婦幼保健院全面質(zhì)量管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

目錄

一、**市婦幼保健院2024年質(zhì)量與安全目標(biāo)管理和持續(xù)改進(jìn)方案............................................................5

二、質(zhì)量檢查反饋表...................................................................................................42

三、美療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)..............................................................................44

（-）門(mén)診醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（100分）...........................................................44

（-）非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（80分）......................................................47

（三）手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（100分）.......................................................59

（四）麻醉科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（80分）..........................................................73

（五）兒康科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持紙改進(jìn)評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（100分）.........................................................83

四、袈技偵量與安全管理持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)..............................................................................91

（-）檢驗(yàn)科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持紙改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2024年版）.....................................................91

（二）病理科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2024年版）......................................................94

（三）超聲科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2024年版）......................................................96

（四）放射科醫(yī)療質(zhì)殳與安全管理持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2024年版）......................................................99

（五）輸血質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2024年版）...........................................................102

五、護(hù)理質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)..............................................................................104

（-）護(hù)士長(zhǎng)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作質(zhì)械考核細(xì)則.......................................................................104

（二）貢任護(hù)士?jī)?yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量考核細(xì)則.........................................................................107

（二.）指仟護(hù)十分級(jí)護(hù)理考核細(xì)則..................................................................................110

（四）促進(jìn)母乳喂養(yǎng)專項(xiàng)考核細(xì)則..................................................................................112

（五）病房管理質(zhì)量考核細(xì)則......................................................................................113

（六）急救管理質(zhì)量考核細(xì)則......................................................................................118

（七）護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量考核細(xì)則..................................................................................120

（八）護(hù)理技術(shù)操作考核細(xì)則......................................................................................122

（九）安全用血質(zhì)量考核細(xì)則......................................................................................124

（十）圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量考核細(xì)則..................................................................................126

（十一）產(chǎn)房助產(chǎn)士工作質(zhì)量考核細(xì)則..............................................................................128

（卜二）產(chǎn)房環(huán)境管理工作質(zhì)量考核細(xì)則...........................................................................131

（十三）手術(shù)室消赤隔離管理質(zhì)量考核細(xì)則.........................................................................134

（十四）手術(shù)室搶救車管埋質(zhì)量考核細(xì)則............................................................................137

（十五）手術(shù)室巡回護(hù)士工作質(zhì)量考核細(xì)則.........................................................................139

（十六）手術(shù)室器械護(hù)士工作質(zhì)量考核細(xì)則.........................................................................141

（十七）手術(shù)室輸血管理質(zhì)量考核細(xì)則..............................................................................143

（十八）手術(shù)室手衛(wèi)生管理質(zhì)量考核細(xì)則............................................................................146

（十九）手術(shù)室護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量考核細(xì)則.........................................................................148

（二十）手術(shù)室儀器設(shè)備管理質(zhì)量考核細(xì)則.........................................................................150

（二十一）消毒供應(yīng)室工作質(zhì)量考核細(xì)則...........................................................................151

（二十二）門(mén)診優(yōu)質(zhì)護(hù)理考核細(xì)則..................................................................................155

（二十三）被服科工作質(zhì)量考核細(xì)則...............................................................................157

（二十四）嬰幼兒洗浴工作質(zhì)量考核細(xì)則...........................................................................158

2

（二十五）夜間護(hù)理工作質(zhì)量考核細(xì)則..............................................................................160

（二十六）急診室護(hù)理工作質(zhì)量考核細(xì)則...........................................................................162

（二十七）急診室護(hù)理質(zhì)量、安全檢查考核細(xì)則.....................................................................165

（二十八）急診室護(hù)理技術(shù)操作考核細(xì)則...........................................................................168

六、感控質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)............................................................................170

（一）病房醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核細(xì)則..............................................................................170

（二）新生兒科感染管理質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)..............................................................................175

（H）病房醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核細(xì)則..............................................................................181

（四）檢驗(yàn)科感染管理質(zhì)殳考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)...............................................................................186

（五）手術(shù)室感染管理質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)................................................................................189

（六）消毒供應(yīng)室感染管埋質(zhì)量考評(píng)際推...........................................................................194

