寨卡病毒和黃熱病診療方案

寨卡病毒(bìngdú)病診療方案

（2016年第1版）

席瑞莉共二十七頁寨卡（Zika）病毒病是由寨卡病毒引起的一種自限性急性傳染病，主要通過埃及(āijí)伊蚊叮咬傳播。臨床特征主要為發(fā)熱、皮疹、關節(jié)痛或結(jié)膜炎，極少引起死亡。世界衛(wèi)生組織（WHO）認為，新生兒小頭畸形、格林-巴利綜合征（吉蘭-巴雷綜合征）可能與寨卡病毒感染有關。

寨卡病毒病主要在全球熱帶及亞熱帶地區(qū)流行。1952年，在烏干達和坦桑尼亞的人體中分離到該病毒。此后,多個國家有散發(fā)病例報道。2007年,首次在西太平洋國家密克羅尼西亞的雅普島發(fā)生寨卡病毒疫情暴發(fā)。截至2016年1月，至少在非洲、亞洲、美洲的45個國家有寨卡病毒傳播的證據(jù)，以巴西疫情最為嚴重。

共二十七頁一、病原學

寨卡病毒是一種蚊媒病毒，于1947年首次在烏干達恒河猴中發(fā)現(xiàn)。屬黃病毒科黃病毒屬，為單股正鏈RNA病毒，直徑40-70nm，有包膜，包含10794個核苷酸，編碼3419個氨基酸。根據(jù)基因型別分為非洲型和亞洲型，本次(běncì)美洲流行的為亞洲型。

寨卡病毒的抵抗力不詳，但黃病毒屬的病毒一般不耐酸、不耐熱。60℃30分鐘可滅活，70%乙醇、1%次氯酸鈉、脂溶劑、過氧乙酸等消毒劑及紫外線照射均可滅活。

共二十七頁二、流行病學(liúxínɡbìnɡxué)特征

（一）傳染源。

患者、隱性感染者和感染寨卡病毒的非人靈長類動物是該病的可能傳染源。

（二）傳播途徑。

帶病毒的伊蚊叮咬是本病最主要的傳播途徑。傳播媒介主要為埃及伊蚊，白紋伊蚊、非洲伊蚊和黃頭伊蚊也可能傳播該病毒。亦可通過母嬰傳播，包括宮內(nèi)感染和分娩時感染。乳汁中可檢測到寨卡病毒核酸，但尚無通過哺乳感染新生兒的報道。罕見血源傳播和性傳播。

根據(jù)監(jiān)測，我國有與傳播寨卡病毒有關的伊蚊種類主要為埃及伊蚊和白紋伊蚊，其中埃及伊蚊主要分布于海南省、廣東省雷州半島以及云南省的西雙版納州、德宏州、臨滄市等地區(qū)；白紋伊蚊則廣泛分布于我國河北、山西、陜西以南廣大區(qū)域。

共二十七頁（三）人群易感性。

人群普遍易感。曾感染過寨卡病毒的人可能對再次感染具有免疫力。

三、臨床表現(xiàn)

寨卡病毒病的潛伏期目前尚不清楚，現(xiàn)有資料顯示為3-12天。人感染寨卡病毒后，僅20%出現(xiàn)癥狀，且癥狀較輕，主要(zhǔyào)表現(xiàn)為發(fā)熱（多為中低度發(fā)熱）、皮疹（多為斑丘疹），并可伴有非化膿性結(jié)膜炎、肌肉和關節(jié)痛、全身乏力以及頭痛，少數(shù)患者可出現(xiàn)腹痛、惡心、腹瀉、粘膜潰瘍、皮膚瘙癢等。癥狀持續(xù)2-7天緩解，預后良好，重癥與死亡病例罕見。

小兒感染病例還可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)、眼部和聽力等改變。孕婦感染寨卡病毒可能導致新生兒小頭畸形甚至胎兒死亡。

共二十七頁有與寨卡病毒感染相關(xiāngguān)的格林-巴利綜合征（吉蘭-巴雷綜合征，Guillain-BarreSyndrome）病例的報道，但二者之間的因果關系尚未明確。

四、實驗室檢查

（一）一般檢查。

血常規(guī)：部分病例可有白細胞和血小板減少。

（二）血清學檢查。

1.寨卡病毒IgM檢測：采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）、免疫熒光法等進行檢測。

2.寨卡病毒中和抗體檢測：采用空斑減少中和試驗(PRNT)檢測血液中和抗體。應盡量采集急性期和恢復期雙份血清開展檢測。

共二十七頁寨卡病毒抗體與同為黃病毒屬的登革病毒、黃熱病毒和西尼羅病毒抗體等有較強的交叉反應，易于產(chǎn)生假陽性，在診斷時應注意鑒別。

（三）病原學檢查。

1.病毒核酸檢測(jiǎncè)：采用熒光定量RT-PCR檢測寨卡病毒。

2.病毒抗原檢測：采用免疫組化法檢測寨卡病毒抗原。

3.病毒分離培養(yǎng)：可將標本接種于蚊源細胞（C6/36）或哺乳動物細胞（Vero）等方法進行分離培養(yǎng)，也可使用乳鼠腦內(nèi)接種進行病毒分離。

