常見引流管的觀察及護理

常見引流管的觀察和護理

引流技術(shù)是外科治療學(xué)中的重要組成部分，外科手術(shù)患者多需放置引流管，將器官、體腔或組織間液排出體外。我們護士要了解引流管的放置部位、引流的目的及注意事項、引流管是否通暢，以免造成不應(yīng)有的錯誤引流，防止發(fā)生嚴重的并發(fā)癥。供給性管道1排出性管道2監(jiān)測性管道3綜合性管道4管道分類3供給性管道給氧管鼻飼管輸液管輸血管通過管道將氧氣、能量、水分或藥液源源不斷補充到體內(nèi)。4排出性管道胃腸減壓管留置導(dǎo)尿管引流管

通過專用性管道引流出液體、氣體等，常作為治療、判斷預(yù)后的有效指標。5監(jiān)測性管道中心靜脈測壓管動脈監(jiān)測管

放置在體內(nèi)的觀察哨和監(jiān)護站。6綜合性管道

進食胃管減壓監(jiān)測出血的速度和量

具有供給、排出、監(jiān)測的多重功能，在特定的情況下發(fā)揮特定的功能。7

臨床管道按風(fēng)險程度分類

高危管道：氣管插管、氣管切開套管、T管、腦室引流管、胸腔引流管、動脈留置管、CVC、吻合口以下的胃管、鼻膽管、胰管、腰大池引流管、透析管、漂浮導(dǎo)管、鼻腸管、前列腺及尿道術(shù)后的導(dǎo)尿管等中危管道：三腔二囊管、各類造瘺管、腹腔引流管、外周靜脈留置等低危管道：導(dǎo)尿管、普通胃管、普通氧氣管管道標識導(dǎo)管滑脫危險因素評估表評估內(nèi)容

1分2分3分年齡7-70歲＞70歲或＜7歲/意識昏迷嗜睡模糊/譫妄精神恐懼焦慮/認知障礙/癡呆煩躁/抑郁活動不能自主活動使用助行器/行動不穩(wěn)/偏癱有約束指征已約束術(shù)后3天內(nèi)有約束指征未約束管道種類三類（低危）二類（中危）一類（高危）疼痛有不適，可耐受/不適明顯，難以耐受溝通一般，能理解/差，不配合管道評分輕度風(fēng)險：＜8分，有發(fā)生導(dǎo)管滑脫的可能（防管道滑脫標識貼綠色標記）中度風(fēng)險：8-12分，容易發(fā)生導(dǎo)管滑脫（防管道滑脫標識上貼黃色標記）高度風(fēng)險：＞12分，隨時會發(fā)生導(dǎo)管滑脫（防管道滑脫標識上貼紅色標記）評分說明多條管道可累計計分，其余項目不累計計分首次置管或帶入管道均應(yīng)進行評估并記錄，病情、管道等變化時隨時評估，直至評分＜8分或拔管。

外科常見引流管

胃腸減壓管

作用：腹部手術(shù)或胃腸道手術(shù)前放置胃管，術(shù)中持續(xù)負壓吸引，保證胃腸道空虛，防止誤吸，使胃腸吻合口愈合良好，減少并發(fā)癥導(dǎo)尿管作用：在腹部手術(shù)尤其是下腹部手術(shù)中放置導(dǎo)尿管，可使膀胱空虛，不占盆腔空間，不影響手術(shù)操作，以及防止術(shù)后尿潴留傷口引流管作用：引流手術(shù)后傷口下的積血積液，促進傷口愈合T管作用：引流膽汁和殘余結(jié)石，防止發(fā)生膽道梗阻和膽汁外漏引起的腹膜炎；支撐膽道，防止膽道狹窄；觀察膽汁的色、質(zhì)、量，及時發(fā)現(xiàn)感染、出血，評估膽道通暢情況。腹腔雙套管

