二零二五年度五保戶入院醫(yī)療費用報銷合同3篇

20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER甲方：XXX乙方：XXXPERSONALRESUMERESUME二零二四年度五保戶入院醫(yī)療費用報銷合同本合同目錄一覽1.合同雙方基本信息1.1報銷方信息1.2被保方信息2.報銷范圍與條件2.1報銷范圍2.2報銷條件3.報銷流程3.1報銷申請3.2報銷審核3.3報銷支付4.報銷金額與比例4.1報銷金額計算方式4.2報銷比例規(guī)定5.報銷材料與證明5.1報銷所需材料5.2報銷證明要求6.保險期限與生效日期6.1保險期限6.2保險生效日期7.保險費用及支付方式7.1保險費用計算7.2保險費用支付方式8.保險理賠8.1理賠申請8.2理賠審核8.3理賠支付9.保險條款變更9.1變更條件9.2變更流程10.爭議解決10.1爭議解決方式10.2爭議解決機構11.合同解除11.1解除條件11.2解除流程12.違約責任12.1違約情形12.2違約責任承擔13.法律適用與管轄13.1法律適用13.2管轄法院14.其他約定事項14.1其他約定事項內(nèi)容14.2其他約定事項效力第一部分：合同如下：1.合同雙方基本信息1.1報銷方信息1.1.1報銷方名稱：X醫(yī)院1.1.2報銷方地址：省市區(qū)路號1.1.3報銷方法定代表人：1.1.4報銷方聯(lián)系電話：0X1.2被保方信息1.2.1被保方姓名：1.2.2被保方身份證號碼：X1.2.3被保方住址：省市區(qū)路號1.2.4被保方聯(lián)系電話：0X2.報銷范圍與條件2.1報銷范圍2.1.1被保方在2024年度內(nèi)因疾病或意外傷害住院所產(chǎn)生的醫(yī)療費用2.1.2報銷范圍不包括門診費用、疾病預防費用、藥品費用等2.2報銷條件2.2.1被保方需在住院期間向報銷方提供有效的醫(yī)療證明及費用發(fā)票2.2.2報銷方審核通過后，方可進行報銷3.報銷流程3.1報銷申請3.1.1被保方在出院后30日內(nèi)向報銷方提出報銷申請3.2報銷審核3.2.1報銷方在收到被保方提交的報銷材料后，進行審核3.2.2報銷方在5個工作日內(nèi)完成審核，并將審核結(jié)果通知被保方3.3報銷支付3.3.1報銷方在審核通過后，將報銷金額支付至被保方提供的銀行賬戶3.3.2報銷支付時間：每月15日前4.報銷金額與比例4.1報銷金額計算方式4.1.1報銷金額=（實際住院費用自費部分）×報銷比例4.2報銷比例規(guī)定4.2.1報銷比例根據(jù)被保方住院病種及費用不同，具體如下：普通疾病住院：報銷比例為80%重癥疾病住院：報銷比例為90%特定疾病住院：報銷比例為100%5.報銷材料與證明5.1報銷所需材料5.1.1住院病歷5.1.2費用發(fā)票5.1.3身份證復印件5.1.4報銷申請表5.2報銷證明要求5.2.1報銷證明需加蓋報銷方公章5.2.2報銷證明需注明報銷金額及報銷比例6.保險期限與生效日期6.1保險期限6.1.1保險期限為2024年1月1日至2024年12月31日6.2保險生效日期6.2.1保險自被保方提交完整報銷材料并經(jīng)報銷方審核通過之日起生效8.保險理賠8.1理賠申請8.1.1被保方在發(fā)生醫(yī)療費用后，應及時向報銷方提出理賠申請8.2理賠審核8.2.1報銷方在收到理賠申請材料后，應在5個工作日內(nèi)完成審核8.2.2審核通過，報銷方將按照合同約定支付理賠款；審核未通過，報銷方將書面通知被保方原因8.3理賠支付8.3.1理賠款支付至被保方提供的銀行賬戶8.3.2理賠款支付時間：每月20日前9.保險條款變更9.1變更條件9.1.1合同雙方協(xié)商一致，可對合同條款進行變更9.1.2變更內(nèi)容應以書面形式通知對方9.2變更流程9.2.1提出變更方應向?qū)Ψ教岢鲎兏ㄗh9.2.2雙方就變更內(nèi)容達成一致后，簽訂變更協(xié)議10.