《眼科護(hù)理學(xué)》課件

眼科護(hù)理學(xué)青光眼病人的護(hù)理

一.概述青光眼(glaucoma)是我國常見病，是主要的致盲眼病之一，有一定的遺傳傾向。在病人的直系親屬中，10%～15%的個(gè)體可能發(fā)生青光眼。青光眼失明后是不可能復(fù)明的，故早期診斷及早期治療十分重要。

(一)青光眼的概念

是以眼壓升高為主的眼病，常伴有視功能減退和眼組織的損害。１.特征：眼壓升高、視神經(jīng)萎縮視野缺損２.眼壓：眼球內(nèi)容物對(duì)眼球壁的壓力稱為眼壓,亦稱眼內(nèi)壓。

(1)正常范圍:正常人眼壓平均值為16毫米貢柱,從統(tǒng)計(jì)學(xué)概念出發(fā),10～21毫米貢柱作為正常眼壓范圍,這代表絕大多數(shù)正常人的生理范圍,絕不能機(jī)械地把<10毫米貢柱和>21毫米貢柱都認(rèn)為是病理值,因?yàn)橐暽窠?jīng)對(duì)眼壓的耐受性有很大的個(gè)體差異.(2)高眼壓癥與正常眼壓青光眼:

臨床上,部分病人眼壓雖已超越統(tǒng)計(jì)學(xué)正常上限,但長(zhǎng)期隨訪并不出現(xiàn)視神經(jīng)視野損害,稱為高眼壓癥。另有一些病人眼壓雖在正常范圍,卻發(fā)生了青光眼典型的視神經(jīng)萎縮和視野缺損,稱為正常眼壓性青光眼。這說明高眼壓并非都是青光眼,而正常眼壓也不能排除青光眼。

然而這并不意味眼壓測(cè)量不重要.實(shí)驗(yàn)性和繼發(fā)性青光眼的病理過程都證實(shí)，眼壓升高仍是引起視神經(jīng)萎縮、視野損害的重要因素。(3)正常眼壓還有雙眼對(duì)稱,晝夜壓力相對(duì)穩(wěn)定的特點(diǎn).即正常雙眼眼壓差應(yīng)<5毫米汞柱,24小時(shí)眼壓波動(dòng)范圍應(yīng)<8毫米汞柱.

(4)影響眼壓的因素：a睫狀突生成房水的速率b房水通過小梁網(wǎng)流出的阻力c上鞏膜靜脈壓房水的循環(huán)：睫狀突生成由后房經(jīng)瞳孔進(jìn)入前房,然后主要通過兩條途徑外流：①小梁網(wǎng)通道：經(jīng)前房角小梁網(wǎng)進(jìn)入Schlemm管，再通過鞏膜內(nèi)集合管至鞏膜表層睫狀前靜脈。②葡萄膜鞏膜通道：通過前房角睫狀體帶進(jìn)入睫狀肌間隙，然后進(jìn)入睫狀體和脈絡(luò)膜上腔，最后穿過鞏膜膠原間隙和神經(jīng)血管間隙出眼。房水的生成量與排出量處于一種動(dòng)態(tài)平衡，若房水生成量不變，則房水循環(huán)中任何一環(huán)節(jié)發(fā)生障礙，房水不能順利通過，眼壓即可高，

這就是青光眼的病理生理過程。（二）分類根據(jù)前房角形態(tài),病因機(jī)制以及發(fā)病年齡三個(gè)主要因素,分為三大類:原發(fā)性青光眼(1)閉角型(2)開角型繼發(fā)性青光眼先天性青光眼

急性閉角型青光眼是一種以眼壓急劇升高并伴有相應(yīng)癥狀和眼前段組織改變?yōu)樘卣鞯难鄄?，多見?0歲以上老年人，女性多見，男女之比為1:2，病人常有遠(yuǎn)視，雙眼先后或同時(shí)發(fā)病，與遺傳有關(guān)。（一）病因與發(fā)病機(jī)制1.病因尚未充分闡明，眼球局部的解