七、保健質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)..............................................................................199

（-）孕婦學(xué)校質(zhì)量管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（1DO分）........................................................................199

（二）《出生醫(yī)學(xué)證明》簽發(fā)管理工作督導(dǎo)記錄（100分）............................................................204

（三）婦女保健部健康服務(wù)工作考核細(xì)則（100分）（病房）..........................................................207

（四）婦女保健部健康服務(wù)工作考核細(xì)則（100分）（門(mén)診）..........................................................211

（五）兒?？平】捣?wù)工作考核細(xì)則...............................................................................214

（六）兒科健康服務(wù)工作考核細(xì)則.................................................................................219

（七）兒康科健康服務(wù)工作考核細(xì)則...............................................................................220

（八）**市婦幼保健院免費(fèi)篩查督導(dǎo)考核指標(biāo)體系（產(chǎn)前超聲篩查）..................................................222

（九）乳腺科工作考核細(xì)則（100分）..............................................................................224

八、分學(xué)裝備質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)......226

九、藥事質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)..........228

藥房醫(yī)療質(zhì)量考核目標(biāo).................230

十、后勤保障、消防質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)232

十一、醫(yī)保質(zhì)量與基金使用安全管理持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)234

十二、物價(jià)審計(jì)質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)....238

十三、行為規(guī)范質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)....240

卜四、愛(ài)衛(wèi)辦質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)……243

**市婦幼保健院

2024年質(zhì)量與安全目標(biāo)管理和持續(xù)改進(jìn)方案

質(zhì)量與安全是醫(yī)院精細(xì)化管理的核心，是醫(yī)院生存和發(fā)展的生命線。為進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)院質(zhì)殳與安全管理標(biāo)準(zhǔn)化，不斷提高醫(yī)療保

健服務(wù)質(zhì)量，結(jié)合我院實(shí)際，特制訂2024年質(zhì)量與安全目標(biāo)管理和持續(xù)改進(jìn)方案。

一、指導(dǎo)思想

落實(shí)《國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于婦幼健康眠務(wù)機(jī)構(gòu)標(biāo)淮化建設(shè)與規(guī)范化指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)衛(wèi)如幼發(fā)[2015]54號(hào)），提升婦幼服務(wù)體系建設(shè)，

提高丟療保健服務(wù)質(zhì)量，保證醫(yī)療保健服務(wù)安全。

二、總體目標(biāo)

堅(jiān)持“以保健為中心、以保障生殖健康為目的，保健與臨床相結(jié)合，面向群體，面向基層和預(yù)防為主”的婦幼工生工作方針，建

成功能健全、服務(wù)完善、管理規(guī)范、運(yùn)行高效的婦幼保健管理體系。

三、管理體系

全面質(zhì)量與安全管理體系包括醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)（三級(jí)質(zhì)控）、各專業(yè)質(zhì)量管理委員會(huì)（職能部門(mén)、二級(jí)質(zhì)控）及科室質(zhì)量

與安全管理小組（一級(jí)質(zhì)控）。

（一）醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)

醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)、主要職能部門(mén)負(fù)賁人和主要臨床科室主任組成，院長(zhǎng)是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人。

醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)職責(zé)如下：

1、討論制訂醫(yī)院歷昆與安全改進(jìn)的方制、政策、方法及教音；

2、審訂質(zhì)量與安全規(guī)劃和年度計(jì)劃并組織實(shí)施，定期發(fā)布質(zhì)量管理信息；

3、確定醫(yī)院年度質(zhì)量改進(jìn)及監(jiān)控的重點(diǎn)項(xiàng)目，并監(jiān)督執(zhí)行：

4、確認(rèn)醫(yī)院警訊事件，對(duì)重大醫(yī)療缺陷及風(fēng)險(xiǎn)趨勢(shì)進(jìn)行分析，提出防范措施：

5、每季度組織會(huì)議，聽(tīng)取各專業(yè)質(zhì)量委員會(huì)對(duì)質(zhì)量與安全管理工作的分析、評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)建議：

$、每半年對(duì)各專業(yè)委員會(huì)提交的問(wèn)題、建議及提案進(jìn)行討論。

（二）各專業(yè)質(zhì)信管理委員會(huì)

