降低中心靜脈導管相關血流感染

降低中心靜脈導管相關血流感染發(fā)生率的防護策略1.概述2.診斷3.預防措施目錄第一部分概述

中心靜脈導管相關血流感染(CatheterRelatedBloodStreamInfection，CLABSI)

是指住院患者留置中心靜脈導管期間或拔除中心靜脈導管48h內(nèi)發(fā)生的原發(fā)性且與其他部位存在感染無關的血流感染，包括血管導管相關局部感染和血流感染。中心靜脈導管包括CVC、PICC、PORT。

近年來中國PICC相關血流感染發(fā)生率約在0.053‰，其發(fā)生增加了患者住院時間及醫(yī)院支出，甚至增加患者病死率。

·是指帶有血管內(nèi)導管或者拔除導管48h內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴發(fā)熱(>38℃)、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除導管外沒有其他明確的感染源·實驗室微生物學檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細菌或真菌陽性；或者從導管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結果的致病菌導管相關性感染（VCAI）是指炎癥或感染侵犯到導管穿刺部位的皮膚和皮下組織的局部區(qū)域包括穿刺點感染、皮下組織感染如蜂窩組織炎等導管相關血流感染(CRBSI)CRBSI包括各種類型的導管，其中CLABSI特指中心靜脈導管相關性血流感染血管導管相關局部感染第二部分診斷a.留置血管內(nèi)導管b.出現(xiàn)菌血癥或者真菌血癥c.至少1份從外周靜脈取樣的血培養(yǎng)為陽性d.存在感染癥狀(例如發(fā)熱、寒戰(zhàn)和/或低血壓)e.除導管外未發(fā)現(xiàn)其他的可導致菌血癥的感染灶判斷導管相關血流感染需滿足以下條件1、導管病原學培養(yǎng)為陽性，一段導管半定量培養(yǎng)>15CFU,定量培養(yǎng)>100CFU,并且導管培養(yǎng)與外周靜脈取樣血培養(yǎng)為同一致病微生物2、同時從導管和外周靜脈取血送定量血培養(yǎng)，菌落計數(shù)比值前者是后者的5倍以上3、同時從導管和外周靜脈取相同體積的血送血培養(yǎng)，前者血培養(yǎng)陽性報警時間較后者提前2小時以上診斷導管相關血流感染需滿足以下條件CRBSI實驗室診斷5第三部分預防措施1.導管植入時預防感染的措施1.1置管環(huán)境應符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》中醫(yī)療機構Ⅱ類環(huán)境要求。1.2可使用安全核查表，保證規(guī)范植入導管1.3嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生1.3.1需嚴格按照WS/T313-2019醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范進行。1.3.2評估穿刺部位前后、導管維護前后、沖封管前后應進行手衛(wèi)生。1.3.3置管時，應在洗手或手衛(wèi)生消毒后采用無菌非接觸技術佩戴無菌手套；如手套或手術衣污染/破裂，應重新手衛(wèi)生后更換無菌手套或手術衣。1.4實行最大化無菌屏障：在進行中心靜脈導管置入時應采用最大化無菌屏障，即操作者及助手都需要穿無菌手術衣、戴無菌手套、戴口罩和一次性圓帽，患者佩戴口罩并予患者全身覆蓋無菌巾。1.5穿刺部位選擇：成人中心靜脈導管(CVC)置管宜首選鎖骨下靜脈，其次選頸內(nèi)靜脈；經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)宜首選右上臂中段貴要靜脈；宜選擇功能健全側肢體進行穿刺，避開靜脈瓣、瘢痕、炎癥、硬結、破損皮膚、創(chuàng)傷部位及受損血管等處。