2024年醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控和評(píng)價(jià)制度范本（四篇）

第2頁共2頁2024年醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控和評(píng)價(jià)制度范本為優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，確保醫(yī)療行為的規(guī)范性，保障醫(yī)療安全，預(yù)防醫(yī)療事故，特制定本規(guī)定。一、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控1、各臨床科室或個(gè)人應(yīng)通過書面、電話等途徑，及時(shí)向醫(yī)教管理部門報(bào)告任何可能的醫(yī)療質(zhì)量隱患。2、臨床科主任承擔(dān)科室醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管首要責(zé)任，負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量的管理和監(jiān)控工作。3、醫(yī)教管理部門每季度實(shí)施一次全院范圍的醫(yī)療質(zhì)量全面檢查，現(xiàn)場(chǎng)向科室負(fù)責(zé)人反饋發(fā)現(xiàn)的問題，提出改進(jìn)建議并監(jiān)督執(zhí)行。同時(shí)，公布醫(yī)療質(zhì)量檢查結(jié)果及考核評(píng)估情況。4、對(duì)于醫(yī)療流程、醫(yī)療設(shè)施和患者群體中潛在的安全風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)教管理部門應(yīng)及時(shí)設(shè)定安全目標(biāo)，制定應(yīng)對(duì)預(yù)案和處理措施，以防止醫(yī)療事故的發(fā)生。5、定期對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行深入分析和評(píng)估，針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)制定并執(zhí)行改進(jìn)措施，實(shí)現(xiàn)持續(xù)優(yōu)化。6、建立完善的醫(yī)療質(zhì)量管理人才培養(yǎng)和考核機(jī)制，確保醫(yī)療質(zhì)量，提高患者滿意度和舒適度。二、醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)1、臨床科室應(yīng)每月召開一次醫(yī)療質(zhì)量與安全會(huì)議，以事實(shí)為依據(jù)，評(píng)估醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)療技術(shù)規(guī)程和規(guī)章制度的執(zhí)行情況。2、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)全院的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)，對(duì)日常檢查和全面檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行公正評(píng)估，對(duì)嚴(yán)重違反醫(yī)療質(zhì)量安全的行為提出處理建議，并監(jiān)督改進(jìn)措施的實(shí)施。____年____月____日大同馬應(yīng)龍肛腸醫(yī)院2024年醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控和評(píng)價(jià)制度范本（二）為優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，確保醫(yī)療行為的規(guī)范性，保障醫(yī)療安全，預(yù)防醫(yī)療事故，特制定本規(guī)定。一、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控1、各臨床科室或個(gè)人應(yīng)通過書面、電話等途徑，及時(shí)向醫(yī)教管理部門報(bào)告任何可能的醫(yī)療質(zhì)量隱患。2、臨床科主任承擔(dān)科室醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管首要責(zé)任，負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量的管理和監(jiān)控工作。