醫(yī)院醫(yī)療醫(yī)技部門工作制度

醫(yī)院醫(yī)療醫(yī)技部門工作制度

目錄

醫(yī)教部工作制度..............................................................6

醫(yī)務辦公室工作制度..........................................................7

醫(yī)患溝通辦公室工作制度......................................................8

醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室工作制度..................................................8

門、急診部辦公室工作制度....................................................9

門診工作制度.................................................................9

內(nèi)科工作制度................................................................10

外科工作制度................................................................11

婦產(chǎn)科工作制度（修訂）.......................................................12

兒科工作制度................................................................14

五官科工作制度..............................................................15

發(fā)熱門診工作制度............................................................16

專科（專家）門診管理規(guī)定...................................................17

門診醫(yī)師工作制度（新增）......................................................18

病情證明管理制度............................................................18

門診會診管理制度（含多科綜合會診）.........................................19

門診會診須知................................................................21

門診病人投訴管理制度.......................................................22

門診急危重癥患者優(yōu)先處置制度...............................................22

門診導診分診工作制度.......................................................23

重危病人搶救制度...........................................................24

首診負責制度................................................................25

醫(yī)療質(zhì)量管理制度...........................................................26

疑難病例討論制度...........................................................27

會診制度....................................................................28

術前討論制度................................................................30

死亡病例討論制度...........................................................30

三級醫(yī)師查房制度...........................................................31

值班交接班制度.............................................................33

手術分級管理制度...........................................................34

手術安全核查制度...........................................................36

臨床用血審核制度...........................................................37

手術風險評估制度...........................................................43

術后風險評估相關規(guī)定.......................................................45

進入臨床路徑患者知情同意制度...............................................46

臨床路徑管理制度...........................................................49

臨床路徑管理多部門、科室間協(xié)調(diào)制度........................................54

病歷管理制度................................................................60

病歷書寫制度...............................................................61

病歷質(zhì)量評價與管理制度.....................................................64

處方權審批制度.............................................................71

醫(yī)療質(zhì)量管理責任追究制度...................................................71

醫(yī)療安全管理制度...........................................................72

醫(yī)療技術風險預警機制.......................................................73

轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度.............................................................79

住院病人安全管理制度.......................................................80

病情風險評估制度...........................................................97

手術制度...................................................................101

新技術、新項目準入制度....................................................103

終止新技術、新項目制度....................................................104

新技術、新項目管理制度....................................................104

臨床科研項目中使用醫(yī)療技術管理制度........................................105

醫(yī)療技術管理制度..........................................................107

高風險診療技術操作管理制度................................................108

介入手術操作授權準入制度..................................................110

介入手術操作分級授權管理制度..............................................111

麻醉醫(yī)師分級授權制度......................................................121

內(nèi)鏡、腔鏡手術操作分級授權管理制度........................................126

患者參與醫(yī)療安全的規(guī)定....................................................132

急危重癥患者搶救協(xié)作協(xié)調(diào)機制..............................................134

急危重患者轉(zhuǎn)運管理規(guī)定....................................................135

手術部位標識識別制度......................................................139

手術醫(yī)師資格準入與分級授權管理制度........................................142

急診多部門、多科室間的協(xié)作制度............................................153

急救“綠色通道”病情分級管理制度..........................................154

急救類、生命支持類醫(yī)學裝備使用安全與報告制度.............................158

孕產(chǎn)婦的急救和轉(zhuǎn)診制度....................................................158

產(chǎn)房工作制度...............................................................159

急診病歷管理制度..........................................................160

急診疾?。ú〖伲┳C明管理制度..............................................161

急診首診負責制度..........................................................162

突發(fā)事件處理制度..........................................................162

急診科預檢分診制度........................................................163

急診科會診制度.............................................................164

急診手術管理制度..........................................................164

急診患者身份識別制度......................................................166

入出急診搶救室制度........................................................167

入出觀察室制度.............................................................168

住院診療管理制度..........................................................168

重癥醫(yī)學科工作制度........................................................169

重癥醫(yī)學科病人收治及轉(zhuǎn)出制度..............................................171

重癥醫(yī)學科收住患者病情評估制度............................................173

重癥患者分級查房及多科聯(lián)合查房制度........................................173

重癥加強治療病房（ICU）管理補充規(guī)定......................................176

重癥醫(yī)學科多學科協(xié)作和支持機制............................................176

重癥醫(yī)學科搶救制度........................................................177

重癥醫(yī)學科會診制度........................................................178

重癥醫(yī)學科病歷書寫制度....................................................179

重癥醫(yī)學科出科訪視制度....................................................181

重癥醫(yī)學科探視制度........................................................182

重癥醫(yī)學科病人外出檢查制度................................................182

重癥醫(yī)學科醫(yī)護人員技術能力準入授權管理制度...............................183

重癥醫(yī)學科工作人員出入室管理制度..........................................186

麻醉科工作制度.............................................................187

麻醉科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度..............................................188

