經(jīng)橈動(dòng)脈冠脈介入診療固有并發(fā)癥的防治-陳良龍

經(jīng)橈動(dòng)脈冠脈介入診療

固有并發(fā)癥的防治福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科

福建省冠心病研究所

陳良龍UU1/9/20251國(guó)內(nèi)發(fā)展情況1996年中國(guó)國(guó)內(nèi)開(kāi)展2002年北京國(guó)際經(jīng)橈動(dòng)脈冠脈介入治療演示會(huì)“經(jīng)橈動(dòng)脈介入治療”俱樂(lè)部經(jīng)橈動(dòng)脈心血管疾病介入治療專家共識(shí)1/9/20252TRI-China：全國(guó)性經(jīng)橈動(dòng)脈介入治療登記研究的結(jié)果1/9/20253TRI-China：全國(guó)性經(jīng)橈動(dòng)脈介入治療登記研究的結(jié)果1/9/20254TRI-China：全國(guó)性經(jīng)橈動(dòng)脈介入治療登記研究的結(jié)果1/9/20255優(yōu)點(diǎn)

出血的并發(fā)癥減少

不需長(zhǎng)久加壓時(shí)間

減少住院天數(shù)下床活動(dòng)，減少靜脈血栓形成機(jī)會(huì)

減少施行時(shí)間

較為舒服或病患要求或患者隱私減少護(hù)理人員工作負(fù)擔(dān)心衰不能長(zhǎng)時(shí)間平臥患者1/9/20256缺點(diǎn)

血管內(nèi)徑小血管穿刺較需技巧及學(xué)習(xí)時(shí)間

無(wú)法施行

右心檢查

心臟起搏器置放

心臟電生理檢查

無(wú)法置放較大規(guī)格之支架或?qū)Ч?/p>

易產(chǎn)生血管痙攣

橈動(dòng)脈閉塞1/9/20257TRI-China：全國(guó)性經(jīng)橈動(dòng)脈介入治療登記研究的結(jié)果1/9/20258TRI-China：全國(guó)性經(jīng)橈動(dòng)脈介入治療登記研究的結(jié)果1/9/20259

臂動(dòng)脈的解剖特點(diǎn)

自腋動(dòng)脈發(fā)出后，肱動(dòng)脈沿著上臂內(nèi)側(cè)下行抵達(dá)髁間線（相當(dāng)于肘窩皮膚皺折）下方2-3cm水平分出橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈，橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈繼續(xù)下行供應(yīng)手部血運(yùn)，并形成掌弓循環(huán)。肱動(dòng)脈和尺動(dòng)脈直徑通常右大于左，男大于女。1/9/202510橈動(dòng)脈介入固有血管并發(fā)癥常見(jiàn)并發(fā)癥：出血與血腫痙攣少見(jiàn)并發(fā)癥：橈動(dòng)脈閉塞動(dòng)靜脈瘺假性動(dòng)脈瘤前臂筋膜室綜合癥張力性水泡腦血管栓塞縱隔血腫手功能障礙1/9/202511血管穿刺并發(fā)癥相關(guān)危險(xiǎn)因素女性高齡肥胖低體重高血壓過(guò)度抗凝溶栓制劑應(yīng)用大動(dòng)脈鞘管鞘管置入時(shí)間長(zhǎng)血小板計(jì)數(shù)減少重復(fù)介入

初學(xué)者操作不規(guī)范1/9/202512如何避免血管穿刺并發(fā)癥1/9/202513如何避免血管穿刺并發(fā)癥1/9/202514橈動(dòng)脈介入固有血管并發(fā)癥常見(jiàn)并發(fā)癥：出血與血腫痙攣少見(jiàn)并發(fā)癥：橈動(dòng)脈閉塞動(dòng)靜脈瘺假性動(dòng)脈瘤前臂筋膜室綜合癥張力性水泡腦血管栓塞縱隔血腫1/9/202515出血與血腫定義及發(fā)生率:

局限于血管附近積血,最后擴(kuò)散至周圍組織發(fā)生率相差很大0.5％-21％易發(fā)因素:

解剖因素操作因素血液因素1/9/202516解剖因素迂曲鈣化血管;解剖異常(反關(guān)脈)

肥胖女性

1/9/202517操作因素1/9/202518血液因素多種抗血小板制劑應(yīng)用抗凝劑溶栓劑有基礎(chǔ)血液疾患血小板減少貧血高血壓1/9/202519預(yù)防血腫發(fā)生的措施1/9/202520出血血腫的處理嚴(yán)密觀察血腫大小、出血程度、血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)局部處理直接用手或機(jī)械夾再次壓迫加壓包扎，彈力繃帶，血壓計(jì)袖帶血腫大者可用手?jǐn)D壓血腫中的血液向周圍組織擴(kuò)散、促進(jìn)吸收手臂腫脹嚴(yán)重者必要時(shí)減壓治療1/9/202521穿刺血管痙攣發(fā)生率及程度:發(fā)生率5%-30%程度:輕度痙攣狹窄小于25%中度痙攣狹窄25%-75%重度痙攣狹窄大于75%局限痙攣狹窄小于2CM彌漫痙攣狹窄大于2CM1/9/202522穿刺血管痙攣1/9/202523痙攣發(fā)生相對(duì)危險(xiǎn)因素1/9/202524橈動(dòng)脈痙攣的預(yù)防和處理緩解緊張情緒，必要時(shí)給于安定和嗎啡減少橈動(dòng)脈刺激，導(dǎo)管室溫度不要太低，穿刺一針見(jiàn)血，鞘管內(nèi)鹽水沖洗不應(yīng)太多、溫度太低選用親水涂層、導(dǎo)管、彎曲血管選用長(zhǎng)鞘導(dǎo)絲、導(dǎo)管推送輕柔，必要時(shí)透視下觀察走行適當(dāng)應(yīng)用抗痙攣藥物、硝酸甘油、鈣拮抗劑嚴(yán)重痙攣導(dǎo)致導(dǎo)管或鞘管不易撤出時(shí)可暫留置，待痙攣消失后再試行撤出1/9/202525橈動(dòng)脈閉塞發(fā)生率及危害：早期2-10%，近年來(lái)發(fā)生率下降手功能障礙,但罕見(jiàn).機(jī)制：血管損傷，內(nèi)膜增生血栓形成:壓迫止血不當(dāng)，肝素應(yīng)用不足

1/9/202526橈動(dòng)脈閉塞的預(yù)防和處理1/9/202527假性動(dòng)脈瘤定義及發(fā)生率:假性動(dòng)脈瘤是一種血管穿刺、外傷、破裂后周圍組織間形成的血腫。瘤壁層是非血管組織,易破裂。橈動(dòng)脈穿刺發(fā)生非常罕見(jiàn)，偶有報(bào)道1/9/202528易發(fā)因素:女性>70歲，糖尿病、肥胖周圍血管病變嚴(yán)重、如鈣化、動(dòng)脈瘤、血管迂曲應(yīng)用鞘管大、留置時(shí)間長(zhǎng)抗凝時(shí)間長(zhǎng)、過(guò)早活動(dòng)壓迫止血方法不正確，未壓住動(dòng)脈穿刺部位，壓迫時(shí)間短伴有其它免疫功能疾病（白塞氏病）假性動(dòng)脈瘤1/9/202529識(shí)別:局部出現(xiàn)血腫樣變化血腫較硬觸痛有搏動(dòng)感收縮期雜音瘤體破裂后突然出現(xiàn)血腫加大劇痛UCG可確診假性動(dòng)脈瘤1/9/202530假性動(dòng)脈瘤1/9/202531動(dòng)靜脈瘺定義及發(fā)生率:血管穿刺過(guò)程中動(dòng)脈和靜脈同時(shí)穿透，拔除鞘管后形成動(dòng)靜脈交通，造成動(dòng)靜脈瘺。股動(dòng)脈穿刺發(fā)生率0.1％-1.5％，橈動(dòng)脈穿刺較少，并不罕見(jiàn)。