各專業(yè)質(zhì)量管理委員會(huì)履行各自質(zhì)量監(jiān)督檢查職責(zé)，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)務(wù)人員制度、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范執(zhí)行情況的督導(dǎo)檢查。其職責(zé)為:

1、在主管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)指導(dǎo)下，對(duì)各專業(yè)質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控；

2、制定并完善專業(yè)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，每月對(duì)臨床、醫(yī)技科室進(jìn)行檢查、評(píng)價(jià)，定期對(duì)科室服務(wù)能力進(jìn)行評(píng)估：

3、每月抽杳關(guān)鍵環(huán)節(jié)、審點(diǎn)部門(mén)、薄弱環(huán)節(jié)質(zhì)量管理開(kāi)展情況，提出干預(yù)措施并進(jìn)行反饋；

?1、收集各科室質(zhì)量與安全管理小組反饋的科空終末質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、癰認(rèn)后進(jìn)行通報(bào)并提出整改意見(jiàn)：

5、每月向醫(yī)院提交質(zhì)量與安全量化考核結(jié)果，并與績(jī)效考核掛鉤。

去院職能部門(mén)考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：

醫(yī)務(wù)科工作質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

日期：年月日得分:

6

考核項(xiàng)口考核標(biāo)準(zhǔn)分值得分

每月有明細(xì)的工作計(jì)劃。每月對(duì)全院臨床、醫(yī)技科室查房1次，（查房?jī)?nèi)

8

容有計(jì)劃進(jìn)行）無(wú)計(jì)劃、未組織、總結(jié)，每少一項(xiàng)扣2分。

每月根據(jù)業(yè)務(wù)查房的結(jié)果（查看原始記錄及匯總），分析存在問(wèn)題，每月

召開(kāi)一次科主任例會(huì)，對(duì)問(wèn)題進(jìn)行協(xié)調(diào)解決，并落實(shí)整改情況，未召開(kāi)例

會(huì)扣2分，未對(duì)業(yè)務(wù)科室問(wèn)題進(jìn)行匯總分折扣2分，無(wú)相應(yīng)措施及對(duì)策扣2

質(zhì)量管理20

分。編寫(xiě)《醫(yī)療質(zhì)雖:簡(jiǎn)報(bào)》于每月8日之前上交到質(zhì)控辦，分析存在問(wèn)題，

采取相對(duì)應(yīng)的措施及對(duì)策，并落實(shí)整改情況，未編寫(xiě)簡(jiǎn)報(bào)扣2分，無(wú)相應(yīng)

措施及對(duì)策扣2分,未落實(shí)整改情況扣1分.

每季度組織召開(kāi)醫(yī)療保健質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議，未組織不得分。3

每月按照計(jì)劃督查各科室核心制度落實(shí)情況1次，并有記錄，未督查扣2

核心制度分，無(wú)記錄扣1分：對(duì)于科室執(zhí)行核心制度不到位的情況（指出具體問(wèn)題），10

提出整改意見(jiàn)，未提出整改意見(jiàn)扣1分。

針對(duì)每起醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故進(jìn)行調(diào)查處理，召開(kāi)院內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量管理委員

會(huì)討論，分析原因、提出整改措施、確定責(zé)任人及處罰意見(jiàn)，缺少一起糾

醫(yī)療糾紛5

紛或事故討論扣3分：每半年對(duì)醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故匯總分析報(bào)告一次，

缺匯總分析報(bào)告一次扣5分。

7

每月做好各科室病歷質(zhì)量監(jiān)督工作，做到有抽查，有記錄，白反饋，有售

病歷管理10

促，有總結(jié)，每少一個(gè)科室扣1分。

每月檢查各科室開(kāi)展診療、檢查情況，協(xié)助藥劑科對(duì)合理用藥、急救藥品

管理情況進(jìn)行督查，對(duì)專病專治和跨?？茣?huì)診的執(zhí)行情況進(jìn)行督查，并對(duì)

診療規(guī)范違規(guī)現(xiàn)象落實(shí)處罰制度，無(wú)督杳記錄扣3分，發(fā)現(xiàn)不合理現(xiàn)象未按要求進(jìn)15

