2型糖尿病治療指南的演進

——臨床背景及指南診療標準的歷史沿革2型糖尿病治療指南的演進糖尿病診療標準:過去,現(xiàn)在和未來循證證據(jù)的變化血糖控制目標值個體化診療的需求中國2013版CDS指南關鍵性更新全球指南更新趨勢糖尿病治療的標準

過去和現(xiàn)在1989年5月4頁,10篇參考文獻12014年1月67頁620篇參考文獻21.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.1989;12(5):365-368.2.DiabetesCare.2014Jan;37Suppl1:S14-80糖尿病治療路徑和指南的發(fā)展

大事記1950-1990

治療指南在全球范圍內(nèi)存在很大差異1990s

出現(xiàn)了早期版本的胰島素處方指南1994

分階段糖尿病管理(SDM)1995

ADA/EASD糖尿病診療標準2002

全科醫(yī)師皇家學院出臺指南2005

ADA推出糖尿病治療路徑2006

AACE路線圖,IDF全球指南2007

修訂的

IDC治療指南(第5th

版)2008

修訂的ADA治療路徑圖,CDA治療路徑圖2009 AACE糖尿病治療路徑圖(修訂的),NICE指南2010

修訂的IDF治療指南,ALAD指南2012

修訂的ADA/EASD指南;更新的IDF全球指南2013修訂的ADA診療標準，中國CDS2型糖尿病防治指南（征求意見稿）ADA=美國糖尿病協(xié)會;ALAD=拉丁美洲糖尿病協(xié)會;CDA=加拿大糖尿病協(xié)會;EASD=歐洲糖尿病研究協(xié)會;NICE=英國國家衛(wèi)生醫(yī)療質(zhì)量標準署糖尿病診療標準:過去,現(xiàn)在和未來循證證據(jù)的變化血糖控制目標值個體化診療的需求中國2013版CDS指南關鍵性更新全球指南更新趨勢糖尿病領域循證醫(yī)學演變2013DCCT/EDIC30年：T1DM強化降糖獲益長達18年患者應盡早強化治療2001：DECODE餐后血糖的意義2006：DECODA餐后血糖的意義2012DCCT:強化降糖減少1型糖尿病并發(fā)癥1993UKPDS：強化降糖減少2型糖尿病微血管并發(fā)癥1998EDIC：早期強化降糖明顯獲益2004ACCORD：強化降糖無心血管受益，死亡率明顯升高ADVANCE：微血管并發(fā)癥顯著減少，大血管病變未獲益VADT：大血管和微血管風險均未見減少UKPDS10年隨訪：強化治療減少大血管事件風險2008糖尿病的并發(fā)癥風險

強化血糖控制的影響024686789101112HbA1c并發(fā)癥的相對風險DMKendall.InternationalDiabetesCenterAdaptedfrom:SkylerJS.EndocrinolMetabClinNorthAm.1996Jun;25(2):243-54.DCCTStudyGroup.NEnglJMed329:977,1993.UKPDS35.StrattonIM.BMJ321:405-412,2000.7.08.510.011.513.014.516.0平均血糖水平(mmol/L)IEBDR00097DateofpreparationOct2011沒有證據(jù)顯示對并發(fā)癥風險存在血糖閾值Diabetes45:1289-1298,1996糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風險

強化血糖控制的影響6789101112HbA1c并發(fā)癥相關風險藍色實線表示隨著血糖控制越來越差，微血管風險上升。黑色虛線表示，隨著強化血糖控制，微血管并發(fā)癥的風險可能降低。1

紅色實線表示，隨著血糖控制越來越差，大血管并發(fā)癥風險上升；灰色虛線表示隨著強化血糖控制，大血管并發(fā)癥發(fā)生風險可能降低.2

CV=cardiovascular;eAG=estimatedaverageglucose.1.SkylerJS.EndocrinolMetabClinNorthAm.1996;25(2):243-254.2.StrattonIM,etal.BMJ.2000;321(7258):405-412.7.08.610.211.813.414.916.5eAG(mmol/L)強化血糖控制能否降低CVD風險?大血管并發(fā)癥微血管并發(fā)癥關于糖尿病及其并發(fā)癥更寬廣的視野

ACCORD,ADVANCE和VADT的啟示研究A1CMicrovascularCVDMortalityUKPDS9→7.9→7↓↓?↓?↓DCCT/EDIC9→7.1↓↓?↓??ACCORD7.5→6.4↓?↑ADVANCE7.3→6.5↓??VADT8.4→6.9↓??長期隨訪結(jié)果初始試驗結(jié)果AdaptedfromBergenstalRM,BaileyCandKendallDM.AmJMed2010;123:374e9-e18.UKProspectiveDiabetesStudy(UKPDS)Group.Lancet.1998;352:854-865.HolmanRR.NEnglJMed.2008;359(15):1577?89.DCCTResearchGroup.NEnglJMed1993;329:977?986.NathanDM,etal.NEnglJMed.2005;353:2643?2653.GersteinHC,etal.NEnglJMed.