1.6選擇合適導管：基于治療方案和患者病情選擇管徑細、管腔數(shù)量最少、侵入性最小的靜脈導管，盡可能減少輸液附加裝置。1.7皮膚消毒1.7.1宜用2%葡萄糖氯己定乙醇溶液作為皮膚消毒劑(年齡＜2個月慎用)或75%酒精和有效碘濃度不低于0.5%的碘伏消毒穿刺處皮膚。1.7.2皮膚消毒時，應以穿刺點為中心，采用螺旋式機械涂擦方法，由內(nèi)往外，順、逆時針交替進行，要求不留空白。導管植入消毒范圍以穿刺點為中心上下≥20cm，兩側至臂緣。導管維護消毒范圍應大于敷料面積。消毒后均應充分待干。1.8應使用無縫線的導管固定裝置，使用無菌膠帶固定中心靜脈導管。1.9宜使用可視化技術置入中心靜脈導管。使用超聲引導下穿刺技術時，探頭應罩有無菌保護套確保全程無菌。使用腔內(nèi)心電圖定位技術時，心電導聯(lián)線確保全程無菌。2.導管日常維護時預防感染的措施2.1宜使用中心靜脈導管維護評估清單，協(xié)助規(guī)范維護(見附錄B)。2.2每日對導管功能、整體及局部等情況進行評估，包括但不限于以下因素：局部穿刺點有無發(fā)紅、腫脹、疼痛、分泌物；貼膜有無潮濕、松動、脫落、卷邊等；導管外露長度變化，以及是否有打折、破損等情況，發(fā)現(xiàn)異常應立即處理。2.3敷料的選擇與更換2.3.1紗布敷料應每2d更換1次，透明敷料應每5-7d更換1次。穿刺部位發(fā)生滲液、滲血及敷料出現(xiàn)卷邊、松動、潮濕、污染、完整性受損時應及時更換。2.3.2醫(yī)用黏膠相關性皮膚損傷等患者應選用紗布敷料及水膠體等治療性敷料。2.3.3治療間歇期的PICC應至少1周更換敷1次。2.4沖封管2.4.1應在每次輸液(輸血)前抽回血評估導管是否通暢，且輸液(輸血)前、后均使用10ml注射器或10ml管徑預充式導管沖洗器(不含防腐劑的生理鹽水)脈沖式?jīng)_管(量應參照產(chǎn)品說明書中導管及附加裝置管腔容積的2倍以上)。嚴格執(zhí)行一人一針一管一劑、一用一棄，宜采用單劑量沖封管液。雙腔及多腔導管宜單手同時沖封管。2.4.2CVC、PICC可用0-10U/ml的肝素溶液正壓封管(量應參照產(chǎn)品說明書中導管及附加裝置管腔容積的1.2倍)，應使用>10ml的注射器。2.4.3若使用正壓接頭，應用封管-斷開-夾閉的順序封管；若使用恒壓或負壓接頭，應用封管-夾閉-斷開的順序封管，防血液回流。2.4.4治療間歇期的PICC應至少1周沖封管1次。2.5導管的更換與拔除：每日評估留置導管的功能，符合拔管條件應盡早拔除中心靜脈導管。3.無針輸液接頭及輸液附加裝置使用3.1選擇結構簡單、外觀透明的無針輸液接頭連接導管，且應至少7d更換1次。3.2可用帶無針輸液接頭的多通路連接管代替三通接頭。3.3輸液接頭宜使用下列消毒劑：75%乙醇溶液、濃度＞0.5%的葡萄糖酸氯己定乙醇溶液、有效碘濃度不低于0.5%的聚維酮碘溶液。3.4每次連接前使用無菌非接觸技術，采用機械法用力擦拭消毒輸液接頭橫截面和外圍5-15s并待干。3.5以下情況應更換輸液接頭：輸液接頭內(nèi)有血液殘留或殘留物；完整性受損或被取下；在血管通路裝置血液培養(yǎng)取樣之前；明確被污染時。三通等輸液附加裝置應與輸液接頭一起更換。3.6以下情況應更換輸液器：輸液器應每24小時更換1次；用于輸注全血、成分血的輸血器宜4小時更換1次；懷疑污染或完整性受損時應立即更換。4.藥液配置4.1靜脈藥物的配置和使用應在潔凈的環(huán)境中進行，藥液配置過程中嚴格無菌操作。4.2腸外營養(yǎng)液應在超凈臺內(nèi)配置，應現(xiàn)配現(xiàn)用，且在24小時內(nèi)輸注完畢，如需存放應放置在4℃冰箱內(nèi)，復溫后再輸注。5.健康教育5.1教會患者和/或照顧者觀察局部具體皮