行講評(píng)、通報(bào)、制定整改措施、落實(shí)獎(jiǎng)懲制度，每1例扣1分。做好院內(nèi)

會(huì)診組織管理工作，每月匯總會(huì)診情況并進(jìn)行總結(jié)分析。每少?次扣1分。

按臨床路徑質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)要求，列出病種指標(biāo)，開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量管理

與控制工作，每月對(duì)臨床路徑病例進(jìn)行質(zhì)控、統(tǒng)計(jì)、匯總、反饋，每少1

臨床路徑、DKGs5

項(xiàng)扣1分。（DRGs部分：每個(gè)臨床科室三率1.病案首頁(yè)完整率2.主要診

斷正確率3.合理治療率）

每月8日前，將業(yè)務(wù)科室的考核結(jié)果匯總完成，提交副院長(zhǎng)進(jìn)行審核，報(bào)

管理考核4

質(zhì)控辦，未及時(shí)完成扣2分。

每月及時(shí)督促臨床各科室按時(shí)上交出院病歷，并按要求整理、裝訂、編寫(xiě)

5

索引、首頁(yè)信息錄入、疾病分類編碼、上架保管等，未做到年項(xiàng)扣1分。

病案管理

病案庫(kù)有防盜、防塵、防濕、防蛀、防高溫措施。防止丟失、損毀、篡改、

5

非法借閱使用病案，每損壞、丟失等扣10分/份。

8

做好轉(zhuǎn)介工作監(jiān)管、統(tǒng)計(jì)工作，對(duì)未完成轉(zhuǎn)介服務(wù)科室有監(jiān)管處罰記錄，

轉(zhuǎn)介管理5

iJ、，A工、12jL八

二、護(hù)理部工作質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

日期：年月日得分：

考核項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)分值得分

部月有明細(xì)刖工作計(jì)劃。按照規(guī)定執(zhí)行護(hù)理部查房制度，有記泵、總結(jié)分析、

整改方案，未執(zhí)行扣2分，執(zhí)行不到位扣1分。每月召開(kāi)一次護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)，

15

對(duì)問(wèn)題進(jìn)行協(xié)調(diào)解訣，并落實(shí)整改情況，未召開(kāi)例會(huì)扣?

2分。

護(hù)理質(zhì)量

每月根據(jù)業(yè)務(wù)宜房、考核的結(jié)果，編寫(xiě)《護(hù)理質(zhì)量商報(bào)》于年月8日之前上

交到質(zhì)控辦，分析存在問(wèn)題，采取相對(duì)應(yīng)的措施及對(duì)策，并落實(shí)整改情況，20

未編寫(xiě)簡(jiǎn)報(bào)扣2分，無(wú)相應(yīng)措施及對(duì)策扣2分，未落實(shí)整改情況扣1分。

每季度召開(kāi)一次護(hù)理管理委員會(huì)會(huì)議一次。未組織召開(kāi)扣2分10

9

每季度督查各科室核心制度落實(shí)情況1次,并行記錄，總結(jié)，未將查扣2

核心制度分,無(wú)記錄、總結(jié)扣1分；對(duì)于科室執(zhí)行核心制度不到位的情況，提出整改20

意見(jiàn)，未提出整改意見(jiàn)扣1分。

每月對(duì)各科護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)進(jìn)行檢查和反饋，進(jìn)行記錄，分析總結(jié)，每缺一個(gè)

護(hù)理文書(shū)10

科室扣1分。

健全護(hù)理安全管理組織，制定護(hù)理安全管理方案和護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施，每季

不良事件度檢會(huì)各科室護(hù)理安全工作，做到有分析反饋及整改，追蹤落實(shí)，每季度組10

織針對(duì)護(hù)理差錯(cuò)糾紛案例分析及討論記錄。

每年針對(duì)護(hù)理知識(shí)與技能的培訓(xùn)總次數(shù)不少于4次，缺一次，扣5分。每半

培訓(xùn)工作10

年進(jìn)行一次護(hù)理技能培訓(xùn)，一項(xiàng)做不到扣2分

臨床醫(yī)技科室滿意度290%院領(lǐng)導(dǎo)滿意度290%,指令性任務(wù)完成率100%,

指標(biāo)管理報(bào)表、總結(jié)、質(zhì)量分析等材料及時(shí)上報(bào)率100船院長(zhǎng)行政查房反饋問(wèn)題解5

