急性胃腸損傷課件

急性胃腸損傷你知道多少···胃腸道的結(jié)構(gòu)（structureofthegastrointestinaltract）

消化系統(tǒng)組成胃腸道的結(jié)構(gòu)黏膜黏膜下層黏膜下神經(jīng)叢環(huán)形肌層肌間神經(jīng)叢縱形肌層腸壁組織結(jié)構(gòu)胃腸道的結(jié)構(gòu)胃腸道的生理功能正常胃腸道功能消化吸收功能：營養(yǎng)物質(zhì)、水屏障功能：調(diào)控腸道菌群及其產(chǎn)物的吸收內(nèi)分泌功能免疫功能腸道功能正常的先決條件

灌注、分泌、運(yùn)動(dòng)和腸道正常菌群病理生理表現(xiàn)胃腸動(dòng)力異常消化吸收不良屏障功能障礙分泌功能障礙胃腸功能障礙診治的現(xiàn)狀胃腸道功能障礙無客觀定量指標(biāo)瓜氨酸、腸道脂肪酸結(jié)合蛋白（小腸功能）缺乏正式的定義和分級(jí)治療策略缺乏客觀的臨床證據(jù)概念沿革（腸衰竭）1956年Irving即提出腸衰竭(intestinalfailure)一詞，定義為“功能性腸道減少，不能滿足食物的充分消化吸收”。1981年，F(xiàn)laming和Rerning對(duì)腸衰竭的含義加以深化為“腸功能下降至難以維持消化、吸收營養(yǎng)的最低需要量”。概念沿革（腸衰竭）隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和營養(yǎng)支持的進(jìn)步，腸衰竭的定義更為具體和嚴(yán)格。2001年，Nightingale將腸衰竭的標(biāo)準(zhǔn)定義為“由于腸吸收減少，需要補(bǔ)充營養(yǎng)、水和電解質(zhì)等,以維持健康和(或)生長”。概念沿革（胃腸功能障礙）1991年ACCP/ACC:MOFMODS2004年黎介壽：腸功能障礙應(yīng)是腸實(shí)質(zhì)與（或）運(yùn)動(dòng)功能的損害，導(dǎo)致消化、吸收營養(yǎng)與（或）粘膜屏障功能產(chǎn)生障礙。目前：胃腸功能障礙包括粘膜屏障功能障礙、消化、吸收和動(dòng)力障礙。概念沿革（急性胃腸損傷）2012年歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)腹部疾病工作組建議對(duì)重癥患者的胃腸道功能進(jìn)行定義和分級(jí)。胃腸道功能障礙是描述發(fā)生在ICU之外的大部分胃腸道癥狀和診斷。重癥患者建議用“急性胃腸損傷”（AGI）。胃腸道常見癥狀、體征和概念嘔吐與返流定義：是任何可見的胃腸內(nèi)容物的返流的發(fā)生，無論嘔吐物量的多少基本原理：嘔吐常被定義為由于胃腸道和胸腹壁肌肉收縮引起的胃腸道內(nèi)容物經(jīng)口排出。與嘔吐不同，返流是胃內(nèi)容物在無作用力情況下返流至口腔。由于對(duì)于ICU患者無法鑒別是否發(fā)生上述作用力過程，因此通常將返流和嘔吐一起進(jìn)行評(píng)估。胃潴留定義：單次回抽胃內(nèi)殘留物超過200ml。胃潴留的基本原理：暫無足夠依據(jù)來定義大量胃潴留的確切值，也沒有標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)量胃殘留方法。當(dāng)胃殘留量超過200ml時(shí)，需進(jìn)行仔細(xì)的臨床評(píng)估，但是僅僅單次殘留量在200-500ml時(shí)不應(yīng)擅自停止腸內(nèi)營養(yǎng)。盡管缺乏科學(xué)依據(jù)，WGAP仍將24小時(shí)殘留總量超過1000ml作為異常胃排空的一項(xiàng)指征，需要給予特殊的關(guān)注。腹瀉定義：每日解三次以上稀水樣便，并且量大于200-250g/day（或超過250ml/day）?；驹恚赫Ｅ疟泐l率為3次/周至3次/日。腹瀉可分為分泌性、滲透性、動(dòng)力性和滲出性四類。而在ICU，建議將腹瀉分為疾病相關(guān)性、食物/喂養(yǎng)相關(guān)性和藥物相關(guān)性腹瀉。胃腸道出血定義：指任何進(jìn)入胃腸道內(nèi)腔的出血，并經(jīng)嘔吐液、胃內(nèi)容物或糞便等肉眼可見來證實(shí)?；驹恚捍蠖鄶?shù)ICU患者均可發(fā)生無癥狀的、內(nèi)鏡檢查陽性的胃腸道粘膜損傷。臨床上5-25%ICU患者可見明顯出血，提示胃腸道粘膜損害嚴(yán)重。1.5-4%機(jī)械通氣患者發(fā)生嚴(yán)重消化道出血，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)障礙或需要輸血。異常的腸鳴音腸蠕動(dòng)消失：仔細(xì)聽診時(shí)仍未聞及腸鳴音。腸蠕動(dòng)增強(qiáng)：聽診時(shí)聞及過多的腸鳴音下消化道麻痹（麻痹性腸梗阻）