爭議解決10.1爭議解決方式10.1.1雙方應友好協(xié)商解決爭議10.1.2若協(xié)商不成，可向合同約定的管轄法院提起訴訟10.2爭議解決機構10.2.1合同爭議解決機構為省市區(qū)人民法院11.合同解除11.1解除條件11.1.1合同雙方協(xié)商一致，可解除合同11.1.2出現(xiàn)合同約定的違約情形，受損方有權解除合同11.2解除流程11.2.1解除方應書面通知對方解除合同11.2.2收到解除通知后，合同自通知到達對方之日起解除12.違約責任12.1違約情形12.1.1報銷方未按照合同約定支付理賠款12.1.2被保方提供虛假材料騙取報銷12.1.3雙方違反合同約定的其他情形12.2違約責任承擔12.2.1違約方應承擔違約責任，包括但不限于賠償損失、支付違約金等12.2.2違約責任的具體承擔方式由雙方協(xié)商確定，協(xié)商不成可向法院提起訴訟13.法律適用與管轄13.1法律適用13.1.1本合同適用中華人民共和國法律13.2管轄法院13.2.1合同爭議解決機構為省市區(qū)人民法院14.其他約定事項14.1其他約定事項內(nèi)容14.1.1合同雙方應遵守國家相關法律法規(guī)和政策14.1.2合同雙方應誠信履行合同義務14.2其他約定事項效力14.2.1本合同其他約定事項具有同等法律效力第二部分：第三方介入后的修正1.第三方定義1.1第三方是指在本合同履行過程中，為了協(xié)助甲乙雙方完成合同目的而介入合同關系的獨立主體，包括但不限于中介方、顧問方、評估方、監(jiān)理方等。2.第三方責任限額2.1第三方在合同履行過程中，因自身原因?qū)е碌膿p失或違約，其責任限額由甲乙雙方在合同中約定，并在第三方介入?yún)f(xié)議中明確。2.2.1第三方介入的業(yè)務范圍2.2.2第三方的專業(yè)能力2.2.3合同雙方對風險的承擔能力2.2.4市場行情和行業(yè)標準3.第三方責權利3.1第三方責任3.1.1第三方應按照合同約定，履行其職責，確保其工作質(zhì)量符合行業(yè)標準。3.1.2第三方應遵守國家法律法規(guī)和行業(yè)規(guī)范，不得違反合同約定。3.1.3第三方因自身原因?qū)е潞贤康臒o法實現(xiàn)，應承擔相應的違約責任。3.2第三方權利3.2.1第三方有權要求甲乙雙方按照合同約定支付報酬。3.2.2第三方有權要求甲乙雙方提供必要的工作條件和資源。3.2.3第三方有權在合同履行過程中提出合理化建議。3.3第三方義務3.3.1第三方應保證其工作不損害甲乙雙方的合法權益。3.3.2第三方應保守甲乙雙方的商業(yè)秘密和技術秘密。3.3.3第三方應按時提交工作報告和成果。4.第三方介入?yún)f(xié)議4.1甲乙雙方應在合同中約定第三方介入的具體內(nèi)容、范圍、期限和費用。4.2.1第三方的基本信息4.2.2第三方的職責和權利4.2.3第三方的責任和限制4.2.4第三方介入的期限和費用4.2.5第三方介入的終止條件和程序5.第三方與其他各方的劃分說明5.1第三方與甲方的劃分5.1.1第三方應向甲方提供符合合同約定的工作成果。5.1.2甲方有權對第三方的工作進行監(jiān)督和指導。5.1.3第三方應按照甲方的要求，及時報告工作進展情況。5.2第三方與乙方的劃分5.2.1第三方應向乙方提供符合合同約定的工作成果。5.2.2乙方有權對第三方的工作進行監(jiān)督和指導。5.2.3第三方應按照乙方的指示，及時報告工作進展情況。5.3第三方與甲乙雙方共同責任的劃分5.3.1甲乙雙方應共同承擔第三方介入過程中產(chǎn)生的風險。5.3.2甲乙雙方應共同監(jiān)督第三方的工作，確保其符合合同約定。6.第三方介入的變更與終止6.1第三方介入的變更6.1.1甲乙雙方協(xié)商一致，可對第三方介入?yún)f(xié)議進行變更。