麻醉醫(yī)師資格分級授權管理制度..............................................190

麻醉醫(yī)師能力評價與再授權制度及程序........................................191

麻醉前病情評估制度........................................................193

麻醉術前討論制度..........................................................194

麻醉前計劃制度.............................................................194

麻醉知情同意與選擇、授權委托制度..........................................195

手術室麻醉科安全核查制度..................................................196

手術麻醉審批制度..........................................................197

麻醉前訪視制度.............................................................197

麻醉術后訪視制度...........................................................198

麻醉中輸血制度.............................................................199

麻醉科值班制度............................................................201

麻醉醫(yī)師交接班制度........................................................202

麻醉科醫(yī)療差錯事故防范制度................................................202

麻醉恢復室工作制度........................................................203

麻醉科會診制度............................................................205

麻醉質(zhì)控工作制度..........................................................206

麻醉方式變更制度..........................................................206

中醫(yī)科工作制度............................................................207

理療室工作制度............................................................208

中醫(yī)科三級查房制度........................................................209

中醫(yī)科與臨床科室的會診、轉(zhuǎn)診制度.........................................211

康復治療訓練過程記錄規(guī)范..................................................211

康復患者及家屬滿意度評價制度..............................................213

血液透析室工作制度........................................................214

血液透析患者接診制度......................................................214

血液透析患者登記與病歷管理制度............................................215

血液透析室醫(yī)療制度........................................................216

血液透析室質(zhì)量管理制度....................................................216

血液透析室查對制度........................................................217

檢驗質(zhì)量管理制度（修訂）....................................................217

檢驗報告審核制度..........................................................218

輸血科工作制度............................................................219

血液庫存管理制度..........................................................220

臨床用血醫(yī)學文書管理制度..................................................223

血液發(fā)放和核對管理制度....................................................225

輸血技術管理制度..........................................................226

用血不良事件監(jiān)測報告制度..................................................228

臨床用血知識培訓制度......................................................229

臨床用血評價制度..........................................................230

輸血科危急值報告程序......................................................231

輸血前告知及同意制度......................................................232

輸血前檢驗和核對制度......................................................233

圍手術期血液保護管理制度..................................................234

臨床用血申請分級管理制度..................................................238

輸血傳染性疾病上報制度....................................................239

檢驗科工作制度............................................................240

檢驗報告單書寫制度........................................................241

檢驗科與臨床的科間協(xié)調(diào)會議制度............................................241

檢驗試劑與校準品管理制度..................................................242

病理室活體組織檢收、取材工作制度.........................................244

病理室臨床回訪制度........................................................245

病理室三級醫(yī)師診斷復檢制度................................................245

病理室醫(yī)患溝通知情告知制度................................................246

病理室醫(yī)療質(zhì)量管理制度....................................................246

病理診斷報告審核制度......................................................247

病理室誤診分析制度........................................................247

病理疑難病例會診及集體閱片制度............................................248

病理室資料管理使用制度....................................................249

放射科工作制度............................................................249

放射科交接班制度..........................................................250

放射科查對制度............................................................251

放射科診斷報告審核制度....................................................251

放射科疑難病例分析討論制度................................................252

放射科重點病例隨訪與反饋制度..............................................252

放射科安全管理制度........................................................253

醫(yī)用診斷X射線機放射防護制度.............................................254

放射科醫(yī)療質(zhì)量管理制度....................................................254

DR室工作制度.............................................................255

多層螺旋CT室工作制度....................................................255

MRI室工作制度............................................................256

內(nèi)鏡室工作制度............................................................257

內(nèi)鏡室診療病人登記制度....................................................257

特檢科工作制度............................................................258

特檢科24小時急診服務制度.................................................259

病理標本外檢工作制度......................................................260

病理標本接收登記制度......................................................261

病理切片借閱制度..........................................................261

醫(yī)教部工作制度

1、在院長、分管業(yè)務副院長領導下，在醫(yī)教部部長的具體主持下，堅持以

醫(yī)療工作為中心，努力提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療技術水平;保證醫(yī)療安全;保證醫(yī)療、

教學和科研任務的完成；對全院醫(yī)療業(yè)務、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療技術行使科學的組織

與管理。

2、根據(jù)全院的年度工作安排，年初做好全院醫(yī)療工作計劃和重點工作部署，

經(jīng)院長、業(yè)務院長審批后執(zhí)行。并經(jīng)常督促檢查，落實整改，按期總結(jié)匯報，以

確保年初計劃的完成。

3、深入科室，檢查和掌握醫(yī)療工作質(zhì)量、新業(yè)務開展進程；參加指導業(yè)務

活動，組織重大手術、急危重癥、疑難病員的會診或搶救；組織全院性的病例討

論；做好科間協(xié)調(diào)工作。

4、組織好各種搶險、救災及突發(fā)事件的醫(yī)療救治工作，及時完成上級各部

門下達的應急醫(yī)療任務。

5、督促各級醫(yī)務人員認真履行職責，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章、制度、規(guī)定和技

