任的，本公司自作出核定之日起3日內(nèi)向受益人發(fā)出拒絕給付保險金通知書并說明理由。本公司在收到保險金給付申請書及有關證明和資料之日起60日內(nèi)，對給付保險金的數(shù)額不能確定的，根據(jù)已有證明和資料可以確定的數(shù)額先予支付，本公司最終確定給付保險金的數(shù)額后，將支付相應的差額。第十四條訴訟時效受益人向本公司請求給付保險金的訴訟時效期間為2年，自其知道或應當知道保險事故發(fā)生之日起計算。第十五條寬限期分期支付保險費的，投保人支付首期保險費后，除本合同另有約定外，如果投保人到期未支付保險費，自保險費約定支付日的次日零時起60日為寬限期。寬限期內(nèi)發(fā)生的保險事故，本公司仍會承擔保險責任，但在給付保險金時會扣減該被保險人對應的欠交保險費。如果投保人寬限期結(jié)束之后仍未支付保險費，則本合同自寬限期滿的次日零時起效力中止。第十六條合同效力中止在本合同效力中止期間，本公司不承擔保險責任。第十七條合同效力恢復在效力中止期間內(nèi)，投保人可以申請恢復合同效力。經(jīng)本公司與投保人協(xié)商并達成協(xié)議，在投保人補交保險費之日起，合同效力恢復。在保險期間內(nèi)，投保人未申請復效的，本合同于期滿時終止。第十八條年齡確定與錯誤處理（一）被保險人的年齡以周歲計算。（二）投保人在申請投保時，應將與有效身份證件相符的被保險人的出生日期在投保單上填明，如果發(fā)生錯誤應按照下列方式辦理：1．投保人申報的被保險人年齡不真實，并且其真實年齡不符合本合同約定投保年齡限制的，本公司有權解除本合同或取消該被保險人的保險資格，并向投保人退還該被保險人的未滿期凈保險費。本公司行使合同解除權適用“第九條本公司合同解除權的限制”的規(guī)定。2．投保人申報的被保險人年齡不真實，致使投保人實付保險費少于應付保險費的，本公司有權更正并要求投保人補交保險費。若已經(jīng)發(fā)生保險事故，在給付保險金時按實付保險費和應付保險費的比例給付。3．投保人申報的被保險人年齡不真實，致使投保人實付保險費多于應付保險費的，本公司會將多收的保險費退還給投保人。第十九條被保險人變動（一）投保人因參保的團體成員變動需加保的，應書面通知本公司，本公司審核同意并收取相應保險費后，開始承擔保險責任。（二）本合同有效期內(nèi)，投保人因參加本保險的團體成員離職或喪失會員資格需退保的，應書面通知本公司，本公司對相應被保險人（含該成員及其非投保團體成員的配偶和子女）的保險責任自該成員離職或會員資格喪失之日起終止。本公司對投保人退還相應被保險人的未滿期凈保險費。（三）本合同的被保險人少于具有參加本保險資格人數(shù)的75%時，本公司有權解除本合同，并對投保人退還未滿期凈保險費。第二十條聯(lián)系方式變更投保人住所、通訊地址或電話等聯(lián)系方式變更時，應及時以書面形式或雙方認可的其它形式通知本公司，若投保人未以書面形式通知或雙方認可的其它形式的，本公司按本合同載明的最后住所或通訊地址所發(fā)送的有關通知，均視為已送達。第二十一條合同內(nèi)容變更在本合同有效期內(nèi)，經(jīng)投保人和本公司協(xié)商同意，可以變更本合同的有關內(nèi)容。變更本合同的，應當由本公司在原保險單或者其它保險憑證上批注或者附貼批單，或者由投保人和本公司訂立變更的書面協(xié)議。第二十二條投保人解除合同的手續(xù)在本合同有效期內(nèi)，投保人可以申請解除本合同。（一）投保人要求解除本合同時，須填寫解除合同申請書并向本公司提供下列資料：1．