共二十七頁五、診斷和鑒別診斷

（一）診斷依據(jù)。

根據(jù)流行病學史、臨床表現(xiàn)和相關實驗室檢查綜合判斷。

（二）病例定義。

1.疑似病例：符合流行病學史且有相應臨床表現(xiàn)。

（1）流行病學史：發(fā)病前14天內(nèi)在寨卡病毒感染病例報告或流行地區(qū)旅行或居住。

（2）臨床表現(xiàn)：難以用其他原因解釋的發(fā)熱、皮疹、關節(jié)痛或結(jié)膜炎等。

2.臨床(línchuánɡ)診斷病例：疑似病例且寨卡病毒IgM抗體檢測陽性。

3.確診病例：疑似病例或臨床診斷病例經(jīng)實驗室檢測符合下列情形之一者：共二十七頁（1）寨卡病毒核酸檢測(jiǎncè)陽性。

（2）分離出寨卡病毒。

（3）恢復期血清寨卡病毒中和抗體陽轉(zhuǎn)或者滴度較急性期呈4倍以上升高，同時排除登革、乙腦等其他常見黃病毒感染。

（三）鑒別診斷。

需要和以下疾病進行鑒別診斷：

1.主要與登革熱和基孔肯雅熱進行鑒別診斷。

2.其他：與微小病毒、風疹、麻疹、腸道病毒、立克次體病等相鑒別。

共二十七頁六、治療

寨卡病毒病通常癥狀(zhèngzhuàng)較輕，不需要做出特別處理，以對癥治療為主，酌情服用解熱鎮(zhèn)痛藥。在排除登革熱之前避免使用阿司匹林等非甾體類抗炎藥物治療。

高熱不退患者可服用解熱鎮(zhèn)痛藥，如對乙?；?，成人用法為250-500mg/次、每日3-4次，兒童用法為10-15mg/kg/次，可間隔4-6小時1次，24小時內(nèi)不超過4次。伴有關節(jié)痛患者可使用布洛芬，成人用法為200-400mg/次，4-6小時1次，兒童5-10mg/kg/次，每日3次。伴有結(jié)膜炎時可使用重組人干擾素α滴眼液，1-2滴/次，每日4次。

患者發(fā)病第一周內(nèi)，應當實施有效的防蚊隔離措施。對感染寨卡病毒的孕婦，建議每3-4周監(jiān)測胎兒生長發(fā)育情況。

共二十七頁七、預防(yùfáng)

目前尚無疫苗進行預防，最佳預防方式是防止蚊蟲叮咬。建議準備妊娠及妊娠期女性謹慎前往寨卡病毒流行地區(qū)。共二十七頁

謝謝(xièxie)共二十七頁黃熱病

黃熱病是由黃熱病毒引起，主要通過伊蚊叮咬傳播的急性傳染病。臨床以高熱、頭痛、黃疸、蛋白尿、相對緩脈和出血等為主要表現(xiàn)。本病在非洲和南美洲的熱帶和亞熱帶呈地方性流行(liúxíng)，亞洲尚無本病報告。由于黃熱病的死亡率高及傳染性強，已納入世界衛(wèi)生組織規(guī)定之檢疫傳染病之一。

共二十七頁病因黃熱病病毒屬蟲媒病毒B組披膜病毒科，病毒直徑22～38納米，呈球形，有包膜，含單股正鏈RNA。易被熱、常用消毒劑、乙醚、去氧膽酸鈉等滅活，但在血中能于4℃保存1個月，在50%甘油中于0℃下可存活數(shù)月，于-70℃或冷凍干燥條件下可保持活力數(shù)年。最初分離的黃熱病毒Asibi株通過組織培養(yǎng)弱化成17D株，用以制備(zhìbèi)減毒活疫苗，預防效果良好。