術操作常規(guī)。檢查和指導各科室工作計劃的完成。

6、及時調(diào)查各類醫(yī)療糾紛、差錯的發(fā)生情況；做好協(xié)調(diào)工作，并組織討論；

認真分析總結(jié)，吸取教訓，及時報告并提出處理意見。

7、負責組織、檢查、安徘全院醫(yī)務人員的醫(yī)學繼續(xù)教育和專業(yè)技術人員的

進修、學習、輪轉(zhuǎn)，并建立業(yè)務人員技術檔案。

8、熟悉全院醫(yī)務人員特別是技術骨干的業(yè)務技術狀況，熟悉醫(yī)院各業(yè)務科

室的專業(yè)發(fā)展水平和現(xiàn)狀，對醫(yī)務人員的任免、調(diào)配、獎懲、使用及對制定醫(yī)院

短期和中長期發(fā)展規(guī)劃等提出意見。

9、隨時總結(jié)經(jīng)驗，進行管理理論研究，采用科學方法，不斷健全和完善規(guī)

章制度。

10、做好三基培訓工作，每年組織醫(yī)務人員進行二次三基理論考試，一次技

能考核（比賽），檢查、督促各科室三基培訓工作。

11、每月對臨床、醫(yī)技科室進行工作質(zhì)量抽查和全面檢查。針對存在的問題

制定整改措施，及時通報。

12、搞好中醫(yī)工作，總結(jié)中醫(yī)工作經(jīng)驗，促進中醫(yī)事業(yè)發(fā)展。

13、組織好醫(yī)學科研工作，抓好重點項目，做好科研報送工作，積極推廣應

用科研成果。

14、接待和處理有關醫(yī)療方面的來信來訪。安排實習、進修、參觀、會診、

轉(zhuǎn)院事宜。

15、組織制定教學計劃，安排好教師，做好實習醫(yī)生及進修醫(yī)生的教學工作，

定期評教，不斷提高教學質(zhì)量。

醫(yī)務辦公室工作制度

1、在院長及分管院領導的領導下，根據(jù)國家法律、政策及醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃相

關管理制度具體組織實施醫(yī)療工作，實施醫(yī)療業(yè)務管理。

2、擬定全院醫(yī)療業(yè)務發(fā)展規(guī)劃，工作計劃，報院領導批準后，認真組織實

施，定期督促檢查，及時總結(jié)分析。

3、定期或不定期深入臨床、醫(yī)技科室督促、檢查醫(yī)療法規(guī)、制度，規(guī)章執(zhí)

行情況，規(guī)范醫(yī)療行為，采取有效措施，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。

4、負責組織院內(nèi)外重大搶救及會診，負責安排對基層醫(yī)療業(yè)務技術指導及

會診工作，組織突發(fā)公共衛(wèi)生事件的醫(yī)療救治工作。

5、督促臨床安全用藥、用血管理，督促藥品、器械的供應、使用，經(jīng)常檢

查確保質(zhì)量。

6、負責組織對醫(yī)療投訴及糾紛爭議進行調(diào)查處理。

7、協(xié)調(diào)全院臨床、醫(yī)技科室中的醫(yī)療問題。

8、組織醫(yī)務人員的三基培訓及技術考核工作。

9、承擔院醫(yī)學倫理委員會、科學技術委員會、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、

病案管理委委員會等辦公室工作，負責日常事務，籌備委員會會議。協(xié)助院感管

理委員會、輸血管理委員會、藥物管理與藥物治療學委員會等工作。

10、完成上級部門及院領導安排的其他工作。

醫(yī)患溝通辦公室工作制度

1、醫(yī)患糾紛接待處理工作是一項艱苦、細微的工作，工作人員需要做大量

耐心細致的解釋工作，對來訪者必須做到禮貌、謙和、熱誠C

2、正確處理好與臨床工作人員的關系，要做他們的朋友，切實為臨床工作

站好崗、設好防、服好務。

3、認真執(zhí)行“首問負責制”。正確處理好與來訪患者及家屬之間的關系，對

他們要負有責任心和同情心。

4、隨時深入科室，及時了解情況，做到對病員或家屬所反映的問題心中有

數(shù)、有的放矢。

5、不斷加強學習，尤其要注重醫(yī)學和法學知識的學習，提高自身的理論和

知識水平。

6、經(jīng)常總結(jié)工作中的經(jīng)驗和教訓并及時加強交流，提高工作質(zhì)量和工作效

率。

7、對借閱的病歷要加強管理，做到誰借閱誰負責，及時歸還病案室。

8、加強文件及醫(yī)療糾紛檔案的管理，有專人負責文件和檔案的管理、歸類、

存檔，做到出入有記錄，避免文件的丟失。

9、每季度分析所接待的醫(yī)療糾紛和醫(yī)療問題，及時向院領導、相關職能部

門和有關科室反饋，內(nèi)部找出不足，總結(jié)經(jīng)驗和教訓，加強自身素質(zhì)，不斷提高

醫(yī)療質(zhì)量。

醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室工作制度

1、認真貫徹執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理等相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。擬定我院

醫(yī)院質(zhì)量管理規(guī)劃、計劃、質(zhì)量管理規(guī)章制度、質(zhì)量控制標準等，對基礎質(zhì)量、

環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量進行全程有效監(jiān)控，實施全面質(zhì)量管理C

2、制訂醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標、監(jiān)控措施，及相應的考核與獎懲辦法。

