醫(yī)院培訓課件：《頭頸部腫瘤放射治療》

頭頸部腫瘤放射治療主要內(nèi)容頭頸部腫瘤總論常見頭頸部腫瘤放療現(xiàn)代放射治療技術(shù)應(yīng)用一、頭頸部腫瘤的總論頭頸部腫瘤定義頭頸部腫瘤分頭部與頸部腫瘤。廣義的頭頸部腫瘤又分為顱內(nèi)腫瘤和顱外腫瘤?？偟膩碚f，狹義的頭頸部腫瘤是指發(fā)生在人體鎖骨水平以上，顱腔以外各組織器官的腫瘤。發(fā)病率發(fā)生率：約占全身腫瘤的20%鼻咽(30%)口腔(13.6%)喉(11.2%)鼻腔副鼻竇(11%)甲狀腺(8.8%)大涎腺（4.8%）口咽及下咽眼

鼻咽癌舌癌、頰粘膜癌、唇癌、硬腭癌牙齦癌、口底癌喉癌甲狀腺癌腮腺癌涎腺腫瘤

發(fā)病率低的頭頸部腫瘤耳部及顳骨腫瘤頜骨腫瘤原發(fā)灶不明的頸部轉(zhuǎn)移性癌頭頸部皮膚癌等。流行病學特點總體上由于生活習慣的不同，男性發(fā)病高于女性，高發(fā)年齡往往從30～40歲開始，40～60歲呈最高峰，60歲以后逐漸下降。根據(jù)地理分布不同，在我國南方好發(fā)鼻咽癌、甲狀腺癌、惡性淋巴瘤與皮膚癌；而在我國北方，好發(fā)口腔癌與喉癌。發(fā)病機制復雜，主要與飲酒及吸煙相關(guān)

病理類型最常見為鱗狀上皮癌，約占90%，其次為腺癌，少見肉瘤、惡性淋巴瘤、惡性黑色素瘤等。

局部浸潤+頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主

診斷及分期癥狀體征（注重原發(fā)灶及頸部淋巴結(jié)情況）實驗室檢查影像學檢查（B超、胸部X線、CT、MR及核素檢查，必要時PET-CT）分期見于各分病種頭頸腫瘤治療方法

手術(shù)切除放射治療化學治療激光切除核素治療綜合治療頭頸腫瘤治療方法選擇依據(jù)

原發(fā)病灶部位和大小頸部淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移病理類型病人身體狀況和年齡以前治療情況外科醫(yī)生和放射治療醫(yī)生的經(jīng)驗和技術(shù)病人的意愿手術(shù)綜合放療的原理

手術(shù)對晚期腫瘤難以切除干凈，切緣復發(fā)是其失敗主要因素之一腫瘤越大，乏氧細胞越多，對放射敏感性越低，單純放療難以消滅整個瘤體手術(shù)和放射綜合使用，可獲取長補短的效果放療適應(yīng)癥（一）單純放療適應(yīng)癥：（1）任何部位的T1、T2腫瘤都可首選放射治療；（2）晚期不能手術(shù)的病人可考慮單純放療，作為一種姑息治療手段來使用；（3）手術(shù)后復發(fā)的者；（二）術(shù)前放療適應(yīng)癥：（l）所有可手術(shù)的晚期頭頸部癌：控制手術(shù)不易清掃的腫瘤亞臨床病灶，并減少術(shù)中腫瘤播散機會；

同時對放療敏感的患者，瘤體縮小明顯，可改為根治性放療；

手術(shù)留給放療失敗或復發(fā)時作為一種挽救手段。（2）不能手術(shù)的晚期頭頸部癌：部分放療敏感的患者，由于瘤體縮小滿意，有可能可以手術(shù)；