保險單或其它保險憑證；2．投保人的有效身份證件或有效身份證明。（二）投保人要求解除本合同的，自本公司收到解除合同申請書時起，本合同終止。本公司于收到解除合同申請書之日起30日內(nèi)對投保人退還本合同的未滿期凈保險費。第二十三條爭議處理本合同履行過程中，雙方發(fā)生爭議不能協(xié)商解決的，可以達成仲裁協(xié)議通過仲裁解決，也可依法直接向有管轄權的中華人民共和國法院提起訴訟。與本合同有關的爭議，應由中華人民共和國法律管轄，并應根據(jù)中華人民共和國法律予以解釋。第二十四條釋義【團體】指中華人民共和國境內(nèi)具有5名以上（含5名）成員且非因購買保險而組織的合法團體。包括機關、企事業(yè)單位和社會團體等?！境蓡T】團體為機關或企事業(yè)單位的，成員指該團體中身體健康、正常工作的在職員工；團體為社會團體的，成員指該團體的會員以及正式工作人員?！颈竟尽恐钙桨步】当ｋU股份有限公司?！九渑肌恐竿侗r與參加本保險的團體成員存在合法婚姻關系的丈夫或妻子?！咀优恐竿侗r參加本保險的團體成員的出生30日以上（并且已健康出院的），未滿23周歲且未婚的子女（包括婚生子女、非婚生子女、合法收養(yǎng)的子女和有扶養(yǎng)關系的繼子女）?！颈槐ｋU人】指本合同所附被保險人名冊中所載人員?！具B續(xù)投?！恐竿侗Ｈ藶楸槐ｋU人續(xù)保同一險種，且續(xù)保保單的生效日為原保單到期日的次日?！疽馔鈧κ鹿省恐竿鈦淼?、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件?！咀≡骸恐副槐ｋU人因疾病或意外傷害而入住醫(yī)院之正式病房接受全日24小時監(jiān)護治療的過程，并正式辦理入出院手續(xù)，不包括入住門診觀察室、其它非正式病房或掛床住院。掛床住院指辦理正式住院手續(xù)的被保險人，在住院期間每日非24小時在床、在院。具體表現(xiàn)包括在住院期間連續(xù)若干日無任何治療，只發(fā)生護理費、診療費、床位費等情況?！踞t(yī)院】指本公司與投保人約定的醫(yī)院，未約定醫(yī)院的，則指中華人民共和國境內(nèi)（港、澳、臺地區(qū)除外）合法經(jīng)營的二級以上（含二級）公立醫(yī)院?！敬参毁M】指住院期間使用的醫(yī)院床位（不包括觀察病房之床位、陪人床、家庭病床）的費用?！臼中g費】手術指被保險人因疾病或意外傷害住院后，為治療疾病、挽救生命而施行的手術，不包括活檢、穿刺、造影等創(chuàng)傷性檢查以及康復性手術。手術費指當?shù)匦l(wèi)生行政部門規(guī)定的手術項目的費用。包括手術室費、麻醉費、手術監(jiān)測費、手術輔助費、材料費、一次性用品費、術中用藥費、手術設備費?！踞t(yī)療費用】指符合當?shù)厣鐣踞t(yī)療保險支付范圍（不包括自費和部分自費項目及藥品）規(guī)定的醫(yī)療費用。包括藥費、治療費、護理費、檢查檢驗費、特殊檢查治療費、救護車費。（一）藥費指當?shù)厣鐣t(yī)療保險管理規(guī)定的用藥范圍內(nèi)的中、西藥費用。（二）治療費指以治療疾病為目的，提供醫(yī)學手段而發(fā)生的治療者的技術勞務費和醫(yī)療器械使用費，以及消耗品的費用，包括注射費、機療費、理療費、輸血費、輸氧費、體外反搏費。（三）護理費指住院期間根據(jù)醫(yī)囑所示的護理等級確定的費用，包括護工費、消毒費、換藥費、陪人費、煎藥費、烤火費。