定義：指腸蠕動(dòng)功能受損，導(dǎo)致糞便不能排出體外。臨床癥狀包括至少三天肛門停止排便，腸鳴音存在或消失，同時(shí)需排除機(jī)械性腸梗阻。基本原理：在ICU之外的科室，便秘和頑固性便秘還包括排便不適或很少、排便困難和疼痛等癥狀。而ICU患者無法表達(dá)上述癥狀，故建議使用“下消化道麻痹”這個(gè)概念。在大多數(shù)ICU流行病學(xué)研究中，以中斷3天來界定是否為下消化道麻痹。

腸道擴(kuò)張

定義：當(dāng)腹部X光平片或CT掃描顯示結(jié)腸直徑超過6cm（盲腸超過9cm）或小腸直徑超過3cm即可診斷?；驹恚耗c道擴(kuò)張是消化道梗阻常見的體征。非梗阻患者也可見腸道擴(kuò)張，常見于中毒性巨結(jié)腸炎、急性結(jié)腸假性梗阻（Ogilvies綜合征），被用于描述急性重癥結(jié)腸擴(kuò)張。喂養(yǎng)不耐受綜合征（FI）feedingintolerancesyndrome喂養(yǎng)不耐受綜合征是指任何臨床原因（嘔吐、胃潴留、腹瀉、胃腸道出血、腸瘺等）引起的腸內(nèi)營養(yǎng)無法充分實(shí)施的通用名詞。喂養(yǎng)不耐受綜合征FI的診斷?；谂R床綜合評(píng)估，無單獨(dú)明確的癥狀或指標(biāo)來定義。當(dāng)經(jīng)過72小時(shí)，20kcal/kg·day的能量供給目標(biāo)不能由腸內(nèi)營養(yǎng)途徑實(shí)現(xiàn)，或者因任何臨床原因停止腸內(nèi)營養(yǎng)的，需考慮FI。如果因臨床操作等原因暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，不認(rèn)為發(fā)生FI。喂養(yǎng)不耐受綜合征特殊情況腹腔內(nèi)高壓（IAH）定義：指6小時(shí)內(nèi)至少兩次測(cè)量IAP≥12mmHg?；驹恚赫AP5-7mmHg。IAP存在固有的變化和波動(dòng)。當(dāng)一天中IAP至少4次的測(cè)量的平均值不低于12mmHg，同樣需考慮IAH。腹腔間隔室綜合癥（ACS）Abdominalcompartmentsyndrome。指IAP持續(xù)增高，6小時(shí)內(nèi)至少兩次IAP測(cè)量均超過20mmHg，并出現(xiàn)新的器官功能障礙。急性胃腸損傷（AGI）定義與分級(jí)急性胃腸損傷是指由于重癥患者急性疾病本身導(dǎo)致的胃腸道功能障礙。原發(fā)性AGI繼發(fā)性AGIAGI嚴(yán)重程度分級(jí)：AGIⅠ級(jí)（存在胃腸道功能障礙和衰竭的風(fēng)險(xiǎn)）AGIⅡ級(jí)（胃腸功能障礙）AGIⅢ級(jí)（胃腸功能衰竭）AGIⅣ級(jí)（胃腸功能衰竭伴有遠(yuǎn)隔器官功能障礙）