術(shù)前放療缺點：使腫瘤邊界變模糊拖延手術(shù)時間增加術(shù)后合并癥放療劑量：為根治劑量的2/3－3/4，根據(jù)病理類型而定手術(shù)時機：以照射后2－4周手術(shù)為宜（l）手術(shù)安全界不夠或切緣不凈：通過術(shù)后放療可以降低局部復發(fā)機會；（2）頸部多發(fā)性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的直徑較大時，或已有淋巴結(jié)包膜外受侵：應(yīng)行術(shù)后放療以降低頸部的局部復發(fā)機會；（3）頸部淋巴結(jié)（-）：用放射治療來代替頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)；（三）術(shù)后放療適應(yīng)癥：術(shù)后放療

放療時機：傷口愈合后即可放療，一般術(shù)后不超過3－4周劑量：根治性手術(shù)55-60Gy

姑息性手術(shù)（肉眼殘留）65-70Gy病種5年生存率（％）備注R＋SS＋RSR外耳中耳癌7467

65

鼻腔篩竇癌64

48

唇癌

7052

頰粘膜癌38

27

硬腭癌5464

24

齒齦癌81334522

口底癌100

3312

腮腺癌

8675

上頜竇癌6529

29

下咽癌41

19

舌癌8005825

甲狀腺癌

7892

297徹底切除者

7133

108例切除不徹底者喉癌

58

40

綜合治療與單一治療療效比較

二、常見頭頸部腫瘤放療

1喉癌特點發(fā)病率:1.8~2.0/10萬,占全身腫瘤1~2%,占頭頸腫瘤居第2位男性多見，男:女約10∶1(本院32:1)以50～69歲最多危險因素：吸煙早期療效較好(5y-SR70-95%),晚期療效較差（25~60%)喉癌

解剖分區(qū)聲門上區(qū)聲門區(qū)聲門下區(qū)(聲帶下緣以下至環(huán)狀軟骨下緣以上的區(qū)域)喉的解剖

矢狀面聲門上癌照射野局部擴展方式聲門上區(qū)：會厭喉面癌(50％)→會厭前間隙、會厭舌面、舌根杓會厭皺襞/杓區(qū)癌→聲門旁間隙、梨狀窩、環(huán)后區(qū)室?guī)О鷷捄砻?、會厭前間隙、聲帶、甲狀軟骨聲門上區(qū)→聲門區(qū)：25～50％局部擴展方式聲門區(qū)：聲帶→前聯(lián)合、對側(cè)聲帶→聲門下區(qū)、甲狀軟骨聲帶→前聯(lián)合→聲門上區(qū)聲帶活動障礙原因：甲杓肌及環(huán)杓關(guān)節(jié)受侵聲門下區(qū)：常侵犯聲帶、氣管→甲狀腺跨聲門：原發(fā)于喉室粘膜→聲門旁間隙→甲狀軟骨淋巴轉(zhuǎn)移聲門上區(qū)：30～60％II、III、IV區(qū)是常見轉(zhuǎn)移部位LN轉(zhuǎn)移率隨T分期的升高而升高（10%→57％）N0選擇性頸清掃：20－40％頸LNM(T↑→LN↑)居中原發(fā)腫瘤易發(fā)生雙側(cè)頸LN轉(zhuǎn)移聲門區(qū)T1:0%，T2:2%，T3－T4:20～30％II、III、IV區(qū)是常見轉(zhuǎn)移部位前聯(lián)合→聲門下區(qū)前份→氣管前LN(VI)聲門下區(qū)：10～20％（IV、VI區(qū)LN轉(zhuǎn)移常見）

聲門上區(qū)聲門區(qū)聲門下區(qū)T1局限于聲門上一個亞區(qū)，聲帶活動正常

局限于聲帶（侵及前聯(lián)合或后聯(lián)合），聲帶活動正常T1a局限于一側(cè)聲帶

T1b侵犯兩側(cè)聲帶局限于聲門下區(qū)T2侵犯聲門上區(qū)一個以上鄰近的亞區(qū)或侵犯聲門區(qū)，無聲帶固定侵犯聲門上區(qū)和（或）聲門下區(qū)和（或）聲帶活動受限侵犯聲帶，聲帶活動正?；蚴芟轙3局限于喉內(nèi)，聲帶固定，和/或侵犯下列部位：環(huán)后區(qū)、會厭前間隙、聲門旁間隙，局限于喉內(nèi)伴有聲帶固定和（或）侵犯聲門旁間隙

