麻醉與神經(jīng)系統(tǒng)

麻醉與神經(jīng)系統(tǒng)

physiologyofthenervoussystem結(jié)構(gòu)與功能

structureandfunction腦脊髓周圍神經(jīng)基本單位：神經(jīng)元和膠質(zhì)細胞腦1大腦皮質(zhì)cerebralcortex2間腦：丘腦3中腦4橋腦藍斑5延髓生命中樞神經(jīng)元胞體：胞核胞漿突起（胞突）：樹突（dendrite

多個軸突（axon）1個細長突觸synapse軸突末梢與其它神經(jīng)元胞體或突起相接觸的部位功能細胞膜生理（membrancephysiology)1lipidbilayer:phospholipidimpermeabletosmallions2proteins:ionpump(carrierorpore)全麻藥脂質(zhì)結(jié)合膜由膠態(tài)變液態(tài)離子通道關(guān)閉電化學(xué)梯度

ElectrochemicalgradientElectricalgradient:RPChemicalgradientECFNaICFK電化學(xué)梯度是細胞生物電現(xiàn)象的基礎(chǔ)NaK的選擇性通透性是生物電的基本條件NerveimpulseandconductionAPNainfluxLocalresponse

afewNainfluxelectrotonicpropagationdecrement

cansummar局部興奮的總和與EEG時間總和連續(xù)的局部興奮疊加空間總和不同部位的局部興奮疊加大腦皮層的椎體細胞興奮總和產(chǎn)生EEG腦電圖

ElectroenccephalogramEEGItrepresentsEPSP/IPSPsummarindendritesofneuronesofcortexComponent:1.alpharhythm8-13Hz50uV2.beta18-30Hz5-20uV3.theta4-7Hz20-200uV4.delta<4HzAlphablockordesynchronizationIftheeyesareopenoranyformofsensorystimulation,afastirregularlow-voltageactivityoccureAtawakeningnothetadeltaatsleepingoccureAnaesthesia--EEGSlowingoffrequencyIncreasinginamplitudeBurstsuppression:isoelectricityinterspersedwithburstsofactivityHypoxaemiachangesAmplitudeincrease ReductionSlowwavesuseincerebrovascularsurgeryConduction興奮性突觸后電位（EPSP）：興奮性遞質(zhì)Na通道開放抑制性突觸后電位（IPSP）-----突觸后抑制（PSI）：CI通道開放突觸后膜超極化突觸前抑制T減少EPSP下降----機理Ca通道阻滯a2R興奮第二信使c-AMPc-GMP神經(jīng)遞質(zhì)TransmitterGlutamate---fastexcitatoryT大腦皮層的興奮性遞質(zhì)感覺：脊髓背側(cè)含量高運動學(xué)習(xí)記憶CNS疾病發(fā)作癲癇（epilepsy)Glu與受體（3）離子受體1AMPA--RKNa2NMDA--RNaKCa(可被Mg，Ket阻斷）代謝受體IPc-AMPsystem激活C-蛋白激酶ICFCa增加抑制性氨基酸--IPSP

GABA1大腦皮質(zhì)淺層2紋狀體----黑質(zhì)纖維作用：CI通道開放突觸后膜超極化--IPSP存在benzodiazepines調(diào)節(jié)位點2Glyinspinalcordbenzodiazepines易化GABA作用1作用于GABA突觸2Adenosine有潛在的GABA作用3CI通道4氨茶堿阻滯Adenosine逆轉(zhuǎn)dia-zepam的作用5Flumazenilantagonist1NoradrenalineNE

位于腦干各區(qū)域下丘腦中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)橋腦的藍斑1呼吸調(diào)整植物N中樞2影響感覺中繼三叉脊束

脊髓后角上行激活腦電覺醒記憶

延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)腹外側(cè)發(fā)出纖維到下丘腦腦干孤束核與中樞對BP的調(diào)節(jié)有關(guān)脊髓NE-R----Gprotein-----Adenylatecyclase?R-Gs-ACc-AMP增加aR-Gi-ACc-AMP減少a2R-Gi-ACGi調(diào)節(jié)性K通道抑制傳導(dǎo)DopamineBasalganglia黑質(zhì)紋體-----DA拮抗Ach,DA缺乏引起Parkinso-nism邊緣系統(tǒng)精分癥有關(guān)CTZ:nauseavomiting5-HT位于腦干（近中線的中縫核）下行纖維