3、對各科室的工作質(zhì)量進行控制、反饋、通報，并提出合理化建議，以促

進醫(yī)院各項工作質(zhì)量的持續(xù)改進。

4、定期組織質(zhì)量管理體系審核和管理評審，經(jīng)常深入科室開展調(diào)查研究，

掌握全院質(zhì)量管理工作情況，運用PDCA循環(huán)等多種質(zhì)量管理模式，提高管理交

通。

5、定期組織醫(yī)院質(zhì)量教育、培訓和考核，確保全院人員能夠貫徹執(zhí)行醫(yī)院

質(zhì)量控制管理制度。

6、積極探索現(xiàn)代醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制方法，檢查完善醫(yī)院質(zhì)量評價標準以及

配套的實施方案或措施，適時修改醫(yī)院質(zhì)量管理標準。

門、急診部辦公室工作制度

1、在院長領導下負責門診醫(yī)療、護理、教學、科研、行政管理工作。

2、協(xié)調(diào)門診各科、住院部、后勤、醫(yī)技科室及職能部門之間的關系，監(jiān)督

檢查醫(yī)務人員貫徹執(zhí)行各項規(guī)章制度和醫(yī)療護理技術操作常規(guī)，按期總結(jié)匯報。

3、組織人員開展衛(wèi)生宣傳、咨詢、導診服務、指導保潔服務工作

4、接待和處理門診病員來訪和來信、協(xié)調(diào)處理醫(yī)患糾紛。

5、組織協(xié)調(diào)門診會診工作。

6、負責出門診醫(yī)師的出診停診管理，做好醫(yī)師出門診信息的審核和發(fā)布

7、負責預約掛號管理

8、負責組織、協(xié)調(diào)門診突發(fā)事件的處置

門診工作制度

1、門診工作必須以病人為中心，為病人提供良好的?？茩z查和有效的處置,

在保證診療質(zhì)量、醫(yī)療安全的前提下，盡量縮短候診時間。

2、門診實行無假日、無休日門診，中午實行內(nèi)科午間門診工作制，方便病

人就醫(yī)。

3、參加門診工作的各級各類人員都必須接受所在科室和門診部的雙重領導,

服從門診部管理。出門診醫(yī)師必須具備3年以上臨床實踐，新到門診工作的各級

各類人員須先學習門診相關管理制度并遵守執(zhí)行，以便加強管理。

4、門診工作人員必須具備高尚的職業(yè)道德，有高度責任感和對病人的同情

心，診病細致認真，文明用語，解釋耐心。

5、嚴格遵守勞動紀律，按時上班，準時開診。如有特殊情況需要停診者，

須提前2個工作日上報門急診部，安排醫(yī)師替診，未經(jīng)批準個人無權擅自停診。

6、認真書寫門診電子病歷，特殊情況做好門診日志登記或記錄工作，對就

診病員及時診斷，合理施治。對三次以上不能確診或療效不明顯者，應及時邀請

上級醫(yī)師會診。

7、門診檢驗、放射、超聲及其他檢查結(jié)果必須準確及時，按照物價收費標

準，不多收、漏收、錯收，藥房調(diào)配無誤，用法交待清楚。

8、優(yōu)質(zhì)服務，對老弱病殘者及特殊人群優(yōu)先就診，并加強對候診病人及家

屬的健康衛(wèi)生知識的宣教，提高人們的衛(wèi)生知識水平。

9、嚴格消毒隔離制度，保持就診場所安靜，衛(wèi)生整潔，防止交叉感染。

10、堅持原則，醫(yī)師出具病情證明必須有病歷記錄，禁止出具虛假證明。

內(nèi)科工作制度

1、在院長領導下，實行科主任負責制，在護士長配合下，負責制定本科室

年度的醫(yī)、教、研、質(zhì)量管理、業(yè)務發(fā)展及人才培養(yǎng)計劃，并組織實施。

2、嚴格遵守各項規(guī)章制度、各級各類人員崗位職責，嚴格執(zhí)行各項技術操

作規(guī)程、杜絕嚴重差錯及事故發(fā)生。

3、建立醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)院感染管理及診療小組，定期對醫(yī)療、護理質(zhì)量

等進行檢查考核評價、制定整改措施，每月組織召開質(zhì)控會議一次，對本月醫(yī)療

質(zhì)量存在的問題進行反饋、分析、總結(jié)，落實整改措施。

4、各組診療組長（一般為副主任醫(yī)師）負責本組醫(yī)生的工作安排，指導、檢

查本組醫(yī)療工作，每周查房一次，組織組內(nèi)人員搶救重危病人，必要時向主任匯

報。

5、及時了解國內(nèi)外學術動態(tài)，不斷更新知識，開展新業(yè)務。

6、堅持晨會制度，及時芍達上級指示，匯報病房工作動態(tài)，對危重病人進

行交接，安排醫(yī)療、護理工作，解決醫(yī)療、護理工作存在的問題。

7、護士長負責病房的管理，達到整潔、舒適、安靜、安全。

8、積極組織科內(nèi)人員參加繼續(xù)醫(yī)學教育，做好低資、進修、實習人員的帶

習帶教工作，每月組織教學查房1-2次。

9、科主任、護士長全面負責病區(qū)內(nèi)財產(chǎn)、設備、藥品管理，做好設備的保

養(yǎng)和維護。

10、對病人及家屬進行健康教育，定時召開工休座談會，征求意見、改進工

作。

11、嚴格執(zhí)行消毒、隔離制度，預防交叉感染，對特殊感染病人，應設專門

病房，嚴密隔離，積極搶救，努力提高治愈率，做好傳染病報告及登記工作。

12、樹立“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”的服務宗旨，嚴格紀律，團結(jié)協(xié)