局限于喉內(nèi)伴聲帶固定T4侵犯穿過甲狀軟骨，和/或擴散至喉外組織（如氣管、包括深部舌外肌在內(nèi)的頸部軟組織、甲狀腺、或食管）侵犯穿過甲狀軟骨，和/或擴散至喉外組織

侵犯穿過甲狀軟骨，和/或擴散至喉外組織

N1

轉(zhuǎn)移于同側(cè)單個淋巴結(jié)，最大徑≤3cmN2

轉(zhuǎn)移于同側(cè)單個淋巴結(jié)，最大徑＞3cm≤6cm；或同側(cè)多個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑不超過≤6cm；或雙側(cè)或?qū)?cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑≤6cmN3

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑大于＞6cm

分期

ⅠT1N0M0 ⅡT2N0M0 ⅢT3/N1M0 ⅣT4/N2/M1早期病變-聲帶原位癌未行治療者有60%以上會轉(zhuǎn)變?yōu)榻櫺圆∽冎委熉晭冸x術(shù)(局控率60~66%)激光治療(局控率68~92%)放射治療(局控率80~95%)治療前未能確定原位癌是否有浸潤性時，建議采用放射治療治療聲帶原位癌:放射治療靶區(qū)：僅包括原發(fā)病灶，不照射區(qū)域LN設(shè)野：一對平行對穿野(5×5或6×6cm)劑量：60Gy/30F(2Gy/F)

70Gy/40F(1.75Gy/F)

51Gy/20F(2.55Gy/F)治療方案——聲門癌和聲門上癌T1-2：根治性放療±挽救性手術(shù)T3:(1)術(shù)前放療→PR>50％→全量放療→PR<50％→手術(shù)

(2)部分喉切除術(shù)

術(shù)后放療T4:以手術(shù)治療為主

(1)

全喉切除術(shù)

術(shù)后放療

(2)

術(shù)前放療＋全喉切除術(shù)

(3)單純放療

化療(不宜手術(shù)者)治療方案——聲門下區(qū)癌早期(T1-2N0)：根治性放療

挽救性手術(shù)晚期(T3-4N1-3)：手術(shù)

術(shù)后放療治療方案——頸淋巴結(jié)處理聲門區(qū)T1N0:不做頸淋巴預防照射聲門上區(qū)N0-1:照射II、III、IV區(qū)頸LNN2-3：同側(cè)全頸清掃±術(shù)后雙側(cè)頸放療單純放療射野應(yīng)包II～V區(qū)聲門下區(qū)或跨聲門癌：治療II～V＋VI區(qū)頸LN聲門上癌照射野聲門上癌照射野

N0的病人設(shè)野

聲門下癌照射野

（一）

小斗蓬野照射技術(shù)(Mini-mantlefield)聲門下癌照射野

（二）

混合束照射技術(shù)2、口腔癌舌癌

舌癌是口腔癌中最常見的惡性腫瘤之一，約占口腔癌的1/3~1/2;80%~90%以上的舌癌好發(fā)于舌活動部的側(cè)緣和后側(cè)緣，8%好發(fā)于舌背，2%發(fā)生在舌尖;舌活動部的腫瘤發(fā)生率約為舌根部的3倍;舌前2/3多為鱗狀細胞癌，腺癌較少見，多位于舌根。舌癌較多發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，文獻報告可高達60%～80%淋巴引流舌淋巴經(jīng)不同途徑引流至：二腹肌淋巴結(jié)其次為頜下淋巴結(jié)中頸淋巴結(jié)特點：舌前1/3或舌尖：頸深中、下淋巴結(jié)；