脊髓背角：調(diào)節(jié)感覺和嗎啡止痛Acetylcholine(Ach)AfastchemicalTforneuromusculartrans-mission1spinalcordmotorneurones2cranialnervemotornuclei非，特異性投射系統(tǒng)丘腦腹后核--皮質(zhì)basalgangliahippocampusNeuropeptidesExistinnueroendocrinesystemandCNS1下丘腦室旁核-----脊髓：加壓素VP抑制痛覺2脊髓內(nèi)的調(diào)節(jié)肽：SPVIPENKNPY3

嗎啡樣肽：內(nèi)啡肽腦啡肽M-enKL-enk中腦中央灰質(zhì)脊髓背角膠質(zhì)區(qū)-調(diào)節(jié)疼痛

麻醉與意識

anaesthesia-consciousness

機體對自身和環(huán)境的感知1意識內(nèi)容2覺醒狀態(tài)意識內(nèi)容：語言思維學(xué)習(xí)記憶定向情感覺醒：腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)作用于大腦皮質(zhì)維持其一定興奮性是意識活動的基礎(chǔ)意識內(nèi)容記憶獲得的知識儲存（record)

讀出(recall)的神經(jīng)過程1陳述性記憶-----外顯記憶2非陳述性記憶--內(nèi)隱記憶按時間變化可分為1短期記憶2長期記憶記憶分類外顯記憶(explicitmemory)內(nèi)隱記憶(implicitmemory)記憶障礙遺忘逆行性遺忘(retrogradeamnesia)不能回憶過去儲存的信息順行性遺忘(anterogradeamnesia)不能再儲存新的信息內(nèi)隱記憶implicitmemory覺醒狀態(tài)大腦/下丘腦維持一定的興奮性，只有在覺醒狀態(tài)下才能產(chǎn)生意識內(nèi)容1皮質(zhì)覺醒2皮質(zhì)下覺醒皮質(zhì)覺醒大腦皮質(zhì)興奮性人對外界的反應(yīng)具清晰的內(nèi)容和高度機敏性上行投射系統(tǒng)1特異性2非特異性特異性上行投射系統(tǒng)SAPS

功能：引起一定感覺和激發(fā)皮質(zhì)傳出沖動Adelta,C脊神經(jīng)節(jié)脊髓脊髓丘束VPL脊髓丘系內(nèi)囊皮質(zhì)痛覺傳導(dǎo)A?

DHdorsalcolumn

薄、契束

內(nèi)側(cè)丘系VPL皮質(zhì)傳導(dǎo)精細觸覺運動位置覺非特異性投射系統(tǒng)

功能：維持和改變皮質(zhì)興奮狀態(tài)

多突觸接替易受藥物影響

經(jīng)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)非特異性丘腦核廣泛的大腦皮質(zhì)1ARAS興奮性遞質(zhì)2ARIS抑制性遞質(zhì)皮質(zhì)下覺醒1下丘腦生物鐘覺醒：內(nèi)分泌2腦干覺醒：自主神經(jīng)功能3邊緣海馬覺醒情緒時間基因控制2hippocampalcircuitHippocampalhippocampusfornixmamillarybodyanteriorthalamicnucleicingulategyrus情緒麻醉與疼痛

AnaesthesiaandpainPainisacombinationofseverediscomfortsufferingfearautonomicchangereflexactivity.疼痛1痛覺---大腦皮質(zhì)的感受2痛反應(yīng)--軀體防御心理情感自主神經(jīng)反應(yīng)：心跳呼吸腺體疼痛的解剖學(xué)基礎(chǔ)外周結(jié)構(gòu)：1傷害性感受器：裸露的神經(jīng)末梢（1）機械性皮膚（2）機械/溫度型皮膚（3）多覺型（機械/溫度/化學(xué)）分布于皮膚骨骼肌關(guān)節(jié)內(nèi)臟2傳入纖維3脊神經(jīng)節(jié)（PRG）：由感覺神經(jīng)細胞和神經(jīng)纖維組成神經(jīng)節(jié)細胞的化學(xué)解剖：（1）SP傳遞傷害性感受受μ受體調(diào)在外周致痛在中樞鎮(zhèn)痛（2）CGRP多于SP受E調(diào)節(jié)（3）NPY與神經(jīng)病理性疼痛有關(guān)（4）GLUASP；GABA；NO疼痛機制疼痛傳導(dǎo)束脊髓丘腦束(spinothalamictract)主要通路