6.1.2變更內(nèi)容應以書面形式通知第三方。6.2第三方介入的終止6.2.1第三方介入?yún)f(xié)議約定的期限屆滿或終止條件成就時，第三方介入終止。6.2.2甲乙雙方協(xié)商一致，可提前終止第三方介入。6.2.3第三方介入終止后，甲乙雙方應按照合同約定結(jié)算費用。第三部分：其他補充性說明和解釋說明一：附件列表：1.報銷方信息表要求：提供報銷方的基本信息，包括名稱、地址、法定代表人等。說明：用于確認合同主體身份。2.被保方信息表要求：提供被保方的個人信息，包括姓名、身份證號碼、住址、聯(lián)系電話等。說明：用于確認合同受益人身份。3.報銷申請表要求：填寫被保方的姓名、住院日期、費用金額、報銷比例等信息。說明：用于申請報銷。4.報銷材料清單要求：列出報銷所需的所有材料，包括住院病歷、費用發(fā)票、身份證復印件等。說明：用于確保報銷申請的完整性。5.報銷證明要求：由報銷方加蓋公章，證明報銷金額及比例。說明：用于證明報銷已發(fā)生。6.住院病歷要求：提供被保方的住院病歷，包括診斷、治療、費用等詳細信息。說明：用于證明醫(yī)療費用的合理性。7.費用發(fā)票要求：提供被保方的醫(yī)療費用發(fā)票，包括金額、日期、醫(yī)院名稱等。說明：用于證明醫(yī)療費用的真實性。8.身份證復印件要求：提供被保方的身份證復印件，以證明身份。說明：用于驗證被保方身份。9.理賠申請書要求：填寫理賠申請的詳細信息，包括被保方信息、費用金額、事故原因等。說明：用于申請理賠。10.理賠證明要求：由報銷方加蓋公章，證明理賠金額及原因。說明：用于證明理賠已發(fā)生。說明二：違約行為及責任認定：1.報銷方違約行為及責任認定1.1報銷方未按時支付報銷款責任認定：報銷方應支付違約金，違約金按每日萬分之五計算。示例：若報銷方未按時支付報銷款，應向被保方支付違約金。1.2報銷方提供虛假報銷材料責任認定：報銷方承擔相應的法律責任，并賠償被保方因此遭受的損失。2.被保方違約行為及責任認定2.1被保方提供虛假信息責任認定：被保方承擔相應的法律責任，并賠償報銷方因此遭受的損失。2.2被保方未按時提交報銷材料責任認定：被保方承擔逾期提交材料的責任，并可能影響報銷進度。3.第三方違約行為及責任認定3.1第三方未按時完成工作責任認定：第三方應承擔違約責任，并賠償因延遲完成工作而導致的損失。3.2第三方提供虛假工作成果責任認定：第三方承擔相應的法律責任，并賠償因虛假工作成果而導致的損失。全文完。二零二四年度五保戶入院醫(yī)療費用報銷合同1本合同目錄一覽1.合同雙方基本信息1.1報銷單位名稱及地址1.2報銷對象基本信息1.3報銷對象監(jiān)護人或代理人信息2.報銷范圍及標準2.1醫(yī)療費用報銷范圍2.2醫(yī)療費用報銷標準2.3住院天數(shù)限制3.報銷程序及流程3.1報銷申請?zhí)峤?.2醫(yī)療費用審核3.3報銷款支付4.報銷資料及證明文件4.1醫(yī)療費用發(fā)票4.2住院病歷及檢查報告4.3身份證明材料4.4其他相關證明文件5.報銷期限及次數(shù)5.1報銷期限規(guī)定5.2每年度報銷次數(shù)限制6.保險責任及除外責任6.1保險責任范圍6.2除外責任條款7.保險金額及費用結(jié)算7.1保險金額確定7.2費用結(jié)算方式8.保險期限及續(xù)保8.1保險期限規(guī)定8.2續(xù)保條件及流程9.爭議解決及訴訟9.1爭議解決方式9.2訴訟程序及管轄法院10.違約責任及賠償10.1違約責任條款10.2賠償標準及方式11.合同解除及終止11.1合同解除條件11.2合同終止條件12.合同附件及補充條款12.1合同附件12.2補充條款13.合同簽署及生效13.1合同簽署日期13.2合同生效條件14.其他約定事項14.1通知及送達方式14.2合同解釋及適用法律14.3合同變更及補充第一部分：合同如下：1.