（四）檢查檢驗費指以診斷疾病為目的，采取必要的醫(yī)學手段進行檢查及檢驗而發(fā)生的醫(yī)療費用，包括醫(yī)處費、診查費、婦檢費、X光費、心電圖費、B超費、腦電圖費、內(nèi)窺鏡費、肺功能儀費、分子生化費和血、尿、便常規(guī)檢查費。（五）特殊檢查治療費包括CT、ECT、彩超、活動平板、動態(tài)心電圖、心電監(jiān)護、介入治療、PCR、體外碎石、高壓氧、體外射頻、核磁共振、血液透析等大型和高費用檢查治療項目費。（六）救護車費指為搶救生命由急救中心派出的救護車費用及醫(yī)院轉(zhuǎn)診過程中的醫(yī)院用車費?！局Ц斗秶恐父鶕?jù)投保人與本公司約定的補充住院醫(yī)療費用起付線和補充住院醫(yī)療費用限額共同確定的本公司承擔保險責任的范圍。補充住院醫(yī)療費用起付線指投保人與本公司約定的由本公司開始承擔保險責任的住院醫(yī)療費用的起點。補充住院醫(yī)療費用限額指由投保人與本公司約定的被保險人支出的合理且必要的累計住院醫(yī)療費用的最高限額，超過此限額部分本公司不承擔給付保險金的責任?！炯韧Y】指被保險人在本合同生效日之前所患的已知的有關疾病或癥狀?！鞠忍煨约膊　恐副槐ｋU人一出生時就具有的疾?。ú“Y或體癥），這些疾病指因人的遺傳物質(zhì)（包括染色體以及位于其中的基因）發(fā)生了對人體有害的改變而引起的，或因母親懷孕期間受到內(nèi)外環(huán)境中的某些物理、化學和生物等因素的作用，使胎兒局部體細胞發(fā)育不正常，導致嬰兒出生時有些器官、系統(tǒng)在形態(tài)或功能上呈現(xiàn)異常?！具z傳性疾病】指生殖細胞或受精卵的遺傳物質(zhì)（染色體和基因）發(fā)生突變（或畸變）所引起的疾病，通常具有由親代傳至后代的垂直傳遞的特征?！緷撍恐敢暂o助呼吸器材在江、河、湖、海、水庫、運河等水域進行的水下運動或作業(yè)。【攀巖】指攀登懸崖、樓宇外墻、人造懸崖、冰崖、冰山等運動?！咎诫U】指明知在某種特定的自然條件下有失去生命或使身體受到傷害的危險，而故意使自己置身其中的行為，如江河漂流、登山、徒步穿越沙漠或人跡罕至的原始森林等活動。【武術比賽】指兩人或兩人以上對抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳擊等各種拳術及使用器械的對抗性比賽?！咎丶急硌荨恐高M行馬術、雜技、馴獸等表演?！練贰恐敢虮槐ｋU人挑釁或故意行為而導致的打斗?！咀砭啤恐该堪俸辽旱木凭看笥诨虻扔?00毫克?！径酒贰恐钢腥A人民共和國刑法規(guī)定的鴉片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、嗎啡、大麻、可卡因以及國家規(guī)定管制的其它能夠使人形成癮癖的麻醉藥品和精神藥品，但不包括由醫(yī)生開具并遵醫(yī)囑使用的用于治療疾病但含有毒品成分的處方藥品?！痉翘幏剿帯恐冈谑褂盟幤樊敃r，由國務院藥品監(jiān)督管理部門公布的，不需要憑執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師處方，消費者可以自行判斷、購買和使用的藥品?！揪坪篑{駛】指經(jīng)檢測或鑒定，發(fā)生事故時車輛駕駛?cè)藛T每百毫升血液中的酒精含量達到或超過一定的標準，屬于公安機關交通管理部門依據(jù)《道路交通安全法》的規(guī)定認定為飲酒后駕駛或醉酒后駕駛?！緹o合法有效駕駛證駕駛】指下列情形之一：（一）沒有取得駕駛證資格；（二）駕駛與駕駛證準駕車型不相符合的車輛；（三）駕駛員持審驗不合格的駕駛證駕駛；（四）持學習駕駛證學習駕車時，無教練員隨車指導，或不按指定