脊髓交叉VPL脊髓丘系內(nèi)囊大腦皮質(zhì)特點：快直接分辨度強脊髓網(wǎng)狀束經(jīng)脊髓腹側(cè)上行腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中腦被蓋束邊緣系統(tǒng)下丘腦丘腦髓板內(nèi)側(cè)核團特點：彌散對壓、觸、熱反應(yīng)情感植物性反應(yīng)背內(nèi)側(cè)束（dorsalcolumn)沿同側(cè)背索延髓薄、楔束核交叉內(nèi)側(cè)丘系VPL大腦皮質(zhì)特點同脊頸束疼痛的中樞表達閘門控制系統(tǒng)A

---------------

+-------–

中樞enkDYNSG–T投射n---

–GABA–

+

–

–

+A--(CaT)-------------------C--

hypothalthalamPVG

vp

PVG

PAGlocusceruleus圍腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)NE|

enk5-HT

NRM

enk5-HT(pe-si)dorsalhorn(p-si)substantiagelatinosa丘腦除嗅覺外所有的感覺沖動均終止于丘腦腹后內(nèi)外側(cè)核是疼痛的中繼核和修正、整合下丘腦對疼痛刺激呈興奮/抑制情緒、內(nèi)臟反應(yīng)慢性疼痛的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)邊緣系統(tǒng)產(chǎn)生/調(diào)控疼痛的情緒反應(yīng)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)調(diào)制（易化/抑制）疼痛有心血管、呼吸、嘔吐中樞大腦皮質(zhì)感覺分辨和反應(yīng)發(fā)動疼痛傳導(dǎo)遞質(zhì)谷氨酸Glu粗-感覺傳入纖維T在脊髓背角含量高Ach中樞膽堿能纖維含量高較強的制痛劑存在于：丘腦（非）特異性投射系統(tǒng)邊緣系統(tǒng)紋狀體NE抑制/興奮效應(yīng)取決于受體類型extraduralclonidinrelievepain加壓素下丘腦視上核、室旁核分泌是慢痛的內(nèi)源性致痛物與痛反應(yīng)有關(guān)SP(substanceP)氨基酸多肽致痛物質(zhì)與肥大細胞釋放HA有關(guān)在CNS鎮(zhèn)痛興奮enk5-HT能下行控制通路遞質(zhì)作用機制1第二信使c-AMPATPTAdenylatecyclase蛋白質(zhì)磷酸化蛋白激酶Ac-AMP2離子通道3細胞內(nèi)Ca濃度改變c-fos表達內(nèi)源性嗎啡樣物質(zhì)（MLF）Opioidsreceptor1.spinalmarginalzonesubstantiagelatinosatrigeminalspinanucleis2.palaeospinothalamicpainpathway3.limbicsystem4.GutMLF與受體Met-enk

Leu-enk

DNYkappa中腦中央灰質(zhì)、脊髓背角膠質(zhì)區(qū)含量高參與疼痛的下行調(diào)控Adescendingprojectionfromneu-ronesofperiaqueductalgreymatter(PAG)viathemidbrainraphenucleiandreticularformation(unmyelinatedandserotoninergicneuronesarecloselyrelatedtoenkephalinergicneurones)isresponsibleforstimulus-producedanalgesiaandopioidsanalgesiaSPandcalcitoniagene-relatedpeptide(CGRP)maybeconcernedwithnoxiousinputsintothespinalcollateralsoflargemyelinatedaff-erentsofdorsalcolumnsactivatetheinhibitoryenkephalinergicsynapse,inhibitSPafferent.NalixonepreventsthisPre-emptiveanalgesiaTissueinjurydisruptsnormalspecializationinCNSandaltersprocessingofafferentstimuliCNSfacilitationoccurshyper-algesiaAnincreaseinexcitatoryanddecreaseininhibitorypre-emptiveanalgesia鎮(zhèn)痛藥（analgesics)1突觸后抑制使腦內(nèi)釋放ENKEP2突觸前抑制減少SP/Ach釋放3GABAGlyCI通透后膜超極化4直接膜受體結(jié)合關(guān)閉Na通道全麻機制LipidregionandproteinmoleculesofcellmembranecriticalvolumehypothesispreventNachannelspresynapticinhibitionbypreventingthevoltagegateCachannelpostsynapticinhibitionbydepressingexcitatoryorenhancinginhibitorysynapsesthalamicrelaynucleiAnaesthesia&motorUppermotorneuronscortexbrainstem

Lowermotorneurons(LMNs)pyramidaltract:corticospinaltractextra-pyramidalsystemfunctionmuscletoneposturestereo