3、醫(yī)教管理部門每季度實(shí)施一次全院范圍的醫(yī)療質(zhì)量全面檢查，現(xiàn)場(chǎng)向科室負(fù)責(zé)人反饋發(fā)現(xiàn)的問題，提出改進(jìn)建議并監(jiān)督執(zhí)行。同時(shí)，公布醫(yī)療質(zhì)量檢查結(jié)果及考核評(píng)估情況。4、對(duì)于醫(yī)療流程、醫(yī)療設(shè)施和患者群體中潛在的安全風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)教管理部門應(yīng)及時(shí)設(shè)定安全目標(biāo)，制定應(yīng)對(duì)預(yù)案和處理措施，以防止醫(yī)療事故的發(fā)生。5、定期對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行深入分析和評(píng)估，針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)制定并執(zhí)行改進(jìn)措施，實(shí)現(xiàn)持續(xù)優(yōu)化。6、建立完善的醫(yī)療質(zhì)量管理人才培養(yǎng)和考核機(jī)制，確保醫(yī)療質(zhì)量，提高患者滿意度和舒適度。二、醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)1、臨床科室應(yīng)每月召開一次醫(yī)療質(zhì)量與安全會(huì)議，以事實(shí)為依據(jù)，評(píng)估醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)療技術(shù)規(guī)程和規(guī)章制度的執(zhí)行情況。2、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)全院的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)，對(duì)日常檢查和全面檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行公正評(píng)估，對(duì)嚴(yán)重違反醫(yī)療質(zhì)量安全的行為提出處理建議，并監(jiān)督改進(jìn)措施的實(shí)施。____年____月____日大同馬應(yīng)龍肛腸醫(yī)院2024年醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控和評(píng)價(jià)制度范本（三）一、教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控體系1.定期檢查與指導(dǎo)：對(duì)教師備課、授課、作業(yè)布置與批改、學(xué)習(xí)輔導(dǎo)、考試評(píng)價(jià)等教學(xué)環(huán)節(jié)進(jìn)行全面檢查與指導(dǎo)，確保教學(xué)質(zhì)量。學(xué)期末，組織教師開展自評(píng)與互評(píng)，針對(duì)備課、授課、案例研究、專題研究、論文總結(jié)等業(yè)務(wù)質(zhì)量進(jìn)行表彰獎(jiǎng)勵(lì)。每學(xué)期至少組織一次全校性的教學(xué)質(zhì)量分析研討會(huì)，以研究并制定提升教學(xué)質(zhì)量的具體措施。2.教學(xué)監(jiān)控與評(píng)價(jià)：制定詳盡的教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控與評(píng)價(jià)計(jì)劃，涵蓋教學(xué)計(jì)劃（進(jìn)度）、教案（講稿）、課表執(zhí)行、學(xué)生學(xué)習(xí)狀態(tài)與水平等日常教學(xué)工作。通過檢查、評(píng)比、展示等多種形式，加強(qiáng)對(duì)學(xué)生作業(yè)、學(xué)困生輔導(dǎo)、教學(xué)質(zhì)量分析及試卷管理等工作的監(jiān)控與指導(dǎo)。3.聽課制度：實(shí)行課前臨時(shí)通知的聽課制度，以便更真實(shí)、客觀地了解教師的教學(xué)情況，進(jìn)而提供有針對(duì)性的監(jiān)控與指導(dǎo)。4.優(yōu)秀課評(píng)選與推廣：每學(xué)期由年級(jí)組推薦優(yōu)質(zhì)課程參與校級(jí)優(yōu)秀課評(píng)選，學(xué)校組織行政及教師團(tuán)隊(duì)進(jìn)行評(píng)選，對(duì)表現(xiàn)突出的教師進(jìn)行表彰，并總結(jié)推廣其教學(xué)經(jīng)驗(yàn)。對(duì)存在教學(xué)問題的教師，及時(shí)提供反饋與指導(dǎo)，助其改進(jìn)教學(xué)方法。二、教學(xué)質(zhì)量監(jiān)測(cè)與評(píng)估制度1.