2008;358:2545?2559.PatelA,etal.NEnglJMed.2008;358:2560-2572.DuckworthW,etalNEnglJMed2009;360:12?-39.EYChewforACCORD.NEnglJMed(10.1056/NEJMoa1001288)waspublishedonJune29,2010,atNEJM.org.?糖尿病診療標準:過去,現(xiàn)在和未來循證證據(jù)的變化血糖控制目標值的變化個體化診療的需求中國2013版CDS指南關鍵性更新全球指南更新趨勢患者年齡病程合并癥低血糖風險行為

–社會學–經(jīng)濟學患者有較高的動機,較高的知識水平較強的自我護理能力/意愿/支持系統(tǒng)患者有較低的動機,不依從,較低的自我護理能力,/意愿/支持系統(tǒng)已存在并發(fā)癥無早期微血管并發(fā)癥進展期微血管并發(fā)癥CVIsmael-BeigiF.AnnInternMed.2011;154(8):554-559.8.0%7.0%6.0%診療指南2013

個體化控糖目標HbA1c

目標ADA2014-糖尿病成人患者的治療目標:

最小化微血管及大血管疾病風險指標A1C餐前血糖餐后血糖的峰值血壓

LDL-c

甘油三酯HDL-c治療目標<7%90–130mg/dl(3.9-7.2mmol/L)<180mg/dl

(10mmol/L)<140/80mmHg<100mg/dl(2.6

mmol/L)<150mg/dl(1.5mmol/L)>40mg/dl(1.0mmol/L)AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare36(Suppl1),2013成人血糖控制目標使A1C降低到7%及以下可顯著降低糖尿病微血管并發(fā)癥在短期研究中不能降低CVD事件的發(fā)生風險不會

顯著增加死亡率早期強化治療

(診斷后立即開始)可從長期水平減少CVD風險有分析顯示,隨著A1C值越接近正常水平,可導致微小的(但不斷增加的)微血管結(jié)局獲益.較晚的啟動強化治療會降低這些影響的程度治療的個體化十分關鍵SkylerJS.DiabetesCare.2009;32(1):187-92ADA.DiabetesCare.DiabetesCare2013;36(suppl1)糖尿病與血糖控制

合理選擇降糖目標越接近正常越好越早越好堅持時間越長越好越安全越好越合理越好糖尿病診療標準:過去,現(xiàn)在和未來循證證據(jù)的變化血糖控制目標值個體化診療的需求中國2013版CDS指南關鍵性更新全球指南更新趨勢2型糖尿病的病理生理學

對臨床管理的影響糖尿病的病理生理學和疾病管理歷史沿革:對診療指南的影響1血糖控制和相關并發(fā)癥1-3認為血糖越低越好1,2,4探討最佳治療方案5探討最佳治療時機4,5針對合并癥的治療5平衡安全性和獲益51980s-2000s:

嚴格控制血糖和治療創(chuàng)新的時代2013及以后:

再探索治療安全性和個體化治療的時代1.HandelsmanY,etal.EndocrPract.2011;17(Suppl2):1-53.2.StrattonIM,etal.BMJ2000;321:405-12.3.ADVANCECollaborativeGroup.NEnglJMed.2008;358:2560-72;4.InternationalDiabetesFederation(IDF).Availableat:/webdata/docs/GGT2D%2006%20Glucose%20control%20levels.pdf.Accessed9March2012.5.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2012;35(Suppl1):S11-S63.支持標準化診療指南的應用回顧糖尿病領域循證醫(yī)學演變及指南變化2013DCCT/EDIC30年：T1DM強化降糖獲益長達18年患者應應盡早強化治療2004CDS指南強調(diào)強化降糖2005ADA指南、IDF指南強調(diào)強化降糖2007IDF：餐后血糖指南2008ADA指南：強化降糖，個體化降糖2010IDF、CDS指南：血糖控制范圍放寬2001：DECODE餐后血糖的意義2006：DECODA餐后血糖的意義2012DCCT:強化降糖減少1型糖尿病并發(fā)癥1993UKPDS：強化降糖減少2型糖尿病微血管并發(fā)癥1998EDIC：早期強化降糖明顯獲益2004ACCORD：強化降糖無心血管受益，死亡率明顯升高ADVANCE：微血管并發(fā)癥顯著減少，大血管病變未獲益VADT：大血管和微血管風險均未見減少UKPDS10年隨訪：強化治療減少大血管事件風險20082013版CDS指南2012

