腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)

腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)

2021/6/271腸內(nèi)營養(yǎng)還是腸外營養(yǎng)？Ifthegutworksandcanbeusedsafely,useit!2021/6/272腸內(nèi)營養(yǎng)2021/6/273腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)證胃腸道功能正常，但營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足或不能攝入者，如昏迷、大面積燒傷、非胃腸道大手術(shù)后、危重癥患者。胃腸道功能不良，如短腸綜合征、急性胰腺炎、部分腸瘺患者。胃腸功能基本正常但伴有其他臟器功能不良者，如糖尿病、肝腎功能衰竭者。2021/6/274腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥

重癥病人出現(xiàn)腸梗阻、腸道缺血時，腸內(nèi)營養(yǎng)往往造成腸管過度擴(kuò)張，腸道血運(yùn)惡化，甚至腸壞死、腸穿孔；嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合癥時，腸內(nèi)營養(yǎng)增加腹腔內(nèi)壓力，高腹壓將增加返流及吸入性肺炎的發(fā)生率，并使呼吸循環(huán)等功能進(jìn)一步惡化；對于嚴(yán)重腹脹、腹瀉，經(jīng)一般處理無改善的病人，建議暫時停用腸內(nèi)營養(yǎng)。2021/6/2751）要素飲食：蛋白質(zhì)來源為蛋白水解產(chǎn)物、短肽或結(jié)晶氨基酸，適用于胃腸道消化、吸收功能不良的患者。①結(jié)晶氨基酸為氮源：不需消化直接吸收②短肽為氮源：需部分消化即可吸收2）整蛋白飲食：蛋白質(zhì)來源為酪蛋白或大豆蛋白，適用于胃腸道消化吸收功能正常的患者。腸內(nèi)營養(yǎng)的成分2021/6/276腸內(nèi)營養(yǎng)的成分疾病特異性的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑：如糖尿病、惡性腫瘤。

免疫增強(qiáng)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑：如添加谷氨酰胺、?；撬帷⑷舛緣A、膳食纖維等。高能量密度的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。組件營養(yǎng)。2021/6/277腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇

對糖耐受的情況胃腸道功能正?！鞍诪榈吹纳攀持械鹊拖隆念悾ㄋ獾鞍祝榈吹呐浞斤@著低下—結(jié)晶氨基酸為氮源的配方病人疾病狀況，根據(jù)疾病，采用特別飲食（糖尿病、肺病等）特殊營養(yǎng)素：谷氨酰胺、膳食纖維等2021/6/278腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑鼻胃管鼻十二指腸管或鼻空腸管胃造口管空腸造口管2021/6/279腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑鼻胃管途徑：常用于胃腸功能正常，非昏迷以及經(jīng)短時間管飼即可過渡到口服飲食的病人。優(yōu)點(diǎn)是簡單、易行。缺點(diǎn)是返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的發(fā)生率增加。經(jīng)鼻空腸置管喂養(yǎng)：優(yōu)點(diǎn)在于因?qū)Ч芡ㄟ^幽門進(jìn)入十二指腸或空腸，使返流與誤吸的發(fā)生率降低，病人對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性增加。2021/6/2710腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）：在纖維胃鏡引導(dǎo)下行經(jīng)皮胃造口，將營養(yǎng)管置入胃腔。優(yōu)點(diǎn)是去除了鼻管，減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥，可長期留置營養(yǎng)管。適用于昏迷、食道梗阻等長時間不能進(jìn)食，但胃排空良好的重癥病人。經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（PEJ）：在內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)皮胃造口，并將營養(yǎng)管置入空腸上段，可長期留置。其優(yōu)點(diǎn)除減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥外，減少了返流與誤吸風(fēng)險，并在喂養(yǎng)的同時可行胃十二指腸減壓。尤其適合于有誤吸風(fēng)險、胃動力障礙、十二指腸郁滯等需要胃十二指腸減壓的重癥病人。2021/6/2711腸內(nèi)營養(yǎng)途徑的選擇2021/6/2712腸內(nèi)營養(yǎng)輸注的實(shí)施

盡可能采用勻速持續(xù)滴注的方式；逐漸增加輸注速度和輸液量；注意營養(yǎng)液的溫度不能太低；注意操作衛(wèi)生，每次管飼前后用清水沖洗管道；胃內(nèi)喂養(yǎng)時應(yīng)定時檢查胃殘余量；經(jīng)鼻飼管喂養(yǎng)時應(yīng)注意口腔護(hù)理；

重癥病人在接受腸內(nèi)營養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時應(yīng)采取半臥位，最好達(dá)到30－45度。2021/6/2713影響腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的因素腸道功能狀態(tài)，長度和消化液小腸對脂肪或乳糖不耐受低蛋白血癥導(dǎo)致腸道水腫輸注速度營養(yǎng)液溫度營養(yǎng)液濃度無菌2021/6/27141、消化道并發(fā)癥：

腹瀉、腹痛、胃腸脹氣、惡心、嘔吐、便秘2、機(jī)械性并發(fā)癥：

吸入性肺炎、咽部刺激、耳炎、鼻竇炎、鼻唇、食道粘膜刺激及糜爛、胃腸造口處粘膜糜爛及液體外漏、營養(yǎng)管梗阻3、代謝性并發(fā)癥：

水負(fù)荷、高血糖、高鈉血癥、低鈉血癥、低磷血癥、高磷血癥、高碳酸血癥、高鉀血癥、低鉀血癥腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的并發(fā)癥2021/6/2715腸外營養(yǎng)2021/6/2716

