口腔科病歷記錄項目及牙位記錄（牙體牙髓病學課件）

口腔檢查與病歷書寫--病歷書寫--病歷記錄項目病歷記錄項目檢查、診斷和治療經過的客觀記錄分析、研究疾病的原始資料某些情況下的法律依據(jù)字跡清晰，禁止涂改、偽造病歷病歷記錄項目病歷記錄項目一般資料：主訴：現(xiàn)病史：既往史：口腔檢查：診斷：治療計劃：知情同意書：治療過程記錄：病歷記錄項目一、一般資料1、病歷封面或首頁上，記錄姓名、性別、年齡、民族等，存檔病歷應記載身份證號碼、聯(lián)系方式、通信地址等。2、藥物過敏史注明過敏藥物或記為“否認”。病歷記錄項目二、主訴1、主訴=部位+主要癥狀+時間（避免使用專業(yè)術語）2、有些主訴可不含癥狀或發(fā)病時間，如要求修復缺失牙或拔除殘根等。3、復診：同一患牙或疾病治療后自覺癥狀。病歷記錄項目三、現(xiàn)病史與主訴有關的疾病病史：發(fā)生發(fā)展曾經治療目前情況病歷記錄項目四、既往史正確記錄患者陳述的與本病相關病史口腔科要特別注意記錄藥物過敏史、出血和止血情況病歷記錄項目五、口腔檢查在全面檢查的基礎上，重點做與主訴相關的體征檢查檢查原則：有選擇性地、按一定順序進行先口外口內先主訴部位其他部位復診：記錄主訴疾病上次治療后反應及本次檢查所見。病歷記錄項目六、診斷以主訴相關疾病為第一診斷，其他診斷根據(jù)嚴重程度順序排列七、治療計劃與診斷的順序相對應，制定治療計劃按輕重緩急分步實施，先主訴問題，再解決其他問題先解決疼痛問題，再解決功能和美觀問題病歷記錄項目八、知情同意書擬定治療計劃后需對患者詳細講解，并根據(jù)自身情況加以選擇。實施治療前需要患者簽署知情同意書，同意醫(yī)師對其所患疾病進行治療。

病歷記錄項目九、治療過程記錄牙體疾?。夯佳姥牢患褒x洞、缺損或開髓部位，主訴牙處理中關鍵步驟及其所見。牙髓疾?。洪_髓情況，是否麻醉，有無出血，出血量及顏色，拔髓時牙髓外觀，根管數(shù)目及通暢情況。根管治療時，記錄各根管預備情況，工作長度，所封藥物、根充材料及充填后X線片的表現(xiàn)。

復診：上次治療后癥狀，本次治療前檢查結果，進一步治療內容及計劃。

口腔檢查與病歷書寫--病歷書寫--牙位記錄法牙位記錄法1、符號法（Palmer符號法）（1）恒牙

阿拉伯數(shù)字：1，2，3，4，5，6，7，8例：右上頜第二磨牙7牙位記錄法1、符號法（Palmer符號法）（1）乳牙

采用英文字母：A~E或羅馬字母I~VEDCBAABCDEEDCBAABCDE例：左下頜第一乳磨牙D牙位記錄法2、通用法（通用數(shù)字法）恒牙從右上第三磨牙順時針方向旋轉至右下第三磨牙止，用阿拉伯數(shù)字1~32表示。乳牙用大寫字母A~T表示。1234567891011121314151632313029282726252423222120191817ABCDEFGHIJTSRQPONMLK

例：#14

左上頜第一磨牙例：N左下頜乳側切牙牙位記錄法3、FDI法（國際牙科聯(lián)合會系統(tǒng)）采用兩位數(shù)字表示法十位數(shù)字： 區(qū)位；個位數(shù)字： 牙位；（1）恒牙:1x2x4x3x（2）乳牙:5x6x8x7x牙位記錄法3、FDI法（國際牙科聯(lián)合會系統(tǒng)）（1）恒牙:1x2x4x3x1817161514131211212223242526272848474645444342413132333435363738例如：#14

右上頜第一前磨牙右上左上1243右下左下牙位記錄法3、FDI法（國際牙科聯(lián)合會系統(tǒng)）例如：#54