第九節(jié) 支氣管哮喘課件

第九節(jié)支氣管哮喘1第九節(jié)支氣管哮喘第九節(jié)支氣管哮喘2由于哮喘和醫(yī)生的束手無策而死于維也納貝多芬1770-1827第九節(jié)支氣管哮喘3一代歌后鄧麗君1995年5月8日因氣喘病發(fā)猝逝泰國(guó)清邁，享年42歲。第九節(jié)支氣管哮喘4支氣管哮喘:

一個(gè)全球性的嚴(yán)重健康問題全球哮喘患病率差異大：新西蘭:11%歐洲:13.5%太平洋島嶼：65%中國(guó):1%~4%*中國(guó)哮喘死亡率居世界第一，約94%患者未接受正規(guī)治療。普遍規(guī)律：城市高于農(nóng)村*兒童多于成人*中國(guó)估計(jì)有哮喘患者約3,000萬(wàn)全球保守估計(jì)至少有哮喘患者1億以上第九節(jié)支氣管哮喘5教學(xué)目標(biāo)1.了解哮喘的概念，發(fā)病機(jī)制2.熟悉哮喘的病因和臨床表現(xiàn)3.了解哮喘的實(shí)驗(yàn)室及其他檢查4.了解哮喘的診斷要點(diǎn)5.熟悉哮喘的治療要點(diǎn)6.掌握哮喘的護(hù)理及健康指導(dǎo)第九節(jié)支氣管哮喘6概述支氣管哮喘（bronchialasthma，簡(jiǎn)稱哮喘）是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性和廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作和加重，多數(shù)病人可自行緩解或治療后緩解。

第九節(jié)支氣管哮喘7流行病學(xué)哮喘是全球性疾?。蝗蚣s有1.6億病人；我國(guó)患病率為1%～4%；兒童患病率高于青壯年,城市高于農(nóng)村，成人男女患病率相近；約40%的病人有家族史。第九節(jié)支氣管哮喘8病因與發(fā)病機(jī)制

（一）病因：病因不清。1．遺傳因素家族集聚現(xiàn)象。2．環(huán)境因素

①吸入性變應(yīng)原：塵螨、花粉、動(dòng)物毛屑等。②感染：細(xì)菌、病毒、原蟲、寄生蟲。③食物：魚、蝦、蟹、蛋、奶等。④藥物⑤其他：氣候、運(yùn)動(dòng)、妊娠、精神因素等。第九節(jié)支氣管哮喘9（二）發(fā)病機(jī)制：非常復(fù)雜。本質(zhì)：氣道炎癥重要特征：氣道高反應(yīng)性分類：速發(fā)性哮喘反應(yīng)（IAR）

遲發(fā)性哮喘反應(yīng)（LAR）

雙相型哮喘反應(yīng)（DAR）第九節(jié)支氣管哮喘10哮喘發(fā)病機(jī)制示意圖環(huán)境因素遺傳易感個(gè)體炎細(xì)胞、細(xì)胞因子以及炎癥介質(zhì)相互作用氣道炎癥氣道高反應(yīng)性環(huán)境激發(fā)因子癥狀性哮喘神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡上皮細(xì)胞及氣道平滑肌結(jié)構(gòu)功能異常第九節(jié)支氣管哮喘11臨床表現(xiàn)

（一）癥狀（二）體征（三）分期及病情評(píng)價(jià)（四）并發(fā)癥第九節(jié)支氣管哮喘12（一）癥狀

先兆表現(xiàn)：干咳、呼吸緊迫感、連打噴嚏、流淚等。典型表現(xiàn)：發(fā)作性呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽，伴有哮鳴音。特征：夜間及凌晨發(fā)作和加重。第九節(jié)支氣管哮喘13（二）體征

發(fā)作時(shí)胸部呈過度充氣征象，雙肺可聞及廣泛的哮鳴音，呼氣音延長(zhǎng)。嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)心率加快、奇脈、胸腹反常運(yùn)動(dòng)和發(fā)紺。輕度哮喘或非常嚴(yán)重哮喘發(fā)作時(shí)，哮鳴音可不出現(xiàn)，稱之為寂靜胸。非發(fā)作期可無陽(yáng)性體征。

第九節(jié)支氣管哮喘14（三）分期及病情評(píng)價(jià)

1．急性發(fā)作期（P52，表2-4）是指氣促、咳嗽、胸悶突然發(fā)生，以呼氣流量降低為其特征。2．慢性持續(xù)期（P52，表2-5）

在非急性發(fā)作期，病人有不同程度的哮喘癥狀。3.緩解期

癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，維持4周以上。第九節(jié)支氣管哮喘15（四）并發(fā)癥