作，遵守醫(yī)德規(guī)范，共同抵制商業(yè)賄賂。

13、做好各類資料登記、整理、統(tǒng)計、歸檔的管理工作，

外科工作制度

1、在院長領導下，實行科主任負責制，在護士長配合下，負責制定本科室

年度的醫(yī)、教、研、質(zhì)量管理、業(yè)務發(fā)展及人才培養(yǎng)計劃，并組織實施。

2、嚴格遵守各項規(guī)章制度、各級各類人員崗位職責，嚴格執(zhí)行各項技術操

作規(guī)程、杜絕嚴重差錯及事故發(fā)生。

3、建立醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)院感染管理及診療小組，定期對醫(yī)療、護理質(zhì)量

等進行檢查考核評價、制定整改措施，每月組織召開質(zhì)控會議一次，對本月醫(yī)療

質(zhì)量存在的問題進行反饋、分析、總結(jié)，落實整改措施。

4、各組診療組長（一般為副主任醫(yī)師）負責本組醫(yī)生的工作安排，指導、檢

查本組醫(yī)療工作，每周查房一次，組織組內(nèi)人員搶救重危病人，必要時向主任匯

報。

5、堅持晨會制度，及時芍達上級指示，匯報病房工作動態(tài)，對危重病人進

行交接，安排醫(yī)療、護理工作，解決醫(yī)療、護理工作存在的問題。

6、加強圍手術期病人的檢查和護理，重視每一例手術，認真落實手術分級

管理制度。

7、及時了解國內(nèi)外學術動態(tài)，不斷更新知識，開展新業(yè)務。

8、護士長負責病房的管理，達到整潔、舒適、安靜、安全。

9、積極組織科內(nèi)人員參加繼續(xù)醫(yī)學教育，做好低資、進修、實習人員的帶

習帶教工作，每月組織教學查房1-2次。

10、科主任、護士長全面負責病區(qū)內(nèi)財產(chǎn)、設備、藥品管理，做好設備的保

養(yǎng)和維護。

11、對病人及家屬進行健康教育，定時召開工休座談會，征求意見、改進工

作。

12、嚴格執(zhí)行消毒、隔離制度，預防交叉感染，對特殊感染病人，應設專門

病房，嚴密隔離，積極搶救，努力提高治愈率，做好傳染病報告及登記。

13、樹立“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”的服務宗旨，嚴格紀律，團結(jié)協(xié)

作，遵守醫(yī)德規(guī)范，共同抵制商業(yè)賄賂。

14、做好各類資料登記、整理、統(tǒng)計、歸檔的管理工作.

婦產(chǎn)科工作制度（修訂）

1、在院長領導下，實行科主任負責制，在護士長配合下，負責制定本科室

年度的醫(yī)、教、研、質(zhì)量管理、業(yè)務發(fā)展及人才培養(yǎng)計劃，并組織實施。

2、婦產(chǎn)科包括婦、產(chǎn)、計劃生育三個方面，是保障婦女及新生兒的健康，

幫助、指導婦女實行計劃生育和優(yōu)生的專業(yè)科室。

3、各級醫(yī)務人員必須認真學習黨和國家的醫(yī)療衛(wèi)生、計劃生育、優(yōu)生優(yōu)育

政策，并認真貫徹執(zhí)行，通過孕婦學校，健康教育等形式向廣大群眾進行疾病預

防、優(yōu)生優(yōu)育知識宣傳。每月組織工休座談會一次。

4、嚴格遵守各項規(guī)章制度、各級各類人員崗位職責，嚴格執(zhí)行各項技術操

作規(guī)程、杜絕嚴重差錯及事故發(fā)生。

5、建立醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)院感染管理及診療小組，定期對醫(yī)療、護理質(zhì)量

等進行檢查考核評價、制定整改措施，每月組織召開質(zhì)控會議一次，對本月醫(yī)療

質(zhì)量存在的問題進行反饋、分析、總結(jié)，落實整改措施。

6、各診療組長（一般為副主任醫(yī)師）負責本組醫(yī)生的工作安排，指導、檢查

本組醫(yī)療工作，每周查房一次,組織組內(nèi)人員搶救重危病人,必要時向主任匯報。

7、堅持晨會制度，及時傳達上級指示，匯報病房工作動態(tài)，對危重病人進

行交接，安排醫(yī)療、護理工作，解決醫(yī)療、護理工作存在的問題。

8、加強圍手術期病人的檢查和護理，重視每一例手術，認真落實手術分級

管理制度。

9、及時了解國內(nèi)外學術動態(tài)，不斷更新知識，開展新業(yè)務。

10、護士長負責病房的管理，達到整潔、舒適、安靜、安全。

11、積極組織科內(nèi)人員參加繼續(xù)醫(yī)學教育，做好低資、進修、實習人員的帶

習帶教工作，每月組織教學查房1-2次。

12、科主任、護士長全面負責病區(qū)內(nèi)財產(chǎn)、設備、藥品管理，做好設備的保

養(yǎng)和維護。

13、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，預防交叉感染，對特殊感染病人，應設專門病

房，嚴密隔離，積極搶救，努力提高治愈率，做好傳染病報告及登記。

14、樹立“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”的服務宗旨，嚴格紀律，團結(jié)協(xié)