決完成率290$,一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分。

三、感染管理科工作質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

H期：年月日得分:

考核項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)分值得分

10

每月有明細(xì)的工作計(jì)劃。每月按照計(jì)劃將導(dǎo)感控制度落實(shí)情況弁行記錄、總

結(jié)分析，每缺1項(xiàng)律2分，由于督促、檢查不力發(fā)生院感事件且造成不良影

院感管理響的，每發(fā)生一起R5分，醫(yī)院爆發(fā)群體院感事件被曝光，對(duì)醫(yī)院造成重大20

不良影響，經(jīng)鑒定屬于科室責(zé)任的，扣罰當(dāng)月績(jī)效5破。每季度召開(kāi)醫(yī)院感

染管理委員會(huì)會(huì)議，未組織召開(kāi)扣2分。

每月完成一次全院院感質(zhì)量檢查，有記錄、總結(jié)、分析、反饋，存在問(wèn)題有

整改，追蹤落實(shí)，年缺1個(gè)科室扣5分、缺1項(xiàng)扣3分，并于8日前向主管

院感質(zhì)量20

院長(zhǎng)匯報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)質(zhì)量考核情況，并把考核成績(jī)上報(bào)質(zhì)控辦，未進(jìn)行院

感質(zhì)量檢查扣20分，

傳染病漏報(bào)1例，聞?dòng)诳剖易陨碓蛎坷?分，重大疫情未按要求報(bào)告、

處理扣10分。發(fā)生醫(yī)院感染流行、暴發(fā)時(shí)，未按《醫(yī)院感染管理辦法》規(guī)

院感上報(bào)15

定要求上報(bào)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及上級(jí)有關(guān)部門(mén)，扣5分，未針對(duì)感染源、感染途徑和

感染人群提出控制建議，寫(xiě)出調(diào)臺(tái)控制報(bào)告，扣10分。

每月督查各科至感染管理小組組長(zhǎng)、成員及醫(yī)護(hù)人員對(duì)本崗位職責(zé)及本部門(mén)

院感督查感染管理制度熟悉及落實(shí)情況。無(wú)督杳記錄，扣3分，少督查一個(gè)科室，扣20

1分。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，無(wú)改進(jìn)措施并落實(shí)整改情況，扣2分。

每年針對(duì)醫(yī)院感染知識(shí)與技能的培訓(xùn)、演練總次數(shù)不少于2次，缺,次，扣

培訓(xùn)工作10

5分。

11

協(xié)助后勤科對(duì)保沽人員進(jìn)行感染防捽知識(shí)培訓(xùn)，每季度】次；對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)

醫(yī)療廢物行監(jiān)管，有督導(dǎo)記求，存在問(wèn)題有反饋、整改意見(jiàn)及跟蹤落實(shí)。無(wú)督導(dǎo)記錄5

扣2分，無(wú)培訓(xùn)扣2分

臨床醫(yī)技科室滿意度290船院領(lǐng)導(dǎo)滿意度290%,指令性任務(wù)完成率100%,

指標(biāo)管理報(bào)表、總結(jié)、質(zhì)量分析等材料及時(shí)上報(bào)率100$，院長(zhǎng)行政杳房反饋問(wèn)題解10

決完成率290%,一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分。

四、藥劑科工作質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

日期：年月日得分:

考核項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)分值得分

每月有明細(xì)的工作計(jì)劃。每月對(duì)全院臨床科室業(yè)務(wù)查房1次，未組織、缺科

15

室、無(wú)記錄、總結(jié)的各項(xiàng)扣2分。（杳看原始資料）

每月根據(jù)業(yè)務(wù)查房的結(jié)果，分析存在問(wèn)題，對(duì)問(wèn)題進(jìn)行協(xié)調(diào)解決，并落實(shí)整