發(fā)作時(shí)：氣胸、縱隔氣腫、肺不張反復(fù)發(fā)作和感染者：慢性支氣管炎、肺氣腫和肺源性心臟病第九節(jié)支氣管哮喘16實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

（一）痰液檢查

涂片可見嗜酸性粒細(xì)胞。（二）呼吸功能檢查

（三）血?dú)夥治觯ㄋ模┬夭縓線檢查（五）特異性變應(yīng)原的檢測(cè)

測(cè)定變應(yīng)原指標(biāo)結(jié)合病史有助于對(duì)病因診斷和避免或減少對(duì)該致敏因素的接觸。第九節(jié)支氣管哮喘17呼吸功能檢查

1．通氣功能檢測(cè)

FEV1/FVC％下降，<70％； 或FEV1%預(yù)計(jì)值<80％。2．支氣管激發(fā)試驗(yàn)

只適用于FEV1%預(yù)計(jì)值>70％的病人。FEV1下降>20％為陽(yáng)性3．支氣管舒張?jiān)囼?yàn)

測(cè)定氣道氣流的可逆性。

FEV1較用藥前增加>15％,且絕對(duì)值增加>200ml為陽(yáng)性。4．PEF及其變異率測(cè)定

反映氣道通氣功能。

晝夜

PEF變異率≥20％，符合氣流受限可逆性的特點(diǎn)。

第九節(jié)支氣管哮喘18血?dú)夥治?/p>

嚴(yán)重發(fā)作時(shí)可有PaO2降低。呼吸性堿中毒：過度通氣呼吸性酸中毒：氣道阻塞代謝性酸中毒：嚴(yán)重缺氧第九節(jié)支氣管哮喘19胸部X線檢查

哮喘發(fā)作時(shí)雙肺透亮度增高,呈過度充氣狀態(tài)。并發(fā)感染時(shí),可見肺紋理增加和炎性浸潤(rùn)陰影。第九節(jié)支氣管哮喘20診斷要點(diǎn)1.反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽。2.發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性以呼氣相為主的哮鳴音。3.上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解4.除外其他疾病引起的喘息、氣急、胸悶或咳嗽5.臨床表現(xiàn)不典型者至少有下列一項(xiàng)：①支氣管激發(fā)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性②支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性③晝夜PEF變異≥20%。符合上述1～4條或4、5條者，可以診斷。第九節(jié)支氣管哮喘21治療要點(diǎn)目的：控制癥狀，防止病情惡化，盡可能保持肺功能正常，維持正?；顒?dòng)能力（包括運(yùn)動(dòng)），避免治療副作用，防止不可逆氣道阻塞，避免死亡。第九節(jié)支氣管哮喘22治療要點(diǎn)

目前無特效的治療方法。（一）脫離變應(yīng)原最有效

（二）藥物治療（三）急性發(fā)作期的治療（四）哮喘的長(zhǎng)期治療（五）免疫療法第九節(jié)支氣管哮喘23（二）藥物治療

1．緩解哮喘發(fā)作

（1）β2受體激動(dòng)劑（2）茶堿類（3）抗膽堿藥2．控制哮喘發(fā)作（1）糖皮質(zhì)激素（2）白三烯（LT）拮抗劑（3）其他第九節(jié)支氣管哮喘241.緩解哮喘發(fā)作(1)β2受體激動(dòng)劑

即支氣管舒張藥 主要通過作用于呼吸道的β2受體，舒張支氣管平滑肌。是控制哮喘急性發(fā)作的首選藥物制劑類型：1)短效--4-6h沙丁胺醇

2)長(zhǎng)效--10-12h福莫特羅適用于夜間哮喘

3)緩釋型及控釋型--維持時(shí)間較長(zhǎng)，用于反 復(fù)性哮喘和夜間哮喘用藥方法：定量吸入法（首選）（MDI吸入、干粉吸入、持續(xù)霧化吸入）口服或靜脈注射。第九節(jié)支氣管哮喘25(2)茶堿類作用機(jī)制：增強(qiáng)呼吸肌的收縮；同時(shí)具有氣道纖毛清除功能和抗炎作用。給藥途徑：口服氨茶堿一般劑量每日6～10mg/kg。靜注首次劑量4～6mg/kg，注射速度不超過0.25mg/（kg·min）。靜滴維持量為0.6～0.8mg/（kg·h），日注射量一般不超過1.0g。第九節(jié)支氣管哮喘26（3）抗膽堿藥膽堿能受體（M受體）拮抗劑，能舒張支氣管及減少痰液短效：異丙托溴胺吸入或霧化吸入。長(zhǎng)效：噻托溴銨。第九節(jié)支氣管哮喘272.控制哮喘發(fā)作（1）糖皮質(zhì)激素：控制哮喘發(fā)作最有效的藥物。