作，遵守醫(yī)德規(guī)范，共同抵制商業(yè)賄賂。

15、做好各類資料登記、整理、統(tǒng)計、歸檔的管理工作，

兒科工作制度

小兒內(nèi)科是研究和治療14歲以下各個時期小兒內(nèi)科疾病的專業(yè)科室，在不

斷探索有關理論和總結(jié)實踐經(jīng)驗的基礎上，提高保健和疾病防治的質(zhì)量，降低死

亡率，減少發(fā)病率，改善體質(zhì)，促進和保障我國兒童的健康，其工作制度如下:

1、在院長領導下，實行科主任負責制，在護士長配合下，負責制定本科室

年度的醫(yī)、教、研、質(zhì)量管理、業(yè)務發(fā)展及人才培養(yǎng)計劃，并組織實施。

2、嚴格遵守各項規(guī)章制度、各級各類人員崗位職責，嚴格執(zhí)行各項技術操

作規(guī)程，杜絕嚴重差錯及事故發(fā)生。

3、建立醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)院感染管理及診療小組，定期對醫(yī)療、護理質(zhì)量

等進行檢查考核評價，制定整改措施，每月組織召開質(zhì)控會議一次，對本月醫(yī)療

質(zhì)量存在的問題進行反饋、分析、總結(jié)，落實整改措施。

4、各組診療組長（一般為副主任醫(yī)師）負責本組醫(yī)生的工作安排，指導、檢

查本組醫(yī)療工作，每周查房一次，組織組內(nèi)人員搶救重危病人，必要時向主任匯

報。

5、及時了解國內(nèi)外學術動態(tài)，不斷更新知識，開展新業(yè)務。

6、堅持晨會制度，及時傳達上級指示，匯報病房工作動態(tài)，對危重病人進

行交接，安排醫(yī)療、護理工作，解決醫(yī)療、護理工作存在的問題。

7、護士長負責病房的管理，達到整潔、舒適、安靜、安全。

8、積極組織科內(nèi)人員參加繼續(xù)醫(yī)學教育，做好低資、進修、實習人員的帶

習帶教工作，每月組織教學查房1-2次。

9、科主任、護士長全面負責病區(qū)內(nèi)財產(chǎn)、設備、藥品管理，做好設備的保

養(yǎng)和維護。

10、對病人及家屬進行健康教育，定時召開工休座談會，征求意見、改進工

作。

11、嚴格執(zhí)行消毒、隔離制度，預防交叉感染，對特殊感染病人，應設專門

病房，嚴密隔離，積極搶救，努力提高治愈率，做好傳染病報告及登記工作。

12、樹立“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”的服務宗旨，嚴格紀律，團結(jié)協(xié)

作，遵守醫(yī)德規(guī)范，共同抵制商業(yè)賄賂。

13、做好各類資料登記、整理、統(tǒng)計、歸檔的管理工作。

五官科工作制度

1、在院長領導下，實行科主任負責制，在護士長配合下，負責制定本科室

年度的醫(yī)、教、研、質(zhì)量管理、業(yè)務發(fā)展及人才培養(yǎng)計劃，并組織實施。

2、嚴格遵守各項規(guī)章制度、各級各類人員崗位職責，嚴格執(zhí)行各項技術操

作規(guī)程、杜絕嚴重差錯及事故發(fā)生。

3、建立醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)院感染管理及診療小組，定期對醫(yī)療、護理質(zhì)量

等進行檢查考核評價、制定整改措施，每月組織召開質(zhì)控會議一次，對本月醫(yī)療

質(zhì)量存在的問題進行反饋、分析、總結(jié)，落實整改措施。

4、各組診療組長（一般為副主任醫(yī)師）負責本組醫(yī)生的工作安排，指導、檢

查本組醫(yī)療工作，每周查房一次，組織組內(nèi)人員搶救重危病人，必要時向主任匯

報。

5、堅持晨會制度，及時芍達上級指示，匯報病房工作動態(tài)，對危重病人進

行交接，安排醫(yī)療、護理工作，解決醫(yī)療、護理工作存在的問題。

6、加強圍手術期病人的檢查和護理，重視每一例手術，認真落實手術分級

管理制度。

7、及時了解國內(nèi)外學術動態(tài)，不斷更新知識，開展新業(yè)務。

8、護士長負責病房的管理，達到整潔、舒適、安靜、安全。

9、積極組織科內(nèi)人員參加繼續(xù)醫(yī)學教育，做好低資、進修、實習人員的帶

習帶教工作，每月組織教學查房1-2次。

10、科主任、護士長全面負責病區(qū)內(nèi)財產(chǎn)、設備、藥品管理，做好設備的保

養(yǎng)和維護。

11、對病人及家屬進行健康教育，定時召開工休座談會，征求意見、改進工

作。

12、嚴格執(zhí)行消毒、隔離制度，預防交叉感染，對特殊感染病人，應設專門

病房，嚴密隔離，積極搶救，努力提高治愈率，做好傳染病報告及登記。

13、樹立“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”的服務宗旨，嚴格紀律，團結(jié)協(xié)