適用于引流量較多、污染較重或感染的創(chuàng)面，需要較長時間持續(xù)吸引的傷口和胃腸道瘺等，一般內(nèi)管接負壓吸引，外管為通氣管，大多情況下接生理鹽水持續(xù)沖洗，以沖洗管道、幫助引流物排出。胸腔閉式引流作用：是引流胸膜腔內(nèi)滲液、滲血及氣體，改善肺功能，防止手術(shù)后胸膜腔感染。觀察引流液的色、量及性質(zhì)，及時發(fā)現(xiàn)出血、感染、乳糜胸。顱腦術(shù)后引流管顱腦術(shù)后常用的引流有腦室引流、創(chuàng)腔引流、硬膜下引流等。作用：腦室引流：引流管置入腦室，利用腦室外引流持續(xù)引出腦脊液和積血，降低顱內(nèi)壓力，防止腦疝創(chuàng)腔引流：將引流管置入手術(shù)腔內(nèi)，引出創(chuàng)腔內(nèi)的積血，使腔隙逐漸閉合利于傷口愈合。硬膜下引流：解除腦受壓和腦疝，術(shù)后排空囊內(nèi)血性積液和血凝塊，使腦組織膨起，消滅死腔。一般原則妥善固定保持通暢防止感染嚴密觀察保持置管的功能管道護理原則妥善固定雙固定以免滑脫管道護理前后洗手盡量減少管道接口的打開如需更換引流瓶或引流袋，需嚴格無菌操作，注意接口處的消毒置管處換藥時，嚴格遵守操作規(guī)程防止感染是否在位？是否通暢？輸入或引流是否有效？引流液的量、性狀、顏色按順序仔細觀察，避免疏漏嚴密觀察觀察什么？如何觀察？滑脫常見異常的應(yīng)對措施堵塞錯接做好評估，留足長度，做好約束勤觀察，勤擠捏，勤檢查加強責(zé)任心3）管道標識由護士黏貼，黏貼位置常規(guī)距管道外端口5cm,雙腔導(dǎo)尿管黏貼在氣囊側(cè)，雙套管黏貼在分叉處。2）粘貼時注意確認是否正確，邊緣對齊，使用過程中以不損傷病人為原則。1）標識需標注管道名稱、置管日期、時間、置入長度或外露長度，字跡應(yīng)防水、防乙醇擦拭，更換導(dǎo)管時應(yīng)及時更換標識，如有標識脫落應(yīng)及時補上。貼標識者需簽全名，4）管道置入長度或外露長度應(yīng)在護理記錄單上正確記錄。標識管道標識規(guī)范胃管插入長度要合適，如過深，胃管在胃內(nèi)盤繞打折，過淺則接觸不到胃液，均會影響減壓效果一般成人應(yīng)插入45-55cm，即胃管頭端應(yīng)插至胃幽門竇前區(qū)（一）胃腸減壓管的護理胃腸減壓管普通胃管125cm(刻度90cm)16F用于胃腸減壓復(fù)爾凱鼻胃管（黑）130cm10F用于腸內(nèi)營養(yǎng)，（食管，胃術(shù)前），最長可用42天（白）100cm15F可用胃腸減壓，也可用于腸內(nèi)營養(yǎng)（綠）110cm14F可用胃腸減壓，也可用于腸內(nèi)營養(yǎng)（螺旋形鼻腸管）145cm10F可直接置入十二指腸或小腸予腸內(nèi)營養(yǎng)。置管困難，臨床少用胃管標示：注明名稱、置入時間、置入深度。胃管固定牢靠：尤其是外科胃手術(shù)后的胃腸減壓，胃管一般放置在胃腸吻合的遠端，如固定不牢靠，一旦胃管脫出，再次下管時可能損傷吻合口而引起吻合口瘺（一）胃腸減壓管的護理保持胃管通暢：可持續(xù)負壓吸引以減壓如果由胃管內(nèi)灌注藥物，沖凈管腔后，夾管30分鐘，使藥物充分吸收后再接吸引（一）胃腸減壓管的護理觀察吸出物的顏色、性質(zhì)和量：

咖啡殘渣樣：胃內(nèi)陳舊性出血 綠色：膽汁反流紅色：胃內(nèi)出血 量多：胃腸道梗阻（一）胃腸減壓管的護理鼻腔、咽喉部和呼吸道的護理： 定時清潔鼻腔口腔，協(xié)助病人翻身、拍背、咳痰，做深呼吸，排出呼吸道分泌物，做霧化吸入，保持呼吸道濕潤通暢。（一）胃腸減壓管的護理