剖結(jié)構(gòu)變異被認(rèn)為是主要發(fā)病因素。具有遺傳傾向的解剖變異包括眼軸較短、角膜較小、前房淺、房角狹窄、且晶狀體較厚,位置相對(duì)靠前，由于虹膜與晶狀體前表面接觸緊密,房水越過瞳孔時(shí)阻力增加，后房壓力相對(duì)高于前房，并推擠虹膜向前膨隆，使前房變淺，房角更窄，這

就是ACG的瞳孔阻滯機(jī)制，一旦周邊虹膜與小梁網(wǎng)發(fā)生接觸，房角即告關(guān)閉,眼壓急劇升高引起急性發(fā)作。2.誘因：情緒激動(dòng)，過度勞累，暴飲暴食，散瞳后或暗室停留時(shí)間太長(zhǎng)，局部或全身應(yīng)用抗膽堿類藥物,均可使瞳孔散大，周邊虹膜松弛，從而誘發(fā)本病。3.發(fā)病機(jī)制：主要是周邊部虹膜機(jī)械性堵塞了房角，阻斷了房水的出路而致眼壓急劇升高，小梁和Schlemm管等房水排出系統(tǒng)一般功能正常。（二）病期及臨床表現(xiàn)1.臨床前期：（1）一眼急性發(fā)作被確診后，另一眼只要具備前房淺、虹膜膨隆、房角窄等表現(xiàn)即使無任何癥狀也可診斷。（2）一部分病人在急性發(fā)作前，可以沒有自覺癥狀，但具有眼球局部解剖變異特征，在一定誘因下，如激發(fā)試驗(yàn)陽性（主要指暗室試驗(yàn)，先測(cè)眼壓,然后囑病人在暗室內(nèi)清醒狀態(tài)下靜坐60～90分鐘，而后測(cè)眼壓，若眼壓升高>8mmHg者為陽性)可診斷臨床前期。

2.先兆期：表現(xiàn)為一過性或反復(fù)多次的小發(fā)作，發(fā)作時(shí)多在傍晚，突感霧視、虹視、患側(cè)額部疼痛或鼻根部酸脹，輕度睫狀充血，角膜輕度霧狀混濁，眼壓略高，經(jīng)睡眠或休息后自行緩解，緩解后，除具有特征性淺前房外，一般不留永久性組織損害。3.急性發(fā)作期：癥狀：劇烈眼痛伴同側(cè)偏頭痛、虹視霧視視力急劇下降，僅剩光感甚至失明，常伴有惡心、嘔吐等癥狀。體征：（1）眼瞼水腫，混合充血或伴球結(jié)膜水腫（2）角膜上皮水腫，呈霧狀或毛玻璃狀，多由于眼

壓升高，破壞了角膜內(nèi)皮細(xì)胞調(diào)節(jié)水分的作用所致。（3）眼壓升高，可突然高達(dá)50mmHg以上，指測(cè)眼壓時(shí)眼球堅(jiān)硬如石。（4）瞳孔散大，瞳孔中等散大呈豎橢圓形，對(duì)光反射遲鈍或消失。（5）前房極淺，周邊部前房幾乎完全消失。（6）高眼壓緩解后，眼前段常留下永久性組織損傷，如角膜后色素沉著，虹膜節(jié)段性萎縮及色素脫落，晶狀體前囊下點(diǎn)狀或片狀灰白色混濁（青光眼斑），統(tǒng)稱為三聯(lián)征，如有上述癥狀證明病人曾有過急閉大發(fā)作史。

4間歇期診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）有明確的小發(fā)作史（2）房角開放或大部開放（3）不用藥或單用少量縮瞳劑，眼壓能穩(wěn)定在正常水平。5慢性期：急性大發(fā)作或反復(fù)小發(fā)作后，房角廣泛粘連，小梁功能嚴(yán)重?fù)p害，眼壓中度升高，眼底可見青2藥物治療（1）擬副交感神經(jīng)藥（縮瞳劑）：可解除周邊虹膜對(duì)小梁網(wǎng)的堵塞，使房角重新開放而降低眼壓?？s瞳劑：1%～2%毛果蕓香堿滴眼液急性大發(fā)作時(shí)每隔5～10分鐘點(diǎn)一次，待瞳孔縮小眼壓正常后改為每隔1～2

