腫瘤放射物理學-物理師資料-9.2-治療體位及體位固定技術

第二節(jié)治療體位及體位固定技術進入“三精”治療時代：

“精確定位、精確計劃設計、精確治療”

確?！叭币环矫嬲麄€治療過程中要有嚴格的質保(QA)和質控(QC)作支持；另一方面必須確保從腫瘤定位到治療計劃設計、模擬、確認及每天重復治療的整個定位、擺位過程中，患者體位的一致性。

有多種因素影響定位、擺位時體位的重復性。譬如，患者從床的左側上床和從床的右側上床，皮膚張緊的狀態(tài)會有不同。若患者先坐在床上，然后再躺下，使患者處于舒服的和自然的體位，不僅能減緩皮膚張力的影響，而且也可能減輕肌肉拉緊對體位重復的影響。一、治療體位的選擇

治療體位一旦確定，要求操作技術員應嚴格遵守該體位要求的擺位步驟，努力減少從定位到治療的過程中因皮膚、脂肪、肌肉等因素對其位置的影響。

治療體位的確定，應該在治療計劃設計的最初階段即體模階段進行。合適的體位既要考慮到布野要求，又要考慮到患者的一般健康條件和每次擺位時體位的可重復性。

前野或側野照射時，一般采取仰臥位；

后野照射時，根據治療床面是否對射線有阻擋作用而決定是否采取俯臥位，如果治療床面的遮擋部分可以拆去，盡量采用仰臥位。

前野照射雙側頸部淋巴結時，下頦盡量抬高，使其射野上緣包括上頸淋巴結而不照射到口腔。

治療喉癌時，則要求上頦稍微放松一些，用一對水平小野進行照射。等中心照射垂體瘤的正確體位，上頰應盡量壓低，頭前傾一定角度，使頂前野避開雙眼，兩側用水平對穿野；對單側頭頸部病變，一般主張用側臥位。治療中耳癌，腮腺瘤或頸部淋巴結轉移等的正確照射體位。全中樞神經系統(tǒng)照射治療髓母細胞瘤、室管膜母細胞瘤，應取俯臥位，墊頭，并盡量使脊柱伸直。臨床上常用的體位輔助裝置二、體位固定技術借助體位輔助裝置，使患者得到正確的治療體位加體位固定器，使患者在照射過程中體位保持不變，或每次擺位能使體位得到重復。放療最重要環(huán)節(jié)之一主要目的：限制體位在治療期間移動，減少擺位誤差其次：減少每天治療擺位時間減少病人對治療的憂慮，增加對治療的信心增加體表標記與體內靶區(qū)相對位置的一致性腫瘤放療體位固定的重要性塑料人形面罩放療的體位固定器材選取原則舒適度:越舒適重復性越好精確度:病人的體位每天都必須保持一致穿透性:減少阻擋因素的影響，避免阻擋受照射部位兼容性:符合放療部門的操作規(guī)程和習慣做法便利性:如果擺放位置不恰當，將會減少其效率耐久性:設備必須經久耐用成本:不同的預算，根據不同的需要速度:容易使用，容易制作，

使病人的擺位時間最少制作體位固定器的技術有：石膏繃帶技術石膏陽模沖壓真空成型技術高分子低溫水解塑料熱壓成型技術真空袋成型技術液體混合發(fā)泡成型技術

材料A成型技術石膏,熱塑膜固定中期的體位固定

熱塑膜+

泡沫枕固定腫瘤學雜志2004，10(4)對頭頸部固定存在問題的改進目前頭頸部腫瘤較好的固定方式

頭頸肩膜+發(fā)泡膠個體塑形真空墊過渡到發(fā)泡膠

個體化塑形效果更好頭頸簡易架

頭頸肩膜+真空墊

頭頸肩膜+發(fā)泡膠近10年來鼻咽癌放療采用的三種固定方式

體位定位及體位固定之后，患者的治療部位和體位固定器形成一個類似剛性的結構。通過模擬定位機及CT／MRI等影像設備，利用治療計劃系統(tǒng)確定患者的靶區(qū)中心和患者治療部位的坐標系?；颊咦鴺讼狄坏┐_立，靶區(qū)的相對范圍、靶區(qū)與周圍重要組織和器官的關系、靶區(qū)與體位固定器的關系等都被確定。三、體位參考標記（一）患者坐標系與參考標記點