作用機(jī)制：抑制炎癥細(xì)胞的遷移和活化降低氣道高反應(yīng)性給藥途徑包括：吸入、口服和靜脈應(yīng)用等1）吸入給藥：局部抗炎作用強(qiáng)藥物直接作用于呼吸道，所需劑量較少全身性不良反應(yīng)較少

第九節(jié)支氣管哮喘282）口服給藥：急性發(fā)作病情較重的哮喘或重度持續(xù)（四級(jí)）哮喘吸入大劑量激素治療無效的患者一般使用半衰期較短的糖皮質(zhì)激素，如潑尼松、甲潑尼龍3）靜脈用藥：用于重度或嚴(yán)重哮喘發(fā)作時(shí)。常用藥物：琥珀酸氫化可的松、甲潑尼龍。第九節(jié)支氣管哮喘29（2）白三烯（LT）拮抗劑具有抗炎和舒張支氣管平滑肌的作用。常用藥物如扎魯斯特、孟魯司特。（3）其他色苷酸鈉是非糖皮質(zhì)激素抗炎藥物。對(duì)預(yù)防運(yùn)動(dòng)或過敏原誘發(fā)的哮喘最為有效。酮替酚和新一代組胺H1受體拮抗劑阿司咪唑?qū)p癥哮喘和季節(jié)性哮喘有效。第九節(jié)支氣管哮喘30（三）急性發(fā)作期的治療

治療目的：緩解氣道阻塞，糾正低氧血癥，恢復(fù)肺功能，預(yù)防進(jìn)一步惡化或再次發(fā)作，防止并發(fā)癥。一般根據(jù)哮喘的分度進(jìn)行綜合性治療。 1.輕度 2.中度 3.重度至危重度第九節(jié)支氣管哮喘311.輕度的治療

每日定時(shí)吸入糖皮質(zhì)激素（200～500μg倍氯米松）。出現(xiàn)癥狀時(shí)間斷吸入短效β2受體激動(dòng)劑。效果不佳時(shí)可加服β2受體激動(dòng)劑控釋片或小量茶堿控釋片，或加用抗膽堿藥。第九節(jié)支氣管哮喘322.中度的治療每天增加糖皮質(zhì)激素吸入劑量（500～1000μg倍氯米松）；規(guī)則吸入β2受體激動(dòng)劑或口服其長(zhǎng)效藥；或聯(lián)用抗膽堿藥，加服白三烯拮抗劑；若不能緩解，可持續(xù)霧化吸入β2受體激動(dòng)劑，或聯(lián)用抗膽堿藥吸入,或口服糖皮質(zhì)激素，必要時(shí)可靜脈注射氨茶堿。第九節(jié)支氣管哮喘333.重度至危重度的治療持續(xù)霧化吸入β2受體激動(dòng)劑；靜脈滴注糖皮質(zhì)激素：甲潑尼松；病情控制和緩解后，改為口服給藥；注意維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，糾正缺氧；缺氧狀態(tài)不能改善時(shí)，進(jìn)行機(jī)械通氣。第九節(jié)支氣管哮喘34（四）哮喘的長(zhǎng)期治療

根據(jù)哮喘的不同病情程度制定合適的長(zhǎng)期治療方案。1．間歇至輕度持續(xù)

吸入或口服β2受體激動(dòng)劑；或小劑量口服茶堿；或每天定量吸入糖皮質(zhì)激素（≤500μg/d）。2．中度持續(xù)

每天定量吸入糖皮質(zhì)激素（500～1000μg/d）。3．重度持續(xù)

每天吸入糖皮質(zhì)激素量＞1000μg/d。第九節(jié)支氣管哮喘35護(hù)理評(píng)估

病史1.患病及治療經(jīng)過2.與哮喘有關(guān)的病因和誘因3.心理-社會(huì)狀況身體評(píng)估1.意識(shí)狀態(tài)2.皮膚和黏膜3.胸部體征實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1.常規(guī)檢查2.動(dòng)脈血?dú)夥治?.特異性變應(yīng)原的檢測(cè)4.痰液檢查5.肺功能檢查6.X線檢查第九節(jié)支氣管哮喘36常用護(hù)理診斷/問題

