圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度

圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度為加強(qiáng)我院圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用（以下簡(jiǎn)稱(chēng)預(yù)防用藥）的管理，規(guī)范手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物合理應(yīng)用，依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào)），結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定本制度。一、預(yù)防用藥目的主要是預(yù)防手術(shù)部位感染，包括淺表切口感染、深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染，但不包括與手術(shù)無(wú)直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染。二、預(yù)防用藥原則圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥，應(yīng)根據(jù)手術(shù)切口類(lèi)別（附件1）、手術(shù)創(chuàng)傷程度、可能的污染細(xì)菌種類(lèi)、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、感染發(fā)生機(jī)會(huì)和后果嚴(yán)重程度、抗菌藥物預(yù)防效果的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、對(duì)細(xì)菌耐藥性的影響和經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估等因素，綜合考慮決定是否預(yù)防用抗菌藥物。但抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用并不能代替嚴(yán)格的消毒、滅菌技術(shù)和精細(xì)的無(wú)菌操作，也不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預(yù)防措施。（一）清潔手術(shù)（Ⅰ類(lèi)切口）：手術(shù)臟器為人體無(wú)菌部位，局部無(wú)炎癥、無(wú)損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)部位無(wú)污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物。但在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：1.手術(shù)范圍大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加；2.手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等；3.異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；4.有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、營(yíng)養(yǎng)不良等患者。（二）清潔-污染手術(shù)（Ⅱ類(lèi)切口）：手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)部位引致感染，故此類(lèi)手術(shù)通常需預(yù)防用抗菌藥物。（三）污染手術(shù)（Ⅲ類(lèi)切口）：已造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染的手術(shù)。此類(lèi)手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。（四）污穢-感染手術(shù)（Ⅳ類(lèi)切口）：在手術(shù)前即已開(kāi)始治療性應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)中、術(shù)后繼續(xù)，此不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。三、抗菌藥物品種選擇（一）根據(jù)手術(shù)切口類(lèi)別、可能的污染菌種類(lèi)及其對(duì)抗菌藥物敏感性、藥物能否在手術(shù)部位達(dá)到有效濃度等綜合考慮。（二）選用對(duì)可能的污染菌針對(duì)性強(qiáng)、有充分的預(yù)防有效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、安全、使用方便及價(jià)格適當(dāng)?shù)钠贩N。（三）應(yīng)盡量選擇單一抗菌藥物預(yù)防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用。預(yù)防用藥應(yīng)針對(duì)手術(shù)路徑中可能存在的污染菌。如心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術(shù)和骨科手術(shù)等經(jīng)皮膚的手術(shù)，通常選擇針對(duì)金黃色葡萄球菌的抗菌藥物。結(jié)腸、直腸和盆腔手術(shù)，應(yīng)選用針對(duì)腸道革蘭陰性菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的抗菌藥物。（四）頭孢菌素過(guò)敏者，針對(duì)革蘭陽(yáng)性菌可用萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、克林霉素；針對(duì)革蘭陰性桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類(lèi)。（五）對(duì)某些手術(shù)部位感染會(huì)引起嚴(yán)重后果者，如心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等，若術(shù)前發(fā)現(xiàn)有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）定植的可能或者我院發(fā)現(xiàn)近期MRSA發(fā)生率高，可選用萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素預(yù)防感染，但應(yīng)嚴(yán)格控制用藥持續(xù)時(shí)間。（六）不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥。鑒于國(guó)內(nèi)大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類(lèi)藥物耐藥率高，應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類(lèi)藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。四、給藥方案（一）給藥方法：給藥途徑大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥。靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開(kāi)前0.5～1小時(shí)內(nèi)或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥，在輸注完畢后開(kāi)始手術(shù)，保證手術(shù)部位暴露時(shí)局部組織中抗菌藥物已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中沾染細(xì)菌的藥物濃度。萬(wàn)古霉素或氟喹諾酮類(lèi)等由于需輸注較長(zhǎng)時(shí)間，應(yīng)在手術(shù)前1～2小時(shí)開(kāi)始給藥。（二）預(yù)防用藥維持時(shí)間：抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程。手術(shù)時(shí)間較短（＜2小時(shí)）的清潔手術(shù)術(shù)前給藥一次即可。如手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)或超過(guò)所用藥物半衰期的2倍以上，或成人出血量超過(guò)1500ml，術(shù)中應(yīng)追加一次。清潔手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)，心臟手術(shù)可視情況延長(zhǎng)至48小時(shí)。清潔-污染手術(shù)和污染手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，污染手術(shù)必要時(shí)延長(zhǎng)至48小時(shí)。過(guò)度延長(zhǎng)用藥時(shí)間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時(shí)間超過(guò)48小時(shí)，耐藥菌感染機(jī)會(huì)增加。五、常見(jiàn)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇見(jiàn)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。六、侵入性診療操作患者的抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用隨著放射介入和內(nèi)鏡診療等微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展和普及，應(yīng)規(guī)范診療操作患者的抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用。根據(jù)現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、國(guó)際有關(guān)指南推薦和國(guó)內(nèi)專(zhuān)家的意見(jiàn)，對(duì)部分常見(jiàn)特殊診療操作的預(yù)防用藥提出了建議，具體請(qǐng)參考《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。七、圍手術(shù)期預(yù)防用藥操作流程（一）擇期手術(shù)1.主管醫(yī)師手術(shù)前一日開(kāi)具臨時(shí)醫(yī)囑并注明術(shù)前0.5-1小時(shí)使用，由病房護(hù)士領(lǐng)藥；2.需做皮試者由病房護(hù)士完成，并在病歷上記錄皮試結(jié)果；3.手術(shù)當(dāng)日病房護(hù)士將藥品和已打印的術(shù)中臨時(shí)醫(yī)囑單交付手術(shù)室接收患者人員。由手術(shù)室護(hù)士在手術(shù)開(kāi)始前0.5-1小時(shí)（或麻醉誘導(dǎo)時(shí)）執(zhí)行醫(yī)囑，同時(shí)在手術(shù)護(hù)理記錄單記錄執(zhí)行時(shí)間并簽名，麻醉醫(yī)師在麻醉記錄單中記錄時(shí)間并簽名。4.若手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)或超過(guò)所用藥物半衰期的2倍以上，或失血量大于1500ml，可追加一次劑量。各科應(yīng)根據(jù)本科手術(shù)特點(diǎn)或預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間，提前將第二劑量抗菌藥物提交手術(shù)室備用（操作程序同上）。若術(shù)中未用，手術(shù)結(jié)束后隨患者帶回病房。（二）急診手術(shù)1.急診手術(shù)術(shù)前用藥由病區(qū)醫(yī)師開(kāi)臨時(shí)醫(yī)囑，由病房護(hù)士領(lǐng)藥；2.需做皮試者由病房做皮試，緊急情況可由手術(shù)室做皮試；3.其余程序與擇期手術(shù)相同。八、監(jiān)督管理（一）藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)應(yīng)加強(qiáng)圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作，分析本院及臨床各專(zhuān)業(yè)科室抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用情況。（二）處方點(diǎn)評(píng)工作小組按照《處方點(diǎn)評(píng)制度》的要求對(duì)圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行合理性點(diǎn)評(píng)，對(duì)不合理使用抗菌藥物的處方與用藥醫(yī)囑提出糾正和整改意見(jiàn)，并定期將結(jié)果匯總上報(bào)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)。（三）藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)定期對(duì)處方點(diǎn)評(píng)工作小組上報(bào)的不合理使用抗菌藥物的情況進(jìn)行通報(bào)處理。（四）醫(yī)院紀(jì)委對(duì)合理用藥考評(píng)中發(fā)現(xiàn)的突出問(wèn)題、藥品動(dòng)態(tài)監(jiān)管中出現(xiàn)的異常情況以及舉報(bào)反映的藥品使用問(wèn)題等，進(jìn)行干預(yù)并有針對(duì)性地核查，必要時(shí)進(jìn)行誡勉談話，督促醫(yī)務(wù)人員規(guī)范用藥。附件：1.手術(shù)切口類(lèi)別切口類(lèi)別定義I類(lèi)切口(清潔手術(shù))手術(shù)不涉及炎癥區(qū)，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官I(mǎi)I類(lèi)切口(清潔-污染手術(shù))上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部手術(shù)、膽道手術(shù)、子宮全切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開(kāi)放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)等III類(lèi)切口(污染手術(shù))技術(shù)有明顯缺陷如開(kāi)胸、心臟按壓者IV類(lèi)切口(污穢-感染手術(shù))注：1.本管理