AGIⅠ級(jí)AGIⅠ級(jí)的處理AGIⅠ級(jí)的中醫(yī)治療行氣通腑：大承氣湯

生大黃20-60芒硝20枳實(shí)15厚樸15

AGIⅡ級(jí)

AGIⅡ級(jí)的舉例胃輕癱伴大量胃潴留或返流下消化道麻痹、腹瀉腹腔內(nèi)高壓I級(jí)（IAP=12-15mmHg）胃內(nèi)容物或糞便中可見出血存在喂養(yǎng)不耐受（腸內(nèi)營養(yǎng)72小時(shí)未達(dá)到20kcal/kg·day目標(biāo)）

AGIⅡ級(jí)的處理IAH的治療(1D)恢復(fù)胃腸道功能，如應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥(1C)開始或維持腸內(nèi)營養(yǎng)；如果發(fā)生大量胃潴留或返流，或喂養(yǎng)不耐受，可嘗試給予少量的腸內(nèi)營養(yǎng)胃輕癱患者，當(dāng)促動(dòng)力藥無效時(shí)，考慮給予幽門后營養(yǎng)(2D)。AGIⅡ級(jí)的中醫(yī)治療

根據(jù)不同的主要臨床表現(xiàn)進(jìn)行治療（Ⅱ—Ⅳ級(jí)）

AGIⅢ級(jí)定義：給予干預(yù)處理后，胃腸功能仍不能恢復(fù)，整體狀況沒有改善?；驹恚簩?duì)腸內(nèi)營養(yǎng)持續(xù)不耐受，治療后（紅霉素、放置幽門后管等）亦無改善，導(dǎo)致MODS持續(xù)存在或惡化。AGIⅢ級(jí)的舉例盡管已有治療，腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受持續(xù)存在：胃大量潴留持續(xù)胃腸道麻痹腸道擴(kuò)張出現(xiàn)或加重IAH進(jìn)展至Ⅱ級(jí)(IAP15-20mmHg)腹腔灌注壓下降(APP＜60mmHg)喂養(yǎng)不耐受狀態(tài)出現(xiàn)，可能與MODS的存在或加重相關(guān)。

AGIⅢ級(jí)的處理監(jiān)測(cè)和處理IAH(1D)。排除其他腹腔疾病，如膽囊炎、腹膜炎、腸道缺血。盡早停用導(dǎo)致胃腸道麻痹的藥物(1C)。避免給予早期的腸外營養(yǎng)（住ICU前7天）以降低院內(nèi)感染發(fā)生率

(2B)。需常規(guī)嘗試性給予少量的腸內(nèi)營養(yǎng)(2D)。

AGIⅣ級(jí)定義：AGI逐步進(jìn)展，MODS和休克進(jìn)行性惡化，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)?；驹恚夯颊咭话銧顩r急劇惡化，伴遠(yuǎn)隔器官功能障礙。AGIⅣ級(jí)對(duì)癥治療

嘔吐與返流的處理

胃潴留的處理大量胃潴留時(shí)推薦靜脈使用胃復(fù)安和/或紅霉素，不推薦使用西沙比利(1B)。不推薦常規(guī)使用促動(dòng)力藥物(1A)。針灸刺激治療有可能促進(jìn)神經(jīng)外科ICU患者胃排空的恢復(fù)(2B)。盡可能避免或減少使用阿片類藥物，降低鎮(zhèn)靜深度。胃潴留的處理如果單次殘留超過500ml，建議暫停胃內(nèi)營養(yǎng)，考慮給予幽門后營養(yǎng)(2D)。不提倡常規(guī)給予幽門后營養(yǎng)(2D)。極少病例中，幽門后喂養(yǎng)可能引起嚴(yán)重的小腸擴(kuò)張，甚至穿孔。嘔吐與反流及胃潴留的中醫(yī)治療半夏白及散：10gqig沖服或鼻飼旋覆代赭石湯：50mlq4-6h,po