全腸外營養(yǎng)（totalparentalnutrition，TPN）系指營養(yǎng)素（如蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪、電解質(zhì)、維生素、微量元素和液體）經(jīng)過胃腸道以外途徑/靜脈系統(tǒng)補(bǔ)充的營養(yǎng)支持形式。

——“allinone”全合一溶液腸外營養(yǎng)支持（TPN）2021/6/2717腸外營養(yǎng)支持的適應(yīng)證1）胃腸道功能障礙的重癥病人；2）由于手術(shù)或解剖問題胃腸道禁止使用的重癥病人；3）存在有尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等。4）不能或不宜經(jīng)口攝食超過5-7天。2021/6/2718腸外營養(yǎng)支持的禁忌①早期復(fù)蘇階段、血流動力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重水電解質(zhì)與酸堿失衡；②嚴(yán)重肝功能衰竭，肝性腦?。虎奂毙阅I功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥；④嚴(yán)重高血糖尚未控制。2021/6/2719

▲非蛋白質(zhì)熱量：25-35kcal/kg/d

（體重為理想體重）

CHO：FAT——7：3-5：5

▲葡萄糖：主要能源物質(zhì)，3-4g/kg/d

是紅細(xì)胞、白細(xì)胞、神經(jīng)細(xì)胞等必需的能量物質(zhì)，每日最低需要量為100-150g，在應(yīng)激時，為減少高血糖帶來的不良反應(yīng)，每日供給量不超過200g。

腸外營養(yǎng)液的制劑成分2021/6/2720

▲脂肪乳劑：1-1.5g/kg/d

占非蛋白質(zhì)熱量的30-50%LCT/MCT

▲氨基酸：腸外營養(yǎng)的唯一氮源，

1.5-2.5g/kg/d，氮：0.2-0.25g/kg/d

熱氮比：100-150kcal：1gN

平衡氨基酸、高支鏈強(qiáng)化氨基酸、肝病氨基酸、腎病氨基酸等。

腸外營養(yǎng)液的制劑成分2021/6/2721腸外營養(yǎng)液的制劑成分▲電解質(zhì)：鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷。▲維生素：水溶性、脂溶性▲微量元素：復(fù)方注射液，含鋅、銅、錳、鐵、碘等?！葝u素2021/6/2722▲經(jīng)外周靜脈：短期，葡萄糖濃度小于10%，滲透壓不高，PN支持<2周?！?jīng)中心靜脈：頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈

PICC

（經(jīng)外周靜脈中心靜脈插管）適于較長期治療，葡萄糖濃度可在10-23%，可耐受高滲透壓，液體量受限時可應(yīng)用。腸外營養(yǎng)的輸入途徑2021/6/2723腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥腸外營養(yǎng)技術(shù)性并發(fā)癥腸外營養(yǎng)本身并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥2021/6/2724▲技術(shù)性并發(fā)癥，與中心靜脈導(dǎo)管留置相關(guān)①氣胸、血胸、大血管損傷等；②空氣栓塞；③導(dǎo)管栓塞與靜脈栓塞；④神經(jīng)損傷等。腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥2021/6/2725▲代謝性并發(fā)癥：１）糖代謝紊亂：原因：①營養(yǎng)液輸注速度過快；②原發(fā)疾病影響胰島素分泌及糖代謝；③某些藥物對血糖影響。處理：①減低葡萄糖的輸注量，適當(dāng)提高脂肪乳劑在非蛋白質(zhì)熱量中的比例；②補(bǔ)充外源性胰島素；③營養(yǎng)液持續(xù)、勻速輸入；④密切監(jiān)測血糖濃度變化。腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥2021/6/2726２）脂代謝異常：必需脂肪酸缺乏原因：①必需脂肪酸及維生素E補(bǔ)充不足；②外源補(bǔ)充胰島素使脂肪動員受抑制。處理：輸注脂肪乳劑補(bǔ)充維生素E

腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥2021/6/2727３）蛋白質(zhì)和氨基酸代謝紊亂：①血清氨基酸不平衡；②高氨血癥；③血BUN升高。４）電解質(zhì)失衡：低鉀、高鉀、低鎂、低磷、低鈣等。５）微量元素改變；６）維生素變化；腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥2021/6/2728腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥▲腸外營養(yǎng)本身引起的并發(fā)癥肝功能損害膽汁淤積膽囊內(nèi)膽泥和結(jié)石形成腸道屏障功能減退2021/6/2729腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥▲感染性并發(fā)癥：主要為中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)病因素：置管技術(shù)、導(dǎo)管使用及護(hù)理預(yù)防：放置導(dǎo)管應(yīng)嚴(yán)格無菌操作避免中心靜脈導(dǎo)管多用途使用定期導(dǎo)管護(hù)理2021/6/27301）合理供給能量，避免過度營養(yǎng)；2）降低熱氮比；3）只要胃腸道功能和解剖允許，首選腸內(nèi)營養(yǎng)；4）危重病人早期不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，應(yīng)早期給予腸外營養(yǎng)，逐漸過渡到腸內(nèi)；5）營養(yǎng)支持治療中密切監(jiān)測，及時調(diào)整方案。營養(yǎng)支持治療