多層次評(píng)比活動(dòng)：在班級(jí)與學(xué)科層面開展多樣化的定向評(píng)比活動(dòng)，以加強(qiáng)對(duì)知識(shí)、技能、情感態(tài)度及價(jià)值觀等綜合素質(zhì)的監(jiān)控與評(píng)估。2.教學(xué)質(zhì)量分析：定期組織單項(xiàng)競(jìng)賽活動(dòng)，并及時(shí)進(jìn)行教學(xué)質(zhì)量分析，以掌握教學(xué)動(dòng)態(tài)，指導(dǎo)教師教學(xué)。3.問卷調(diào)查：向教師、學(xué)生及家長發(fā)放問卷，調(diào)查他們對(duì)教學(xué)管理、師德修養(yǎng)、教學(xué)態(tài)度、專業(yè)水平及能力、學(xué)習(xí)習(xí)慣與學(xué)習(xí)質(zhì)量等方面的滿意度，以評(píng)估教學(xué)效果，指導(dǎo)教學(xué)工作。三、五官科病歷質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋制度（一）基本原則以病歷為核心，確保醫(yī)療安全與質(zhì)量，提升醫(yī)療服務(wù)效率與效果。全面執(zhí)行《河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則》，對(duì)臨床病歷質(zhì)量實(shí)施實(shí)時(shí)監(jiān)控與考核，從源頭上預(yù)防醫(yī)療糾紛的發(fā)生。（二）考核項(xiàng)目及辦法1.考核項(xiàng)目：涵蓋《河北省住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》的全部?jī)?nèi)容。2.檢查方式：每周四對(duì)護(hù)辦室上交的終末病歷進(jìn)行全面檢查，并每周不定期抽查現(xiàn)運(yùn)行病歷。3.責(zé)任制度：實(shí)行醫(yī)療組長負(fù)責(zé)制，各科室作為獨(dú)立醫(yī)療小組，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)溝通解決。4.時(shí)限性要求：出院病歷需按時(shí)上交至醫(yī)教科。（三）考核結(jié)果處理1.實(shí)行否決制：根據(jù)《河北省住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行評(píng)分，滿分____分，____分以上為甲級(jí)病歷，____分為乙級(jí)病歷，____分以下為丙級(jí)病歷。要求甲級(jí)病歷達(dá)到____%以上。2.經(jīng)濟(jì)處罰與整改：對(duì)不合格病歷進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰并限期整改。未達(dá)到甲級(jí)病歷標(biāo)準(zhǔn)的病歷將進(jìn)行追蹤監(jiān)測(cè)。對(duì)首次發(fā)現(xiàn)問題的運(yùn)行病歷，每一處非初次錯(cuò)誤將全科通報(bào)并責(zé)令立即整改。終末病歷每扣除一分則扣罰責(zé)任人____元，乙級(jí)病歷扣罰責(zé)任人____元/份，丙級(jí)病歷扣罰責(zé)任人____元/份，并限期____日內(nèi)完成整改。再次發(fā)現(xiàn)問題的，將加倍扣罰。3.獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制：每月進(jìn)行病歷質(zhì)量總結(jié)，對(duì)質(zhì)評(píng)得分前三名的病歷予以獎(jiǎng)勵(lì)。全年進(jìn)行統(tǒng)計(jì)總結(jié)，對(duì)總成績(jī)?cè)谇叭膫€(gè)人在評(píng)先評(píng)優(yōu)中給予加分傾斜。4.病歷復(fù)印管理：對(duì)急需復(fù)印的現(xiàn)運(yùn)行病歷，需經(jīng)相關(guān)醫(yī)護(hù)人員報(bào)請(qǐng)科主任批準(zhǔn)后方可復(fù)??；終末病歷需到檔案室復(fù)印。嚴(yán)禁私自攜帶復(fù)印病歷，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，每份病歷扣罰責(zé)任人____元。2024年醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控和評(píng)價(jià)制度范本（四）質(zhì)量控制科通報(bào)____年第二季度醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估準(zhǔn)旗中心醫(yī)院第一、二季度醫(yī)療質(zhì)量檢查評(píng)價(jià)分析本院于六月____日由質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科組織的團(tuán)隊(duì)對(duì)臨床科室進(jìn)行了本年度第一季度和第二季度的醫(yī)療質(zhì)量檢查結(jié)果進(jìn)行了綜合分析。