觀察腸功能恢復(fù)情況：腸鳴音正常有排氣引流液減少無惡心、腹脹等癥狀（一）胃腸減壓管的護理（一）胃腸減壓管的護理

拔胃管指征：①腸蠕動恢復(fù)正常，肛門排氣后。②胃腸引流液逐漸減少，24h<300～400ml.③拔管前先閉管，無惡心、嘔吐、腹脹，方可拔管。（二）鼻胃腸營養(yǎng)管適應(yīng)癥

1、胃腸功能正常，但營養(yǎng)物攝入不足或不能攝入者（昏迷、燒傷、大手術(shù)后危重患者、老年癡呆、癌癥晚期）。

2、胃腸道部分功能不良者，如各種消化道大手術(shù)后、消化道瘺、短腸綜合癥（大量小腸切除術(shù)后）等。

3、胃腸功能基本正常但合并其他臟器功能不良如糖尿病或肝、腎衰竭者。（二）鼻胃腸營養(yǎng)管護理體位：床頭抬高30~40°，以免嗆咳、嘔吐，注完后囑患者維持30-40分鐘，防止因體位過低，食物逆流發(fā)生誤吸。營養(yǎng)液溫度：保持在38~40°為宜（可用恒溫加熱器），營養(yǎng)液開啟后放置冰箱，24小時內(nèi)有效。輸入速度：根據(jù)患者病情調(diào)節(jié)（一般從低濃度、慢速度、小劑量開始20-40ml/h，最大速度為100-125ml/h）；不要用靜脈輸液泵，代替腸內(nèi)營養(yǎng)泵。確認管路在位：每次輸注前，連續(xù)輸注者每天至少檢查三次（在每次護理人員換班時）。胃管注入：每次不超過200ml，間隔時間不少于2h。每次注入前回抽胃內(nèi)容物，如抽出液為上次注入的食物超150ml，應(yīng)停止注入，通知醫(yī)生，密切觀察患者有無腹脹等情況，防止胃內(nèi)容物反流導(dǎo)致窒息。（二）鼻胃腸營養(yǎng)管護理持續(xù)輸注：每6h抽吸1次胃腔殘留量，如潴留量≤200ml，可維持原速度，如潴留量≤100ml，可增加輸注速度20ml/h，如潴留量≥200ml/h，應(yīng)暫時停止輸注或降低輸注速度并匯報醫(yī)生。喂養(yǎng)管的沖洗：管飼前后或每隔4h用溫水30ml沖管1次。藥品注入：必須碾碎、溶解后注入營養(yǎng)管，給藥前后用溫開水25~50ml沖洗管路。不能使用小于20ml的注射器（可使用沖洗器）沖洗，喂養(yǎng)管內(nèi)壓力過大可能造成管路破裂。保護口鼻咽粘膜：口腔護理或刷牙bid?？傻稳胍籂钍炗停捉揽谙闾?，必要時給予霧化吸入，以保持口腔和呼吸道的濕潤及通暢觀察腹部癥狀及患者的耐受性，如有腹痛、腹瀉、腹脹及時匯報處理。更換時間：每24小時更換輸注用具；一般術(shù)后10~14天拔除，長期留置營養(yǎng)液管者應(yīng)每四周更換一次或根據(jù)管道說明書進行更換。（三）留置導(dǎo)尿管的護理放置導(dǎo)尿管嚴格無菌操作

妥善固定加強宣教，囑病人不可私自拔尿管，以免損傷尿道。誤插或脫出應(yīng)立即拔出更換導(dǎo)尿管后重新操作（三）留置導(dǎo)尿管的護理

導(dǎo)尿管及附件的護理

留置導(dǎo)尿管按需要開放密切監(jiān)測尿量時持續(xù)開放病情好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定后可每1～2小時開放1次清醒病人逐漸過渡到隨尿意開放使用大量利尿藥物或快速擴容時不宜夾閉尿管（三）留置導(dǎo)尿管及護理觀察尿量每小時尿量不少于30ml24小時不少于500ml尿量突然減少應(yīng)首先檢查尿管是否通暢（三）留置導(dǎo)尿管的護理

