病程記錄管理制度內(nèi)容

病程記錄管理制度內(nèi)容1.1為了加強(qiáng)病程記錄的管理，確保病歷資料的真實(shí)性、完整性、及時性，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)，制定本制度。1.2本制度適用于本院所有開展醫(yī)療活動的臨床科室及醫(yī)護(hù)人員。1.3病程記錄是醫(yī)生對患者病情變化、診斷、治療及病情轉(zhuǎn)歸的詳細(xì)記錄，是醫(yī)療質(zhì)量和病案管理的重要組成部分，具有法律效力。二、病程記錄的基本要求2.1病程記錄應(yīng)當(dāng)由患者就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中負(fù)責(zé)該患者的醫(yī)生書寫。2.2病程記錄應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字表述應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清晰、簡練、完整。2.3病程記錄應(yīng)當(dāng)真實(shí)反映患者的病情變化、診斷、治療及病情轉(zhuǎn)歸等情況。2.4病程記錄應(yīng)當(dāng)及時書寫，應(yīng)當(dāng)在患者就診、治療或者搶救結(jié)束后24小時內(nèi)完成。2.5病程記錄應(yīng)當(dāng)由醫(yī)生簽名，并注明書寫時間。三、病程記錄的內(nèi)容和要求3.1初診記錄初診記錄應(yīng)當(dāng)包括患者的姓名、性別、年齡、就診科室、就診時間、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、初步診斷等內(nèi)容。3.2復(fù)診記錄復(fù)診記錄應(yīng)當(dāng)包括患者的姓名、性別、年齡、就診科室、就診時間、主訴、病史回顧、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、診斷、治療措施及效果評估等內(nèi)容。3.3急診記錄急診記錄應(yīng)當(dāng)包括患者的姓名、性別、年齡、就診科室、就診時間、主訴、病情描述、診斷、治療措施、搶救過程及效果評估等內(nèi)容。3.4手術(shù)記錄手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)包括患者的姓名、性別、年齡、就診科室、手術(shù)名稱、手術(shù)時間、手術(shù)方式、手術(shù)所見、手術(shù)處理措施、術(shù)后診斷、術(shù)后治療及護(hù)理措施等內(nèi)容。3.5轉(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)科記錄應(yīng)當(dāng)包括患者的姓名、性別、年齡、原就診科室、轉(zhuǎn)科時間、轉(zhuǎn)科原因、現(xiàn)就診科室、現(xiàn)就診時間、轉(zhuǎn)科診斷、轉(zhuǎn)科治療及護(hù)理措施等內(nèi)容。3.6出院記錄出院記錄應(yīng)當(dāng)包括患者的姓名、性別、年齡、就診科室、住院時間、出院時間、出院診斷、出院治療及護(hù)理措施、出院醫(yī)囑等內(nèi)容。四、病程記錄的管理4.1病程記錄應(yīng)當(dāng)納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息化管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)電子化、網(wǎng)絡(luò)化、智能化管理。4.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立病程記錄的查閱、復(fù)制、打印等權(quán)限，確保病程記錄的安全性和保密性。4.3醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期對病程記錄進(jìn)行審核、歸檔，確保病程記錄的真實(shí)性、完整性、及時性。4.4醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對病程記錄的書寫、管理、使用等進(jìn)行培訓(xùn)和考核，提高醫(yī)護(hù)人員的病程記錄能力和管理水平。五、病程記錄的查閱和復(fù)印5.1患者或者其代理人可以查閱、復(fù)印患者的病程記錄。5.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自收到查閱、復(fù)印申請之日起3個工作日內(nèi)，提供患者的病程記錄。5.3醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以依法收取查閱、復(fù)印費(fèi)用。六、違規(guī)處理6.1違反本制度的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照相關(guān)規(guī)定予以處理。6.2違反本制度的，造成嚴(yán)重后果的，依法追究相關(guān)人員的法律責(zé)任。7.1本制度自發(fā)布之日起施行。7.2本制度的解釋權(quán)歸醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有。八、培訓(xùn)與教育8.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行病程記錄相關(guān)的培訓(xùn)，包括病程記錄的書寫要求、管理規(guī)定以及相關(guān)法律法規(guī)等內(nèi)容，提高醫(yī)護(hù)人員的法律意識和病程記錄能力。8.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)通過實(shí)際案例分析、模擬演練等形式，加強(qiáng)對醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，使其更好地理解病程記錄的重要性，提高病程記錄的質(zhì)量。8.3醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)鼓勵醫(yī)護(hù)人員參加外部舉辦的病程記錄相關(guān)培訓(xùn)和學(xué)術(shù)交流活動，拓寬視野，提升病程記錄水平。九、質(zhì)量控制與監(jiān)督9.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立病程記錄質(zhì)量控制小組，負(fù)責(zé)對病程記錄的書寫、管理、使用等進(jìn)行監(jiān)督和評價，提出改進(jìn)措施，確保病程記錄的質(zhì)量。9.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期對病程記錄進(jìn)行質(zhì)量評估，對存在的問題進(jìn)行梳理和分析，提出改進(jìn)方案，并組織實(shí)施。9.3醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病程記錄的反饋機(jī)制，對醫(yī)護(hù)人員書寫的病程記錄進(jìn)行及時反饋，指導(dǎo)其進(jìn)行改進(jìn)，提高病程記錄的準(zhǔn)確性。十、持續(xù)改進(jìn)10.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)病程記錄管理制度的執(zhí)行情況，及時進(jìn)行修訂和完善，以適應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的需要。10.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)關(guān)注病程記錄管理領(lǐng)域的最新法律法規(guī)和政策動態(tài)，及時調(diào)整病程記錄管理制度，確保其合規(guī)性。