ADA/EASD立場聲明：以患者為中心的個體化治療以患者為中心的治療糖尿病管理理念的變化1980s-2000s1:

嚴格控制血糖和治療創(chuàng)新的時代2012及以后2,3:

重新探索治療安全性和個體化治療的時代1.SkylerJS.EndocrinolMetabClinNorthAm.1996;25(2):243-2542.IDF.Availableat:/webdata/docs/GGT2D%2006%20Glucose%20control%20levels.pdf.Accessed9March2012.3.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2013;35(Suppl1):S11-S66.VACCORDUKPDSADVANCEVADTADA/EASD2型糖尿病診療指南的影響糖尿病治療:2012及以后2012ADA-EASD立場聲明InzucchiSE.DiabetesCare2012;35:1364-79ADA/EASD聯(lián)合立場聲明

此聲明的目的是什么?旨在建立:協(xié)助臨床醫(yī)生為患者執(zhí)行最佳醫(yī)療決策1

為T2DM的治療和高血糖管理提供并更新推薦信息1

定義并推薦以患者為中心的臨床路線“...為患者提供尊重個體患者意愿、需求與價值觀并且有效的治療方法——確保患者的價值觀指導所有臨床決策?！?,21.InzucchiSE,etal.DiabetesCare.2012;35(6):1364-1379.2.CommitteeonQualityofHealthCareinAmerica:InstituteofMedicine.Availableat:/~/media/Files/Report%20Files/2001/Crossing-the-Quality-Chasm/Quality%20Chasm%202001%20%20report%20brief.pdf.Accessed29August2013.Mod.=moderateInzucchiSE,etal.DiabetesCare.2012;35(6):1364-1379.ADA/EASD聯(lián)合立場聲明

T2DM的胰島素治療路線基礎胰島素(常聯(lián)用OAD)非胰島素藥物基礎胰島素+1(餐時)短效胰島素預混胰島素每日兩次基礎胰島素+≥2(餐時)短效胰島素低

中

高123+注射次數(shù)方案的復雜性更靈活

更固定靈活性與2009版ADA-EASD治療指南相比的更新將治療目標根據(jù)患者需求進行刻度確認生活方式的地位應先于二甲雙胍(部分選擇性患者)治療選擇的個體化首次提出二甲雙胍治療后同等地位的5種聯(lián)合方案確認起始即用聯(lián)合治療的地位（HbA1c>9%)認可在必要的情況下進行三聯(lián)治療胰島素治療中不僅僅只有“基礎”與“基礎+餐時”ADA/EASD聯(lián)合立場聲明

關鍵要點控糖目標和相應的降糖治療必須基于特定患者特點進行個體化只要可能,患者應參與到治療決策中,

側(cè)重體現(xiàn)患者的偏好,需求和價值觀疾病管理建議任何2型糖尿病治療的重要支柱仍然是飲食,運動和教育二甲雙胍為首選一線藥物

(在無禁忌癥時)根據(jù)患者需要添加1-2種藥物進行聯(lián)合治療許多患者最終需要胰島素治療

(單用或聯(lián)合用藥)全面降低心血管風險必須是一個主要治療目標24InzucchiSE.DiabetesCare2012;35:1364-79糖尿病診療標準:過去,現(xiàn)在和未來循證證據(jù)的變化血糖控制目標值個體化診療的需求