作，遵守醫(yī)德規(guī)范，共同抵制商業(yè)賄賂。

14、做好各類資料登記、整理、統(tǒng)計、歸檔的管理工作,

發(fā)熱門診工作制度

1、預案啟動后，發(fā)熱門診實行二十四小時值班制，醫(yī)、護人員不得竄崗或

擅離職守。

2、嚴格按照禽流感、非典及不明原因肺炎防治流程、診斷標準、處置原則

開展工作，對診斷無把握病例，應及時報請院專家組會診。收治來自疫區(qū)或密切

接觸史的發(fā)熱病人必須報告醫(yī)教部批準，杜絕漏診、漏治及亂收病人的情況發(fā)生。

3、堅持首診負責制，對發(fā)熱病人必須詳細詢問流行病學史、全面查體，尤

其是體溫、X光胸片、血液分析等項目，要結(jié)合病員的癥狀、體征、輔助檢查結(jié)

果進行分析判斷，及時隔離、治療。并將病人的姓名、性別、年齡、住址、流行

病學史、主要癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果記錄在案。

4、嚴格防護，工作人員必須戴外科口罩，穿隔離衣、戴工作帽、手套、鞋

套、防護眼鏡。對發(fā)熱病人，尤其是來自疫區(qū)或有密切接觸史者，應為病員戴上

口罩，通知放射、檢驗等工作人員穿戴防護隔離衣、帽，病員在嚴密防護下由專

人經(jīng)專用通道護送到指定的場所進行檢查，對疑似或確診非典病人必須由專車、

專道、專人送感染科隔離治療。

5、嚴格請示報告制度，一旦發(fā)現(xiàn)非典型肺炎疑似病人或確診病人，應立即

向縣衛(wèi)生局、縣疾控中心、院感辦報告（有近期獻血史（三周內(nèi)）的病人立即向

市中心血站報告），并按程序處置。

6、嚴格消毒制度。工作人員接觸發(fā)熱病人后必須立即用消毒液浸泡手，再

用清水沖洗。對診室按照衛(wèi)生部《消毒工作指導原則》每日定時消毒、監(jiān)測，確

保消毒效果，對病人接觸過的物品設施設備要嚴格消毒，杜絕院內(nèi)交叉感染。

7、預案終止后，發(fā)熱門診進入常規(guī)管理，實行有關工作制，夜間發(fā)熱門診

由急診科替代。

?？疲▽＜遥╅T診管理規(guī)定

為規(guī)范?？疲▽＜遥╅T診管理，滿足病患就醫(yī)需求，提升門診醫(yī)療服務質(zhì)量，

現(xiàn)擬訂?？疲▽＜遥╅T診管理規(guī)定如下：

1、專家門診由副主任醫(yī)師承擔，?？崎T診由各專業(yè)、?？频闹髦吾t(yī)師以上

人員擔任,依照科室申請，醫(yī)教部根據(jù)需要確定坐診人員，按日程安排按時就診，

未經(jīng)批準不得擅自開診或停診。

2、專家、?？崎T診一律應書寫電子病歷。

3、?？疲▽＜遥╅T診坐診時間為每周一至周六上午，周日和法定假日不安

排人員坐診。

4、要求?？疲▽＜遥╅T診醫(yī)師認真遵守作息時間，于每天8:30—12:00準

時到相應?？圃\室坐診。門急診部負責考勤。

5、為保證各?？疲▽＜遥╅T診正常運行，?？疲▽＜遥╅T診醫(yī)師原則上不

得請假，遇特殊情況應提前2天向門診部提出書面請假，由其所在科室主任負責

協(xié)調(diào)安排人員替診，作好記錄，同時報醫(yī)教部備案。

6、各?？崎T診歸屬門急診部管理,醫(yī)教部定期督查并納入對相應科室考核。

7、?？疲▽＜遥╅T診醫(yī)師須認真履職堅守崗位，不遲到、不早退、不溜崗、

不串崗，如有違反按脫崗處理。

8、?？疲▽＜遥╅T診醫(yī)師嚴格按其注冊專業(yè)診治病人，不得超范圍執(zhí)業(yè)。

9、?？疲▽＜遥╅T診醫(yī)師待遇按相關規(guī)定執(zhí)行。

門診醫(yī)師工作制度（新增）

1、應按醫(yī)院規(guī)定的作息時間上、下班。

2、診病時，認真詢問病人病史，做好電子病歷的書寫，邏輯性強，如遇病

人要求紙質(zhì)病歷，告知病人到固定地點打印，對于特殊情況在門診日志上作好

相應記錄。

3、開處方及勾選檢查單時，應仔細認真，避免錯勾、漏勾，開錯。

4、出具病假證明時必須按下列要求：

按病情需要開病假，門診病假最長不能超過1月。

病假證明要寫明診斷，醫(yī)師本人必須親自診治病員，不能開人情假，不能開

跨科病情證明。

病假證明日期，應寫出證明當日的日期，不能填寫已過期或未來日期。

屬于工傷，交通事故，醫(yī)療糾紛、打架斗毆致傷者，要持有單位或有關部門

介紹信，經(jīng)過會診，由經(jīng)治醫(yī)師出具病情、病假證明，不得開具虛假病情病假證