15

改情況，未勸業(yè)務(wù)科室問(wèn)題進(jìn)行匯總分折扣2分，無(wú)相應(yīng)措施及對(duì)策扣2分。

醫(yī)療質(zhì)量

每月根據(jù)業(yè)務(wù)查房的結(jié)果，編寫(xiě)藥事質(zhì)量報(bào)告于每月8日之前上交到質(zhì)控

辦，分析存在問(wèn)題，采取相對(duì)應(yīng)的措施及對(duì)策，并落實(shí)整改情況，召開(kāi)反饋

15

會(huì)議，未編寫(xiě)簡(jiǎn)報(bào)扣2分，每季度召開(kāi)一次藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)會(huì)

議，未組織扣2分，開(kāi)展藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和報(bào)告（5分）

藥品供應(yīng)情況。藥房有藥，因貢任心不強(qiáng)導(dǎo)致病人不能及時(shí)用藥，每發(fā)現(xiàn)一

7

起扣2分。

麻醉、精神藥品按照“五?！币?guī)定進(jìn)行管理，未按“五專管理”一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)

扣1分。麻醉、精沖藥品處方合格率100%,處方一張不合格扣1分。麻醉、3

藥房管理

精神藥品使用有記錄，使用情況一次未登記扣1分。

處方調(diào)劑應(yīng)符合操作規(guī)程，嚴(yán)格遵守四查十對(duì)，保證發(fā)藥質(zhì)量；處方實(shí)行雙

簽字，第核率lOO^o發(fā)藥時(shí)應(yīng)告知病人服藥方法、注意事項(xiàng)、中藥說(shuō)明煎5

藥方法、注意事項(xiàng)及其他特殊用法，指導(dǎo)患者合理用藥。

1、座存滿足臨床需求。2、緊急藥品調(diào)度及時(shí)3、嚴(yán)格執(zhí)行藥品儲(chǔ)存養(yǎng)護(hù)

有關(guān)規(guī)定，近期藥品醒目標(biāo)志，及時(shí)清理過(guò)期和變質(zhì)藥品4、專用冰箱專人

工作效率15

管理，有使用、保養(yǎng)、維修及當(dāng)前性能評(píng)價(jià)的記錄。檢查詳細(xì)，督導(dǎo)有記錄，

缺一項(xiàng)扣1分。

】、盤(pán)點(diǎn)誤差率：西藥、中成藥±0.3%2、藥品報(bào)損率：中成藥及西藥＜0.2%

3.開(kāi)展處方（包括醫(yī)崛）點(diǎn)評(píng)分折，每月點(diǎn)評(píng)一遍。4.每月做好各科室質(zhì)量

質(zhì)控管理15

監(jiān)督工作，做到有抽查，有記錄，有反饋，有督促，每少一個(gè)科室扣1分，

缺1項(xiàng)扣1分。

臨床醫(yī)技科室滿意度290%，院領(lǐng)導(dǎo)滿意度290%,指令性任務(wù)完成率100%,

指標(biāo)管理10

報(bào)衣、總結(jié)、質(zhì)量分析等材料及時(shí)上報(bào)率100%,院長(zhǎng)行政查房反饋問(wèn)題解

次完成率390%，一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分。

五、保健科工作質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

日期：年月日得分:

考核項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)分值得分

根據(jù)婦幼保健「?作目標(biāo)及相關(guān)法律、法規(guī)，制定保健發(fā)展規(guī)劃、年度工作計(jì)

計(jì)劃總結(jié)5

劃、月計(jì)劃、月大事記；每半年有工作總結(jié)。無(wú)相應(yīng)計(jì)劃總結(jié)一項(xiàng)扣2分。

每月召開(kāi)保健業(yè)務(wù)例會(huì)一次，未做到扣2分。2

每月對(duì)全縣婦幼項(xiàng)目信息收集匯總，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、制定改進(jìn)措施，幫助和

5

指導(dǎo)基層解決問(wèn)題，未做到每項(xiàng)扣1分。

轄區(qū)保健對(duì)轄區(qū)婦幼保健工作督導(dǎo)指導(dǎo)和考核，有季度官導(dǎo)指導(dǎo)、半年及年度有考核，

5

覆蓋所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)。少一次扣2分，缺1個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)扣1分。