保持會陰部清潔用溫水清潔外陰部每日2次潔優(yōu)神外用（三）留置導(dǎo)尿管的護理拔管時間：常規(guī)留置2—3天，拔管前先夾管，鍛煉患者的膀胱功能，待患者有尿意時再拔管。尿管

做好標示，妥善固定將T管用縫線固定于腹部皮膚躁動病人應(yīng)專人看護，加以適當約束引流管的長度要適宜，用別針固定于床單上。（四）T管引流的護理（四）T管引流的護理有效引流避免引流管扭曲、折疊和受壓。定期從引流管的近端向遠端擠捏。注意引流袋放置的高度，平臥時不能高于腋中線，站立活動時不能高于腹部切口（四）T管引流的護理評估記錄觀察記錄膽汁引流的量：正常成人每日分泌膽汁800～1200ml觀察膽汁的顏色和性狀：正常膽汁應(yīng)為黃色或黃綠色，清亮而無雜質(zhì)，有一定的粘性。

膽汁的量太多或太少應(yīng)如何解釋？多：肝細胞功能差；炎癥感染后有炎性滲出液者；膽腸吻合術(shù)后十二指腸液倒流；膽總管下端梗阻少：肝細胞壞死，沒有制造膽汁功能；中毒性休克全身血容量低，導(dǎo)致肝血流量減少，膽汁分泌相對減少；引流管堵塞。

膽汁顏色異常應(yīng)如何解釋？草綠色：膽紅素受到細菌作用或受到胃酸氧化白色：由于長期梗阻，膽色素和膽鹽被吸收，由膽囊黏膜、膽管黏膜所分泌的黏性物質(zhì)所代替紅色：膽道內(nèi)有出血膿性及泥沙樣混濁：膽道內(nèi)感染嚴重及泥沙樣殘余結(jié)石（四）T管引流的護理預(yù)防感染保護好引流管周圍皮膚定時更換引流袋1次/周嚴格無菌操作術(shù)后5～7d內(nèi)不能加壓沖洗引流管，否則膿性膽汁或膿液隨沖洗液進入腹腔，發(fā)生腹腔或隔下感染?！?/p>

拔管指征：無腹痛、發(fā)熱，黃疸消失，血象正常；膽汁引流量減少至200ml/日、清亮無膿液、結(jié)石、沉渣、異物等；T管造影顯示膽道通暢； 夾管試驗無不適；

（四）T管引流的護理（四）T管引流的護理拔管護理拔管時間：T管一般在術(shù)后2周，經(jīng)T型管道造影，證實膽管通暢后考慮拔管，在拔管之前，先夾閉引流管2～3d，觀察患者無發(fā)熱、惡心、上腹脹痛，即可拔管。拔管時:指導(dǎo)病人與醫(yī)生配合，避免腹肌緊張拔管后:用凡士林紗布填塞殘留竇道，1～2日后可自行閉合。（五）腹腔引流管的護理