明。

5、如有特殊情況需停診，需提前告知門急診部，必要時上報醫(yī)教部，按照

有關規(guī)定辦理停診。

病情證明管理制度

1、病情證明包括：門診病情證明、住院病情證明、傷殘鑒定證明。

2、病情證明必須是由具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師開具。

3、門診病情證明用于門診患者就診，以及患者完成治療所需病休和休息時間

的證明，由門診醫(yī)師開具,7日內(nèi)在門診導醫(yī)處7日以上在醫(yī)教部審核蓋章生效。

4、門診病情證明只能由門診醫(yī)師根據(jù)患者病情開具，醫(yī)師本人必須親自診

治病人，按病情開具相應的輔助檢查項目，不得出具跨科或虛假病情證明。

5、住院患者病情證明：患者在住院期間的病情證明和田院病情證明，由經(jīng)

治醫(yī)師根據(jù)患者病情、醫(yī)囑和治療情況開具，醫(yī)教部審核蓋章。

6、出院病人復診病情證明，由該科經(jīng)治醫(yī)師或門診醫(yī)師根據(jù)病人住院病歷

和后續(xù)治療情況開具，醫(yī)教部審核蓋章。

7、專科病情證明只能由?？漆t(yī)師根據(jù)患者的病情以及檢查結(jié)果出具。

8、傷殘鑒定證明由醫(yī)院指定的傷殘鑒定專業(yè)組的醫(yī)師開具，鑒定醫(yī)師必須

嚴格按照國家勞動和社會保障部、衛(wèi)生部2007年5月1日頒布實施的《職工工

傷與職業(yè)病致殘等級》的評殘標準，嚴格掌握鑒定的基本原則，依據(jù)患者的傷

情，認真負責地進行評議鑒定，鑒定結(jié)果由體檢中心專人審核蓋章后生效。

9、開具病假的時間一般為1-7天，慢性病病假不得超過1月（骨科病假延

長到60天）。

10、出具病情證明時，醫(yī)師必須按要求填寫，病假天數(shù)必須大寫，不得填寫

已過期和未來日期。病假時間要準確，不能估計。蓋具病情證明章時，必須出示

相應的病情診斷、診療依據(jù)，凡不能出示就診依據(jù)者,一律不得蓋具病情證明章。

11、病情證明章由門診辦公室專人保管、使用。

12、凡違反病情證明管理規(guī)定和出具虛假病情證明的人員將按照綜合目標考

核處理，對屢次違規(guī)人員進行通報處理。

門診會診管理制度（含多科綜合會診）

1、會診對象

（1）就診2次及以上不能確診或療效不佳者。

（2）病情復雜或明確涉及其他?？萍膊⌒枰獣\者。

（3）其他醫(yī)療機構(gòu)提出會診要求。

（4）病人及家屬自愿提出會診需求者。

2、會診地點：門診二樓A-B區(qū)門診會診室

3、會診辦理

（1）本院或外院接診醫(yī)師提出會診時，規(guī)范書寫門診病歷，詳細填寫診治

經(jīng)過、會診目的，需請會診科室或醫(yī)師，一般?？茣\病人交費后直接到相應科

室或診室會診；多科或疑難會診時接診醫(yī)師立即向門診部辦公室報告，提出會診

申請，門診部辦公室負責安排組織會診。

（2）病人或家屬有會診需要時可直接到門診導醫(yī)處聯(lián)系辦理會診。

（3）門診部辦公室設門診會診接待處，負責門診病人會診工作，及時安排

會診時間與會診醫(yī)師，

4、會診要求

（1）病人會診時須帶上門診病歷，所有檢查報告、化驗結(jié)果等資料

（2）醫(yī)師在接到會診通知后按時到位會診。

（3）會診醫(yī)師應是主治及以上醫(yī)師。

（4）醫(yī)師在進行會診時，應嚴格執(zhí)行我院《會診制度》,

（5）多科會診統(tǒng)一在門診會診室進行，會診室建立會診登記本，做好會診

登記。書寫多科會診討論記錄。

（6）提出會診申請醫(yī)師及會診醫(yī)師認真做好門診病人會診登記，記錄會診

意見。

（7）醫(yī)教部負責日常監(jiān)管和考核，接診醫(yī)師不按規(guī)定申請會診，導致糾紛

或延誤患者病情或治療，由當事醫(yī)師承擔責任。

5、會診程序

（1）一般?？茣\病人交費后，直接到相應科室或診室接受會診。

（2）多科會診由門診部辦公室負責人主持，接診醫(yī)師匯艱病史及診治經(jīng)過,

提出會診目的。

（3）會診醫(yī)師詢問病史查體，閱讀相關病歷資料。

（4）提出會診意見：

①一般專科會診時會診醫(yī)師在門診病歷中書寫會診意見及治療建議，并與病

人或家屬溝通交流。

②多科會診時專家進行討論提出會診意見、并分專業(yè)書寫會診意見，會診意

見一式兩份，一份交給病人，一份門診