每季度組織召開(kāi)孕女?huà)D危重癥、孕產(chǎn)婦死亡、新生兒死亡評(píng)審會(huì)議，總結(jié)保

10

健及救治過(guò)程中經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，形成書(shū)面報(bào)告。少一次扣2分。

14

每年制定本院各種婦幼衛(wèi)生項(xiàng)目的方案及實(shí)施辦法，弁組織實(shí)施、督促、檢

查和落實(shí)，未制定項(xiàng)目方案或?qū)嵤┺k法扣2分，醫(yī)院婦幼衛(wèi)生項(xiàng)目工作受到5

上級(jí)批評(píng)，扣5分，

每月對(duì)醫(yī)院相關(guān)科室開(kāi)展婦幼衛(wèi)生保健工作（包括原始表格填寫(xiě)、追蹤管理、

院內(nèi)保健

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)及上報(bào)等）進(jìn)行指導(dǎo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，提出改正措施，做好檢杳記5

錄反饋，未進(jìn)行指導(dǎo)每次扣1分，缺1個(gè)科室的檢查記錄、反饋記錄扣1分。

每月對(duì)保健科室進(jìn)行質(zhì)量:考核，考核結(jié)果于每月8日前報(bào)質(zhì)控辦。未考核扣

5

5分，不及時(shí)扣1分。

每月及時(shí)統(tǒng)計(jì)上報(bào)相關(guān)婦幼保健報(bào)表，每缺一項(xiàng)扣1分，未按時(shí)完成扣2分,

婦幼伯息10

因上報(bào)工作受到上級(jí)批評(píng)扣5分。

按計(jì)劃對(duì)基層單位舉辦各類保健業(yè)務(wù)培訓(xùn)班，少組織一項(xiàng)每次扣3分：3

按時(shí)參加上級(jí)部門(mén)組織的會(huì)議及培訓(xùn)，根據(jù)需要組織全院性培訓(xùn)，及時(shí)向主

培訓(xùn)工作管領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，并組織開(kāi)展工作或安排相關(guān)科室進(jìn)行培訓(xùn)，缺席會(huì)議或培訓(xùn)，5

每次扣1分，未及時(shí)向領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)、未組織開(kāi)展工作或培訓(xùn)每次扣1分：

醫(yī)院要求參加的培訓(xùn)必須參加，無(wú)故不參加?次扣5分。5

發(fā)放證明期間，熱情服務(wù)，如發(fā)生爭(zhēng)吵等現(xiàn)象，每次扣2分。10

出生證明

出生證明發(fā)放準(zhǔn)確無(wú)誤，囚自身原囚造成發(fā)放錯(cuò)誤，每次扣2分，被投訴扣10

15

1分。

根據(jù)縣衛(wèi)健體委年變婦幼衛(wèi)生工作要點(diǎn)，完成轄區(qū)內(nèi)及本院健康教育的指導(dǎo)

健康教育5

及宣傳資料的印發(fā)工作，未做到扣1分，因此工作被上級(jí)批評(píng)，扣5分。

臨床醫(yī)技科室滿意，變290%院領(lǐng)導(dǎo)滿意度》90%,指令性任務(wù)完成率100%,

指標(biāo)管理報(bào)表、總結(jié)、質(zhì)量分析等材料及時(shí)上報(bào)率100%,院長(zhǎng)行政查房反饋問(wèn)題解10

決完成率290%,一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分。

六、院辦工作質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

日期：年月日得分:

考核項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)分值得分

在會(huì)議過(guò)程中做好會(huì)議考勒、會(huì)議記錄、及其它服務(wù)工作，考勤表缺一次扣

5

1分，會(huì)議記錄少一次扣1分。

醫(yī)院每次相關(guān)會(huì)議結(jié)束后，如需要傳達(dá)，及時(shí)通知到相關(guān)科室，并監(jiān)督落實(shí)，

會(huì)務(wù)工作

未按時(shí)下發(fā)扣1分，每少一個(gè)相關(guān)科室扣0.5分，對(duì)科室未按時(shí)落實(shí)的情況5

未監(jiān)督，每科室扣1分。

每周收集職能科室有關(guān)需院辦公會(huì)討論的議題.并進(jìn)行登記.供院長(zhǎng)參考.5

16

未做到扣1分。

負(fù)責(zé)醫(yī)院各類文件的收發(fā)、登記、轉(zhuǎn)遞、傳閱、催辦、立卷、歸檔、保管、

利用等工作.公文在規(guī)定時(shí)限內(nèi)辦理，并按要求和標(biāo)準(zhǔn)歸檔，未按時(shí)辦理扣5

公文管理1分，未按時(shí)歸檔扣1分：做好全院大事記記錄，每缺記?件大事扣1分。

嚴(yán)格執(zhí)行保密制度，加強(qiáng)“三密”文件管理，發(fā)生失密現(xiàn)象或遺失保密文件，

5

每份扣5分，造成不良影響和嚴(yán)重后果的，按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

醫(yī)院印章保管完好，醫(yī)院印章不得帶離院辦，如因特殊情況需在院部辦公室

以外的地點(diǎn)使用印章，必須經(jīng)主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，未做到扣2分，如發(fā)生印章遺10

失,扣10分:

物品管理按照印章管理制度，嚴(yán)格用章流程，做好用章登記，印章使用無(wú)登記記錄，

4

每發(fā)現(xiàn)一次扣1分;

按照醫(yī)院規(guī)定為各部門(mén)制作印章、銷毀更換原印章，并做好登記工作，無(wú)登

5

記記錄，一次扣1分；

每月30日前將下一個(gè)月總值班表下發(fā)各值班人員和各科室，未及時(shí)下發(fā)扣

值班工作3

1分。

按醫(yī)院規(guī)定做好外來(lái)人員的接待工作，無(wú)接待登記本，扣2分，登記記錄不

接待工作5

完整一次扣1分.

每月811前將醫(yī)德醫(yī)風(fēng)芍核結(jié)果交偵控辦匯總，未及時(shí)完成每項(xiàng)扣2分。6

保證院內(nèi)清潔衛(wèi)生達(dá)標(biāo)，每月組織?次衛(wèi)生檢查，滅“四害”達(dá)標(biāo)，每月對(duì)

管理考核

各科室進(jìn)行一次衛(wèi)生檢查，檢查結(jié)果與每月8日前報(bào)送質(zhì)控辦，一項(xiàng)完不成5

扣1分，未組織衛(wèi)生檢查扣1分。

院務(wù)公開(kāi)及時(shí)，有完整的信息發(fā)布登記，院務(wù)公開(kāi)及時(shí)率100%。?項(xiàng)不合

院務(wù)公開(kāi)5

格扣1分。

每月收集服務(wù)對(duì)象的意見(jiàn)和建議，測(cè)評(píng)住院患者及門(mén)診患者滿意度（門(mén)診病

人不少于5%,住院病人不少于20%,查看第一手資料）、臨床醫(yī)技科室對(duì)職

滿意度調(diào)任能科室滿意度、院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)職能科室滿意度，每月8日前報(bào)質(zhì)拄辦；每季度運(yùn)5

用數(shù)據(jù)分析，評(píng)價(jià)，改進(jìn)本院工作：數(shù)據(jù)、總結(jié)分析報(bào)送及時(shí)率100%,不

達(dá)標(biāo)扣2分，未分析評(píng)價(jià)扣2分。

對(duì)院內(nèi)標(biāo)識(shí)、標(biāo)牌、示意圖、宣傳欄、便民措施等資料及時(shí)上墻，并堅(jiān)持每

天巡查、清理、維護(hù)，并有維護(hù)記錄，總結(jié)、分析等，未做到每處扣1分，5

宣傳工作無(wú)維護(hù)記錄扣1分，

及時(shí)更新各科室的宣傳資料，（新的宣傳內(nèi)容出臺(tái)后超過(guò)3天視為更新不及

4

時(shí)）未及時(shí)更新扣2分。

18

落實(shí)《醫(yī)疔機(jī)構(gòu)投訴管理辦法》，患者投訴，及時(shí)處理投，有記錄、反餓.

跟蹤問(wèn)題整改情況,每月對(duì)投訴問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)分析，針對(duì)問(wèn)題提出改進(jìn)方案，5