上海外服 理賠申請書

上海外服理賠申請書甲方：_______________________地址：_______________________聯(lián)系人：_______________________聯(lián)系電話：_______________________乙方：_______________________地址：_______________________聯(lián)系人：_______________________聯(lián)系電話：_______________________簽訂日期：_______________________簽訂地址：_______________________第一條理賠事項(xiàng)概述a.甲方因工作原因，在_______________________期間，不幸遭遇_______________________事故，導(dǎo)致_______________________。b.乙方作為甲方的人壽保險代理人，已為甲方購買了_______________________保險，保險合同編號為_______________________。c.根據(jù)保險合同條款，甲方有權(quán)向乙方提出理賠申請。第二條理賠申請流程a.甲方應(yīng)在事故發(fā)生后_______________________日內(nèi)，向乙方提交理賠申請書及相關(guān)證明材料。b.乙方收到理賠申請書后，應(yīng)在_______________________日內(nèi)對申請材料進(jìn)行審核。c.乙方審核通過后，將在_______________________日內(nèi)向甲方支付理賠款項(xiàng)。第三條理賠所需材料a.理賠申請書一份，需填寫甲方個人信息、事故發(fā)生時間、事故原因、損失情況等。b.保險合同原件及復(fù)印件一份。c.事故證明材料，如醫(yī)療診斷書、住院證明、醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)等。d.甲方身份證明材料，如身份證、戶口本等。第四條保密條款a.雙方對本協(xié)議內(nèi)容以及與理賠相關(guān)的所有信息負(fù)有保密義務(wù)。b.未經(jīng)對方同意，任何一方不得向任何第三方泄露本協(xié)議內(nèi)容或相關(guān)信息。c.保密期限自本協(xié)議簽訂之日起至保險合同終止之日止。第五條爭議解決a.雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生的爭議，應(yīng)通過友好協(xié)商解決。b.如協(xié)商不成，任何一方均可向_______________________仲裁委員會申請仲裁。c.仲裁裁決為終局裁決，對雙方均有約束力。第六條其他a.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字蓋章之日起生效。b.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商解決。c.本協(xié)議的修改、補(bǔ)充或終止，均需雙方書面同意。甲方代表簽字：__________乙方代表簽字：_________