通過PDCA報告提高眼科護理文書書寫合格率

通過PDCA報告提高眼科護理文書書寫合格率【摘要】目的：通過PDCA循環(huán)報告提高護理文書書寫合格率。方法：成立PDCA小組成員，隨機抽查4-6份出院電子病歷和在案電子病歷100份進行要因分析，制定并落實質(zhì)量改進措施，然后組織實施。結(jié)果：眼科護理文書書寫合格率由活動前的40.5%提高到活動后的95.5%，提高了護理文書書寫合格率。結(jié)論：通過PDCA循環(huán)報告規(guī)范了護理文書書寫，提高了護理文書書寫的合格率，為護理行為提供了有效安全的重要依據(jù)。【關(guān)鍵詞】PDCA報告；護理文書；合格率1、資料與方法P階段1.1確認(rèn)問題：提高護理文書書寫合格率選題理由：分析二季度護理質(zhì)量問題、科室自查護理文書書寫質(zhì)量2014年4月和6月份均不合格，分別為93.8、93.7分，頭腦風(fēng)暴法得出結(jié)論：本季度最重要最需改進的問題為護理文書書寫。1.2成立小組成員1.3明確現(xiàn)狀：匯總二季度科室護理文書質(zhì)控小組長、質(zhì)控組長、護士長檢查在案病歷（100份）護理文書書寫質(zhì)量，不良項目如下：護理記錄單58次、占62.37%，體溫單16次、占79.56%，護理計劃單6次、占86.02%，首護單5次、占91.39%，醫(yī)囑單4次、占95.69%，手術(shù)記錄單3次、占100%。根據(jù)80/20法則，重要的因子通常只占少數(shù)，而不重要的因子則占多數(shù)，因此只要能控制具有重要性的少數(shù)因子即能控制全局。而現(xiàn)階段最主要的問題是體溫單及護理記錄單。因此將改進重點設(shè)定為體溫單及護理記錄單[1]。1.4設(shè)定目標(biāo)：設(shè)定科室護理文書書寫合格率≥95分1.5分析原因：小組通過頭腦風(fēng)暴法找出護理文書書寫不到位原因，利用魚骨圖確定真因:1.6制定計劃序號要因?qū)Σ叽胧┑攸c負責(zé)人時間1護士未掌握護理文書書寫標(biāo)準(zhǔn)科內(nèi)制定管理辦法1．出臺《眼科文書質(zhì)控管理辦法》2．按照流程將在案/歸檔病歷存在問題集中記錄，及時反饋3．完善專科護理文書書寫模板4．反復(fù)多次出錯者，嚴(yán)格執(zhí)行獎懲辦法5.授課者必須制作幻燈，通讀文書質(zhì)控細則，護士長審核后授課科內(nèi)護士長2014年7月2014年7月2014年8月2014年8月20149-122護士法律意識淡薄思想教育1．進行案例教育，提高法律意識2．培訓(xùn)法律相關(guān)知識3.當(dāng)班自查病歷后下班4.抽查檢查后在案病歷，敷衍者休息時間來學(xué)習(xí)整理歸檔病歷科內(nèi)護士長2014年9月3科室監(jiān)控不力加大質(zhì)控力度1．建立電子病歷核實表，包干護士檢查并登記，出院病歷問題登記，追蹤到人2．每月質(zhì)控講評3．建立眼科護理文書管理辦法，激勵機制，獎優(yōu)罰劣科內(nèi)護士長2014年8-12月科內(nèi)每月落實序號要因?qū)Σ叽胧┑攸c負責(zé)人時間1護士未掌握護理文書書寫標(biāo)準(zhǔn)科內(nèi)制定管理辦法1．出臺《眼科文書質(zhì)控管理辦法》2．按照流程將在案/歸檔病歷存在問題集中記錄，及時反饋3．完善?？谱o理文書書寫模板4．反復(fù)多次出錯者，嚴(yán)格執(zhí)行獎懲辦法5.授課者必須制作幻燈，通讀文書質(zhì)控細則，護士長審核后授課科內(nèi)護士長2014年7月2014年7月2014年8月2014年8月2014年9-122護士法律意識淡薄思想教育1．進行案例教育，提高法律意識2．培訓(xùn)法律相關(guān)知識3.當(dāng)班自查病歷后下班4.抽查檢查后在案病歷，敷衍者休息時間來學(xué)習(xí)整理歸檔病歷科內(nèi)護士長2014年9月2014年8-12月3科室監(jiān)控不力加大質(zhì)控力度1．建