500mg，以后每次250mg，每日2～3次口服，可引起手腳及口唇麻木，尿路結(jié)石，腎絞痛，血尿等副作用，不宜長(zhǎng)期服用。（3）-腎上腺能受體阻滯劑：可減少房水生成而降低眼壓。0.25～0.5%噻嗎洛爾眼藥水，每日滴眼2次，有心傳導(dǎo)阻滯、竇房結(jié)功能不全、支氣管哮喘的病人忌用。（4）高滲脫水劑：可在短期內(nèi)提高血漿滲透壓，使眼組織特別是玻璃體中的水分進(jìn)入血液，從而減少眼內(nèi)容量，降低眼壓。20%甘露醇250ml快速靜滴或50%甘油合短時(shí)間內(nèi)飲水量過多（一次飲<300ml為宜），以免加重病情。6心理護(hù)理：做好耐心細(xì)致的心理疏導(dǎo)工作，學(xué)會(huì)控制情緒，堅(jiān)定信心7選擇清淡易消化的食物，保持大便通暢，保證充足的睡眠，不宜煙酒、濃茶、咖啡和辛辣等刺激性食品。（四）鑒別診斷1急閉青光眼與虹膜睫狀體炎鑒別急閉青光眼：（1）角膜后沉著物為棕色色素而不是灰白色細(xì)胞（2）前房極淺（3）瞳孔中等擴(kuò)大而不是縮?。?）虹膜有節(jié)段性萎縮（5）可能有青光眼斑（6）以往可有小發(fā)作病史（7）對(duì)側(cè)眼具有前房淺、虹膜膨隆、房角狹窄等解剖特征2眼痛、頭痛與顱腦疾患引起頭痛鑒別：

進(jìn)行眼部檢查即可鑒別3惡心、嘔吐與胃腸道疾病鑒別：胃腸道疾病嘔吐時(shí)伴腹痛腹瀉

開角型青光眼開角型青光眼（open-angleglaucoma，OAG）也稱慢性單純性青光眼(chronicsimpleglaucoma)。其特點(diǎn)為發(fā)病緩慢，癥狀隱蔽，眼壓雖然升高但房角始終是開放的，并有特征性的視乳頭變化和視野缺損。

（一）病因及發(fā)病機(jī)制病因尚不十分清楚。一般認(rèn)為由于房水排出道變性所致。主要原因?yàn)椋盒×壕W(wǎng)的膠原纖維及彈力纖維變性，內(nèi)皮增生和水腫，小梁網(wǎng)增厚，小梁間隙變窄或消失；Schlemm管內(nèi)壁下的近小管結(jié)締組織內(nèi)有斑狀物質(zhì)沉著，Schlemm管壁內(nèi)皮細(xì)胞的空泡減少等。（二）癥狀與體征1發(fā)病隱蔽，除少數(shù)病人眼壓升高時(shí)出現(xiàn)眼脹、霧視等癥狀外，多數(shù)病人無任何自覺癥狀，直到晚期，視功能遭受嚴(yán)重?fù)p害時(shí)才發(fā)覺。2眼壓：早期眼壓不穩(wěn)定，波動(dòng)大，

測(cè)定24小時(shí)眼壓有助于發(fā)現(xiàn)高峰值和較大的波峰值，或做激發(fā)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)陽性體征?？偟难蹓核蕉噍^正常值略高，但一般不出現(xiàn)突然增高的急性發(fā)作。3眼底：早期眼底正常。典型表現(xiàn)是：⑴視乳頭凹陷進(jìn)行性擴(kuò)大和加深。⑵視乳頭上下方局限性盤沿變窄，形成切跡。正常人C/D（杯盤比即視乳頭凹陷與視乳頭直徑的比值）多在0.3以下，雙側(cè)對(duì)稱，若C/D>0.6多視為異常，應(yīng)做進(jìn)一步檢查。⑶兩眼視乳頭凹陷不對(duì)稱，C/D差值＞0.2，應(yīng)進(jìn)一步檢查。⑷視乳頭上或其周圍淺表線狀出血。⑸視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層缺損。4視功能（1）視功能改變特別是視野缺損，是開角型青光眼診斷和病情評(píng)估的重要指標(biāo)。典型的早期視野改變?yōu)榕灾行陌迭c(diǎn)、弓形暗點(diǎn)，隨著病情發(fā)展，可出現(xiàn)鼻側(cè)階梯、環(huán)形暗點(diǎn)、向心性縮小，晚期僅存顳側(cè)視島和管狀視野。（2）過去認(rèn)為開角型青光眼對(duì)中心視力的影響不大，部分病人只剩管狀視野時(shí)，中心視力仍可保留在1.0左右。近年發(fā)現(xiàn)，除視野改變外也損害黃斑功能，出現(xiàn)獲得性色覺障礙、視覺對(duì)比敏感度下降及某些視覺電生理異常等，但這些指標(biāo)的異常不如視野變化那樣具有特異性。5房角寬而開放，房水流暢系數(shù)降低。6開角型青光眼的激發(fā)試驗(yàn)：⑴24h眼壓測(cè)定：在24h內(nèi)，每隔2～4h測(cè)眼壓一次，并記錄比較，最高與最低差值正常為＜5mmHg,若≥8mmHg者為病理狀態(tài)。