對頭頸部，因器官和組織運動相對較小；但對胸、腹部位，由于呼吸、器官運動等引起的靶區(qū)、器官和組織的相對位移擴大；加上皮膚、皮下脂肪、乃至肌肉的張力及拉緊狀態(tài)每次不同，造成治療部位的整體與體位固定器發(fā)生位移。

為了評估上述各種因素引起的相對位移量，必須在患者坐標系中設置參考標記點。①參考標記點可以是某一解剖位置，如斗蓬野照射時的胸骨切跡、食管癌照射時某一胸椎體前緣等。它們不會因呼吸和器官及組織的運動而變化太大，而且在模擬機、CT機圖像上能顯像，并希望它們能在使用的射野之內，以使拍攝射野模擬和射野證實片時，可以顯示它們與射野的相互關系。位于體表位置的標記，叫皮膚標記；位于體內的叫內標記。設置內、外標記點的另一目的，是通過標記點將患者坐標系和治療機(或模擬機、CT機)射野坐標系聯(lián)系起來。參考標記點的位置選擇原則：

②對皮下脂肪層較薄的部位，體位固定器與身體形成的剛性較好，如頭頸部腫瘤的照射，皮膚標記可設在體位固定面罩上。

③對皮下脂肪層較厚的部位，如腹部腫瘤的照射，設立皮膚標記時，一定要選擇好體罩固定方法，患者每次躺上時，使皮膚標記的位移最小。④標記點應該距離靶中心位置越近越好，內標記比體表標記引起的誤差小得多，因此X(γ)射線體部立體定向治療小病變時，在腫瘤(靶區(qū))周圍預埋金點(內標記)的方法比體表標記的方法的精度高得多。

如下圖，當患者連同體位固定器躺在治療機（或模擬機、CT機）床上后，利用其兩側墻和天頂激光燈，將治療機和模擬機的機械等中心通過體表標記置于靶區(qū)中心位置。該過程稱為體位設定或治療擺位。

（1）因影像設備的限制，臨床靶區(qū)范圍不能準確確定或周圍亞臨床病變范圍不能準確判斷，造成靶區(qū)確定的不確定度為σT

；

（2）因器官或組織運動造成靶區(qū)相對內、外標記點的位置偏差為σM

；在患者坐標系中，靶區(qū)范圍總的不確定度σP為：

對多數(shù)腫瘤，靶區(qū)確定的不確定度σT大約為10mm；σM可利用某些影像技術進行反復測量，在腹盆區(qū)域大約為10mm。定位、擺位過程中，靶位置的不確定度分析：

（3）擺位過程中來自于等中心的位置精度和激光燈的指示精度的誤差，統(tǒng)稱為擺位誤差σS

。其大小不僅決定于治療機(包括激光燈、距離指示等)的性能，而且也與腫瘤的位置、患者的健康條件，以及擺位技術員的經驗等有關，大約在3～5mm范圍內。從定位、計劃設計到治療擺位的整個過程中，分次照射的靶位置的總不確定度為：確定計劃靶區(qū)范圍的依據

為保證腫瘤細胞得到足量照射，根據腫瘤和周圍正常組織間的相對放射敏感性，計劃靶區(qū)比臨床靶區(qū)周邊應擴大的范圍δ為：、

當周圍正常組織對射線比較敏感時，K值取小些；當周圍正常組織對射線比較抗拒時，K值取大些，有時甚至取K＝1