舌后部：頸深上淋巴結(jié)；舌側(cè)緣：引流至同側(cè)；

中央?yún)^(qū)：引流可至對側(cè)；舌癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率：

T1-2：20%~30%T3-4：70%~80%（15%~20%可出現(xiàn)雙側(cè)）分期T1：腫瘤最大直徑≤2cmT2：腫瘤最大直徑＞2cm，＜4cmT3：腫瘤最大直徑＞4cmT4：腫瘤侵犯鄰近組織：穿破骨密質(zhì)，侵犯舌深部及舌外肌、上頜竇、皮膚Ⅰ期：T1

N0

M0Ⅱ期：T2

N0

M0Ⅲ期：T1-3

N0-1

M0Ⅳ期：T4

N0-1

M0任何T

N2N3

M0任何T

任何N

M1治療原則

（一）原發(fā)腫瘤的處理（1）T1：腫瘤直徑較小、且位于舌尖及舌前外側(cè)緣者，可手術(shù)切除；如病變靠后且邊界不清，經(jīng)口手術(shù)困難，此時應(yīng)首選放射治療。（2）T2：手術(shù)應(yīng)行半舌切除術(shù)，半下頜骨切除術(shù)及頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。建議首選放療，手術(shù)可留在放療失敗或復發(fā)時采用。（3）T3、T4：單純放射治療很難控制，主張手術(shù)和放射治療的綜合治療。根據(jù)其體情況采用術(shù)前放療或術(shù)后放療。（二）頸部的處理（1）N0：頸部如不做處理，則1/3的患者以后要出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。選擇性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)或全頸預防性照射均可，目前多以放療來代替手術(shù)。

（2）N1~3：分化程度較高，放療的敏感性較低，單純放療多不能有效地控制，故應(yīng)以手術(shù)為主，做治療性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。

放射治療：術(shù)前或術(shù)后放療。

放射治療技術(shù)

（一）常規(guī)體外照射技術(shù)

6MV-X

病人取仰臥位，放置口含瓶面罩固定舌癌設(shè)野示意圖原發(fā)腫瘤和上頸部淋巴引流區(qū)包括在一個照射野內(nèi)，采用雙側(cè)野對穿技術(shù)，下頸、鎖骨上淋巴引流區(qū)采用一個單前垂直野。

原發(fā)腫瘤和上頸部淋巴引流區(qū)照射野標記：上界：舌背上2cm左右，一般取口角至耳垂根部連線；下界：喉結(jié)水平，或以充分包括轉(zhuǎn)移上頸淋巴結(jié)為準；前界：包括舌前緣，一般沿口角垂直向下，盡可能避開下唇；后界：包括頸深上淋巴結(jié)為準；

下頸、鎖骨上淋巴引流區(qū)前垂直野標記：上界：與雙側(cè)水平野的下界共線；下界：沿鎖骨下緣走行；外界：肩關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣；劑量：常規(guī)分割，單純放療根治性劑量：60~76Gy；外照射45－50Gy＋后裝插植30Gy；

術(shù)前照射劑量：45-50Gy；術(shù)后預防劑量：50Gy；（有明顯殘留者，局部應(yīng)推量至60~70Gy）組織間插植近距離治療技術(shù)

早期淺表性病變的單純治療，或作為體外照射的局部加量手段；近距離放療的劑量學遵循平方反比定律，即近放射源處的劑量很高，易導致組織壞死，而在靶區(qū)邊緣劑量較低易導致復發(fā)。放射源：192Ⅰr（半衰期74天），85%的等劑量線包括的體積是治療體積。3、鼻腔和副鼻竇惡性腫瘤鼻腔與副鼻竇惡性腫瘤是頭頸部較常見的惡性腫瘤之一，占全身惡性腫瘤的1％～3％。美國發(fā)病率為0.75/10萬。