我們匯總了在日常檢查中發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療管理和醫(yī)療活動(dòng)中的問題。以下為詳細(xì)報(bào)告：一、突出表現(xiàn)與亮點(diǎn)：1.ICU、急診科、麻醉科和藥房等科室的醫(yī)療質(zhì)量管理記錄詳實(shí)、嚴(yán)謹(jǐn)，基本符合管理規(guī)定要求。2.護(hù)理管理的各類登記本如醫(yī)囑查對(duì)本、急救登記本、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)筆記本等記錄完整。3.病房環(huán)境整潔，床鋪保持干凈。4.各護(hù)理單元的搶救藥品統(tǒng)一擺放，固定數(shù)量，采用封存管理，二類精神藥品和高危藥品存放在指定地點(diǎn)，物品擺放整齊，標(biāo)識(shí)清晰。5.抗生素使用趨向合理化。6.醫(yī)療廢物管理符合規(guī)范。二、共性問題：1.科內(nèi)質(zhì)量控制執(zhí)行不力。多數(shù)科室質(zhì)控小組的自我檢查不足，活動(dòng)記錄質(zhì)量不高。部分科室的質(zhì)控記錄存在虛假情況，未能有效監(jiān)督科室內(nèi)的醫(yī)療質(zhì)量，質(zhì)控小組的作用未得到充分發(fā)揮。2.各類登記不全。醫(yī)療差錯(cuò)和搶救會(huì)診記錄不全，部分重點(diǎn)科室未落實(shí)疑難、危重病例討論制度。3.科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)執(zhí)行不力。部分科室未開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，部分醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)操作不熟練，反映出對(duì)基礎(chǔ)理論知識(shí)學(xué)習(xí)的不足。4.門診兒科和門診婦產(chǎn)科缺乏門診病歷，部分處方金額過大，書寫不規(guī)范。門診兒科普遍使用限制性抗生素（如夫西地酸鈉、黑黃素）。5.病歷書寫問題：⑴主管醫(yī)師對(duì)病歷審查不嚴(yán)，存在明顯錯(cuò)誤。⑵病歷及病程書寫不及時(shí)，缺乏病情及輔助檢查結(jié)果的分析。⑶三級(jí)醫(yī)師查房制度執(zhí)行不力，查房記錄過于簡(jiǎn)單，未能體現(xiàn)科主任查房的意義和價(jià)值。⑷體溫單漏記大小便、體重情況。⑸知情談話不規(guī)范，病歷書寫字跡不清，輔助檢查項(xiàng)目缺失，存在涂改現(xiàn)象。6.護(hù)理方面：患者床頭卡填寫不及時(shí)（新病床設(shè)計(jì)未考慮放置床頭卡），護(hù)士與患者溝通不足，護(hù)理不良事件報(bào)告體系不健全，護(hù)理人員對(duì)制度理解不全面。7.院感共性問題：(1)醫(yī)務(wù)人員在診療過程中手衛(wèi)生依從性低，抽考中醫(yī)護(hù)人員“七步洗手法”操作正確率僅為____%。(2)抗生素使用時(shí)，病原學(xué)標(biāo)本送檢率有待提高。(3)對(duì)多重耐藥菌感染的相關(guān)制度、方案及措施認(rèn)知不足。三、建議與要求：1.質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部和院感科需加強(qiáng)臨床科室的檢查、指導(dǎo)和督導(dǎo)，確保工作計(jì)劃、布置、檢查、落實(shí)的有序進(jìn)行。2.各臨床科室主任和護(hù)士長應(yīng)定期督促檢查醫(yī)護(hù)基礎(chǔ)質(zhì)量管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量管理及終末質(zhì)量管理，嚴(yán)格執(zhí)行“二優(yōu)”標(biāo)準(zhǔn)。3.各科室質(zhì)控小組需將質(zhì)控工作常規(guī)化、制度化和規(guī)范化。4.加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任意識(shí)、安全意識(shí)和服務(wù)意識(shí)教育，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療登記的重要性，完善相關(guān)記錄和痕跡管理資料。5.進(jìn)一步加強(qiáng)專業(yè)理論和操作技能的學(xué)習(xí)，特別是病歷書寫和處方書寫的規(guī)范化訓(xùn)練，提升實(shí)際工作能力。6.