合同雙方基本信息1.1報銷單位名稱：[報銷單位全稱]1.2報銷單位地址：[報銷單位詳細地址]1.3報銷對象姓名：[報銷對象姓名]1.4報銷對象身份證號碼：[報銷對象身份證號碼]1.5報銷對象入院時間：[入院日期]1.6報銷對象監(jiān)護人姓名：[監(jiān)護人姓名]1.7報銷對象監(jiān)護人聯(lián)系電話：[監(jiān)護人聯(lián)系電話]2.報銷范圍及標準2.1報銷范圍：2.1.1醫(yī)療保險范圍內(nèi)規(guī)定的住院醫(yī)療費用2.1.2醫(yī)療保險范圍內(nèi)規(guī)定的門診醫(yī)療費用2.1.3醫(yī)療保險范圍內(nèi)規(guī)定的藥品費用2.2報銷標準：2.2.1住院醫(yī)療費用按照醫(yī)療保險規(guī)定的比例報銷2.2.2門診醫(yī)療費用按照醫(yī)療保險規(guī)定的比例報銷2.2.3藥品費用按照醫(yī)療保險規(guī)定的比例報銷3.報銷程序及流程3.1報銷申請?zhí)峤唬?.1.1報銷對象或監(jiān)護人需在出院后30日內(nèi)提交報銷申請3.1.2報銷申請需提供相關醫(yī)療費用發(fā)票、病歷、檢查報告等資料3.2醫(yī)療費用審核：3.2.1報銷單位對提交的報銷資料進行審核3.2.2審核通過后，報銷單位將通知報銷對象或監(jiān)護人3.3報銷款支付：3.3.1報銷款將在審核通過后15個工作日內(nèi)支付至報銷對象或監(jiān)護人指定的銀行賬戶4.報銷資料及證明文件4.1醫(yī)療費用發(fā)票：提供原件及復印件4.2住院病歷及檢查報告：提供原件及復印件4.3身份證明材料：提供原件及復印件4.4其他相關證明文件：根據(jù)實際情況提供5.報銷期限及次數(shù)5.1報銷期限規(guī)定：報銷對象應在出院后30日內(nèi)提交報銷申請5.2每年度報銷次數(shù)限制：每人每年最多報銷3次6.保險責任及除外責任6.1保險責任范圍：6.1.1在醫(yī)療保險范圍內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用6.1.2在約定的保險期間內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用6.2除外責任條款：6.2.1因故意或重大過失導致的醫(yī)療費用6.2.2因違法犯罪行為導致的醫(yī)療費用7.保險金額及費用結(jié)算7.1保險金額確定：根據(jù)醫(yī)療保險規(guī)定及合同約定確定7.2費用結(jié)算方式：7.2.1報銷單位與報銷對象或監(jiān)護人簽訂費用結(jié)算協(xié)議7.2.2費用結(jié)算協(xié)議應明確結(jié)算方式、結(jié)算時間及結(jié)算金額8.保險期限及續(xù)保8.1保險期限規(guī)定：本合同自[起始日期]起至[終止日期]止，為期一年。8.2續(xù)保條件及流程：8.2.1在保險期限屆滿前30日內(nèi)，報銷對象或監(jiān)護人可向報銷單位提出續(xù)保申請。8.2.2報銷單位將對續(xù)保申請進行審核，審核通過后，雙方將簽署新的保險合同。9.爭議解決及訴訟9.1爭議解決方式：雙方應友好協(xié)商解決合同履行過程中發(fā)生的爭議。9.2訴訟程序及管轄法院：9.2.1若協(xié)商不成，任何一方均可向合同簽訂地人民法院提起訴訟。9.2.2訴訟過程中，雙方應積極配合法院調(diào)查取證，遵循法院判決。10.違約責任及賠償10.1違約責任條款：10.1.1報銷對象或監(jiān)護人未在規(guī)定時間內(nèi)提交報銷申請，將視為放棄報銷權利。10.1.2報銷單位未在規(guī)定時間內(nèi)支付報銷款，應向報銷對象或監(jiān)護人支付違約金。