共二十七頁臨床表現(xiàn)潛伏期3～6天。多數(shù)受染者癥狀較輕，可僅表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、輕度蛋白尿等，持續(xù)數(shù)日即恢復。重型患者只發(fā)生在約15%的病例。病程經(jīng)過可分為4期。1.感染期急起高熱伴有寒戰(zhàn)、劇烈頭痛及全身痛，明顯乏力、食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉或便秘等。患者煩躁不安，結(jié)膜充血，面、頸潮紅。心率與發(fā)熱平行，以后轉(zhuǎn)為相對(xiāngduì)心搏徐緩。本期持續(xù)約3天，此時病毒在血中達高滴度，成為蚊蟲感染的來源。期末可有輕度黃疸、蛋白尿。共二十七頁2.緩解期發(fā)熱部分或完全消退，癥狀(zhèngzhuàng)緩解，持續(xù)數(shù)小時至24小時。3.中毒期發(fā)熱與癥狀復現(xiàn)，且更加重。此期毒血癥消退，出現(xiàn)肝、腎、心血管功能損害以及出血癥狀。血清膽紅素明顯升高，凝血酶原時間延長，蛋白尿、少尿與氮質(zhì)血癥的程度和病情成正比。本期突出癥狀為嚴重的出血如齒齦出血、鼻出血、皮膚黏膜淤斑、胃腸道、尿道和子宮出血等。心臟常擴大，心搏徐緩，心音變?nèi)?，血壓降低。常伴有脫水、酸中毒，嚴重者出現(xiàn)譫妄、昏迷、尿閉、頑固性呃逆、大量嘔血、休克等。本期持續(xù)3～4天或2周。常在第7～10天發(fā)生死亡。共二十七頁4.恢復期體溫下降至正常。癥狀和蛋白尿逐漸消失，但乏力可持續(xù)1～2周或更久。此期仍需密切觀察心臟情況，個別病例可因心律不齊或心功能衰竭死亡。存活病例一般無后遺癥。實驗室及其他檢查1.一般常規(guī)和生化檢查外周血白細胞總數(shù)正?；蛏?，但在本病早期中性(zhōngxìng)粒細胞數(shù)常減少。血小板計數(shù)正?；驕p少。血清膽紅素、ALT和AST升高，死亡病例更為明顯。有黃疸的病例凝血酶原時間及部分凝血活酶時間延長。尿蛋白增多、血清尿素及肌酐升高。共二十七頁2.病毒分離采取病初3～4天內(nèi)血標本接種小白鼠腦內(nèi)或細胞培養(yǎng)可分離出病毒并用血清學方法進行鑒定。3.血清學檢查可作血凝抑制試驗、補體結(jié)合試驗或中和試驗檢測特異性抗體，急性期與恢復期雙份血清(xuèqīng)標本4倍以上增高可以診斷本病。目前多采用抗體捕獲酶免疫試驗檢測黃熱病病毒IgM抗體，在感染后一周即呈陽性，有助于早期診斷，早期亦可用抗原捕獲試驗檢測病毒抗原。共二十七頁4.反轉(zhuǎn)錄/聚合酶鏈反應（RT/PCR）檢測黃熱病毒RNA有很強的特異性。有報告血清中病毒RNA較活病毒更為穩(wěn)定，在27℃常溫下能保存相當長時間，優(yōu)于病毒分離法。5.其他(qítā)輔助檢查心電圖可見PR及QT間期延長及ST-T波異常。共二十七頁診斷對于典型病例黃熱病的診斷不難，而對于散發(fā)的、早期或輕型病例不易確診，需借助于實驗室檢查。鑒別診斷在黃熱病的診斷過程中應注意：與流行性出血熱、鉤端螺旋體病、登革熱、病毒性肝炎、惡性(èxìng)瘧疾及藥物中毒性肝炎等進行鑒別。

共二十七頁治療至今尚無特效療法。1.一般治療黃熱病的治療應臥床休息直至完全恢復，應住在無蚊蟲的屋內(nèi)，尤其在病兒發(fā)熱期間(qījiān)有病毒血癥應使用蚊帳。給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，頻繁嘔吐者可禁食、給予靜脈補液，注意水、電解質(zhì)和酸堿平衡。

共二十七頁2.對癥治療高熱時黃熱病的治療宜采用物理降溫為主，禁用阿司匹林退熱，因可誘發(fā)或加重出血。頻繁嘔吐可口服或肌注胃復安。有繼發(fā)細菌感染或并發(fā)瘧疾者給予合適的抗生素或抗瘧藥。心肌損害者可試用腎上腺皮質(zhì)激素。對重癥病例應嚴密觀察病情變化，如發(fā)生(fāshēng)休克、急性腎功能衰竭，消化道出血等即予以相應處理。

共二十七頁預后輕癥患者一般順利恢復，不留后遺癥。重癥患者的病死率隨每次流行而異，受種族、年齡、其他乙組蟲媒病毒引起的免疫狀態(tài)等多因素影響(yǐngxiǎng)，可達30%～50%。預防1.管理好傳染源共二十七頁由于我國已經(jīng)發(fā)現(xiàn)輸入性病例，所以黃熱病的預防應加強邊境檢疫，對于來自(láizì)疫區(qū)的人員必須出示有效的預防接種證書，以防止該病傳入我國。對來自(láizì)黃熱病流行區(qū)的人員開展體溫檢測、醫(yī)學巡查、流行病學調(diào)查和醫(yī)學檢查，重點關注有發(fā)熱、黃疸等癥狀人員。2.切斷傳播途徑防蚊、滅蚊是防止本病的重點措施。共二十七頁3.保護易感人群17D黃熱病減毒活疫苗。一次皮內(nèi)接種0.5ml，7～9天即可產(chǎn)生有效的免疫力并可持續(xù)達10年以上。在進入疫區(qū)、已知或預測有黃熱病疫情活動的區(qū)域，對9個月以上的兒童應常規(guī)進行預防接種。但不宜(bùyí)用于4個月以下的嬰兒，因接種后發(fā)生神