不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死臨床診療指南

不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死臨床診療指南【概述】不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死都屬于急性冠狀動(dòng)脈綜合征。急性冠狀動(dòng)脈綜合征是一類包含不同臨床特征、臨床危險(xiǎn)性及預(yù)后的臨床征侯群，它們有共同的病理機(jī)制，即冠狀動(dòng)脈硬化斑塊破裂、血栓形成、并導(dǎo)致病變血管不同程度的阻塞。根據(jù)心電圖有無ST段持續(xù)性抬高，可將急性冠狀動(dòng)脈綜合癥區(qū)分為ST段抬高和非ST段抬高兩類，前者主要為ST段抬高型心肌梗死（大多數(shù)為Q波心肌梗死，少數(shù)為非Q波心肌梗死），后者包括不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死。非ST段抬高型心肌梗死大多數(shù)為非Q波心肌梗死，本章節(jié)涉及急性冠狀動(dòng)脈綜合征中的不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死兩部分?！九R床表現(xiàn)】不穩(wěn)定型心絞痛的臨床表現(xiàn)靜息性心絞痛：心絞痛發(fā)作在休息時(shí)，并且持續(xù)時(shí)間通常在20分鐘以上。初發(fā)心絞痛：1個(gè)月內(nèi)新發(fā)心絞痛，可表現(xiàn)為自發(fā)性發(fā)作與勞力性發(fā)作并存。惡化勞力型心絞痛：既往有心絞痛病史，近1個(gè)月內(nèi)心絞痛惡化加重，發(fā)作次數(shù)頻繁、時(shí)間延長或痛閾降低。變異型心絞痛也是不穩(wěn)定型心絞痛的一種，通常是自發(fā)性。其特點(diǎn)是一過性ST段抬高，多數(shù)自行緩解，不演變?yōu)樾募」Ｋ?，但少?shù)可演變成心肌梗死。不穩(wěn)定型心絞痛可發(fā)展為非ST段抬高型心肌梗死或ST段抬高型心肌梗死。2．非ST段抬高型心肌梗死的臨床表現(xiàn)與不穩(wěn)定型心絞痛相似，但癥狀更嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間更長?！驹\斷要點(diǎn)】有上述典型的心絞痛癥狀體格檢查大部分不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死可無明顯體征。高危患者心肌缺血引起的心功能不全可有新出現(xiàn)的肺部啰音或原有啰音增加，出現(xiàn)第三心音、心動(dòng)過緩或心動(dòng)過速，以及新出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全等體征。有典型的缺血性心電圖改變（新發(fā)或一過性ST段壓低≥0.1mV，或T波倒置≥0.2mV）。心肌損傷標(biāo)記物[心臟肌鈣蛋白T（cTnT）、心臟肌鈣蛋白I（cTnI）或肌酸激酶同工酶（CK-MB）]升高可以幫助診斷非ST段抬高型心肌梗死。冠狀動(dòng)脈造影仍是診斷冠心病的金指標(biāo)，可以直接顯示冠狀動(dòng)脈狹窄程度，并對(duì)決定治療策略有重要意義。【治療方案與原則】一般治療急性期臥床休息1~3日，吸氧、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)?？谷毖委熛跛嶂愃幬铮耗芙档托募⌒柩?，同時(shí)增加心肌供氧，對(duì)緩解心肌缺血有幫助。心絞痛發(fā)作時(shí)，可舌下含服硝酸甘油，每次0.5mg，必要時(shí)每間隔5分鐘可以連用3次，或使用硝酸甘油噴霧劑，還可以靜脈滴注硝酸甘油。嗎啡：應(yīng)用硝酸酯類藥物后癥狀不緩解或是充分抗缺血治療后癥狀復(fù)發(fā)，且無低血壓及其他不能耐受的情況時(shí)，可靜脈注射硫酸嗎啡。β受體阻滯劑：通過負(fù)性肌力和負(fù)性頻率作用，降低心肌需氧量和增加冠狀動(dòng)脈灌注時(shí)間。高危及進(jìn)行性靜息性疼痛的患者，先靜脈使用，然后改為口服。常用的有普萘洛爾、美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾等。鈣離子通道阻滯劑：已經(jīng)使用足量硝酸酯和β受體阻滯劑的患者，或不能耐受硝酸酯和β受體阻滯劑的患者或變異型心絞痛的患者，可以使用鈣離子通道阻滯劑?？寡“迮c抗凝治療阿司匹林：如果既往沒有用過阿司匹林，可以首劑嚼服阿司匹林，或口服水溶性制劑0.3g，以后75~150mg/d。ⅡⅢ二磷酸腺苷（ADP）受體拮抗劑：氯吡格雷：負(fù)荷劑量300mg，然后75mg/d；噻氯匹定：負(fù)荷劑量500mg，然后250mg，2次/日，2周后改為250mg/d。血小板膜糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑：有阿昔單抗、依替巴肽和替羅非班。用于準(zhǔn)備行PCI的不穩(wěn)定型心絞痛患者，或不準(zhǔn)備行PCI，但有高危特征的急性冠狀動(dòng)脈綜合癥患者。肝素：應(yīng)早期使用，可以降低患者急性心肌梗死和心肌缺血的發(fā)生率。他汀類藥物急性冠狀動(dòng)脈綜合癥患者應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)檢查血脂，早期給予他汀類藥物，在出院前盡早給予較大劑量他汀類藥物。冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建治療(包括PCI或CABG)目的是治療反復(fù)發(fā)作的心肌缺血以防進(jìn)展為心肌梗死或猝死?；颊呔哂邢铝懈呶Ｒ蛩卣撸瑧?yīng)該早期進(jìn)行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建治療：盡管已采取強(qiáng)化抗缺血治療，但是仍有靜息或低活動(dòng)量的復(fù)發(fā)性心絞痛或心肌缺血