10.2賠償標準及方式：10.2.1違約金按照逾期金額的每日萬分之五計算。10.2.2賠償方式為現(xiàn)金支付或銀行轉(zhuǎn)賬。11.合同解除及終止11.1合同解除條件：11.1.1合同簽訂后，任何一方不得單方面解除合同。11.1.2在保險期限屆滿前，雙方協(xié)商一致可解除合同。11.2合同終止條件：11.2.1保險期限屆滿。11.2.2合同解除。12.合同附件及補充條款12.1合同附件：12.1.1醫(yī)療保險合同12.1.2報銷對象個人信息保密協(xié)議12.1.3其他相關協(xié)議12.2補充條款：12.2.1本合同未盡事宜，雙方可另行協(xié)商簽訂補充協(xié)議。13.合同簽署及生效13.1合同簽署日期：[簽署日期]13.2合同生效條件：13.2.1合同雙方簽署并加蓋公章后生效。13.2.2合同經(jīng)相關主管部門審核批準后正式生效。14.其他約定事項14.1通知及送達方式：14.1.1雙方應確保提供的聯(lián)系方式準確無誤。14.1.2通知以書面形式發(fā)送，自發(fā)出之日起滿[天數(shù)]視為送達。14.2合同解釋及適用法律：14.2.1本合同條款如與法律法規(guī)相沖突，以法律法規(guī)為準。14.2.2本合同適用中華人民共和國法律。第二部分：第三方介入后的修正1.第三方介入的概念及范圍1.1第三方是指本合同之外的獨立第三方機構或個人，包括但不限于醫(yī)療鑒定機構、法律顧問、審計機構、評估機構等。1.2第三方介入的范圍包括但不限于：1.2.1醫(yī)療費用合理性鑒定1.2.2法律事務咨詢及處理1.2.3財務審計及評估1.2.4其他雙方同意的第三方服務2.第三方介入的申請及程序2.1任何一方需要第三方介入時，應向?qū)Ψ教岢鰰嫔暾?，并說明介入的原因和需求。2.2對方收到申請后，應在[天數(shù)]內(nèi)給予答復，同意介入的，雙方應共同選擇合適的第三方機構或個人。2.3雙方同意的第三方機構或個人應具備相應的資質(zhì)和執(zhí)業(yè)許可。3.第三方的責任及權利3.1第三方在執(zhí)行任務過程中，應遵守相關法律法規(guī)，尊重雙方合法權益。3.2第三方的權利：3.2.1根據(jù)合同約定和雙方授權，獨立開展第三方服務。3.2.2要求雙方提供必要的信息和資料。3.2.3收取合理的服務費用。3.3第三方的責任：3.3.1對其提供的服務質(zhì)量負責。3.3.2對其工作過程中可能泄露的保密信息承擔責任。3.3.3對其工作過程中可能給雙方造成的損失承擔相應的賠償責任。4.第三方的責任限額4.1第三方在執(zhí)行任務過程中，因自身原因?qū)е碌呢熑?，其責任限額為本合同金額的[百分比]%。4.2若第三方責任超過責任限額，超出部分由第三方自行承擔。4.3雙方可另行約定第三方責任限額。5.第三方與其他各方的劃分說明5.1第三方與甲方的劃分：5.1.1第三方對甲方提供的服務質(zhì)量負責。5.1.2第三方的工作成果提交甲方審核。5.1.3第三方的工作進度和成果應及時通知甲方。5.2第三方與乙方的劃分：5.2.1第三方對乙方提供的服務質(zhì)量負責。5.2.2第三方的工作成果提交乙方審核。5.2.3第三方的工作進度和成果應及時通知乙方。5.3第三方與甲乙雙方的共同責任：5.3.1第三方在執(zhí)行任務過程中，若需與甲乙雙方協(xié)商的事項，應取得雙方同意。5.3.2第三方在執(zhí)行任務過程中，若給甲乙雙方造成損失，甲乙雙方有權要求第三方承擔相應的賠償責任。6.第三方的更換及退出6.1若第三方無法繼續(xù)履行職責，經(jīng)甲乙雙方同意，可更換第三方。6.2第三方在合同履行期間，未經(jīng)甲乙雙方同意，不得擅自退出合同。6.3第三方退出合同后，甲乙雙方應重新選擇第三方或自行處理相關事務。7.第三方介入的費用承擔7.1第三方介入的費用由提出介入方承擔，但雙方另有約定的除外。