1/9/202532動(dòng)靜脈瘺易發(fā)因素:多次穿刺穿刺位置不當(dāng)解剖變異（動(dòng)脈、靜脈上下重疊或緊貼）凝血功能不好壓迫方法不當(dāng)1/9/202533動(dòng)靜脈瘺1/9/202534張力性水皰外傷造成組織的挫傷，使肢體、皮膚過(guò)度腫脹，皮膚形成水皰，稱“張力性水皰”重度肢體皮膚腫脹的表現(xiàn)肢體腫脹程度的臨床分級(jí)0級(jí)：無(wú)腫脹Ⅰ級(jí)：較正常皮膚腫脹，但有皮紋Ⅱ級(jí)：皮膚腫脹伴皮紋消失但無(wú)水皰Ⅲ級(jí)：皮膚腫脹出現(xiàn)張力性水皰1/9/202535張力性水皰形成機(jī)制外傷造成組織的挫傷血管損傷出血局部炎癥反應(yīng)性滲出血液、淋巴循環(huán)受阻局部腫脹持續(xù)高壓力組織液體溢于皮內(nèi)張力性水皰1/9/202536張力性水皰TRI前臂張力性水皰的預(yù)防預(yù)防前臂水腫一旦局部組織水腫，立即局部組織冷敷脫水，抗?jié)B出治療彈力繃帶加壓適中包扎血腫避免使用普通紗布繃帶包扎切務(wù)使皮膚折疊被擠壓及時(shí)松懈止血帶1/9/202537張力性水皰TRI前臂張力性水皰的處理小的不再發(fā)展的水皰，可不處理，讓其自行吸收可保持皮膚的完整性減少感染的機(jī)會(huì)較大、高張力的水皰嚴(yán)格消毒局部皮膚，從水皰最低位置的邊緣，用皮膚注射針抽出液體抗生素預(yù)防感染暴露皮膚創(chuàng)面1/9/202538前臂骨筋膜室綜合癥發(fā)生率:較少見(jiàn)，較嚴(yán)重血管并發(fā)癥原因:前臂血腫發(fā)展到引起骨筋膜室壓力增高,導(dǎo)致組織壓上升，使血管受壓，血液循環(huán)障礙，肌肉、神經(jīng)組織嚴(yán)重功能障礙，甚至引起肌肉和正中神經(jīng)發(fā)生缺血和壞死。1/9/202539前臂骨筋膜室綜合癥表現(xiàn)與體征:前臂肌肉組織張力增高，有壓痛伸拇指、食指無(wú)力，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛明顯有時(shí)存在感覺(jué)麻木5“P”癥:PAIN（疼痛）

PALLOR（蒼白）

PARESTHESIA（感覺(jué)異常）

PULSELESSNESS（無(wú)脈）

PARALYSIS（肌肉癱瘓）超聲多普勒檢查可出現(xiàn)肢體血循環(huán)受阻圖像1/9/202540前臂骨筋膜室綜合癥可能的嚴(yán)重后果：肢體功能喪失、壞死、截肢擠壓綜合癥表現(xiàn)：肌紅蛋白尿、高血鉀、急性腎功能衰竭1/9/202541前臂骨筋膜室綜合癥預(yù)防:避免反復(fù)、多次、透壁穿刺鞘管、導(dǎo)絲、導(dǎo)管操作規(guī)范合理抗凝、抗血小板治療1/9/202542前臂骨筋膜室綜合癥1/9/202543腦血管栓塞發(fā)生率：較少原因：導(dǎo)絲或?qū)Ч芡ㄟ^(guò)升主動(dòng)脈或頭臂干動(dòng)脈時(shí)斑塊脫落，導(dǎo)絲送入頸動(dòng)脈或更遠(yuǎn)預(yù)防：操作輕柔，透視下操作1/9/202544縱隔、胸腔