⑵飲水試驗(yàn)：早晨空腹或禁飲食4h以上，先測(cè)眼壓后，5min內(nèi)飲完1000ml溫開水。然后每隔15min測(cè)一次眼壓，共測(cè)4次，眼壓升高≥8mmHg或頂壓達(dá)30mmHg時(shí)，即為陽性。注意：高血壓、心臟病、肝腎功能不良、消化道潰瘍出血及穿孔史者禁用。（三）診斷：1眼壓升高測(cè)量24h眼壓有助于發(fā)現(xiàn)眼壓高峰值。2視乳頭損害C/D>0.6或雙眼C/D差值>0.2應(yīng)進(jìn)一步檢查。3視野缺損三大診斷指標(biāo)，其中兩項(xiàng)為陽性，檢查房角屬開角，診斷即可成立。（四）護(hù)理措施1藥物治療⑴擬副交感神經(jīng)藥（縮瞳劑）：1%～2%毛果蕓香堿眼藥水滴眼，每日3～4次。機(jī)制：為刺激睫狀肌收縮，牽引鞏膜突或小梁網(wǎng)，減小房水外流阻力，而起到降低眼壓的作用。副作用：可引起眼部不適，視物發(fā)暗，近視加深等副作用。⑵β-腎上腺能受體阻滯劑：常用的為0.25%～0.5%噻嗎心安眼藥水滴眼，每日兩次。另一種為0.5%貝他根每日１～２次滴眼，降壓效果同噻嗎心安。機(jī)制：抑制房水生成５注意心理護(hù)理：協(xié)助病人樹立積極治療疾病、戰(zhàn)勝疾病的信心，克服自悲心理。并向病人傳授有關(guān)本病的防治知識(shí)。6注意24h眼壓的觀察，以便了解眼壓控制情況。先天性青光眼的早晚分為嬰幼兒型青光眼和青少年型青光眼。（二）癥狀與體征1嬰幼兒型青光眼（1）癥狀：怕光、流淚、瞼痙攣（2）體征：①眼球擴(kuò)大，前房加

深，角膜直徑增大，橫徑常＞12mm（正常嬰幼兒角膜橫徑不超過10.5mm），由于角膜上皮水腫，外觀呈霧狀混濁。有時(shí)可發(fā)生后彈力層破裂及條狀基質(zhì)混濁。②眼壓升高房角異常③青光眼性視乳頭凹陷及眼軸長(zhǎng)度增加，這些體征對(duì)確診先天性青光眼十分重要，但需要在全麻下檢查才能確認(rèn)。（3）本病的流淚癥狀及角膜擴(kuò)大，應(yīng)與嬰幼兒鼻淚管阻塞、先天性大角膜相鑒別。2青少年型青光眼除眼壓波動(dòng)較大外，臨床表現(xiàn)與原發(fā)性開角型青光眼相似，3歲以后眼球壁組織彈性減弱，高眼壓不會(huì)使眼球擴(kuò)大，一般也不引起怕光、流淚、角膜增大等。心理護(hù)理，消除自悲情緒。4眼壓控制后，還應(yīng)矯正合并存在的近視、