妊娠合并急性病毒性肝炎課件

妊娠合并急性病毒性肝炎病毒性肝炎是妊娠婦女肝病和黃疸最常見的原因。目前已經(jīng)確定肝炎病毒有5種：甲型（HAV）、乙型（HBV）丙型（HCV）、丁型（HDV）、戊型（HEV）。妊娠任何時期都有被肝炎病毒感染的可能，其中乙型肝炎病毒感染最常見。妊娠期肝臟的生理變化妊娠期肝臟組織學(xué)、大小及形態(tài)無明顯變化。胎盤循環(huán)出現(xiàn)→肝血流量相對↓。孕晚期：血液稀釋→約半數(shù)病人血清總蛋白＜60g/L。白蛋白↓，球蛋白輕度↑,白/球蛋白↓。堿磷酶↑。凝血因子II、V、VII、VIII、IX、X均↑，纖維蛋白原約↑50%。血清膽固醇、甘油三酯、總脂質(zhì)、磷脂及α、β脂蛋白均↑。妊娠期雌激素↑→部分孕婦出現(xiàn)肝掌、蜘蛛痣，分娩后4~6周消失。妊娠對病毒肝炎的影響妊娠的某些生理變化可增加肝臟負(fù)擔(dān)→原有肝損害↑。如：1、妊娠期代謝率↑、營養(yǎng)物消耗↑→糖原儲備↓。2、孕期食欲不振、營養(yǎng)物相對不足、蛋白質(zhì)缺乏→肝臟抗病能力↓。3、孕期腎上腺皮質(zhì)、卵巢、胎盤等產(chǎn)生多量雌激素在肝內(nèi)滅活，妨礙肝對脂肪的轉(zhuǎn)運和膽汁的排泄。4、胎兒代謝產(chǎn)物需經(jīng)母體肝內(nèi)解毒。5、分娩體力消耗、缺氧、酸性代謝物↑、產(chǎn)后出血→加重肝臟負(fù)擔(dān)。6、并發(fā)PIH肝損害、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥及急性脂肪肝時，極易與急性病毒性肝炎混淆使診斷治療難度↑。病毒性肝炎對孕婦、胎兒及新生兒的影響一、妊娠合并癥發(fā)生率高：孕早期肝炎使早孕反應(yīng)加重，孕晚期使PIH發(fā)生率↑。凝血因子合成↓→產(chǎn)后出血。重癥肝炎→DIC而威脅母嬰生命。二、重癥肝炎發(fā)生率及孕產(chǎn)婦死亡率高：肝功衰竭、凝血功能障礙→產(chǎn)后大出血、消化道出血、感染→肝性腦病、肝腎綜合征→孕產(chǎn)婦死亡。三、圍生兒患病率、死亡率高：胎兒垂直傳播→流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、新生兒死亡率、畸形率均↑。孕期肝炎病毒可垂直傳播。圍生期感染的嬰兒一部分將轉(zhuǎn)為慢性攜帶者，以后易發(fā)生肝硬化或原發(fā)性肝癌。

3）、產(chǎn)后傳播：與接觸母乳及母親唾液有關(guān)。當(dāng)母血HBsAg、HBeAg、抗HBc均陽性時，母乳HBV-DNA出現(xiàn)率100%。3、丙肝：母嬰垂直傳播率4%~7%，僅當(dāng)母血清中檢測到較高滴度的HCV-RNA（超過106拷貝/ml）時，才發(fā)生母嬰傳播。4、丁肝：HDV是一種缺陷性RNA病毒，必需依賴HBV重疊感染引起肝炎。傳播途徑與HBV相同。5、戊肝：已有母嬰間傳播的報道，孕晚期急性感染母親的死亡率可達(dá)15%~25%。其抗原檢測較困難，抗體出現(xiàn)晚。診斷妊娠病毒性肝炎診斷與非孕期相同，但比非孕期困難，因為孕早期早孕反應(yīng)干擾；孕晚期伴有其他因素引起肝功異常。一、病史：與患者密切接觸史、半年內(nèi)輸血或血制品。