中國2013版CDS指南關鍵性更新全球指南更新趨勢強化血壓控制的影響

ACCORD研究*主要終點是非致死性心梗、非致死性卒中、或心血管死亡的復合終點ACCORDStudyGroup.NEnglJMed.2010;362(3):1575-1585.強化治療標準治療危害比（HR）P-值事件發(fā)生次數(shù)發(fā)生率(%/年)事件發(fā)生次數(shù)發(fā)生率(%/年)(95%CI)主要終點*2081.872372.090.88(0.73-1.06)0.20隨機分組之后的年數(shù)SBP(mmHg)13581401301201100.024370標準治療強化治療平均SBP水平更嚴格的血壓控制并沒有進一步降低T2DM的CVD風險，但可以降低總體和非致死性卒中的發(fā)生率

2型糖尿病的綜合控制目標的變動2010版指南2013版指南FBG(mmol/L)3.9－7.24.4－7.0血壓<130/80<140/80血脂TG(mmol/L)<1.7<1.5TC(mmol/L)－<4.5LDL-c(mmol/L)合并冠心病者<2.07<1.8注意事項-妊娠期間禁用他汀類藥物治療2013版中國2型糖尿病防治指南（征求意見稿》)高血糖控制的策略和路徑2013版指南變化二甲雙胍，磺脲類，噻唑烷二酮類基本沒有變動α-糖苷酶抑制劑地位有所提高補充東方飲食患者HbA1c可下降1.1%－1.4%的數(shù)據(jù)DPP-4抑制劑正式從二線備選變成二線治療藥物；補充了沙格列酮和維格列汀降糖數(shù)據(jù)GLP-1正式從三線備選成為三線治療藥物補充了利拉魯肽降糖數(shù)據(jù)胰島素新增“短期胰島素強化治療方案”補充了“2型糖尿病胰島素治療路徑”2013版中國2型糖尿病防治指南（征求意見稿》)/2010《中國2型糖尿病防治指南》CDS2013版2型糖尿病高血糖治療路徑變化生活方式干預生活方式干預如血糖控制不達標(HbA1c≥7.0%)，則進入下一步治療主要治療路徑備選治療路徑一線藥物治療二線藥物治療三線藥物治療四線藥物治療二甲雙胍α-糖苷酶抑制劑/胰島素促泌劑胰島素促分泌劑或α-糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類藥物或DPP-4抑制劑基礎胰島素或每日1-2次預混胰島素胰島素促分泌劑或α-糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類藥物或DPP-4抑制劑GLP-1受體激動劑基礎胰島素+餐時胰島素或每日3次預混胰島素類似物基礎胰島素或每日1-2次預混胰島素α-糖苷酶抑制劑/胰島素促泌劑/噻唑烷二酮類/DPP-4抑制劑α-糖苷酶抑制劑/胰島素促分泌劑/噻唑烷二酮類/DPP-4抑制劑/GLP-1受體激動劑補充：2型糖尿病胰島素治療路徑圖大劑量多種口服藥聯(lián)合治療HbA1c>7%胰島素起始治療方案基礎胰島素睡前注射（中效人胰島素/長效胰島素類似物）或預混胰島素每日1－2次（預混人胰島素/預混胰島素類似物）胰島素強化治療方案基礎+餐時胰島素每日1－3次注射或預混胰島素類似物每日3次注射或持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）2013版中國2型糖尿病防治指南（征求意見稿》)新增：短期胰島素強化治療方案新診斷2型糖尿病HbA1c>9%或FBG>11.1mmol/L短期胰島素強化治療方案基礎+餐時胰島素每日1－3次注射持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）或預混胰島素類似物每日3次注射或治療時間：2周－3個月治療目標：FBG

3.9-7.2mmol/L非空腹血糖≤10.0mmol/L治療達標且臨床緩解者：定期隨訪血糖再次升高者：（FBG>7mmol/L2hPPG>10.0mmol/L）重新起始藥物治療2013版中國2型糖尿病防治指南（征求意見稿》)老年糖尿病關注安全性和個體化

要點2013版指南更新生活質(zhì)量重點提出了“老年綜合征”的概念，關注老年人健康與生活質(zhì)量低血糖新增“老年糖尿病與低血糖”版塊，著重強調(diào)老年降糖治療的安全性問題藥物治療強調(diào)要盡量選擇能減少低血糖發(fā)生風險的藥物，實現(xiàn)平衡降糖，使老年患者從降糖治療中獲益；強調(diào)在不出現(xiàn)低血糖的前提下根據(jù)患者情況制定個體化控制目標，達到適度血糖控制，特殊情況下可適度放寬控制目標2013版中國2型糖尿病防治指南（征求意見稿》)糖尿病診療標準:過去,現(xiàn)在和未