7.2第三方介入的費用應在本合同約定的報銷范圍內(nèi)報銷。8.第三方介入的保密條款8.1第三方在執(zhí)行任務過程中，對獲取的甲乙雙方信息負有保密義務。8.2第三方不得將獲取的甲乙雙方信息用于任何與合同無關的用途。9.第三方介入的爭議解決9.1若第三方介入過程中發(fā)生爭議，甲乙雙方應協(xié)商解決。9.2協(xié)商不成，任何一方均可向合同簽訂地人民法院提起訴訟。第三部分：其他補充性說明和解釋說明一：附件列表：1.醫(yī)療保險合同詳細要求：包含保險條款、保險責任、除外責任、保險金額、保險期限等詳細信息。附件說明：作為本合同的重要依據(jù)，明確雙方在醫(yī)療保險方面的權利和義務。2.報銷對象個人信息保密協(xié)議詳細要求：明確雙方在處理報銷對象個人信息時的保密義務，包括但不限于姓名、身份證號碼、醫(yī)療費用等。附件說明：保護報銷對象的隱私權益，確保信息安全。3.報銷對象入院證明詳細要求：由醫(yī)療機構出具的入院證明，包括入院日期、出院日期、住院天數(shù)等信息。附件說明：作為報銷申請的重要依據(jù)，證明報銷對象的住院情況。4.醫(yī)療費用發(fā)票詳細要求：醫(yī)療機構開具的正式醫(yī)療費用發(fā)票，包括藥品、檢查、治療等項目費用。附件說明：作為報銷申請的重要依據(jù)，證明實際發(fā)生的醫(yī)療費用。5.住院病歷及檢查報告詳細要求：包括入院記錄、病程記錄、檢查報告等，全面反映報銷對象的住院情況。附件說明：作為報銷申請的重要依據(jù)，證明報銷對象的住院原因及治療過程。6.身份證明材料詳細要求：報銷對象的有效身份證件，如身份證、戶口簿等。附件說明：證明報銷對象的身份，確保報銷申請的真實性。7.報銷申請表詳細要求：包含報銷對象信息、醫(yī)療費用信息、報銷金額等信息。附件說明：作為報銷申請的重要文件，匯總報銷相關信息。8.第三方服務協(xié)議詳細要求：明確第三方服務的具體內(nèi)容、服務期限、費用標準等。附件說明：作為第三方介入的依據(jù)，確保第三方服務的合法性和有效性。9.費用結(jié)算協(xié)議詳細要求：明確費用結(jié)算方式、結(jié)算時間、結(jié)算金額等。附件說明：確保報銷款的及時支付。說明二：違約行為及責任認定：1.違約行為：未在規(guī)定時間內(nèi)提交報銷申請?zhí)峁┨摷賵箐N資料未按規(guī)定報銷費用未按時支付報銷款故意泄露報銷對象的個人信息第三方未按時完成服務2.責任認定標準：違約行為發(fā)生后，由違約方承擔相應責任。違約方應承擔違約行為導致的損失及合理費用。若違約行為給對方造成嚴重損失的，違約方應承擔相應的賠償責任。示例說明：若甲方向乙方提供虛假報銷資料，乙方有權拒絕報銷，并要求甲方承擔由此產(chǎn)生的損失和調(diào)查費用。若乙方未按時支付報銷款，甲方有權要求乙方支付違約金，違約金按逾期金額的每日萬分之五計算。若第三方未按時完成服務，甲方有權要求乙方承擔相應的賠償責任，并有權解除與第三方的服務協(xié)議。全文完。二零二四年度五保戶入院醫(yī)療費用報銷合同2本合同目錄一覽1.合同雙方基本信息1.1報銷方1.2入院方1.3保險公司2.合同標的2.1報銷范圍2.2報銷標準2.3報銷金額3.報銷流程3.1報銷申請3.2報銷審核3.3報銷支付4.報銷材料4.1入院證明4.2醫(yī)療費用明細4.3手術記錄4.4檢查報告4.5其他相關材料5.報銷期限5.1報銷申請期限5.2報銷審核期限5.3報銷支付期限6.保險責任6.1保險范圍6.2保險責任免除6.3保險責任限制7.保險費7.1保險費繳納方式7.2保險費繳納期限7.3保險費調(diào)整8.合同解除與終止8.1合同解除條件8.2合同終止條件8.3合同解除與終止后的處理9.爭議解決9.1爭議解決方式9.2爭議解決程序9.3爭議解決地點10.