保持有效體位：即平臥時引流管應(yīng)低于腋中線，站立或者活動時不可高于腹部引流口平面，防止引流液逆流。更換引流袋：鋪墊巾于所換引流管口處的下方，用止血鉗夾住引流管近端，將新引流袋檢查后掛于床邊，出口處擰緊；分離引流管與引流袋，將舊引流袋放于醫(yī)用垃圾袋中；消毒引流管口周圍，將新的引流袋與引流管連接牢固，觀察有無引流液引出并妥善固定。（六）腹腔雙套管負壓引流及沖洗護理妥善固定，做好標識保持有效沖洗引流保持有效負壓（10－20kpa)?？筛鶕?jù)引流量、引流物粘稠度進行負壓調(diào)整。以能順利吸出引流物為宜，但引流物粘稠時負壓可大些，同時可加大滴入水的速度，以稀釋稠厚的液體。負壓過大，容易吸附導(dǎo)管周圍組織導(dǎo)致出血，負壓過小會引流無效。調(diào)節(jié)沖洗液的滴速，一般24小時沖洗液總量3000－5000ml(40-50滴/分）體位：采取半臥位（30°-40°）利于呼吸及引流。每2小時更換體位行體位引流。（六）腹腔雙套管負壓引流及沖洗護理觀察引流液的性質(zhì)及量保持引流管周圍皮膚清潔干燥無菌操作引流液=排出液-沖洗液（七）胸腔閉式引流管的護理保持管道的密閉和無菌隨時檢查引流裝置是否密封、引流管有無脫落。保持長玻璃管沒入水中3-4cm并直立。更搬動病人或換引流瓶時，應(yīng)雙重夾閉引流管，防止空氣進入。脫管處理：立即用手捏閉傷口皮膚，消毒后用凡士林紗布封閉傷口，協(xié)助醫(yī)師做進一步處理。（七）胸腔閉式引流管的護理保持引流通暢術(shù)后患者血壓平穩(wěn)即取半臥位，以利呼吸與引流定時擠捏引流管。防止阻塞、扭曲和受壓鼓勵患者咳嗽及深呼吸運動，促使胸膜腔內(nèi)氣體及液體排出，使肺復(fù)張。對于胸部疼痛不明顯者，指導(dǎo)患者吹氣球鍛煉肺功能、促進氣血排出、恢復(fù)肺膨脹。（七）胸腔閉式引流管的護理觀察和記錄觀察引流瓶中玻璃管水柱的上下波動情況。觀察記錄引流液的顏色、性質(zhì)、和量及氣體的排出情況。（七）胸腔閉式引流管的護理拔管拔管指征：術(shù)后48-72h，肺功能良好，引流管中無氣體排出，引流量在50ml／24h以下，水柱波動小或固定不動。聽診肺部呼吸音清晰，x線拍片檢查肺膨脹良好者，即可拔除引流管。拔管時：囑患者深吸一口氣后屏氣，迅速拔除引流管，立即用凡士林紗布覆蓋傷口并固定拔管后：24h內(nèi)應(yīng)注意觀察患者呼吸情況，有無胸悶、氣促，局部有無滲液、出血、漏氣、皮下氣腫等，如發(fā)現(xiàn)異常及時處理。（七）胸腔閉式引流管的護理胸腔閉式引流固定方法（八）顱腦術(shù)后引流管護理嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，防止感染：整個引流系統(tǒng)應(yīng)保持密閉、無菌。每日更換引流袋，觀察記錄引流量及性狀。保持敷料清潔干燥，如敷料被血液滲濕或異常潮濕，應(yīng)及時報告醫(yī)生。如搬運病人時應(yīng)先將引流管夾閉，待移動后根據(jù)頭部位置調(diào)節(jié)引流管，防止引流液倒流引起逆行感染。（八）顱腦術(shù)后引流管護理妥善固定引流管：如病人躁動，可根據(jù)醫(yī)囑給予小劑量鎮(zhèn)定劑或約束帶護理，確保病人的安全。保持引流管通暢：引流管不可扭曲、受壓。如血塊堵塞，通知醫(yī)生，不可用生理鹽水沖洗…。（九）中心靜脈導(dǎo)管適應(yīng)癥：監(jiān)測中心靜脈壓。靜脈輸液、給藥。靜脈高營養(yǎng)療法。抽取靜脈血、放血或換血。插入肺動脈導(dǎo)管及經(jīng)靜脈放置起搏器。急診血透（九）中心靜脈導(dǎo)管護理嚴格無菌操作，保持穿刺點處無菌、干燥。每班評估:導(dǎo)管在體外的刻度;敷貼情況；局部穿刺處有無滲血、滲液、紅腫等現(xiàn)象，詢問有無不適，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時處理。每次輸液均需抽回血證實導(dǎo)管在位，輸液前用0.9%NS5~10ml沖管，輸液結(jié)束使用0.9%NS5~10ml沖管，再用0.9%NS或10u/ml肝素液3ml封管，小夾子夾閉。保持導(dǎo)管通暢，確保連接緊密。固定：第一根無菌免縫膠帶固定導(dǎo)管接頭，透明敷料中心對準穿刺點，覆蓋穿刺部位；第二根免縫膠帶交叉固定；第三根在第二根上再貼好加強固定；在透明敷料的標簽紙上標注更換敷料時間、簽名，并將標簽貼于敷料邊緣。（九）中心靜脈導(dǎo)管護理