10.3醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)鼓勵醫(yī)護(hù)人員提出病程記錄管理制度的改進(jìn)建議，對于有效的建議，應(yīng)當(dāng)給予表彰和獎勵。十一、效力范圍11.1本管理制度適用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有開展醫(yī)療活動的臨床科室及醫(yī)護(hù)人員。11.2本管理制度不適用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)非臨床科室的工作人員，如后勤、行政等非醫(yī)療部門。十二、生效時間12.1本管理制度自發(fā)布之日起生效，取代原有相關(guān)管理制度。12.2本管理制度的解釋權(quán)歸醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有，如有爭議，醫(yī)療機(jī)構(gòu)保留最終解釋權(quán)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)病程記錄管理制度旨在保障患者權(quán)益，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)范發(fā)展。通過建立健全的病程記錄管理制度，有助于醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高病程記錄的質(zhì)量，確保病歷資料的真實(shí)性、完整性、及時性，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。同時，也有利于規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為，防范醫(yī)療風(fēng)險，保障醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。13.1本管理制度所述的病程記錄是指醫(yī)生在患者診療過程中對病情變化、診斷、治療及病情轉(zhuǎn)歸的詳細(xì)記錄。13.2本管理制度所述的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指依法取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，從事醫(yī)療活動的單位。13.3本管理制度所述的醫(yī)護(hù)人員是指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事醫(yī)療活動的醫(yī)生、護(hù)士、技師等專業(yè)技術(shù)人員。13.4本管理制度的修訂和廢止，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過醫(yī)療機(jī)構(gòu)決策機(jī)構(gòu)的批準(zhǔn)。13.5本管理制度自發(fā)布之日起施行，如有未盡事宜，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際情況予以補(bǔ)充。14.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)病程記錄書寫規(guī)范14.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)病程記錄質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)14.3醫(yī)療機(jī)構(gòu)病程記錄管理制度實(shí)施指南14.4醫(yī)療機(jī)構(gòu)病程記錄管理培訓(xùn)教材醫(yī)療機(jī)構(gòu)病程記錄管理制度是對醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)醫(yī)護(hù)人員在患者診療過程中病程記錄的書寫、管理、使用等方面進(jìn)行規(guī)范的制度。它是醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理的重要組成部分，對于保障醫(yī)療質(zhì)量、防范醫(yī)療風(fēng)險具有重要意義。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行本管理制度，不斷提高病程記錄的質(zhì)量，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。本管理制度的制定和實(shí)施，有助于提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理水平，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。同時，也有利于保護(hù)患者的合法權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的和諧發(fā)展。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對病程記錄管理制度的宣傳和培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員的法律意識和病程記錄能力，確保病程記錄的真實(shí)性、完整性、及時性。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全病程記錄管理的監(jiān)督和評價機(jī)制，對病程記錄的書寫、管理、使用等進(jìn)行定期評估，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，不斷提高病程記錄的質(zhì)量。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對病程記錄的查閱和復(fù)制服務(wù)，保障患者或者其代理人的合法權(quán)益。醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反本管理制度的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照相關(guān)規(guī)定予以處理；造成嚴(yán)重后果的，依法追究相關(guān)人員的法律責(zé)任。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對病程記錄管理制度的修訂和完善，以適應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的需要。同時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)關(guān)注病程記錄管理領(lǐng)域的最新法律法規(guī)和政策動態(tài)，及時調(diào)整病程記錄管理制度，確保其合規(guī)性。醫(yī)療機(jī)構(gòu)病程記錄管理制度的生效時間為發(fā)布之日起，取代原有相關(guān)管理制度。本管理制度的解釋權(quán)歸醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有，如有爭議，醫(yī)療機(jī)構(gòu)保留最終解釋權(quán)。本管理制度所述的病程記錄、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)護(hù)人員等概念應(yīng)當(dāng)根據(jù)法律法規(guī)和實(shí)際情況進(jìn)行解釋。本管理制度附件包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)病程記錄書寫規(guī)范、質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)、實(shí)施指南和培訓(xùn)教材等，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依據(jù)附件