違約責任10.1違約情形10.2違約責任承擔10.3違約責任免除11.合同生效11.1合同生效條件11.2合同生效時間12.合同變更與解除12.1合同變更條件12.2合同解除條件12.3合同變更與解除后的處理13.其他約定13.1保密條款13.2通知條款13.3合同份數(shù)14.合同附件第一部分：合同如下：1.合同雙方基本信息1.1報銷方1.1.1報銷方名稱：X醫(yī)院1.1.2報銷方地址：省市區(qū)街道號1.1.3聯(lián)系人：1.1.4聯(lián)系電話：138xxxx56781.2入院方1.2.1入院方名稱：鎮(zhèn)人民政府1.2.2入院方地址：省市區(qū)街道號1.2.3聯(lián)系人：1.2.4聯(lián)系電話：139xxxx56781.3保險公司1.3.1保險公司名稱：人壽保險公司1.3.2保險公司地址：省市區(qū)街道號1.3.3聯(lián)系人：1.3.4聯(lián)系電話：137xxxx56782.合同標的2.1報銷范圍2.1.1報銷范圍包括但不限于住院醫(yī)療費用、門診醫(yī)療費用、藥品費用、檢查檢驗費用等。2.2報銷標準2.2.1報銷標準按照國家及地方相關政策規(guī)定執(zhí)行。2.2.2住院醫(yī)療費用報銷比例為80%，門診醫(yī)療費用報銷比例為50%。2.3報銷金額2.3.1報銷金額以實際發(fā)生的醫(yī)療費用為準，最高報銷金額不超過每人每年人民幣萬元。3.報銷流程3.1報銷申請3.1.1入院方應在治療結(jié)束后10個工作日內(nèi)向報銷方提交報銷申請。3.2報銷審核3.2.1報銷方應在收到報銷申請后5個工作日內(nèi)完成審核。3.2.2審核內(nèi)容包括報銷材料的完整性、合規(guī)性以及是否符合報銷范圍和標準。3.3報銷支付3.3.1報銷方在審核通過后5個工作日內(nèi)將報銷款項支付給入院方。4.報銷材料4.1入院證明4.1.1入院證明應加蓋醫(yī)院公章，注明入院時間、出院時間、疾病診斷等信息。4.2醫(yī)療費用明細4.2.1醫(yī)療費用明細應包括藥品費用、檢查檢驗費用、治療費用等，并加蓋醫(yī)院公章。4.3手術記錄4.3.1手術記錄應包括手術時間、手術方式、手術部位、手術醫(yī)生等信息，并加蓋醫(yī)院公章。4.4檢查報告4.4.1檢查報告應包括檢查項目、檢查結(jié)果、檢查醫(yī)生等信息，并加蓋醫(yī)院公章。4.5其他相關材料4.5.1其他相關材料包括但不限于診斷證明、病情說明書、出院小結(jié)等。5.報銷期限5.1報銷申請期限5.1.1報銷申請應在治療結(jié)束后10個工作日內(nèi)提交。5.2報銷審核期限5.2.1報銷方應在收到報銷申請后5個工作日內(nèi)完成審核。5.3報銷支付期限5.3.1報銷方在審核通過后5個工作日內(nèi)支付報銷款項。6.保險責任6.1保險范圍6.1.1保險范圍包括但不限于住院醫(yī)療費用、門診醫(yī)療費用、藥品費用、檢查檢驗費用等。6.2保險責任免除6.2.1保險責任免除包括但不限于：①故意行為造成的傷害；②疾病引起的并發(fā)癥；③戰(zhàn)爭、軍事行動、恐怖活動等造成的傷害；④保險責任免除條款中明確列出的其他情形。6.3保險責任限制6.3.1保險責任限制包括但不限于：①每人每年最高報銷金額不超過人民幣萬元；②保險責任免除范圍內(nèi)的費用不予報銷。8.合同解除與終止8.1合同解除條件8.1.1報銷方或入院方嚴重違反合同約定，經(jīng)對方書面通知后仍不改正的。8.1.2由于不可抗力導致合同無法繼續(xù)履行。8.2合同終止條件8.2.1合同約定的期限屆滿。8.2.2合同雙方協(xié)商一致解除合同。8.3合同解除與終止后的處理8.3.1合同解除或終止后，雙方應立即停止履行合同義務。