二、臨床表現(xiàn)：妊娠反應(yīng)無法解釋的消化道癥狀，孕中晚期觸及肝腫大、扣擊痛。三、實驗室檢查：除外其他原因的血清ALT↑，特別是↑10倍以上，持續(xù)時間較長。血清膽紅素＞1mg/dl。四、血清病原學(xué)檢測及意義1、甲肝：潛伏期2~7周（平均30日），急性期血清中抗HAV-IgM在發(fā)病第一周可陽性，1~2個月下降，3~6個月消失，對早期診斷十分重要，特異性高。2、乙肝：潛伏期1.5~5個月（平均60日）（1）、HBsAg：陽性是HBV感染的特異性標(biāo)志，其滴度隨病情恢復(fù)而下降。（2）、HBeAg：是核心抗原亞成分，其陽性和滴度反應(yīng)HBV復(fù)制及傳染性強(qiáng)弱?？笻be出現(xiàn)，意味著血清中病毒顆粒減少或消失，傳染性減低。（3）、HBcAg：為病毒核心抗原，其陽性表示HBV在體內(nèi)復(fù)制。高滴度抗HBc-IgM見于急性乙肝，抗HBc-IgG見于恢復(fù)期和慢性感染。（4）、HBV-DNA,DNA多聚酶：陽性為HBV存在的直接標(biāo)志。3、丙肝：潛伏期2~26周，目前無HCV抗原檢測方法，如出現(xiàn)HCV抗體可診斷HCV感染。4、丁肝：潛伏期4~20周，急性感染時抗HDV-IgM陽性，持續(xù)1~2周，慢性感染時持續(xù)陽性。抗HDV-IgM陽性不僅有助于早期診斷，其滴度下降或增高往往表示疾病的緩解或進(jìn)展。5、戊肝：潛伏期2~8周，急性期血清內(nèi)可檢測出高滴度的HEV-IgM，恢復(fù)期可測出低滴度的HEV-IgG。五、妊娠合并重癥肝炎的診斷要點1、消化道癥狀嚴(yán)重2、黃疸迅速加深，血清總膽紅素＞10mg/dl3、出現(xiàn)肝臭氣味，肝臟進(jìn)行性縮小，肝功明顯異常，酶膽分離，白/球蛋白比倒置。4、凝血功能障礙，全身出血傾向。5、迅速出現(xiàn)肝性腦病6、肝腎綜合征出現(xiàn)急性腎功衰鑒別診斷一、妊娠劇吐引起的肝損害：肝炎病毒血清標(biāo)志物有助于鑒別。二、妊娠高血壓疾病引起的肝損害：HELLP綜合征是PIH肝損害的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，在PIH基礎(chǔ)上伴有溶血、肝酶升高、和血小板降低三大特征。三、妊娠期急性脂肪肝：妊娠晚期特有的疾病，為急性肝細(xì)胞脂肪變性所引起的肝功能損害。多見于30周之后，初產(chǎn)婦居多。臨床與重癥肝炎極其相似。B超：肝區(qū)彌漫性的密度增高區(qū)，呈雪花狀強(qiáng)弱不均。MRI：肝大片密度減低區(qū)，對診斷極有幫助。確診：肝穿刺組織學(xué)檢查。四、藥物性肝損害：有服藥史，而無病毒性肝炎史。服藥后迅速出現(xiàn)黃疸及ALT增高，可伴有皮疹、皮膚瘙癢、嗜酸粒細(xì)胞增多。停藥后多可恢復(fù)。預(yù)防治療一、妊娠期輕癥肝炎：處理原則與非孕期相同。注意休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，高維生素、高蛋白、足量碳水化合物、低脂肪飲食。積極進(jìn)行保肝治療。二、妊娠期重癥肝炎：1、保護(hù)肝臟：高血糖素-胰島素-葡萄糖聯(lián)合應(yīng)用能改善氨基酸及氨的異常代謝，防止肝細(xì)胞壞死促進(jìn)肝細(xì)胞再生；人血白