上頜竇癌發(fā)病是鼻腔的兩倍，男性多見(男:女=2:1)，發(fā)病多在60歲左右。

病因病因尚不完全清楚慢性炎癥刺激，鼻腔、鼻竇慢性炎癥。鼻腔良性腫瘤惡變，如鼻息肉、乳頭狀瘤、鼻腔小涎腺混合瘤、神經(jīng)鞘瘤及神經(jīng)纖維瘤等均有惡變傾向。長期接觸化學粉塵或氣體、長期大量吸煙、放射線照射、外傷等可能有促癌作用。解剖特點鼻腔以鼻中隔為界分為左右兩側(cè)，其前鼻孔與外界交通，后方以后鼻孔與鼻咽連接，兩側(cè)與上頜竇，上方與眼眶、篩竇、額竇以及蝶竇等相鄰，臨床以中鼻甲附著處為界分為上、下兩部鼻腔腫瘤主要是淋巴道轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移以頜下淋巴結(jié)為多，耳前淋巴結(jié)，咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移鼻腔篩竇癌

早期鱗癌RT效果好，晚期首選術(shù)前RT＋S淋巴瘤主要采用放射治療黑色素瘤首選手術(shù)，術(shù)后化療和免疫治療,無法手術(shù)行低分割高分次量RT腺癌首選手術(shù)，術(shù)后殘留補充RT纖維肉瘤手術(shù)＋術(shù)后RT頸（＋）同時加頸野RT上頜竇癌

特點以鱗癌和腺癌最常見，淋巴轉(zhuǎn)移較晚放射后手術(shù)是目前公認的最好治療方法上頜竇癌放療有利條件多為鱗癌，對放射有一定敏感性淋巴轉(zhuǎn)移較晚，較長局限于原發(fā)部位放療可減輕疼痛，控制出血和感染，縮小腫瘤，改善全身情況，延長壽命上頜竇癌放射治療原則

計劃性：術(shù)前RT40Gy→手術(shù)適應(yīng)：無篩竇、額竇、鼻咽和顱底侵犯，腫瘤未超過鼻中隔，病理為低分化癌非計劃性：RT70－80Gy

挽救手術(shù)術(shù)后放療：適應(yīng)手術(shù)不徹底術(shù)前RT40Gy→術(shù)后RT30～40Gy未行術(shù)前RT→術(shù)后RT70～80Gy單純放療：不適合根治手術(shù)或年老體弱或拒絕手術(shù)放療前需作上頜竇開窗引流鼻腔癌設(shè)野上頜竇癌設(shè)野腫瘤侵犯前壁為主，上壁及后壁未受侵犯腫瘤侵犯上頜竇內(nèi)側(cè)壁、外側(cè)壁、眼眶、鼻腔及篩竇涎腺腫瘤

首選手術(shù)，術(shù)后多加放療腺樣囊性癌射野要包括腦神經(jīng)通道和顱底分化差腫瘤或頸清掃多個LN(+)術(shù)后需作頸部放療涎腺腫瘤術(shù)后放療指征分化差，惡性程度高的腫瘤復發(fā)再治病例手術(shù)不徹底或腫瘤已穿破包膜切緣離正常組織太近（<0.5cm）三、現(xiàn)代放射治療技術(shù)應(yīng)用1、放療技術(shù)進步

適形放療靶區(qū)GTV

指腫瘤的臨床灶，包括轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)和其他轉(zhuǎn)移的病變；CTV

指在GTV的基礎(chǔ)上包括周圍的亞臨床灶可能侵犯的范圍包括淋巴引流區(qū)；PTV

指包括CTV、擺位誤差及放療中靶位置和靶體積變化等因素以后的照射范圍。廣州醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院廣州醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院廣州醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院

以各種物理手段的放射治療技術(shù)，根據(jù)腫瘤靶區(qū)的形狀，在照射野內(nèi)通過調(diào)節(jié)和控制射線的強度分布產(chǎn)生的不同劑量梯度來提高對腫瘤靶區(qū)給予致死性的高劑量照射而對腫瘤周圍正常組織控制在正常耐受劑量以下稱為適形調(diào)強放射治療。（ConformalIntensityModulat