8.3.2報銷方應在合同終止后30日內(nèi)退還入院方已收取的超出實際報銷金額的款項。8.3.3合同解除或終止后，雙方應各自承擔因合同解除或終止而產(chǎn)生的合理費用。9.爭議解決9.1爭議解決方式9.1.1雙方應通過友好協(xié)商解決爭議。9.1.2如協(xié)商不成，任何一方均有權向合同簽訂地人民法院提起訴訟。9.2爭議解決程序9.2.1提起訴訟前，雙方應書面通知對方爭議事項。9.2.2雙方應在收到書面通知后30日內(nèi)進行協(xié)商。9.2.3協(xié)商不成，任何一方均可向人民法院提起訴訟。9.3爭議解決地點9.3.1爭議解決地點為合同簽訂地。10.違約責任10.1違約情形10.1.1報銷方未按時支付報銷款項。10.1.2入院方未按時提交完整的報銷材料。10.2違約責任承擔10.2.1違約方應承擔由此給對方造成的損失。10.2.2違約方應承擔因違約而產(chǎn)生的合理費用。10.3違約責任免除10.3.1因不可抗力導致違約的，違約方不承擔責任，但應及時通知對方并采取一切可能的措施減輕損失。11.合同生效11.1合同生效條件11.1.1雙方簽署合同。11.1.2合同經(jīng)雙方加蓋公章或合同專用章。11.2合同生效時間11.2.1合同自雙方簽署之日起生效。12.合同變更與解除12.1合同變更條件12.1.1雙方協(xié)商一致。12.1.2變更內(nèi)容不得違反法律法規(guī)。12.2合同解除條件12.2.1合同雙方協(xié)商一致解除合同。12.3合同變更與解除后的處理12.3.1合同變更或解除后，雙方應重新簽署書面文件確認變更或解除內(nèi)容。12.3.2合同變更或解除后，雙方應按照變更或解除后的內(nèi)容履行各自義務。13.其他約定13.1保密條款13.1.1雙方對本合同內(nèi)容以及相關業(yè)務信息負有保密義務。13.2通知條款13.2.1任何通知應以書面形式發(fā)送，并視為送達。13.3合同份數(shù)13.3.1本合同一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。14.合同附件14.1合同附件包括但不限于：14.1.1報銷申請表14.1.2報銷材料清單14.1.3爭議解決流程圖14.1.4其他相關附件第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入15.1第三方定義15.1.1本合同中的“第三方”是指合同雙方以外的任何個人、組織或機構，包括但不限于中介方、評估機構、律師事務所、會計師事務所等。15.2第三方介入的情形15.2.1.1合同履行過程中出現(xiàn)爭議，雙方無法協(xié)商解決的；15.2.1.2需要第三方提供專業(yè)意見或服務的；15.2.1.3合同約定需要第三方介入的。15.3第三方介入的程序15.3.1合同雙方應書面通知對方，說明第三方介入的原因、目的和預期效果。15.3.2第三方介入后，應與合同雙方保持溝通，及時反饋進展情況。16.第三方責任16.1第三方責任范圍16.1.1第三方應在其專業(yè)范圍內(nèi)，按照合同約定提供意見或服務。16.1.2第三方對因其提供意見或服務而產(chǎn)生的后果承擔相應的責任。16.2第三方責任限額16.2.1第三方責任限額由合同雙方在合同中約定，最高不超過合同總金額的%。16.2.2第三方責任限額包括但不限于：16.2.2.1直接經(jīng)濟損失；16.2.2.2損害合同雙方名譽或信譽；16.2.2.3其他因第三方責任導致的損失。17.第三方權利17.1第三方權利范圍17.1.1第三方有權根據(jù)合同約定獲取報酬。17.1.2第三方有權要求合同雙方提供必要的資料和協(xié)助。17.2第三方權利行使17.2.1第三方權利的行使應遵循誠實信用原則。17.2.2第三方權利的行使不得損害合同雙方的合法權益。18.第三方與其他各方的