旋覆花20代赭石30人參20半夏20

生姜20大棗20炙甘草15針灸:足山里、內(nèi)關(guān)、脾腧、胃腧等我科已立項(xiàng)進(jìn)行《半夏白及散治療ICU內(nèi)患者胃食道反流的臨床療效評(píng)價(jià)研究》。腹瀉的處理對(duì)癥治療——維持水電解質(zhì)平衡、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和保護(hù)組織器官（糾正低血容量防止腎功能損害）(1D)。積極尋找并盡可能終止（如通便藥物、山梨醇、乳果糖、抗生素等）或糾正（如吸收不良、炎性腸病等）發(fā)病因素。喂養(yǎng)相關(guān)的腹瀉時(shí)需減慢喂養(yǎng)速度、重新放置營養(yǎng)管或稀釋營養(yǎng)配方。加入可溶膳食纖維延長轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間(1C)。嚴(yán)重或反復(fù)發(fā)作的艱難梭狀桿菌引起的腹瀉首選口服萬古霉素，而非甲硝噠唑(2C)。腹瀉的處理（中醫(yī)）

胃腸道出血的處理胃腸道出血的處理胃腸道出血的處理（中醫(yī)）下消化道麻痹的處理下消化道麻痹的處理促動(dòng)力藥物如多潘立酮、胃復(fù)安和紅霉素，可用于刺激上消化道（胃和小腸），而新斯的明可以促進(jìn)小腸和結(jié)腸動(dòng)力。盡管缺乏良好的對(duì)照研究和足夠的證據(jù)，促動(dòng)力藥應(yīng)作為腸道動(dòng)力紊亂的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)治療措施(1D)。下消化道麻痹的處理（中醫(yī)）舌苔白，或水滑：大黃附子湯加味50-100ml,qid

大黃30g制附片30g細(xì)辛9g草果15舌苔黃：大承氣湯50—100ml，qid

大黃30g芒硝20g枳實(shí)15g厚樸15g中藥外敷：炒小茴香200g，布包，熱敷臍周。腸道擴(kuò)張的處理腸道擴(kuò)張的處理腸道擴(kuò)張的處理（中醫(yī)）在胃腸減壓的基礎(chǔ)上，大柴胡湯加味，50ml,q1-2h,po;另與50-100ml，q1-2h灌腸。柴胡25黃芩15半夏15大黃30芒硝20

木香15檳榔15甘草10金黃散和活血散外敷。喂養(yǎng)不耐受綜合征的處理限制使用損害腸動(dòng)力藥物、應(yīng)用促動(dòng)力藥物和/或通便藥物(1C)，控制IAP。應(yīng)常規(guī)考慮嘗試給予少量的腸內(nèi)營養(yǎng)。不耐受腸內(nèi)營養(yǎng)的患者應(yīng)給予補(bǔ)充PN(2D)。目前數(shù)據(jù)顯示：延遲1周的PN與早期PN相比，可以促進(jìn)病情恢復(fù)(2B)。喂養(yǎng)不耐受綜合征的處理（中醫(yī)）腹腔內(nèi)高壓的處理腹腔間隔室綜合癥的處理中醫(yī)治療若因腸壁(腹壁)水腫：桃核承氣湯

100ml，口服或鼻飼qid

桃仁15g大黃30g桂枝15g芒硝30g甘草10g若因腸道麻痹或腸道擴(kuò)張：大柴胡湯加味金黃散+活血散外敷急性胃腸損傷診斷和管理的指導(dǎo)原則腸內(nèi)喂養(yǎng)>80%需要量

是

設(shè)定喂養(yǎng)目標(biāo)為100%需要量核對(duì)處方與實(shí)施情況每日再評(píng)估

否否休克

腸內(nèi)喂養(yǎng)禁忌？胃腸癥狀？

無無AGI設(shè)定喂養(yǎng)目標(biāo)為100%需要量核對(duì)處方與實(shí)施情況每日再評(píng)估

喂養(yǎng)不耐受？

增加腸內(nèi)喂養(yǎng)，每日再評(píng)估

否是

AGIIII級(jí)：尋找有無未診斷的腹腔疾病，持續(xù)對(duì)癥治療（如促胃腸動(dòng)力藥物）處理IAH，嘗試最小劑量腸內(nèi)

喂養(yǎng)并開始腸外營養(yǎng)

否是

至少每日再評(píng)估1次開始考慮腸外