1.氣體交換受損與支氣管痙攣、氣道炎癥、氣道阻力增加有關(guān)。2.清理呼吸道無效與支氣管黏膜水腫、分泌物多、痰液黏稠、無效咳嗽有關(guān)。3.知識(shí)缺乏：缺乏正確使用吸入器的相關(guān)知識(shí)。目標(biāo)1.病人呼吸困難緩解，能進(jìn)行有效呼吸。2.能夠進(jìn)行有效的咳嗽，排出痰液。3.能夠正確使用霧化吸入器。第九節(jié)支氣管哮喘37護(hù)理措施——?dú)怏w交換受損1、環(huán)境與休息有明確過敏原者脫離過敏原。病房環(huán)境安靜、舒適、清潔；室內(nèi)不擺放花草，避免使用動(dòng)物皮毛、羽絨或蠶絲織物。根據(jù)病情提供舒適的體位，減少體力消耗。2、心理護(hù)理：消除過度緊張的情緒，有利于減輕哮喘發(fā)作的癥狀和控制病情。3、病情觀察觀察前驅(qū)癥狀和發(fā)作時(shí)的癥狀。監(jiān)測(cè)血?dú)夥治龊头喂δ堋＜訌?qiáng)對(duì)急性期病人的監(jiān)護(hù)。第九節(jié)支氣管哮喘384.飲食護(hù)理提供清淡、易消化、足夠熱量的飲食。避免硬、冷、油煎食物。不宜食用魚、蝦、蟹等。5.皮膚護(hù)理保持身體清潔舒適保持口腔清潔6.氧療護(hù)理遵醫(yī)囑吸氧，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)狻Ｗo(hù)理措施——?dú)怏w交換受損（續(xù)）第九節(jié)支氣管哮喘397.用藥護(hù)理

（1）β2受體激動(dòng)劑按醫(yī)囑用藥，不宜長(zhǎng)期規(guī)律、單一、大量使用。宜與吸入激素等抗炎藥配伍使用。注意心悸、骨骼肌震顫等不良反應(yīng)的發(fā)生。（2）糖皮質(zhì)激素吸入藥物后立即用清水充分漱口。全身用藥不良反應(yīng)--肥胖、糖尿病、高血壓、骨質(zhì)疏松、消化性潰瘍等口服用藥宜在飯后服用。氣霧吸入糖皮質(zhì)激素可減少其口服量。不得自行減量或停藥。護(hù)理措施——?dú)怏w交換受損（續(xù)）第九節(jié)支氣管哮喘40（3）茶堿類毒性反應(yīng)：胃腸道、心臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)。靜脈注射用藥：濃度不宜過高，速度不宜過快，注射時(shí)間宜在10分鐘以上。監(jiān)測(cè)血藥濃度：觀察用藥后療效和副反應(yīng)，監(jiān)測(cè)血藥濃度以減少不良反應(yīng)的發(fā)生。慎用：發(fā)熱、妊娠、小兒或老年有心、肝、腎功能障礙及甲狀腺功能亢進(jìn)者。聯(lián)合用藥：合用西咪替?。浊杳纂遥⑧Z酮類、大環(huán)內(nèi)酯類藥物應(yīng)減少用量。緩釋片必須整片吞服。第九節(jié)支氣管哮喘41（4）其他色苷酸鈉及尼多酸鈉：咽喉不適、胸悶、偶見皮疹，孕婦慎用?？鼓憠A藥：口苦或口干感。酮替芬：嗜睡、鎮(zhèn)靜、頭暈白三烯調(diào)節(jié)劑：較輕微的胃腸道癥狀，少數(shù)有皮疹、血管性水腫、轉(zhuǎn)氨酶升高。慎用引起哮喘的藥物，如阿司匹林。

第九節(jié)支氣管哮喘421.病情觀察：觀察咳嗽、咳痰2.補(bǔ)充水分：每日飲水2500～3000ml3.促進(jìn)排痰：霧化吸入、有效咳嗽、背部叩擊、體位引流、吸痰等護(hù)理措施——清理呼吸道無效第九節(jié)支氣管哮喘43正確使用吸入器是保證治療成功的關(guān)鍵。根據(jù)病人文化層次、學(xué)習(xí)能力提供吸入器的詳細(xì)學(xué)習(xí)資料。臨床吸入裝置的種類：定量霧化吸入器（MDI）干粉吸入器：蝶式吸入器、都保裝置、準(zhǔn)納器。護(hù)理措施——知識(shí)缺乏第九節(jié)支氣管哮喘441.定量霧化吸入器（MDI）

介紹器具。MDI使用方法：開蓋，搖勻，深呼氣，雙唇包住咬口，經(jīng)口吸氣,同時(shí)按壓噴藥，屏氣10秒，緩慢呼氣。第九節(jié)支氣管哮喘45第九節(jié)支氣管哮喘46第九節(jié)支氣管哮喘472.干粉吸入器（1）蝶式吸入器（2）都寶裝置（3）準(zhǔn)納器第九節(jié)支氣管哮喘48準(zhǔn)納器使用方法→第一步：用一手握住外殼，用另外一手的大拇指放在拇指柄上，向外推動(dòng)拇指直至完全打開準(zhǔn)納器第二步：

吸嘴對(duì)著自己握著準(zhǔn)納器向外推動(dòng)滑竿，直至發(fā)出咔嗒聲表明準(zhǔn)納器已經(jīng)做好吸藥的準(zhǔn)備。此時(shí)藥物讀數(shù)減少一個(gè)數(shù)（倒計(jì)數(shù)）→第九節(jié)支氣管哮喘49→第三步：先呼一口氣，將氣呼盡，然后將吸嘴放入口中，從準(zhǔn)納器深深而平穩(wěn)的吸入藥物，然后將準(zhǔn)納器從口中拿出第四步：屏氣10秒鐘后緩緩呼氣，

第五步：吸藥后注意漱口。準(zhǔn)納器的特點(diǎn)是：低吸氣阻力，適合4歲以上病人，密封包裝，有準(zhǔn)確計(jì)數(shù)，輸出劑量穩(wěn)定，加入乳糖，吸藥后病人有感覺第九節(jié)支氣管哮喘50都保裝置的使用方法→第一步：旋松并將蓋拔出。

第二步：垂直拿藥瓶旋轉(zhuǎn)底座，旋轉(zhuǎn)至不能再轉(zhuǎn)時(shí)原路返回，當(dāng)聽到咔嗒一聲時(shí)，表明藥物已經(jīng)裝好第三步：先呼一口氣，將氣呼盡后，將吸嘴放入口中，雙唇包住吸嘴，用力吸氣，然后將裝置從口中拿出

第四步：屏氣10秒鐘后緩緩呼氣。

第五步：吸藥后注意漱口→注意：急性發(fā)作，PEF很低的病人吸不動(dòng)此裝置。

第九節(jié)支氣管哮喘51評(píng)價(jià)病人呼吸頻率、節(jié)律平穩(wěn)。能選擇合適的排痰方法，排出痰液。咳嗽咳痰減輕。能正確使用霧化吸入器。第九節(jié)支氣管哮喘52其他護(hù)理診斷/問題1．活動(dòng)無耐力與缺氧、呼吸困難有關(guān)。2．營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與呼吸困難、疲乏引起食欲下降有關(guān)。3．焦慮與哮喘是慢性疾病且反復(fù)急性發(fā)作有關(guān)。4．潛在并發(fā)癥：呼吸衰竭、縱隔氣腫、肺心病等。第九節(jié)支氣管哮喘53健康指導(dǎo)

1.疾病知識(shí)指導(dǎo)：通過健康教育，提高治療的依從性。2.避免誘發(fā)因素：避免攝入過敏的食物。避免精神刺激和劇烈運(yùn)動(dòng)。避免過度換氣動(dòng)作。避免接觸刺激性氣體，預(yù)防呼吸道感染。避免養(yǎng)有毛或羽毛的寵物，不養(yǎng)花草。第九節(jié)支氣管哮喘543.自我監(jiān)測(cè)病情緊急自我處理。學(xué)會(huì)利用峰流速儀來監(jiān)測(cè)PEFR。峰流速儀是發(fā)現(xiàn)早期哮喘發(fā)作最簡(jiǎn)便易行的方法。做好哮喘日記。4.用藥指導(dǎo)5.心理社會(huì)指導(dǎo)及時(shí)疏導(dǎo)不良心理反應(yīng)，保持規(guī)律生活和樂觀情緒。家人或朋友參與對(duì)哮喘病人的管理。積極參加適當(dāng)?shù)捏w育活動(dòng)和工作，減輕不良心理反應(yīng)。健康指導(dǎo)（續(xù)）第九節(jié)支氣管哮喘55峰流速儀的正確使用第九節(jié)支氣管哮喘56第九節(jié)支氣管哮喘57

患者男，15歲。在春季登山比賽中，突覺鼻癢、胸悶、氣促，當(dāng)即被送往醫(yī)院。既往曾有類似病史，有食魚、蝦過敏史。